I. —in

ique nous avons donnée nous paraît être d'autant plus r^démonstrative qu'elle met en présence ce qu'était dans une même ville, dans une même population, dans une ^ même école, la mortalité avant et depuis l'introduction ^ de la méthode antiseptique (1). AjoutonsquàPrague,la

(i) Voici, du reste, quelle est rorganisation de la Maternité de

s Prague :

Cette Maternité est destinée, à la fois, à servir d'école pour les sages-femmes et pour les médecins. Elle comprend trois services :

^ deux destinés aux médecins, sont dirigés, Tua par le professeur Breisky. l'autre par M. Strâng. Le service destiné aux sages-femmes

' est placé sous la direction du B^ Weber, qui est en même temps directeur de la Maternité. Dans les services de M. Weber et de H. Breisky, les deux seuls que nous ayons visités, la méthode antiseptique est appliquée avec une grande rigueur. Chaque femme enceinte prend un grand bain tiède par semaine. Sauf des cas exceptionnels, les femmes ne prennent pas d'injections vaginales pendant leur grossesse.

Ce moyen n'a été employé que trois fois en 1883 dans le service du professeur Breisky.

Dans ce service, chaque femme, entrant dans la salle dac^ eouchement, prend un bain de siège avec de 1 eau simple et du savon, et cela avant qu'elle soit l'objet d'aucun examen. Si la malade présente déjà des douleurs expulsives, on se contente de laver les organes génitaux externes avec de l'eau phéniquée et du savon. Mon ami Fischel, à qui je dois tous ces renseignements, insiste beaucoup sur ce point.daus la lettre qu'il m'écrit à ce sujet: « N'oubliez jamais le savon, que nous croyons plus important que l'acide phénique. » Avant de pratiquer le toucher, les doigts sont soigneusement lavés avec du savon, de l'eau phéniquée et une grande brosse, les ongles toujours coupés très courts, sont nettoyés avec le plus grand soin. Ace propos, disons que la désinfec*

. tion du personnel médical est poussée à Prague au plus haut degré. Nous ne nous souvenons pas d'avoir vu dans cette maternité une seule sage-femme présentant aux mains la moindre tache. On se sert pour le toucher de vaseline phéniquée à 5 %• Pendant l'accouchement, on ne pratique pas d'injections vaginales. Dans le service de M. Breisky, on n'a guère recours à ce procédé que dix

surveillance des sàg^es^^femmes est tellement étroite qii^ vV est rare d'observer dans cette ville ces cas si nombreiB-

fois par an environ, quand la sécrétion du vagin est très abondan et présente un caractère iranchement purulent. Dans le cas leucorrhée, on n'a aucun danger à redouter, et le lavage vaginal superflu. « Or, tout ce qui est superflu doit être évité, car nous n*^ savons s'il n*est peut-être pas dangereux. » En 1881, on pratiqua encore dans le service du D^ Weber des vaporisations pendan l'accouchement. Je crois que depuis cette époque, M. Weber cessé d*y avoir recours. Cliaque femme n'est examinée que par ou 6 étudiants, et ces examens sont assez distants les uns des au très pour que la femme n'éprouve aucune fatigue. Si le nooi des étudiants examinant une malade est plus considérable, on fai des injections vaginales pendant l'accouchement. Quand l'accouchement a été normal, on fait une irrigation au niveau de la vulvi avec une solution phéniquée à 2^0 ou avec une solution d'eau chlorée à 1 pour 10.

Les petites fissures qui peuvent exister à la vulve, les plaies contuses sont couvertes avec de la poudre d*iodoforme. S'il s'agit de déchirures pouvant nécessiter l'emploi de sutures, on opère immédiatement; après toute opération, on fait une irrigation vaginale avec de l'eau phéniquée à 5 ^/o ou avec de l'eau chlorée. Si cette opération a nécessité l'introduction de la main ou des instruments dans la cavité utérine, on fait une injection intra-utérine ; mais jamais, on n'a recours à l'emploi de seringues : on se sert toujours d'irrigateurs, et d'eau phéniquée à 5 V»* On fait ainsi passer dans la cavité utérine de 2 à 6 litres de liquide antiseptique.

On a également recours à ces injections après la naissance d*un fœtus macéré, ou bien quand, pendant l'accouchement, les femmes ont présenté de la fièvre. Dans le service de Breisky, on n'emploie pas le spray. Il est inutile de dire qu'avant chaque opération, forceps, version, etc., ou fait toujours une irrigation vaginale.

Grâce à toutes ces précautions, les suites de couches sont toujours très heureuses, et la morbidité dans le service de M. Breisky est presque nulle. C'est ainsi qu'en 1881, on n'a observé que 12 cas, et en 1882, 10 cas d'infection puerpérale ayant donné de l'inquiétude.

Dans ce service, on n'a recours aux injections vaginales que dans un tiers des cas, et seulement quand il y a des indications précises:

à Paris, à la suite desquels des femmes sont apportées mourantes à Thôpital. Nous pourrions peul*être borner ici notre étude. Mais ne pourrait-on pas nous dire? a Sans doute, par la méthode antiseptique^ vous avez obtenu de bien meilleurs résultats dans les maternités. Mais quoique vous puissiez faire, vous ne ferez jamais <|ue, dans ces établissements ou chez vossag^es-femmes, la mortalité soit ég^ale ou plus faible que celle observée dans la clientèle privée. »

hypersécrétion lochîale, lochies putrides avec ou sans flèvre, vaginite purulente, etc., etc.

Dans quelques cas exceptionnels, on a introduit dans le vagin de petits bâtons iodoformés. Tous ces pansements sont faits 7>ar les gardes-malades, car le personnel médical évite avant tout <ie touchera des matières septiques ou suspectes : la meilleure désinfection consistant à ne pas s'infecter. On n*a que rarement re- <^ars aux injections intra-utérines; ces dernières sont toujours laites par des médecins.

DaDs les cas d'infection puerpérale, on se contente généralement ^e pratiquer des irrigations vaginales ; on traite les ulcérations du "^agin, de la vulve, et du col utérin, avec du permangate de posasse en solution.saturée, ou de la teinture d*iode très forte :

Iode 1 partie.

Alcool 8 —

Ajoutons que dans tous les cas où on a recours à des injections "Vaginales, on né se sert que de canules en verre.

D2Lns U service de M. Weher^ les procédés employés sont sensiblem Dent les mômes; disons seulement que pour éviterrirritation causée parles applications d*acide phénique au niveau des organes génitaux externes, on se sert dans ce service de tampons de ouate ^shlorëe appliqués directement sur la vulve.

Je ne puis entrer ici dans la description de tous les détails d'organisation qui font de la maternité de Prague une des mieux tenues d'Europe. On en trouvera du reste le détail dans les mémoires €)ue nous avons indiqués plus haut.

(1) Voyez Tarticle bibliographique ajouté à ce chapitre.

Bar. 8

Au premier abord, cette objection paraît ôtre vraie; mais, sans vouloir donner à ce que nous allons écrire an caractère décisif, la question de la réorf^nisation des maternités mérite d'être reprise, et peut-être arrivera* t-on à cette conclusion que, loin d'abattre les maternités, il vaudrait peut-être mieux en élever. Nous ne pou* vous entrer dans aucun détail à ce sujet, mais si nous en jugeons par les résultats obtenus à Gopenhagpue, nous verrons qu'il n'est pas impossible, grâce à la méthode antiseptique, d'atteindre, dans les services hospitalierSi des résultats aussi bons que ceux obtenus en ville.

La planche 3 représente la courbe de la mortalité à la Maternité de Gopenhag'ue et dans ses maisons affiliées (1).

Ainsi que l'indique la mention faite en haut de ce tableau, il s'agit ici de la mortalité dans la maternité proprement dite et dans ses succursales. La Maternité est formée de quarante-quatre chambres particulières^ dont on trouvera la description dans un mémoire du professeur Stadfeldt (2). Sous le nom de succursales ou maisons affiliées on entend les accouchements faits chez les sages- femmes et dans des familles particulières agréées par l'Administration (3). Ces dernières ne reçoi-

(1) Voyez sur ce point : A. Fldystrup. Die prophylaktische und kurtti?e Anliseptik wAhrend Geburt und Wochenbett. Kopenhague, 1880,

— B. Ingerslew. Sur la mortalité en Danemark par suite de la flôvro puerpérale. Copenhague, 1880.

— E. Ingerslew. Sur la mortalité par suite do la fièvre puerpérale à Copenhague et dans les villes des provinces danoises pendant les cinq années 1877-1881, Copenhague 1883.

(2) Stadfeldt. Les maternités, leur organisation et administration. Copenhague, 1874.

(3) Voyez : Archives de Tocologie, juillet 1874.

^^Iwit g^uère que les cas simples. Disons de suite que le jEjBtôme de succursales a présenté à Copenhague de ^prands avantagées, mais aussi quelques inconvénients : il a semblé que la mortalité des enfants y était plus conmdérable que dans la Maternité proprement dite.

Le professeur Stadfeldt a donné, en 1876, au Congères de Bruxelles, la description de tous les procédés de désinfection auxquels il avait recours (1). Nous aurons plusieurs fois l'occasion d'y revenir. Disons dcnc seulement que la méthode antiseptique est appliquée à Copenhague depuis 1870 (2). Cela nous explique, sans

(i) Voyez : Compte rendu du Congrès de Bruxelles, 1876.

(2) Yoici quels sont actuellement les procédés auxquels on a re- 4*ours à la maternité de Copenhague.

Toute femme qui entreà la maternité est reçue dans une chambre spéciale, où elle e^t examinée par la sage-femme en chef, un des médecins, et par i ou 2 élèves sages-femmes. Dès quePexamen est terminé, on lui fait prendre une injection vaginale avec de l'eau phéniquée à 2 ^/o, qui est le titre de solution le plus fréquemment «n usage dans cet établissement. La désinfection du |«ersonnel médical se fait avec le plus grand soin. Avant chaque examen, on se lave minutieusement les mains avec du savon et une brosse, puis on les désinfecte avec de l'eau phéniquée à 2,5 Vo- Les doigts sont iubréflésavecderhuilephéuiquéeàlO<^/o, ou delà graisse salicyléeà 10 Vo'Cet examen terminé, la femme est transférée dans le service d'accouchements, dont le personnel médical et auxiliaire, etc., sont tout à fait distincts de celui du service oii sont placées les femmes accouchées. Pendant toute la durée du travail, on lui fait prendre de deux heures en deux heures une injection vaginale. Dès que la tète commencée paraître à la vulve, un nuage phéniqué est projeté sur les organes génitaux. Une fois la délivrance terminée, on fait de nouveau une injection vaginale ; parfois on a déjà recoursà ce moyen dès que l'accouchement s'est terminé et cela avant la dé- Hvrance. On réserve les injections intra-utérines avec de l'eau phéniquée à 3, 4 ou 5 VoY aux cas dans lesquels on a dû pratiquer une opération, ou bien quand il y a rétention de débris de menibra-

aucun doute> la faible mortalité qui existait à cette époque dans cette maternité (comparez la planche 3 avec les planches 1 et 2).

Depuis Tannée 1876, la mortalité u*a pas atteint 1 p, 100, et elle tombait, en 1880, à 0,26 p. 100. Si maintenant nous comparons la planche 3 avec la planche 4, nous pouvons faire les remarques suivantes : tant que la méthode antiseptique n'est pas appliquée dans la Maternité, la mortalité est de 5 à 7 fois plus g^rande dans cet établissement qu'en ville. Mais au fur et à mesure que les progcrès de la méthode antiseptique s'accentuent, l'écart devient de moins en moins considérable, et nous voyuns qu'en 1880 et même en 1881, les chiffres s'égalent à peu près. La comparaison de ces deux tracés nous paraît être concluante.

La méthode antiseptique ne doit pas seulement être appliquée dans les maternités. Elle doit l'être encore avec le plus g^rand soin chez les sa^es^femmes et dans la clientèle privée. Nous ne possédons aucune statistique assez étendue pour qu'il nous soit possible de donner,

nés. Dans le cas de déchirure du périnée, on fait la suture immédiate, et on panse la plaie avec de Touate trempée dans l'huile phéniquée à 10 o/o. Jamais dans la maternité, on n'a recours à remploi des éponges. Une heure environ après l'accouchement, la femme est transférée dans le service des femmes en couches. Si tout est normal, les organes génitaux externes sont lavés deux ou trois ïoïs par jour avec de Teau phéniquée. On réserve les injections vaginales au cas où il y a de la fétidité des lochies ou tel autre accident analogue. On n*a recours aux injectionsintra-utérines que dans les cas où des débris placentaires retenus dans l'utérus se putréfient. Dès que des signes» d'infection puerpérale se manifestent chez une femme, on la transfère de suite à l'hôpital, et la sage-femme est soigneusement désinfectée.

sur les résultats qu'elle a permis d'obtenir, une conclusion à l'abri de tout reproche. Nous nous contenterons donesurce point de faire appel à la conscience de tous les accoucheurs. Mais, depuis le mémoire dé M. Lefort sur les Maternités, le service des sages-femmes a pris une £^nde extension à Paris. Nous avons un certain nombre de documents qui vont nous permettre de montrer que TappUcalioa delà méthode antiseptique à Paris a, ici encore, donné les plus heureux résultats.

Onacru^ pendant longtemps, que l'organisation du service d'accouchements, chez les sages-femmes avait <lonné des résultats merveilleux. On croyait que dans ce service la mortalité était nulle ou à peu près. M. Siredey (1) a rendu un réel service, en montrant comment les statistiques publiées par l'Administration étaient inexactes. Les seiges-femmes tenant à leur renom avaient soin, dès qu'une femme tombait dangereusement xnalade, de Tenvoyer immédiatement dans un hôpital. CSela eût certainement été un bien, si elles s'étaient seulement proposé d'éloigner des femmes malades et sus- ^^eptiblesde devenir une cause d'infection.

Mais le but cherché était bien différent; elles voulaient seulement^ en agissant ainsi, pouvoir, à la Jàn de chaque année, fournir à l'administration une staftislique où ne Ggurerait pas un seul décès.

Pendant longtemps ce subterfuge a été méconnu, ou Coul au moins on n'en soupçonnait pas Timportance. Id. Siredey s'entendit alors avec le directeur de l'hôpital Hiariboisière, et chaque fois qu'une femme atteinte d'accidents puerpéraux se présenta dans cet hôpital, on

(1) Voyez : Union Médicale, août 18d2.

eut soin de rechercher s'il ne s*agpîssait pas d'une femm ayant été envoyée par Thôpital chez une sage-femm agréée par T Administration. On vit alors que :

En 1879, 73 femmes se présentèrent à Thôpital Lari boisiàre, envoyées par des sages-femmes; il y eut 14 ces ; 12 de septicémie, 1 par hémorrhagie, 1 par ^ phthisie. *

En 1880, il y a 41 transferts et 10 décès : 9 par septicémie, 1 par pneumonie.

En 1881, il y a 27 transferts et 6 décès: 3 par septicémie, 3 par Gèvre typhoïde.

Ainsi donc, en trois années, pour rhôpiial Lariboisière seul^ il y a eu 143 femmes qui, accouchées chez les sag-esfemmes, ont été prises d'accidents graves; 30 d'entre elles sont venues mourir à Thôpital^ ce qui vicie à la fois la statistique hospitalière et la statistique de la mortalité chez les sages-feifiimes. En examinant de près les chiffres précédents, on voit que le nombre des transferts n'a cessé de diminuer pendant les années 1880 et 1881. Il n'en faudrait pas conclure qu'il s'était produit pendant ces années une amélioration proportionnelle de l'état sanitaire. On a simplement reconnu que les sagesfemmes, se sentant mieux surveillées quand elles envoyaient leurs femmes malades à l'hôpital Lariboisière, avaient pris le parti de les faire transférer dans d'autres hôpitaux.

Ces faits (1) démontraient amplement qu*nne réforme radicale était nécessaire. Elle n'a pu être mise à exécution que lorsque l'Administration de l'Assistance publique eut décidé la création d'accoucheurs des hôpitaux .

(1) Voyez encore sur ce point la thèse de M. de Beurman, ihôse Paris, 1878, et Budin, Progrès Médical, 9 septembre 1882.

Six mille accouchements environ sont faits chaque année chez les sagpes-femmes. Les quatre accoucheurs des hôpitaux ont reçu la mission de veiller à ce que toutes les mesures hyg'iéniques prescrites par Tadministration fussent bien observées.

Pour atteindre ce but, ces médecins exercent une surveillance continue sur Jes sag'es-femmes agréées par l'Administration et visitent au moins deux fois chaque accouchée.

Les accoucheurs ont, en outre, veillé à ce qu'une antisepsie sérieuse fut mise en pratique chez les sag^femmes. Il faut le dire, ils ont été soutenus avec beaucoup d'énerg'ie par l'Administration dans la lutte qu'ils ont dû entreprendre contre l'ignorance^ la mauvaise volonté et l'inertie d'un certain nombre de sag^esfemmes.

Grâce à leur persévérance ils ont eu la satisfaction de voir l'état sanitaire devenir graduellement meilleur; il nous est aujourd'hui possible d'apprécier les résultats qu'ils ont obtenus, résultats qui sont bien dus à Ténergie avec laquelle ils ont exigé l'application de la méthode antiseptique (1).

Nous avons signalé plus haut combien était élevée la mortalité chez les sages-femmes dépendant de l'hôpital Lariboisière (voy. page 118).

M. Pinard est depuis le 1^^ novembre 1882 chargé de

(i) Yoici les principales mesures prophylactique? actuellement mises en usage chez les sages-femmes.

Les malades envoyées par les hôpitaux chez des sages-femmes, sont placées dans des chambres isolées, suffisamment aérées.

Les locaux appartiennent à l'administration; ils doivent toujours être tenus dans un état de propreté parfaite ; et il n'est jamais per-

ce service. Voici a statistique qu'il nous envoie : « Sur 5S5 accouchements faits chez les sag^es-femmes dépendant de l'hôpital Lariboisière, il y a eu un décès par péritonite. On dut en outre transférer à l'hôpital une autre malade atteinte de bronchite, qui g^uérit. »

La comparaison entre ces deux statistiques me parait amplement démonstrative. Dans les deux cas, le mode de recrutement a été le même. Les sages-femmes aujourd'hui, comme auparavant, ne reçoivent que des cas simples (sur 555 accouchements on n'a dû faire que deux applications de forceps et deux délivrances artificielles). La cause de la différence entre les deux chiffres tient seulement à la surveillance active de M. Pinard, surveillance qui a permis l'introduction de la méthode antiseptique chez les sag^es-femmes (1).

mis à une sage-femme de les utiliser, pour y placer des femmes autres que celles qui lui sont envoyées par les hôpitaux.

Pour assurer la mise en pratique de la méthode antiseptique, chaque sage-femme reçoit, dès qu'une femme lui est envoyée, un litre du liquide antiseptique suivant :

Acide phénique 250 gr.

Alcool 750 —

Essence de thym 20 —

Il suffît de verser quatre cuillers à bouche de ce liquide dans un litre d*eau pour avoir une solution antiseptique suffisante.

L'eau phéniquée ainsi préparée sert pour le lavage des mams, les pansements, etc.

On veille à ce que chaque fem.me accouchée soit pansée au moins trois fois par jour*

L*emploi des éponges est complètement défendu; on se sert de compresses, qui sont jetées dès qu'elles ont servi, etc., etc.

(J) Ces bons résultats ont été obtenus dans les autres circon-

M. Ribemont sur 860 accouchements compte 3 décès cJont 1 par pneumonie.

M. Budin, de son côté, a obtenu des résultats non jmoins satisfaisants, ainsi que le prouve le tableau suîant qui résume ses statistiques.

c^riptiOQs hospitalières placées sous la direction de M. le D^ Pinard.

(Test ainsi que

Du 15 novembre 1882 au l^»' juin 1883, 244 femmes sont accouliées chez les sages-femmes dépendant de l'hâpital fieaujon.

Sur ce nombre/il j eut 5 femmes malades. Une seule mourut.

Du 45 novembre 1882 au i«^ juin 1883, I6i femmes accouchè- ^^nt chez les sages-femmes de THÔtel-Dieu. — Il y eut 3 femmes

alades.

1 péritonite mortelle.

1 variole.

i éclamptique.

Ces deux dernières guérirent.

Du mois de février 4883 au i^ juin 1883, 38 accouchements eu- >^«nt lieu chez les sages-femmes de la circonscription de Thôpitat. 6ichat. Ni ODort ni complications des suites de couches.

M. Pinard remarque, dans la note qu'il nous a remise, que,pour les bdpilaux dont il est fait mention dans cette note, toutes les femmes enceintes qui se présentent à la consultation sont envoyées chez les sages-femmes quel que soit le cas.)

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Ce tableau nous paraît être des plus démonstratifs. 11 nous montre, en effet , que l'état sanitaire va en s'amé* liorant à mesure que la méthode antiseptique est appii* quée avec plus de soins, et provoque moins de résis* tances.

En somme, M. Pinard, suri,001 accouchements faits chez les sages-femmes^ compte 3 décès.

Sur 1,021 accouchements faits chez les sag^es-femmes, M. Budin a eu 3 décès.

Ces deux statistiques sont, pensons-nous, la meilleure réponse que l'on puisse faire à ceux qui ont considéré comme inopportunes, les réformes qui viennent d'être faites par l'administration de l'Assistance publique.

Est-ce à dire que tel qu'il est organisé aujourd'hui le système des accouchements chez les sages-femmes soit parfait? Il n'en est rien, et les accoucheurs le savent mieux que personne, ils pourraient, en effet, montrer que, chez les sages-femmes, bien des enfants meurent qui eussent pu être sauvés dans les maternités. C'est là un fait qui a été également observé par Stadtfeldt, à Copenhague. (Voyez plus haut, p. 115.)

En dépouillant les documents qui nous ont été obligeamment communiqués par M. leD' Budin, nous avons vu que, sur 48 décès d'enfants nouveau-nés, 9 seulement se seraient produits fatalement aussi bien à l'hôpital que chez les sages-femmes.

Les accoucheurs se préoccupent activement de cette question, et cherchent les moyens propres à faire disparaître cette léthalité excessive des enfants.

En somme, partout où elle a été appliquée, la

méthode antiseptique a dunné les plus, beaux résu tats.

Nous pensons qu'il est inutile d'insister sur ce point, les statistiques précédentes répondant à toutes les objections.