CHAPITRE VI

De rantisepsie pendant le travail.

r II est tout d'abord une question qu'il nous faut fi résoudre quand il s'agit de femmes venant accoucher dans une maternité. Les accoucheurs se sont demandé ! s'il était bon de conserver les salles dites d'accouchement, dans lesquelles viennent accoucher toutes les femmes, pour être transportées ensuite, une fois le travail terminé, dans le lit qu'elles o(;cuperont pendant leurs suites de couches. Au pavillon de M. Tarnier« les malades accouchent dans la chambre et sur le lit qui leur sont destinés. A Bruxelles, les femmes accouchent dans la

chambre où elles doivent rester, mais sur un lit spécial, que Ton transporte de chambre en chambre. A Strasbourg^, les femmes accouchent dans une salle û'ite d'accouchement; une fois le travail terminé, elles sont placées sur un sofa, pendant que l'oD porte sur le lit qu'elles doivent occuper pendant les suites de couches, la paillasse et la literie sur lesquelles elles sont accouchées. A la Maternité de Paris, à la Clinique d'accouchement, à la Maternité de Vienne, le nombre des accouchements qui se font journellement est tel qu'un isolement complet pendant raccouchement nécessiterait un personnel très considérable, et serait incompatible avec les nécessités de l'enseignement.

Les salles d'accouchement peuvent être conservées, pourvu que les soins de désinfection dont nous avons

parlé plus haut (Voyez page 148), soient appliquées iei avec autant de rigueur que dans les salles où reposent les accouchées.

Dans la plupart des maternités, dès qu'elles pénètrent dans la salle d*accouchement, les femmes prennent un bain et changent de vêtements : c'est là une chose

utile.

Pendant toute la durée de Taccouchement, le médecin doit prendre une série de soins antiseptiques ; la marche bonne ou mauvaise des suites de couches en dépend.

Dans ce chapitre, nous nous proposons d'étudier suc- <'essivement :

A. L'antisepsie pe^ndant Taccouchement naturel;

fi. L'antisepsie pendant l'accouchement artificiel.

De rantisepde pendant raccoachement naturel.

Jamais, et c*est là une règle sans exception, on n'introduira le doigt ou la main dans les voies génitales, sans les avoir préalablement lavés avec un li<|ui(le antiseptique : acide phénique, subli'i.é, etc. (Voyez page 157).

Nous avons dit que le doigt de l'accoucheur était souvent le véhicule des principes contagieux. Le meilleur procédé antiseptique consistera donc à pratiquer le moins possible le toucher vaginal; on le fera seulement quand cela sera nécessaire pour établir d'une manière complète un diagnostic, ou pour suivre les progrès du .travail, pendant la période d^expulsion. 1^ doigt sera toujours enduit d'un corps gras, auquel on aura incor-

'pore un antiseptique. L'huile phéniquée, au titre de 10 k)u 150/0, et depuis quelque temps, la vaseline phéniquée, sont le plus gpénéraloment employées. La vaseline est d'un emploi très commode; de plus elle se conserve intacte presque indéflniment. Mais l'huile phéniquée constitue-t-elle un moyen antiseptique sérieux? Koch a montré par une série d'expériences que les spores et les bactéries du charbon n'étaient en aucune façon influencées ni altérées après être restées plus de trois mois dans l'huile phéniquée. Un résultat inverse était obtenu, si on les plong^eait dans de l'eau phéniquée (1).

Nous avons vu combien était variable la puissance des agents antiseptiques suivant qu'ils agissaient sur tel ou tel ferment. Il nous est donc permis de penser que les expériences de Koch ne doivent pas être considérées comme déOnilives et concluantes quand il s'agit des ferments de la septicémie des femmes en couches.

L'huile phéniquée ne doit pas être considérée comme le seul agent antiseptique auquel l'accoucheur doive avoir recours. Les injections vaginales avec une solution phéniquée ou de sublimé sont un procédé bien

(l)Koch. Miitheilungen des kaiserlichen GosundheiUamts, 1881 et Berlin klin. WocheDschrift, i881, n*5.

Voyez encore sur ce sujet H. Fehling. Soll Karbolôl (Vaseline) in der gebuii&hiiflichen Praiis beibebalten werden? Cent fUr Oyn., 1883. p. 153.

Volkmann. Deutsche Zeitscbriftfûr prakt. Medicin,1877.

Zweifel. Du catgut comme agent d'infection. Cent, f&r Oyn, 1879, p. 195.

— HanAsmann. Uber die Anwendung des Karbolôla in der Oebortshilfe. Cent fÛr Oyn , 1883, p 217.

— Hauaamann. Heriiner Klin. Wochenscbrift 1878, n* 44. -^ Bemhardi. Berliner Klin. Woeb^nchrift, 1878» n* 26.

plus puissant et plus sûr; mais jusqu'à ce que 4 nouvelles recherches aient déGnitivement fixé ce point de pratique, nous pensons que radjonction d*une certaine quantité d'acide phénique aux corps gras employés ne laisse pas que d'avoir une certaine utilité. Fehling^f en efiel, a noté que depuis qu'il avait recours d'une manière exclusive à l'emploi de Thuile phéniquée, il n'observait plus sur le personnel de la Maternité aucun de ces panaris si fréquents auparavant, surtout quand on examinait des femmes atteintes de vaginite, de mélrite, de cancer du col avec sécrétion profuse (1).

Faut-il pendant Taccouchement pratiquer des injections vaginales? Les auteurs diffèrent d'opinion sur ce point. Les uns, comme Spiegelberg (2), pensent que rinfectiout venant toujours du dehors, et les germes infectieux se déposant toujours sur les organes génitaux externes, il faut, avant tout examen, faire avec de l'eau phéniquée des lavages antiseptiques sur les organes génitaux externes et les points voisins. Dès qu*OD veut procéder à un examen, on doit le faire précéder et suivre d'une injection vaginale phéniquée à 2 0/0.

(1) Il ne faut pas oublier que l'acide phénique notamnaentse mélange beaucoup moins bien dans les corps gras solides, la vaseline, par exemple, que dans 1 huile. La vaseline phéniquée, à 4 ^i^^ occasionne souvent chez les femmes une sensation pénible de chaleur au niveau de la vulve. Cetio impression désagréable est beaucoup plus marquée, à cette dose, que lorsqu'on a recours à de Thuile phéniquée à 5 et même i\ tO <>/o. Avec Tacide borique» Tacide benzolque etc., ces inconvénients iiisparais8*'nt. Aussi beaucoup de praticiens ont-ils exclusivement re* cours à remploi de vaseline boriquée; les proportions d*acide borique peuvent être doubles de celles d*acide phénique sans qu'il en résulte le moindre inconvénient.

(2) Spiegelberg. Die Entwicklung der puerpalen Infektion. fierlio, Klin. Wochenschrift, 1880. n» 22.

Pour peu que raccouchement soit de long*ue durée,

lême quand aucune opération n*est nécessaire, Feh-

ing^(l) recommande de pratiquer toutes les heures, ou

toutes les deux heures une injection vaginale avec de Teau

"^ 'phéniquée à 1 ou 3 0/0. Cette pratique, énerg*iquement

"'^Irecommandée par Fritsch (2), Bischoff (3), etc., est em-

^' ployée d'une manière constante dans certaines maler-

* nités, dans celle de Copenhague, par exemple (4).

^ En exposant les procédés antiseptiques dont on fait

"^ usage à la Maternité de Paris, nous avons vu que, dans

'' le service de M. Tarnier, les injections vaginales étaient

pratiquées sur une grande échelle dans tout accouche-

f ment, même si tout semblait devoir se passer normale-

■ ment.

C'est là une petite opération qui devrait toujours être faite dans les maternités, surtout dans civiles où les nécessités de l'enseignement exigent que chaque femme soit examinée par plusieurs personnes. Mais elle devient indispensable, si quelque complication rend nécessaire une intervention opératoire.

Nous examinerons plus loin si les injections vaginales doivent être pratiquées pendant les suites de couches normales, quand il n'existe aucune plaie de la muqueuse

(t)H. Fehling. Uber den praktischen Werth und Modus dcsDesinfektioDSverfahrens in der geburtshilflichen Praxis, speciell der Hebammea.yahresbericht der StuUgarter Eatbiadungsaastalt^Wurtemb. med. Korrespondeozblatt 1880. Voyez encore du môme auteur. Ueber den Werth eines antiseptischen Verfahrens in der geburtshUlflichen Praxis Versammlung des Arztlichen Bezirksvereins zu Ludwigsburg. Med. Corr. Bl. des Wûrtemb. Arzll. Ver., 18 nov. 1877.

(2) H. Fritsch. Sur la fièvre puerpérale et son traitement local. —Samml. Klin. Vortr&ge1878, n» 107.

(3) Bischoff. Corresp. Hl. f. Schweizer Aerzte 1875.

(4) Voyez page 115.

vag'inale ou delà vulve. Ici on ne peulleur adresser aucun reproche sérieux. Jamais les injections vag^inales faites pendant l'accouchement n'ont donné lieu au moindre accident, et les femmes les acceptent facilement.

Nous devons ajouter cependant que cette innocuité ne doit pas dispenser le médecin d'un certain nombre de précautions que Ton oublie trop fréquemment, et sur lesquelles nous ne croyons pas trop souvent revenir. Il ne faut jamais^ quand on donne une injection vag^inale^ se servir de ces instruments très répandus en France et connus sous le nom de clysopompes, d'irrig^ateurs Eg'uisier, etc., etc.. Ces appareils, qui se détériorent très facilement^ qui sont toujours sales, ont de plus l'inconvénient de projeter avec force et d'une manière souvent irrégulière le liquide & iûjection qui est ordinairement mélangée d'air.

Il faut employer comme récipient l'entonnoir d*HégRVj ou un vase quelconque, présentant à sa partie inférieure un orifice sur lequel peut s'embrancher un tube de caoutchouc. Il suftil alors d*élever le récipient au-dessus du bassin de la femme pour que le liquide s'écoule d'une manière régulière et sans mélange d'air; un robinet placé sur le milieu du tube ou près de la canule permet d'arrêter facilement l'injection. Nous ne saurions trop répéter que^ pour être utile et non nuisible, l'injection doit être faite sous une très faible pression, car on se propose seulement de laver le vag*in ; on ne devra donc jamais placer le récipient à plus de 20 ou 25 centimètres au-dessus du bassin de la femme. Dans ces conditions, on peut pratiquer des lavages très abondants. On obtient de meilleurs résultats en faisant passer de grandes quantités d'eau sous une faible pression

^^jja'en projetant une petite quantité de liquide avec force. *^ llittns chaque injection pratiquée suivant les règles pré- "*%édeDtes, on fera donc passer dans la région 1 ou 2: '^^itres du liquide antiseptique.

^f Disons, une fois pour toutes, qu'il est toujours im- ' prudent d'employer des canules en gomme servant à pJidifrérentes malades. On doit toujours avoir recours à ■jrdes canules p^n verre, qui se nettoient facilement et jf qu'on peut au besoin briser, quand on s'en est servi BÉ chez une femme infectée.

B Le corps antiseptique choisi varie évidemment sui- I vant les auteurs; le plus souvent, on a recours au su- ; blimé, à Tacide phénique, à Tacide borique» à Tacide i Ihymique.

I Nous accorderons la préférence à la solution de sublimé au 1/2000 qui est plus active qu'une solution phéniquée&2 0/0. Elle n'est nullement irritante, ne provoque aucun accident, et donne une plus grande sécurité. Si on choisissait un autre antiseptique, il faudrait naturellement proportionner les doses suivant la puissance de l'agent auquel on aurait recours (1 ).

Dans certaines maternités, on pratique pendant toute la durée de la période d'expulsion des pulvérisations avec une solution phéniquée. Les femmes accouchent sous le iiuagé?Frilsch(2) recommande ce procédé dans les maternités où règne la fièvre puerpérale. C'est également l'opinion de Winckel (3). Les auteurs qui ont eu

(1) G. Johnson. Des dangers des injections vaginales (Maryland med. journ., Uéc.1877.

(2) H Fritsch. Samml. klin. Vorirage, 1H78, n^ 107.

(3) Winckel. Die Paiholugie und Thérapie des Wochenbettes. Berlin A. Uirschwald, 1878, 3 aufl.

recours à ce procédé, et notamment Stadfeldt (I), ca font le plus g^rand élog>e et lui attribuent en grand» partie les bons résultats qu^ils ont obtenus. Cependant Fehling*a cru remarquer que cette pulvérisation semblait favoriser les hémorrhag'ies consécutives ; de plus, il est pénible pour les femmes d^êtré ainsi, pendant un temps assez long*, soumises à une cause de refroidissement. L'emploi du nuage est en outre fort désag^réable pour l'opérateur, et nécessite toute une instrumentation qui ne peut guère être mise en usage que dans les maternités bien installées.

Enfin, l'emploi du nuage est peut-être en lui-mAme irrationnel.

Hégar, en eQet,a montré que les pulvérisations ayant pour effet d'entraîner les poussières contenues dans l'air, lancer un jet de vapeur sur une région qui doi être le siège d'une opération, c'est diriger vers cette région tous les germes qui ont été fixés par la poussière d'eau. On irait donc ainsi contre le but qu'on cherche à atteindre.

A la Maternité de Paris, les femmes n'accouchent pas sous le nuage, mais pour mettre à l'abri des germes les organes génitaux externes, M. Tarnier recommandait autrefois de badigeonner avec de l'huile phéniquée la commissure postérieure de la vulve, dès que la tête commençait à disteudre le périnée.

Ce procédé futde suite adopté par le professeur Weber à Prague. Aujourd'hui, dans le service de M. Tarnier, on se contente de faire des injections vaginales suivant

(1) Stadfeldt. Des maternités.

I^^s^ règles que^nous avons indiquées; les résultats ob« t^^rm us sont excellents.

Cas ou l'enfant Bjt mort. — Nous venons d'étudier 1 * Cl. ntisepsie dans l'accouchement naturel, quand l'enfant ât.^it vivant. Si l'enfant est mort» il est certaines précauti OK18 qu'il est bon de prendre, car il faut toujours crain-^ dLmr^ de voir l'enfant se putréfier ; d'où, pour la mère, des c^lmc^nces d'infection, qu'il eet possible de prévenir et dont 1^^ statistiques démontrent l'importance.

I^our qu'un fœtus mort contenu dans l'utérus se putK^éfie, il faut de toute nécessité que l'air ait pu pénétrer à. CL wr^s l'œuf.

CJSonclusioû nécessaire :

O^haque fois que, dans un accouchement, on aura rc-

<^Oï:inu que l'enfant est mort, on devra tout faire pour

^^i ter la rupture prématurée de la poche des eaux; on

^^ <levra.la rompre que si on est certain de pouvoir

^i^miner rapidement l'accouchement.

Si la poche des eaux s'est rompue, il faudra terminer ^^pidement l'accouchement. Si l'état du col ne le permet P^B,f il faudra recourir aux injections vaginales, faites Skvec un antiseptique.

On aura soiu de les faire fréquentes et très abou'dantes(l).

\l)Voye2'8ur ce point Bamberg. Tympaniles uteri. Thèse Halle,

— • Berger. Infektion durch abgestorbenen Zwilling. Hygiea, 1881.

— Stande. Ueber den EÎDtritt von Luft in die Geb&rmutter in Verlauf zSgernder Ueburten und ioirauterine Frucht faûlaiss. Zeitsch.fûr Geb.,

Ear. 12

in -

De rantisepaie dans l'aeconehomdnt artificiel.

Quand, pendant le travail, survient quelque complication pouvant nécessiter une opération , Taccoucheur doitappliquer avec plus de sévérité encore la méthode an-^ tiseptique.

Nous ne répéterons pas tous les procédés auxquels il doitavoii recours; les détails dans lesquels nous sommes entré dans le paragraphe précédent, nous paraissent sufûsants. Nous nous bornerons donc à indiquer sommairement les règles particulières qu'il doit observer dans chacune des opérations obstétricales.

1^ Du tampo7inement. — Le plus souventi on fait le tamponnement vaginal dans le cas d'hémorrhag'ie par insertion vicieuse du placenta. On sait comment on pratiquait autrefois cette opération à l'aide de charpie, provenant de linges vieux et usés, et n'ayant pas été soumis à une désinfection préalable; on faisait une série de petits tampons, munis chacun d'un fil. Pour tamponner le vagin, on introduisait dans ce canal la plus g^ rande quantité possible de ces bourdonnets, de façou à rendre impossible l'issue du sang au dehors. Une fois le tampon mis en place, on le laissait, sans y toucher,pendant quinze ou seize heures. Quand on i*etirait le tampon, on était frappé de l'odeur , souvent nauséabonde ^ qui s'en dégageait, et les femmes se plaignaient d'une pénible impression de chaleur au niveau des org^anes génitaux externes ; le toucher devenait souvent très

douloureux. Une fois raccouchement terminé, les suites de couches étaient généralement traversées par des accidents g'raves, et la mortalité par lièvre puerpérale était beaucoup plus considérable dans ces cas. Si on consulte, en effet, la statistique de Muller (1), on voit que, sur ' 921 cas d'insertion vicieuse, qui presque tous avaient 'été traités à l'aide du tamponnement vag^inal, il y eut 50 cas de mort par infection puerpérale.

Sans doute, il ne faut pas, dans tous ces cas, accuser le tamponnement; et on doit attribuer une grande importance aux opérations qui ont souvent dû être faites pour terminer Taccouchement.

Nous verrons plus loin, les ressources que nous offre la méthode antiseptique, pour rendre moins meurtrières les interventions opératoires auxquelles on peut être obligé d'avoir recours.

Contentous^nous ici de dire que le tamponnement, tel ' qu'on le pratiquait, devait être nuisible. On le comprendra facilement, si on se reporte à ce que nous avons dit de la désinfection du linge dans les maternités, et si on songe que la charpie employée provenait' de linges usés, non désinfectés. Les bourdonnels employés étaient chargés de microbes. Pour éviter cet inconvénient^ on a proposé de tamponner le vagin à l'aide de ballons en caoutchouc, pouvant être soumis à une désin* fection facile. Les ballons de Gariel, les colpeurynters deBraun ont été employés. Malheureusement, si ces moyens répondent bien aux exigences de la méthode antiseptique, il faut reconnaître qu'ils s'appliquent souvent fort mal, et que le but immédiatement cherché,

(1) Ludwig Muller. Stultgard, 1877.

arrêter rhémorrhagie, n'est souvent pas atteint. Force est donc de revenir au tamponnement, tel qu'on le pratiquait autrePois, mais en le modifiant de telle sorte^ qu'il soit possible de mettre les malades à Tabri de la septicémie. Dans ce but, on a proposé de placer le tampon vag^inai àTintérieur d'une graine en baudruche ou en caoutchouc capable de protéger la paroi vaginale ; cette méthode ne s'est pas répandue.

Voici un prfoocédé rt simple qui nous paratt répondre à toutes les indications. On fait tout d'abord une injection vag*inale avec de Teau phéniquée ou une solution de sublimé au 1/1000, pour débarrasser le vagin des caillots qui peuvent s'y trouver retenus. A la Maternité, les bourdonnets de charpie phéniquée sont conservés dans un bocal bien fermé.

Nous aurons toujours une certaine tendance à nous défier de la cbarpie» Aujourd'hui, on fait de la ouate hydrophile, qu'il est facile de rendre antiseptique avec l'acide phénique, Tacide borique ou une solution de sublimé à 1/iOOO. Les tampons faits avec cette substance s'appliquent bien ; le sang, en y pénétrant, s'y coagule; on peut mettre ainsi les femmes à l'abri de la septicémie, tout en agissant d'une manière très énergique contre l'hémorrhagie.

Si grandes qu'aient pu être les précautions prises, quand on appliqusiit le tampon, ce dernier ne doit pas rester trop longtemps en place: douze heures au maximum. Enfin, une fois le tampon enlevé» il faut, avant de procéder à aucune intervention, faire un grand lavage voginal avec une solution de sublimé à J/iOOO*

2^ Db la vbks:Ion. «- Dans la version par manœu^

■'^res internes, on introduit totalement la main et parfois ^une partie de Tavant-bras dans la cavité de Tœuf. On <^' devra donc redoubler de soins dans la désinfection des

■ i iDains. Avant de commencer l'opération , on devra faire I une irrigation vaginale, en se servant d'une solution an-

■ tiseptique. Une fois l'opération terminée, devra-t-on i faire une injection intra-utérine? Nous ne le pensons

pas^ au moins s'il s'ag*it d'un de ces cas où l'opération i a pu être faite facilement, sans occasionner aucun Bccident. En effet, le plus souvent, dans ces cas, l'opérateur a rompu lui-même les membranes, et a opéré continuellement, non pas dans la cavité utérine, mais dans celle de rœuf,dont les parois (amnios, cborion) sont intactes et constituent une sorte de paroi isolante. Aussi, dès que l'enfant 8 été extrait, vaut*il mieux attendre, ne pas faire une injection dans l'intérieur de l'œuf, ce qui ne servirait à rien. Mais une fois la délivrance terminée, que convient-il de faire, si celle-ci n'a donné prétexte à aucune opération ? On pourra, pensons-nous, se contenter de faire une injection vagpinale avec une solu-^ tion antiseptique d'acide pbénique, d'acide borique et surtout de sublimé.

3* Du FORCBPS. ^- Nous n'insisterons pas longuement sur les procédés qui permettent d'appliquer la méthode antiseptique à l'opération du forceps. Nous croyons que tous les détails dans lesquels nous sommes entré jus-qu'à présent, sont suffisants pour que nous n'ayons pas à répéter combien le médecin doit être soucieux de s'être préablement lavé les mains, brossé les ong'les avec un liquide antiseptique. L'instrument aura été préalable* ment lavé, brossé avec un liquide fortement antisepti*

que. Ces dernières solutions ont rinconvénient d*agii* d'une manière assez énergique sur l'acier, et de lui en* lever son aspect poli. Il suiBt de se servir d'instruments nickelés pour obvier à ce petit inconvénient. Mais ce que nous ne saurions trop répéter, c'est que dans chaque ap« plication (qui a été précédée et qui sera suivie d'une in*jection vag^inale antiseptique) la meilleure antisepsie consiste à bien opérer, à n'intervenir que si le col del'uté* rus est dilaté ou dilatable, à placer l'instrument dételle sorte que l'extrémité des cuillers ne puisse venir déchi* rer les parties molles, à exercer des tractions Bsnez lea« tes pour que le périnée ne puisse se rompre.

Il ne suffit pas de faire tous ses efforts pour éviter le transport de germes nuisibles sur les parois du canal g*énital, il faut encore ne pas ouvrir de porte d'entrée à ces germes qui, malgré toutes les précautions, auraient pu y ôtre déposés.

4"* Db l'bmbrtotomib» — - Dans cette opération, la mé^ thode antiseptique doit être appliquée avec la plus grande rigueur. En effet, on opère généralement sur une femme épuisée par un long travail, chez laquelle oo observe déjà des phénomènes fébriles, et qui, trop souvent, a été soumise à des opérations répétées et inutiles. En elle-même, Tembryotomie est toujours une opération délinate, longue; elle amène l'expulsion de substances fœtales (substance cérébrale, etc.)» qui, provenant de fœtus parfois putréfiés, peuvent devenir, par elles seules, une source d'infection pour la mère. Dans ces condi« tionS|il est inutile de répéter que l'opérateur devra évi« ter avec soin la production de déchirures sur la paroi vaginale ou sur le ool. L'opération sera précédée et sul-

vie d'une iiqeclion vaginale antiseptique, très abon«* dante, qui baig^nera le col. Les instruments, auxquels on aura recours, auront tous été soumis à une désinfection préalable, qui ne sera jamais trop méticuleuse.

L'opération de la craniotomie est, par elle^mêmei si simple, que nous en dirons à peine quelques mots.

Elle n'est souvent qu'une opération préliminaire, Dans ce cas on devra, avant d'appliquer soit le forceps, soit le céphalotribe, faire une injection vag*inale qui s'oppose à la stagpnation de la ipatière cérébrale et du sang* qui seront tombés dans le vagin, et à leur transport dans Tutérus.

Pendant la cépkalotripsiej on devra soig^neusement veiller à ce qu'aucun fragment osseux ne fasse saillie et ne blesse la muqueuse vag'inale. On a^ira sagement en multipliant les injections vaginales, surtout si l'opération ne peut être complète qu'après plusieurs reprises*

Dans Yembryotomie proprement ditey on redoublera de soins antiseptiques, surtout si Tcnfant est mort depuis quelque temps, et si une rupture prématurée et déjà ancienne de la poche des eaux a permis a la putréfaction fœtale de se développer. Dans ce cas, il faut multi* plier les lavages vaginaux et agir comme le fait un chirurgien qui, dans une opération sanglante, lave continuellement la plaie. Nous ne faisons que signaler la la céphalotomie, la rachitomie, etc., etc.; tous ces procédés ne prêtent à aucune considération spéciale, au point de vue de l'application de la méthode antiseptique.

Nous venon?, en quelques mots, de donner les principales règles qui doivent être observées par l'accoucheur dans ces opérations. Pour démontrer leur importance, il serait intéresssant de montrer, à l'aide d'une

statistique, quel était le chiffre de la mortalité avant l'introduction de Tantisepsie dans les maternités, et ce qu'il est devenu dans ces dernières années. Malheureusement, nous n'avons pas à notre disposition de documents qui nous permettent de le faire d'une manière suffisamment complète. Nous nous contenterons de renvoyer le lecteur aux statistiques g'énérales que nous avons données plus haut.

5** De l'accouchement PRiSMATURé ARTIFICIEL. — - Il est peu d'opérations pour lesquelles onait imagfiné autant de procédés que pour celle qui a pour but de provoquer l'accouchement. Il faut bien le dire , on né s'est gpuère préoccupé, jusqu'à présent, des soins antiseptiques qu'il fallait prendre.

Depuis Schaeller (1842), quelques auteurs ont proposé l'emploi du tampon vagpinal.

Nous avons montré quels soins il fallait prendre pour que l'application d'un tampon vag^inal fût sans dangers. Ajoutons que, si on peut oublier ces inconvénients, quand il s'ag*it d'opposer un traitement héroïque à des hémorrhag*ies capables de mettre rapidement en danger les jours de la femme, ici, le tamponnement a une action trop incertaine pour qu'on agpisse de môme.

Nous devons surtout nous occuper des procédés les plus répandus, et qui cx^nsistent à provoquer Taccouchement en dilatant le canal cervical. Au point de vue strictement antiseptique, le procédé de Busch est mauvais^ car, ou bien le dilatateur dilate le col en le déchirant, et les plaies a>nsi produites peuvent deveuir autant de portes ^d'entrée pour les germes septiques ; ou bien

'^ il ne provoque aucune déchirure, et la dilatation pfo« ^^ duite est nulle ou insufûsante.

fil Un des procédés les plus usités, et, disons-lè, un des f^ plus actifs, consiste à introduire dans le canal cervii> oal un cône d'épongpe préparée. Depuis les travaux de t Bruninghausen (1820), ce procédé a pris une grande ; extension, grâce à Klug^ qui y avait recours d'une ma-* nière presque exclusive à Thôpital de la Charité de Berlin. Aujourd'hui encore il est très souvent mis en pra** tique à la Clinique d'accouchement par M. le professeur Depaul. On sait comment se pratique cette opération; on introduit dans le canal cervical un cône d'épongée préparée, et au bout d'un temps variable, de seize à vingt -quatre heures, l'éponge comprimée se gonfle sous l'influence de l'humidité, et distend les parois du coi. Cette méthode réussit presque constamment. Mais depuis longtemps, on a remarqué que les femmes, chez lesquelles il avait été employé, étaient souvent atteintes d'infection puerpérale. On avait quelques raisons d'accuser remploi de ce procédé, car tous les accoucheurs ont été frappés de l'odeur fétide que répand le cône d'é« ponge lorsqu'on l'extrait du col. Haussmann, qui a étudié avec beaucoup de soin cette question, a constaté que la surface de l'éponge en s' appliquant exactement contre les parois du col, leur adhérait si intimement que deux heures après son introduction elle était entièrement couverte d'épithélium. Au bout d'une heure et demie déjà, il s'écoule un liquide chargé de vibrions et présentant tous les caratères d'un liquide seplique. On a, il est vrai, cherché à obvier à cet inconvénient, qui est d'autant plus important que pour obtenir un résultat sérieux, il faut laisser l'éponge long-

temps en place. On a, dans ce but» proposé de recourir à des éponges préalablement phéniquées et désinfec* tées ; nous n'avons qu une médiocre confiance dans ce procédé, qui nous paraît ne donner le plus souvent, qu'une sécurité illusoire. On a proposé d'entourer le cône d'épongée avec une toile de caoutchouc ; mais avec ce procédé, on ne (ait qu'empocher le gt>nfiement du cône d'épongé. En résumé^ l'éponge doit définitive* ment être abandonnée. Du reste nous possédons au<* jourd'hui des procédés tout aussi actifs, qui offrent de plus l'avantage de permettre dans toute sa rigueur Tap* plication de la méthode antiseptique.

Nous n'ignorons pas que, depuis le travail de Van Leynseele, de Gand, un certain nombre d'auteurs, re« nonçant à employer l'éponge préparée, ont recours à des tiges de laminaria ; mais ici les inconvénients ne sont pas moindres. D'après les recherches de Koha« le liquide, dans lequel on fait macérer les tiges de lamina*, ria, présente au bout de quelques heures une saveur oor« rosive, et est chargé de germes. On a souvent observé des phénomènes infectieux à la suite de Tapplioation de tiges de laminaria ; ces dernières présentent en outre sur l'éponge préparée un grand désavantage, oelui d'agir moins rapidement. Les remarques précédentes s'appliquent complètement à la racine de gentiane et à la tige du tupelo (1).

Le décollement des membranes pratiqué avec une sonde élastique suivant la méthode de Lehman ou celle de Krause, est compatible avec une antisepsie absolue ;

(1) Consultez sur cette question Hegar et Kaltenbach. Die operalirs 6yn»kologie. Stuttgart, 1880.

eufBi de n'employer que des instruments ayant été ^ien désinfectés, avec une solution antiseptique de su- *l)lîmé par exemple.

^^^ A côté de ce procédé très employé, nousdovons citer '-^'•Temploides ballons deTarnier et de Barnes, qui, tout ^^*en étant d'une efûcacité certaine, n'exposent les femmes ^ à aucune chance d'infection. Il suffît pour cela d'opérer h de lamanière suivante: quelques heures avant l'a ppli- » cation d'un ballon de Tarnier par exemple, on dilatera s graduellement ce ballon, en injectant lentement et à ï plusieurs reprises dans sa cavité 100 à 150 gv. d'eau phéniquée. On devra se servir d'une sering^ue parfaitement purgée d'air. Un fil étant appliqué sur le tube joint au ballon , on fait tremper ce dernier ainsi dilaté dans de la glycérine fortement phéniquée ; on ne retire l'instrument qu'au moment où il doit être appliqué, après l'avoir vidé on le 6xe sur le conducteur et on le porte au-dessus de l'orifice interne par un procédé opératoire que nous n'avons pas à décrire. Là, on injecte dans sa cavité une solution antiseptique de sublimé ou d'acide phénique.

Il convient d'avoir recours aux mêmes précautions si Ton se propose de faire usage des ballons de Barnes. En résumé, la méthode antiseptique ne permet guère que l'emploi de deux ordres d'instruments: les ballons et les sondes. Ces procédés sont aussi les plus actifs, et, grâce à leur emploi on peut considérer l'accouchement prématuré artificiel comme une opération n'exposant les femmes à aucun danger.

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