CHAPITRE VIL

De Tantisepsle pendant la délivrance.

Nous diviserons cette étude en deux parties : la première sera consacrée à Télude de l'antisepsie dans la délivrance qui succède à un accouchement à terme»

Dans la seconde, nous sig^naierons les règles spéciales qu'il faut observer, quand il s'agpit d'un avorte* ment.

De la déliTranco dam racconchement à ternie.

Étudions tout d'abord la délivrance naturelle.

Il n'est pas besoin d'insister ici sur la nécessité de recourir à la méthode antiseptique. Au niveau de la vulve, de la paroi vaginale et du col se trouvent en effet, le plus souvent^ des éraillures, de.^ déchirures qui peuvent servir de porte d'entrée aux germes. Ici, plus que jamais, l'accoucheur devra prendre toutes les pré* cautions antiseptiques que nous avons déjà signalées plusieurs fois (lavage des mains, etc.)} 6t sur lesquelles il nous paraît inutile de revenir.

Nous n'insisterons pas sur ce cdté de la question, dont l'importance nous paraît suffisamment démontrée.

Pendant la délivrance, les membranes de l'œufi la plus grande partie de la caduque doivent être expulsées ou dehors. Une fois la délivrance terminée, l'utérus ne

doit plus contenir que quelques caillots de sau^, qui seront rapidement rejetés parles premières contractions utérines. Il faut, à tout prix, éviter que des lambeaux de membranes, des débris de placenta soient retenus dans la cavité utérine; car ils sont autant de corps étrangers prêts à subir la putréfaclion^ et leur présence constitue un perpétuel dang*er pour les femmes.

La conduite que devra adopter l'accoucheur peut donc se résumer de la manière suivante :

Eviter toute manœuvre qui pourra faciliter F introduction dee germes dam les voies génitales ^ ou qui sera susceptible de faciliter la déchirure des annexes du fœtus {placenta^ membranes)^ et de faciliter ainsi leur rétention.

Mais que faire pour obtenir ce double résultat? Ici, les auteurs diflfèrent d'opinion. Les uns, avec Gredé, Barnes, etc., considèrent l'expression utérine comme le meilleur procédé auquel on puisse avoir recours; les autres estiment que les tractions, exercées opportunément sur le cordon» sont encore le moyen qui )>ermet le mieux d'éviter la déchirure, et par suite la rétention xles membranes; d'autres, enfin (Kabierske i Freund)^ pensent que toute intervention pendant la délivrance naturelle est inutile, sinon dangereuse. La meilleure méthode antiseptique consiste à attendre;

Au premier abord, l'expression utérine paraît être la méthode qu'on doive préférer; en effets suivant la juste remarque d'Abeg*g'(l), la meilleure méthode antiseptique €8t celle qui consiste à ne pas introduire* la main dans la C€^vité utérine*

(1) Abegg. Do la dôlivrancc d*nprès la méthode de Crede, Areh. f. gynt U XVII.

*• — loi —

M Si d'autre part il était démontré que, mieux que tout ■vautre procédé, l'expression utérine assure l'expulsion ^d'un délivre intact, on devrait avouer que Barnes et « Gredé ont rendu un grand service en l'étudiant et en n préconisant son emploi.

j) Gredé estime que Texpression utérine, faite suivant 2 les règles qu'il a formulées (1), ne facilite pas les rup-* ff tures des membranes, et cite à l'appui de son opinion la ^ statistique siuvante :

f Sur 2,000 délivrances dans lesquelles sa méthode a été appliquée, dans 96 seulement on a vu le chorion entier (18 lois) ou des lambeaux de membranes (78 fois) rester dans l'utérus.

Cependant, la plupart des accoucheurs qui ont prati^ que l'expression utérine, Rung^, Weis (2), entre autres, ont noté que la rétention des membranes n'était pas aussi exceptionnelle que le pensait Credé. 11 semblerait^ d'après les recherches de Dohru (3), qu'un semblable résultat n'est pas attribuable à la méthode elle-même, mais à la manière dont on l'applique. Il semble en effet que» plus on intervient tard, moins les déchirures des membranes sont fréquentes; telle est, tout au moins, la conclusion qui se dégage de la statistique jointe par l'auteur à son travail ; en effet, si on intervient pendant les cinq premières minutes, les membranes se déchirent

(1) Crede. Monatschrift fur Qeburskunde, 4861, p. 2*74. Crede. Sur la délivrance. Arcb. fiirgynsk., t. XVII, p. 260.

Voyez encore Germaun. Monatschrift iUr Geburskunde, 1860, t. XVI, p. 345.

(2) Weis. Sur la conduite à tenir pendant la délivrance. Coniralb. f. gyn. 1881 .

(3) Dohrn.Zur Behandluog der Nachgebuj^lzeit beuiach médic Wocii. p. 153, 1881.

8 fois sur 100. Dans ce cas, on observe 18 fois sur 100 des lochies putrides; 12 fois sur 100, on vpit survenir do la fièvre; tandis qu'au contraire, si on attend de quinze à trente minutes avant de pratiquer l'expression, on n'observe qu'une seule fois sur 100 de la rétention des menobranes, et 3 fois sur 100 de la fièvre avec des lochies fétides.

D'où il résulte que l'expression utérine ne devra pas être trop hâtive ; à cette condition seulement elle pourra satisfaire à la double indication que nous avons sig*na« lée plus haut.

Quelle est la valeur des tractions exercées sur le cordon? Tous les auteurs sont d'accord pour déclarer que les tractions ne doivent être faites que si le délivre tout entier est totalement décollé; elles doivent seulement avoir pour but de faciliter le passage du placenta i, travers le col, ou de l'extraire du vaccin. On peut exercer ces tractions sans introduire le doi^t ni la main dans la cavité vag^inale; mais, étant admis qu'on ne commencera les tractions qu'après avoir acquis la certitude que le pleu^enta et les membranes sont complètement décollés, on ne pourra, le plus souvent, s'éclairer sur ce point qu'en pratiquant le toucher vag'inaU A ce point de vue, la délivrance par tractions présente une certaine infériorité sur la délivrance par expression.

Mais doit-on pousser la crainte de tonte intervention jusqu'à attendre quand même, et jusqu'à dire que la délivrance naturelle, devant se faire naturellement et spontanément, le praticien doit se garder d'intervenir? Kabierske (1) professe cette opinion, et soutient que, si

(t)Kabier8ke. Centralb. fûrOynœk., 1881, p. 145.

on n'a iDtroduit ni le doigt ni la main dans les voies génitales» en d'autres termes, si on n'a porté aucun g^erme dans la cavité utérine, la rétention du placenta des membi ânes ne peut provoquer aucun accident; il te^ à cet effet, des cas observés par Grantz, par Plenk tpariËpli, cas dans lesquels on a pu voir la rétention des embranes se prolonger pendant quatre à quinze urs, sans qu'il en résultât ie moindre inconvénient. Une telle conduite est défectueuse, car on ne peut mais avoir la certitude que l'antisepsie a été observée ec un tel soin pendant l'accouchement.

En somme, il semble qu'on obéira le mieux aux dicalions de la méthode antiseptique en n'intervenant trop tôt, c'est-à-dire avant que le premier temps de délivrance ne soit terminé. Si on intervient alors, la ethode de Grede pourra rendre de très g'rands seras; c'est peut-être celle qui donne la plus g*rande ^[^urité. Si on préférait pratiquer des tractions, il fanait prendre avec le plus grand soin les mesures de ^infection que nous avons indiquées.

Hais une fois la délivrance terminée, on devra éviter rétention des caillots dans la cavité utérine. L'ergot urra être employé avec succès pour lutter contre l'ato* de Tutérus.

Délwrance artificielle. — Quand un accident, tel qu'une ^morrhagie, etc., nous force à intervenir pour termi- ^ r le premier temps de la délivrance, nous ne devons oublier qu'introduire la main dans l'utérus pour délier le placenta et l'extraire constitue une des interven- ^^^=^QS obstétricales les plus dangereuses. Dans cette opéion, on devra toujours avoir soin, une fois l'opération

Bar. 13.

terminée^ de faire une injeclion iutra utérine avec un liquide antiseptique qui entraînera tout le sang^ accumulé dans Tutérus et qui provoquera la contraction souvent insuffisante des parois de cet org^ane.

Dans d'autres cas, le placenta et les membranes sont expulsés ou extraits, mais on peut être conduit à intervenir d'une manière très active dans le cas d'hémorrhagie par inertie utérine que n'a pu arrêter l'ergpot, etc. Dans ces cas, on a proposé d'agir directement sur l'utérus en introduisant la main dans cet organe ou eu faisant dans son intérieur une injection*

Tour à tour, on a proposé d'injecter de l'eau vinaigrée, de l'eau glacée, de l'eau chaude, etc. Barues a préconisé l'emploi des injections intra-utérines de perchlorure de fer (1).

Nous ne contestons pas l'énergie avec laquelle on peut agir en ayant recours à ce procédé, mais on ne saurait méconnaître qu'il constitue un mode de traitement fort dangereux. L'injection de perchlorure de fer pratiquée avec toutes les précautions indiquées par Barnes ne met pas à l'abri des accidents, rares il est vrai, que l'on a observés, quel que put être le liquide à injection (mort subite, elc*) (2). Mais ce mode de trai-

(1) Rames. Leçons sur les opérations obstélricales.

— Injections de perchlorure tle fer dans i'hémorrhagie survenant après l'accouchement. The obst. Journ., 1874.

(2) Voyez Heywuod Smith. Traitement de l*hémorrhagie consécutive à Taccouchement pur Tinjection du perchlorure de fer dans Tutérus. The Lancot, !*>' mars, t. I, p. 305.

Gory. Mort par injeclion intra-utérine de perchlorure de fer. Méd. Times andgaz.^ 1879, t. I, p. 383.

Hermann. Mort subite pendant une injection de perchlorure de fer dans Tutérus. l'he obst. journ., janvier 1880.

Siiow Ueck Mort par injection de perchlorure de fer dans rutërus. Bril.med. Journ. « 1874.

iecEient est surtout dang'ereux parce que les caillots for^ mes sous l'action du perchlorure de fer restent généi*alement retenus dans la cavité utérine et se putréfient la plus g^rande facilité. Telle est la cause de la 'talité considérable observée après Temploi des injeclions de perchlorure. Torrey (1), qui a fait une bonne' étude des accidents dont nous parlons, rapporte que Rin^land a vu une femme mourir sur quatre après des injections de perchlorure.

I**ritsch (2) va même plus loin puisqu'il affirme que la. ^uérison est une exception et ajoute : « Il serait irrationnel d'empêcher la mort par hémorrhagie ; si le , lï^a-itement ne faisait que prolong-er la vie pendant ^^elques jours. » Cet auteur s'est adressé à la méthode ^ï^lîseptique pour lutter contre les accidents infectieux ^^i semblent être la conséquence de ce mode de Irai- *^^aient. Il a obtenu de bons résultats par l'emploi des levages utérins répétés. Nous reviendrons plus loin sur ^^ point, et nous montrerons les avantages que Ton P^ul tirer de cette pratique.

Cependant, malgré tous ces progrès, Tinjection de P^t^hlorure de fer dans l'utérus n'en est pas moins tou- J^Xirs un procédé des plus dangereux; aussi compre • * '^oris-nous que les accoucheurs se soient préoccupés de '^^Uver des moyens qui, tout en étant aussi énergiques, P^Bsent mieux satisfaire aux exigences de la méthode ^^lîseptîque.

Bincouragés par les beaux succès qu^autrefois Bre^

(^) toTtey. Des injections intra-utérines dans les hémorrhagies consécutives à la délWrance. fioston médical and surgical Journal, 26 juillet

^) Priiscb. Loc. cit.

tonneau et Trousseau, et plus récemment Sims et Emmet ont obtenus en pratiquant des injections d'eau très chaude pour arrêter les hémorrha^ies utérines (en dehors de la puerpéral] té), quelques auteurs ont appliqué ce procédé au traitement des hémorrhag^ies de la délivrance. M. Tarnier avait déjà montré qu'un bain chaud pouvait arrêter les hémorrhag^ies; les recherches de Kichter (l),de Hartstein (2), ont montréqueles injections intra-utérinesd'eauà40''avaient une action hémostatique des plus énergiques. Il suffira de l'adjonction d*un corps antiseptique au liquide employé, pour pouvoir lutter, à la fois, contre Thémorrhag^ie et la septicémie. H y aurait lieu d'étudier aver soin ce procédé qui, dans l'état actuel de la science, est celui auquel nons aurions le plus volontiers recours.

Dk la déuvrange dans l'avortrmbnt. — Dans l'avertement, l'expulsion du placenta constitue le temps le plus important.

S'il s'agit d'un avortement se faisant pendant les deux premiers mois de la g'rossesse, une intervention est rarement indiquée. l<es injections vagpinales antiseptiques sufGront le plus souvent pour lutter contre les phénomènes d'infection; si elles étaient insuffisanteS| on devrait ajjpir sur l'utérus lui-même, et généralement des injections intra-ulérines, pratiquées ici avec prudence, triompheront de tous les accidents.

(1) Richler. Ueber Auss puUungen des Gebarmutterhohle mit 40« R. Warmen Wasserbei Blutungengen im WochenbeU Zeilsch. fûr geb. und Gyn., 1. 11.

(2) Hartsiciii. Ueber die hsmostatiscie Wirkung dor Inrigatioa voo Warmcn Wasser bei Yerletzung vonBlultgefAasen. Bonn, 1878.

"^ ^'TJn des cas les plus embarrassants osl celui d'un avor- /tenent de trois à quatre mois; il y a rétention des ■fèiembranes. Que convient-il de faire?

«Bit L*expériehce apprend que le plus souvent, après un ^jipps de temps variable, les membranes; sont expulsées ■rjêipoptanément.

f ^ Mais cette rétention des membranes est susceptible ^jl'entraîner l'apparition de phénomènes g'raves, au premier rang* desquels nous citerons Thémorrhagie et r^a septicémie.

^ Or, le médecin doit-il attendre et n'intervenir que 'lorsque des symptômes d'infection puerpérale se seront ^montrés? Ne convient-il pas de les prévenir, si cela est • possible?

Nous en savons assez sur les principes de la méthode antiseptique pour savoir que la conduite la plus sag^e consistera à toucher le moins possible à Tutérus; étant donné que la délivrance s'effectue le plus souvent spontanément, le médecin agira sagement en ayant recours à des injections vaginales, en faisant avec le plus g'rand soin les pansements vulvaires.

Devra-t-il se montrer plus actif et faire des injections intra-utérines? Une réponse absolue est impossible. Si le premier )emps de l'avortement s'est effectué spontanément, sans qu'on ait entrepris la moindre intervention, peut-être vaut-il mieux se borner à faire dés injections vag'inales, mais si le toucher a été répété, si Tembryon était putréfié, si les liquides qui s'écoulent ont une odeur fétide, on ne devra pas hésiter de recoui rir à des injections intra-utérines. ^ .

Quelques auteurs ont pensé qu'il fallait inlervenir d'une manière encore plus énergique; que la Uieilleure

prophylaxie des accidents infectieux consistait à enlever immédiatement les membranes encore adhérentes; pour cela, ils dilatent au besoin le col et vont, si le doigt ne suffit pas, racler avec une curette la face interne de Tulérus; ce grattag'e terminé, il font comme Veit une injection intra-.utérine avec une solution phéniquée forte.

Le principe de cette intervention hâtive soutenu par Fehling*, par Spondly et par Gutniot» n'a g^uère été adopté chez nous.

Les injections vaginales et au besoin les injections intra-utérines faites avec des solutions antiseptiques, nous paraissent en somme constituer le procédé qui répond le mieux aux exigences de la méthode antisep* tique.

Mais si des accidents infectieux se sont montrés, si la conduite précédente ne paraît pas suffisamment énergique, il faut faire tous ses efforts pour extraire le délivre. Si lé col n'était pas assez ouvert et ne pouvait permettre le passage du doigt ou des instruments, on pourrait utiliser les ballons de Tarnier, de Burnes ou de Ghassagny, pour obtenir une dilatation suffisante ; au besoin on aurait recours au chloroforme. Toutes ces manœuvres, qui seront toujours faites avec prudence et douceur, seront précédées et suivies d'injections antiseptiques fortes.

Nous n'avons pas besoin de montrer comment les règles précédentes doivent s'appliquer aux cas de rétention du placenta à terme par enchatonnement, etc.