CHAPITRE VIII

De l'antisepsie pendant les suites de couches.

Pendant les suites de couches, Taccouchée ne doit pas avoir de fièvre.

Cependant, ainsi que nous le disions au début de notre thèse, elle est une blessée ; elle a subi un traumatisme : l'accouchement ; elle a une plaie : la plaie utérine, et généralement un certain nombre d'autres plaies plus petites, mais dont l'existence a néanmoins une grande importance : telles sont les éraillures et les déchirures du col utérin, celles de la paroi vaginale et de la vulve.

Nous avons vu enfin qu'il ne fallait pas oublier les contusions multiples, les froissements, les tiraillements, dont le tissu cellulaire pelvien a été le siège.

Cependant quand tout a été normal, quand l'antisepsie la plus rigoureuse a été mise en pratique, la réparation de toutes ces lésions se Fait sans qu*il en résulte la moindre réaction fâcheuse sur l'étal général de la femme.

Est-ce à dire cependant que toute accouchée qui aura de la fièvre pendant les suites de couches, devra être considérée comme étant atteinte d'infection à un degré plus ou moins intense. Nous ne le pensons pas.

En effet, dans bien des cas où l'accouchement a été long, a provoqué desdouleurs très vives, on observe pendant le premier et le second jour un certain état fébrile, qui disparaît rapidement sans laisser la moindre trace; il

faut seulement accuser ici la fatigue, la courbature et cette élévation de température, n'a aucun rapport avec celles que nous allons sigpnaler.

Dans bien des ouvragées d'accouchements, on décrit encore la fièvre de lait; nous savons aujourd'hui que dans les cas normaux, on n'observe pas d'accès fébriles, méritant ce nom. Le deuxième, le troisième jour, on voit souvent» il est vrai» se produire une petite élévation de température; mais elle n*est pas assez marquée pour qu'on puisse dire qu'il y a de la fièvre. Aussi le plus souvent on doit reg^arder comme étant un indice de sep* ticémie les accès fébriles dont nous parlons. 11 faut agir en conséquence.

Genzmer et R. Volkmann (1) ont pensé qu'après les traumatismes on pouvait voir survenir des accès fébriles simulant comme marche les accès dus à la septicémie, mais devant en être soig*neusement distiniopués. Car la quantité des chlorures ne serait pas modifiée dans les urines, et les blessés ne ressentiraient aucun malaise. Nous ne savons si la distinction donnée par ces auteurs est bien lég'itime et si elle est complètement applicable aux suites de c^ouches. Il y a lieu ici d'entreprendre de nouvelles recherches. Mais, le plus souvent, quand le deuxième, le troisième ou le cinquième jour après un accouchement, on voit une femme être prise de frissons, d'une rapide élévation de la température, il faut songer le plus souvent à Tinfection puerpérale. L'application de la méthode antiseptique démontre, généralement, que le diagnostic ainsi formulé a été exact (2).

(1) Genzmer et Volkmanu. Ueber septische und aseptische Wundfieber Sammlung. KUn. Vortr., n® 121.

(2) Il ne faut jamais oublier d*examiner les seins, surtout quand Tac-

^ Nous avons vu quelles précautions il convenait de I prendre pendant raccouchement pour éviter l'infection ; ces soins doivent être continués pendant les suites de , couches. Mais, on le conçoit, la conduite tenue par rac*- , coucheur, variera si les suites de couches sont normales ou si Télévation de la température indique qu'une complication vient de surgir.

Dans la description qui va suivre nous disting^uerons trois cas :

1® Il s'ag^it d'une femme qui a accouché naturellement, chez laquelle la délivrance a été spontanée;

2o II s'ag'it d'une femme chez laquelle Taccouchement ou la délivrance ont présenté quelque particularité anormale; chez laquelle se sont produites des lésions qui doivent oblig^er le médecin à porter un pronostic réservé;

3^ Il s'agit d'une femme manifestement atteinte d'infection puerpérale.

!• De t antisepsie pendant les suites de couches normales^ quand la femme est accouchée naturellement , quand la déli^ vrance a été spontanée. —Nous ne répéterons pas toutes les précautions générales qui doivent être prises : désinfection du personnel médical ou auxiliaire^ désinfection des locaux, etc., etc. Nous avons suffisamment insisté sur ces points, pour que nous puissions nous borner à

couchée nourrit soneufanUOn observe souvent sur la peau de raréole, etc., de petites trainées de lymphangite, qui sont la cause de tous les phénomènes fébriles observés. A ce propos disons qu'il ne faut jamais négliger de surveiller les gerçures du mamelon. Les fréquents lavages du mamelon, rendront des services en prévenant ces lymphangites, qui trop souvent ne font que précéder les abcès du sein.

. étudier seulement les soins dont la femme accouchée doit être directement Tobjet.

Il est une première rè^le dont on doit savoir ne pas se départir. Il faut éviter de faire trop : tout ce qui est inutile, serait dang*ereux.

C'est ainsi, par exemple, qu'on évitera de pratiquer le toucher vaginal chez une femme accouchée, etc., etc.

Il arrive fréquemment que, même après un accouchement naturel, il survient de la rétention d'urine, et Taccoucheur est obligé d'avoir recours au calhétérismè. Nous indiquerons dans un chapitre spécial quelles sont les précautions qui doivent être prises dans cette petite opération.

Nous nous occuperons donc seulement ici des soins particuliers, dont les org^anes g'énilaux doivent être l'objet.

Immédiatement après la terminaison de l'accouchement et de la délivrance, on aura soin de laver attentivement les organes génitaux externes avec une solution antiseptique; on fera en sorte qu'il ne reste pas le ' moindre caillot adhérent dans les poils qui recouvrent la face externe des grandes lèvres, etc., etc.

Gela terminé on devra appliquer un pansement sur / la vulve.

Ce pansement devra être fait avec le plus grand soin et suivant les principes de la méthode antiseptique.

On appliquera sur la vulve une grande bande de gaze phéniquée, salicyléeou benzoée, pliéeen plusieurs doubles, qui sera recouverte avec une bande de mackintosch. La gaze phéniquée est très irritante, et, au bout

quelques jours, on observe sur la peau des parties oisines une éruption souvent très pénible. On pourra, ans ce cas, recourir à des compresses ou à de la g*aze imbibée d'une solution de sublimé à 1/2000.

eic La ouate hydrophile salicylée, phéniquée, etc., rendra !^4e grands services et pourra être substituée avec avanrtjlage à la g*aze. L'étoupe est un objet de pansement très ^2;6mployé dans le service de M. Freund.

ujf Quel que soit le pansement antiseptique choisi, il pf, faudra toujours le renouveler trois et quatre fois dans ^ la journée, plus souvent môme quand Técoulement loj,^ chial est très abondant.

En chang^eant les pièces de pansement, on ne négligera jamais de procéder à un lavage complet des or • ganes génitaux externes. Il est ici un certain nombre de petits détails que nous devons signaler.

Si on a recours à une solution phéniquée, on devra toujours la choisir assez faible à 1/100, par exemple; ce titre suffit. La solution de sublimé sera de 1/2000. Les solutions boriquées pourront être portées à 2 et 3/100 sans le moindre inconvénient.

Pour pratiquer ces lavages, on procédera de la manière suivante : ayant versé dans un récipient quelconque au moins un litre de la solution choisie, on trempera dans ce liquide un tampon de ouate hydrophile ayant à peu près le volume du poing. Une fois la ouate bien imbibée, on portera ce tampon au-dessus des organes génitaux et on le pressera de telle sorte que le liquide qu'il contient soit exprimé et vienne irriguer les grandes lèvres en entraînant tous les débris de caillots, etc., qui peuvent s*y être fixés. On renouvellera cette opération un certain nombre de fois, en ayant soin d'écarter les

grandes lèvres pour qu'aucune partie de la vulve n'échappe à raction du lavag'e. On épong*era ensuite avec soin les org'anes génitaux externes, en se servant toujours du même tampon de ouate qui sera jeté ensuite ou brûlé. En aucun cas, on ne devra se servir d'épongés. Une fois ce lavage terminé, on applique de nouveau le pansement.

Pendant les suites de couches, les lochies sont plus ou moins abondantes; elles s'écoulent souvent d'une manière intermittente et les femmes s*en rendent très bien compte. Gela tient à ce que les liquides lochiaux ont été retenus pendant un certain temps dans la cavité utérine ou le canal vaginal, et qu'à la suite d'une contraction utérine ou d'un effort quelconque ils ont été ex puisés. Ces liquides, ainsi retenus dans le canal vaginal, sont susceptibles de se putréfier et de devenir une cause d'infection.

Pritsch a appelé d'une manière particulière l'attention sur ce point et a montré que la commissure postérieure de la vulve est plus élevée, quand la femme est couchée, que le fond du vagin; si on tient compte de l'état de relâchement dans lequel se trouve la paroi vaginale, on avouera que tout semble bien disposé pour que le vagin contienne toujours une certaine quantité de lochies.

Pour obvier à cet inconvénient, il ne voit qu'un seul mode de traitement, les injections vaginales qui présentent le double avantage d'entratner les caillots, etc., qui se trouvent dans le vagin et de leur substituer une certaine quantité de liquide antiseptique capable de s'opposer à toute putréfaction des lochies. 11 prescrit ainsi, chez toutes les accouchées, deux injections vagi-

nales par jour, et il conclut daDs les termes suivants : ce Personne (1) ne conteste l'utilité des lavements pendant les suites de couches. Les injections vaginales ne sont pas plus difficiles. »

Ce mode de traitement a joui d'une certaine faveur. Bischoff (2), Runge (3), Hartmann (4), y ont eu recours et ils disent en avoir retiré de bons effets.

Les injections vaginales, dans les cas dont nous nous occupons, ont été expérimentées à la Maternité; aujourd'hui on n'y a plus recours; elles fatiguaient les femmes. On ne devra donc les employer que si réellement il y a rétention des lochies dans le vagin et si celles-ci sont odorantes. Mais, vouloir les faire dans tous les cas, sans distinction, c'est peut-être dépasser le but et même être nuisible» car, ainsi que le remarque Brennecke (5), on risque d'introduire dans le vagin un instrument mal« propre et de provoquer des accidents.

On peut, dès à présent, prévoir ce que nous dirons de l'emploi des injections intra-utérines chez toutes les accouchées, même dans les cas où l'accouchement et la délivrance ont été des plus réguliers.

Schultze (6) professe qu' a il ne faut pas attendre Tapparition des accidents pour intervenir, il faut faire un traitement en quelque sorte offensif et traiter chaque

(i) Fritsch. Sur la Gèvre puerpérale et sod traitement local. Samml. Klin. Vortrœge, n» 107.

(2) Bischoff. Zur Propbylaxis des puerperalOebers. Baie, 1875.

(3) Runge. Société de gynécologie de Strasbourg, 1876.

(4) Hartmann. Jahresbericht uber die Ëntbindungsanstalt der Cbarite zur Berlin. Charité Annalen, 1880, p. 661.

(5) Brennecke. Ein Beitragzur PropbylazU des Puerperaiûebers. Berlin klin Woch., 1881. n» 3.

(6) Schultze. Allg.Med. Gentralzeitung,1877, n<» 20 cité par Labesque. Thèse de Paris, 1881.

feiume en couches comme si elle avait déjà la fièvre puerpérale ». Nous étudierons, plus loin, les injections ntra-utérines et nous montrerons qu'il faut les considérer comme étant un des moyens les plus sérieux que nous possédions pour lutter contre l'infection puerpérale. Mais est-il bien indiqué d'y avoir recours dans tous les cas indistinctement? Un certain nombre d'auteurs Font pensé et nous citerons, au premier rang*, Scbûlein (1). Au début de ses recherches, cet auteur se contentait de pratiquer des injections vaginales; mais il crut bientôt devoir modiGer sa méthode et pratiquer des injections intra-utérines chez toutes les accouchées, pour peu qu'elles eussent été touchées pendant leur accouchement. Cette pratique paraît lui présenter de réels avantages. Les contractions utérines deviennent plus fréquentes et plus fortes; les hémorrhagies secondaires plus rares. Jamais il n'a observé d'accidents. Grûnewaldt, de Saint-Pétersbourg (2) et Haussmann suivirent une pratique semblable.

Cependant cette méthode ne s'est pas généralisée ; Hofmeier a fort heureusement formulé tous les reproches qu'on peut lui faire et qu'il justifie par une statistique qui montre bien que les lavages utérins appliqués à tous les cas ne constituent pas une méthode aussi bonne que le pensent les auteurs cités plus haut.

(l)Schulcin. Des iDJections intra-utérnes avec une solution d'acide phéniquo dans raccouchement. Zeitschriftfû Geb., t. II, p. 97.

(2) Grunnevaidt. Uber puerpéral Septichamie. Pétersburg med. zeitschrilt. 1869, p. 132.

Cetauteurfaisant dos injections inlra-utérincs avec une solution de chlorure de chaux une cuiller pour 500 gr. d*eau. Il dit avoir vu la mortalité tomber de 6 0/0 à 0,75 0/0 grâce à la généralisation de ce mode de traitement.

*~ En effet, dans 260 cas, il a fait des lavag'es utérins, bien ^que toujours l'aoeouchement eut été normal; 42 femmes s présentèrent des accidents plus ou moins sérieux. La «.morbidité s'élève donc ici à 16 0/0.

31 Chez 240 autres femmes qui, toutes, étaient ég*alement ^accouchées, sans qu'on ait fait d'intervention, il ne fait K pas de lavages utérins; 19 femmes seulement présenj tentdes accidents. La morbidité tombe à 8 U/0 (1). ^ Cette statistique est donc des plus démonstratives ; ^ elle a plus de valeur que celle citée par Griinewaldt, ^ qui porte sur des faits assez disparates. Il est irrationnel de faire des injections intra*utérines dans tous les cas. En effet, quelles que soient les précautions prises, on ne peut jamais être certain de ne pas introduire dans l'utérus des liquides retenus dans le vagin.

C'est donc là une méthode à laquelle on ne devra pas recourir dans les cas simples.

Bergesio (2) recommande de placer dans le vagin un tampon de ouate phéniquée que l'on changera toutes les six heures. A chaque pansement, on devra laver soigneusement le vagin avec de l'eau phéniquée. Ce procédé ne présente aucun avantage.

Marchionneschi (3) a préconisé l'emploi de pulvérisations phéniquées intra-vagioales qu'il pratique à l'aide d'un spéculum. Mais une telle pratique nécessite un arsenal assez compliqué, elle favorise l'introduction

(1) Uofmeier. Uber den Werth desioGcirender Uterusausspulungen post parlum. Gentralbl. fur Gyoœk., 1880, n« 5, p. 97.

(2) Bergesio. Traitement antiseptique de raccouchement et des suites de couches. L'Osservatore Gaz. délie clinique, 1878, n" 8.

(3) 0. Marchionneschi. Lochiazone. Annali di ostetricia, t. III, p. 685 et V. IV, p. 18.

de l'air dans les voies génitales, et par suite rinfecUon utérine.

En somme) dans les cas simples, on devra se contenter de faire des pansements sur la vulve* Ils suffiront pour mettre les malades à l'abri de tout accident.

Certains auteurs, Wasseige entre autres, préconisent l'emploi de riodoforme. Voici la pratique suivie à la clinique de Ldôge dirigée par ce professeur.

<c Le traitement des suites de couches a toujours été un traite* ment antiseptique, seulement nous l'avons changé depuis quelque temps sur la proposition de M. le D' Van don Bosch, assistant à la clinique. Nous ne pratiquons plus les injections pbéniquées à 2 Vo une ou plusieurs fois par jour, suivant le besoin, avec application sur la vulve d'une compresse imbibée d'une solution d'acide phénique à 2 pour cent. Voici ce que nous faisons : aussitôt après la délivrance, nous faisons une injection intra-utérine phéniquée à S pour cent; immédiatement après cette injection, nous portons dans le col de l'utérus de Tiodoforme, et pendant toute la durée des suites de couchi^s, nous ne taisons absolument plus rien. Au début nous appliquions 8 à 10 grammes d*iodoforme sur le col, et 4 gr. dans la hauteur du vagin à l'aide d'une petite cuillère et d*un spéculum. Peu à peu, nous sommes arrivés è porter Tiodeforme dans le col de Tutérus, à Taide d'un instrument construit sur les indications de M. le D** Van den Bosch. Alors nous avons mis la quantité d'iodoforme dans l'utérus, nous n'en mettons plus dans le vagin. Cette quantité d'iodoforme a d'abord été de 20 grammes; nous avons diminué insensiblement la dose et aujourd'hui nous ne mettons plus que 6 grammes du médicament. Les lochies de nos femmes n ont jamais été fétides ; elles ont dans tous les cas conservé l'odeur de l'iodoforme à peu près jusqu'au septième jour. Nous n'avons jamais eu de phénomènes d'intoxication, si ce n^est deux ou trois fois un peu de somnolence, qui se dissipait après un ou deux jours. L'élimination de l'iode s'est toujours faite parfaitement, car en moyenne douze heures après l'accouchement nous Tavons toujours retrouvé dans l'urine» (I).

(1) Wasseige. Communication écrite.

2^ De r antisepsie pendant les suites de couches quand Vac- ^ couchemeni ou la délivrance ont présenté quelque particularité anormale. — Nous avons indiqué tous les procédés •' qui permettaient de mettre en pratique la méthode ani^ tiseplique quand, pendant l'accouchement ou la déli- • vrance,onétaitoblig'é d'intervenir. Si, une fois l'opération terminée, il n'existe aucune lésion du cAté du vag'in ou de l'utérus, on doit se conduire pendant les suites de couches, comme si Taccouchement avait été normal. On redoublera seulement de soin dans l'application des pansements qui seront faits sur la vulve, et on surveillera attentivement le pouls, la température des malades, les caractères présentés par les lochies. Pour peu qu'on ait lieu de soupçonner un début d'infection, on agira d'une manière plus active ainsi que nous le dirons dansleparagpraphe suivant:

Nous n'ignorons pas qu'une telle conduite est en désaccord avec celle préconisée par un certain nombre d'auteurs. Bien des accoucheurs qui admettent que lorsque tout a été régulier pendant l'accouchement et la délivrance, on doit s'abstenir de faire des lavages vaginaux et intra-utérins, pensent qu'il ne faut pas hésiter à recourir à ces procédés dès qu'on a dû pratiquer une opération ; BischofiT, Friisch, Schûlein, Richter soutiennent cette opinion.

Cependant, si on a fait avec soin de l'antisepsie pendant l'accouchement, si l'opération a été bien régulière et n'a causé aucune lésion, nous préférons attendre; le plus souvent tout se passe très bien; nous ne songerions peut-être à intervenir plus activement que dans les cas où la femme serait accouchée d'ua enfant mort et putréaé.

Bar. 14.

Mais si, une fois raccouchement et la délivrance terminés; il existe quelque anomalie (rupturedu périnée, déchirures de la muqueuse vag'inale, plaques deg^ang^rène, déchirure du col, rétention de fragments placentaires ou de lambeaux de membranes), nous pensons qu'une telle réserve serait préjudiciable à la femme et qu'il faut savoir intervenir d'une manière plus active.

Cas où il y a déchirure du périnée. — La conduite de l'accoucheur variera non seulement suivant l'étendue de la déchirure, mais encore suivant la cause qui l'a produite.

Le plus souvent la fourchette seule est déchirée et on a plutôt une éraillure qu'une véritable rupture du périnée. Dans ce cas les pansements vulvaires pratiqués, ainsi que nous l'avons indiqué plus haut, suffisent le plus g'énéralement pour obtenir une cicatrisation rapide.

Il est cependant un petit point de détail que nous devons sig'naler. Il arrive souvent, quand on a recours aux pansements et lavag'cs phéniqués, que pendant les premiers jours la cicatrisation marche à souhait: puis vers le huitième ou neuvième jour, tout s'arrête; la plaie est belle, mais elle ne se modiûe plus et souvent elle devient excessivement douloureuse. Dans ces cas, il suffira d'abandonner l'acide phénique pour se servir de l'acide borique et on verra la cicatrisation se terminer rapidement; si on échouait, on pourrait recourir à riodoforme qui rendrait des services.

Si la déchirure du périnée est plus marquée, que convient-il de faire? Quand on pense qu'une seule serre fine sera sufGsante pour réunir complètement les lèvres

^ delà déchirure, on pourra avoir recours à ce moyen, *inaîs on devra préalablement avoir soin de laver très ]*^ attentivement la plaie, en se servant d'un liquide an- -^ tiseptique.

*' Mais lorsque la déchirure est assez étendue pour * qu'une perinéorrhaphie soit nécessaire, que faire ? Faut- | ■** il, comme le proposent la plupart des chirurgiens français, attendre, n'intervenir qu'aprçs le rétablissement -â complet de la femme et se borner à traiter la plaie à I l'aide de lavag*es et de pansements antiseptiques? Ou bien faut-il imiter la conduite des chirurgiens anglais et opérer immédiatement? Nous ne pouvons entrer dans une discussion sur ce sujet. Mais il nous est impossible de ne pas faire remarquer que l'introduction de la méthode antiseptique a singulièrement modifié les termes du problème ; telle perinéorrhaphie qui eût fatalement échoué autrefois, réussit aujourd'hui. Nous ne devons donc tenir aucun compte des statistiques qui ont été publiées avant l'application de la méthode antiseptique. Aujourd'hui la plu part des accoucheurs se prononcent pour l'intervention immédiate, et ils s'en trouvent bien; Cependant il faut ici se garder de toute exagération. Vouloir toujours intervenir immédiatement, c'est jeter le discrédit sur une méthode qui est excellente en ellemême et qui rend de sérieux services quand elle est judicieusement appliquée.

On devra ici distinguer deux cas :

a. La déchirure s'est produite brusquement, les lèvres delà plaie sont des plus régulières, et ne sont pas contuses, il faut intervenir immédiatement.

b. Les lèvres de la déchirure sont con tuses, irrégu«

Itères, elles présentent par places des points qui paraissent voués h la mortification. IJ ne faut pas intervenir immédiatement.

a. On pratique de suite la périnéorrhaphie. On devra tout d'abord procéder à un lavage des plus complets de la cavité vag^inale, et, si la rupture s'étendjusqu'à la muqueuse rectale, on devra faire un grand lavag^e du rectum. Grâce à celte précaution, on pourra bien voir retendue de la lésion ; on égalisera les lèvres de la plaie, on enlèvera avec soin tous les caillots qui peuvent y adhérer.

Ce temps achevé, on appliquera les sutures; nous np pouvons entrer ici dans tous les détails de l'opération; nous dirons seulementque les fils de catg^ut ne sont g*uèrc employés (1) ; on a recours le plus g-énéralement à des fils d'argent que Ton choisit de différents diamètres, les plus fins étant réservés aux sutures superficielles, les plus gros aux sutures profondes. Il faut chercher le secret des succès remportés par certains chirurgiens dans le soin avec lequel ils appliquent les fils de suture, dans l'emploi qu'ils font des sutures profondes, et dans la précaution qu'ils prennent de laver continuellement Ja plaie, afin qu'aucune particule de corps étranger (caillots, sang) ne vienne s'interposer entre les lèvres de la plaie.

Une fois l'opération terminée, on fait de nouveau un lavage vaginal.

Les lavages vaginaux seront ici répétés deux ou trois fois par jour; en les faisant, on se conformer aux rè-

(1) Zwcifel. Du calgut comme agent d'infection. Centralb. f. Gyn.

gles que nous avons indiquées plus haut (Voyez p. 174); une fois les fils retirés, il arrive parfois qu'il subsiste une plaie, résultat d'une réunion incomplète ; la poudre d'iodoforme rendra de grands services en produisant une cicatrisation très rapide.

b. On n'intervient pas de suite. Dans ces cas. les plaies sont toujours contuses, etc.

On devra multiplier les lavages vaginaux et attacher une importance particulière à Tapplication des pansements vulvaires. Certains auteurs ont proposé de pratiquer dans ces cas l'irrigation continue; nous examinerons plus loin cette méthode de traitement et nous verrons dans quelles limites on peut y avoir recours avec avantage.

Généralement, les lavages vaginaux répétés suffisamment permettent d'obtenir de bons résultats; on voit les plaies se nettoyer, prendre bon aspect, les parties gangrenées se détacher ; malgré la multiplicité des lésions, les suites de couches peuvent évoluer d'une manière régulière. Nous nous souvenons d'avoir vu dans les environs de Paris, une jeune et forte femme qui, à la suite d'un accouchement laborieux ayant nécessité une application de forceps, présentait des déchirures multiples du périnée. Quand nous la vîmes, deux jours après son accouchement, elle présentait de la fièvre, et un examen attentif des lésions nous permit de reconnaître la présence de plaques mortifiées étendues, siégeant sur la paroi vaginale et au niveau du périnée. Nous avons dès lors donné le conseil de faire six fois par jour une irrigation du vagin, et de la plaie avec une solution phéniquée à 1 0/0. On employait pour cha-

que irrig*ation trois litres de cette solution. Grâce à ces lavages, la température baissa dès le premier jour, les suites de couches furent très régulières, et au bout de 20 jours cette malade qui était étrangère, put retourner à Vienne. J*ai appris depuis, que Gustave Braun avait pu pratiquer avec succès la perinéorrhaphie.

Nous avons cité plus haut (voyez page 55) un fait analogue au précédent.

Si, malgré les lavages, la fièvre persistait, si les plaies se recouvraient d'une couenne blanchâtre, semblable à celle que Ton observe sur les plaies des blessés atteints de pourriture d'hôpital, il faudrait agir plus énergiquement.

On pourrait badigeonner les plaies avec une solution de chlorure de zinc à 8/1 00 (voyez page 62). L'iodoforroe rendrait des services ; une solution concentrée de permanganate de potasse (voyez page 113) pourrait modiûer utilement la surface de la plaie. Bien que Ton ait recours à ces moyens, il faudrait néanmoins continuer Tusage des injections vaginales (1).

Plaies du vagin. — Les règles que nous venons de donner seront appliquées dans les cas de déchirures de la paroi vaginale.

Dans ces cas, certains accoucheurs, Bischoff, Bergesio

(1) Nous ne voulons ici parler que des cas qui se rencontrent le plus fréquemment dans la pratique. Il va de soi que la méthode antiseptique devra être appliquée avec soin, quelle que puisse être Tintervention de l'accoucheur. Dans le cas par exemple, où il s'agirait d'un thrombus de la vulve ayant été ouvert, on multiplierait les lavages (eau alcoolisée, eau phéniquce); on drainerait; on appliquerait soigneusement sur la plaie un pansement de Lister. En un mot, on se conduirait comme le font les chirurgiens, quand ils ont à traiter une plaie anfractueuse. Il n*y a ici rien de spécial.

entre autres, ont proposé d'introduire dans le canal vaginal un tampon imbibé d'huile phéniquée à 10 0/0, qui serait changé à chaque pansement, c'est-à-dire trois ou quatre fois par jour. On éviterait ainsi l'action nuisible des liquides lochiaux sur la plaie.

Le plus souvent, des pansements vulvaires bien faits et au besoin des irrigations vaginales suffisent; ces déchirures se cicatrisent fort bien. On pourrait cependant avoir recours au procédé de Bischoff, dans le cas d'hypersécrétion ou de fétidité des lochies.

Cancer du col ou du vagin. — Dans le cas de cancer, du vagin, on devra redoubler de précautions. Les lochies sont généralement trop fétides. 11 faudra toujours avoir ^recours aux injections vaginales.

Déchirures du cou — On sait combien sont fréquentes les déchirures du col dans Taccouchement. Le plus souvent, la cicatrisation se fait spontanément. Quand les lèvres de la plaie restent écartées l'une de l'autre, on voit souvent se produire des accidents assez sérieux pour qu'on soit obligé de recourir à une opération spéciale, l'opération d'Emmet. On n'est appelé à intervenir pour cet accident, qu'après le complet rétablissement de la femme. Aussi les déchirures du col ne doivent-elles que nous obliger à appliquer d'une manière plus étroite la méthode antiseptique. Elles ne nécessitent l'emploi d'aucun procédé spécial.

Ruptures utérines. — (Voyez chapitre spécial.)

Rétention de lambeaux de membrane^ de cotylédons pla-

centaires. — Ici, pour tous les auteurs, Tautopsie doit %\ji^ être très rigoureuse.

Pour pouvoir bien déterminer la conduite à suivre, il nous parait bon de préciser ;les différents cas que Ton peut rencontrer.

Voici, par exemple, une femme qui a accouché normalement. Pendant la délivrance, on a eu recours à la méthode de Gredé, on a fait l'expression utérine. Les membranes se sont déchirées et en examinant le délivre on a pu acquérir la certitude que des débris de rnern-* branes étaient restés adhérents. Que convient-il de faire? Faut-il faire des injections intra-utérines, dès le début des suites de couches, alors qu'il n'existe aucun symptôme qui puisse faire prévoir l'imminence d'accidents infectieux ? Nous ne le pensons pas. L'expérience apprend, en effet, que si l'antisepsie a été suffisante pendant l'accouchement, les membranes se détachent, sont éliminées, sans donner lieu à aucun accident.

Si cependant les lochies deviennent fétides, il est bon d'agir plus énergiquement. Les uns pensent que les injections intra-utérines sont indiquées, (Fritsch, Bischoff, Winckel, etc). Les autres, estiment qu'il suffit de recourir aux injections vaginales.

Il eut très difficile de donner une conclusion absolue. Si la fétidité des lochies s'accompagne de fièvre, les injections intra-utérines nous paraissent indiquées.

Mais quand la fétidité est peu marquée, quand il n^ a pas de fièvre, quand quelques parcelles de membranes sont seules restées adhérentes, les injections vaginales suffisent souvent. Telle est la pratique adoptée à la Maternité. Il y a là toute une série de circonstances qui peuvent faire pencher le médecin vers telle ou telle opé-

^'ration. Seule une juste appréciation des faits cliniques

permet de se décider à bon escient.

^i Mais voici une femme qui a été délivrée artificielle* ■^ ment. On sait par l'examen du placenta qu'un ou plusieurs cotylédons sont restés adhérents à la paroi uté» T rine; on a jugé convenable de ne pas introduire une i seconde fois la main dans Tulérus pour les enlever ; ç on a fait une injection intra-utérine pour laver la cavité de cet organe. Mais pendant les suites de couches que faut-il faire ?

Doit-on se contenter de lavages vulvaires? Fera-t-on seulement des injections vaginales? Oubienfaudra-t-il, avant l'apparition de tout symptôme fâcheux, recourir à des injections intra-utérines.

Ici encore, les opinions sont^ des plus diverses : voici quelle est, d'après nous, la conduite la plus sage. Tant qu'aucun signe fâcheux ne sera apparu, on devra se borner à faire avec le plus grand soin des lavages vulvaires; si les lochies sont fétides, on aura recours aux injections vaginales. Dès le premier symptôme d'infection, frisson, fièvre, on aura recours aux injections intra-utérines.

On le voit, pour nous, la méthode antiseptique ne consiste pas à vouloir intervenir quand même. En obstétrique comme en chirurgie on ne doit jamais obéir qu'a des indications précises.

Or, quand pendant les suites de couches, tout est régulier, il est tout indiqué de s'abstenir de ces injections vaginales répétées et surtout de ces injections intra-utérines que certains auteurs considèrent comme étant prophylactiques, mais qui,Taites à tout propos, vont directement contre le but qu'on se propose d'at-

teindre. Frankenhaûser (4), Massarî (2), Breisky (3), dans leurs mémoires et chez nous M. Tarnieront toujours insisté sur le danger de ces exag*éralions. Certes es partisans de ces injections intra-utérines prophylactiques pourront nous citer les statistiques publiées par Schûlein, par Grunwaldt ; ils nous diront que Tinjection intra-utérine est toujours d'une innocuité absolue et nous citerons à l'appui de leur opinion les recherches de Richter. Nous pourrons leur répondre qu'il est toujours dangereux d'introduire dans la cavité utérine un cathéter qui aura traversé le vagin, qui aura pu, quelles que soient les précautions prises entraîner sur ses parois des germes ou des liquides suspects. Nous rappellerons enfin les statistiques publiées par Hofmeier(4) et qui ont bien leur valeur.

De r antisepsie pendant les suites de couches quand il y a des signes certains d'infection puerpérale. — Dans les paragraphes précédents, nous avons vu que si la méthode antiseptique devait être appliquée dans tous les cas, si simples qu'ils puissent paraître, on discute encoresur Ja valeur ou Topporlunité de tel ou tel procédé.

Mais quand les accidents infectieux se sont produis, toute discussion devient oiseuse> et tel procédé dont on cons testait tout à l'heure l'opportunité, en ne voyant que les dangers inhérents à son application, devient un moyen héroïque auquel tous les médecins s^empressent d'avoir recours.

(1) Frankenhaûser. corresp. Bl. fur schweiz. Aerzte, 1877, p. 320,

(2) Massari. Beilrage zur Pathologie und Thérapie des Wochenbett, Weiner med. Presse, 1880.

(3) Breisky. Loc. cit.

(4) Hofmeier. Cent. f. Gyn., 1880.

t une femme est atteinte d'infection puerpérale»

îer devoir de raccoucheur est d'établir soig^neu-

t son dîagpnostic. Non seulement, il devra diag^nos-

l'infection puerpérale, préciser la forme clini-

accidents qu'il observe (lymphangite, phlébite);

en se plaçant surtout au point de vue du traite-

, il devra rechercher avec soin et reconnaître la

des accidents qu'il observe.

nd rimmense majorité des cas, il la trouvera dans lésion des voies génitales (plaies du vagin, de la e, rétention de cotylédons, etc.).

Dséquence nécessaire:

^^^Un traitement local est indispensable.

q^uand il y a lieu d'accuser les plaies de la vulve, de ig^ muqueuse vaginale d'être les portes d'entrée du poijD, quand il n'existe rien d'anormal du côté de i'uté- *Xi8, il faudra procéder à la désinfection du vagin et mo- ^fler les plaies. Ici les injections vaginales rendront nés plus grands services. G^est à ces cas que s'applique Htns la moindre réserve l'appréciation de Fritsch: « le iraitement d'une affeclion puerpérale sans iavage du vagin est irrationnel ; c'est un non-sens).

' Nous avons (page 211 et suivantes) indiqué tous les procédés qui nous permettent d'agir ; nous n'y reviendrons pas.

Mais très souvent, il faut chercher dans l'utérus luimême la cause des accidents. Il faut donc agir directetement sur l'utérus.

Deux procédés nous permettent d'atteindre le but.

A. Lirrigation utérine.

B. Le drainage.

Nous devons les étudier dans tous leurs détails.

De rirrigation utérine.

L'irrigation de l'utérus a pour bulde débarrasser sa cavité de toutes les n)alières putréfiées qu'il contient, de faciliter leur expulsion et en même temps de modiOer utilement la plaie utérine, Pour obtenir ce résultat, on joint au liquide employé un corps antiseptique.

Au point de vue thérorique, Tirrigation de l'utérus est donc parfaitement rationnelle; «caril faut simplement considérer la cavité utérine comme la cavité d'un abcès qui suppure, et la traiter comme le chirurgien traite des abcès profonds, » (Fritsch, loc. cit.). Nous verrons plus loin que l'expérience est venue démontrer que ce mode de traitement était un des meilleurs auxquels on peut avoir recours. Ici encore comme pour toute idée juste, la théorie et la pratique se sont trouvées d'accord.

tt. On peut irriguer l'utérus d'une manière inlermit" tente. On dit alors qu'on a recours à des injections in^ ira-utérines,

b. On peut irrîguerl'utérus d'une mâfmVr^cofi/mt/^. On pratique alors l'irrigation permanente de t utérus.

Nous allons successivement étudier ces deux procédés.

A. Des infections intra-utérines. Nous ne nous proposons fias de faire ici l'historique complet de ce mode de traitement.

Nous avons déjà dit que, versle milieu de ce siècle, les

înjeciîons intra-utérines n'étaient g'uère employées que d'une nnanière exceptionnelle. Quand nous aurons cité Reeolin, Levrel, Baudelocque, nous aurons indiqué les noms des principaux accoucheurs qui y avaient recours.

* Nous avons montré l'importance des travaux de Semmelweiss; un des premiers il employa les injections intra-utérines de chlorure de chaux dans le but d'empêcher la putréfaction des caillots, des débris de placenta on de membranes qui douvaient être retenus dans la cavité utérine. Après lui Grùnewaldt, Hug^enberger, Radecki, Winekel montrèrent tous les avantag'ss que Ton pouvait tirer de ce mode de traitement. Nous avons insisté sur ce point (v. p. 189), nous n'y reviendronsplus.

En France, les auteurs se montraient plus réservés , ils restaient sous l'impression des faits malheureux si« gnalés par Brelonneau, etc. ; cependant, quelques voix s'élevaient pour rappeler Tattention sur ce procédé. Chomel (1), Jacquemier (2), avaient indiqué !a possibilité d'avoir recours à des injections intra-utérines^ dans le cas où des caillots étaient retenus dans l'utérus; mais nous devons surtout citer Gensoul (3), qui écrivait en 1849 : « J'ai tout lieu de croire que des injections pratiquées dans la cavité utérine au début de la Qèvre puerpérale, en diminueraient beaucoup la g^ravité et pourraient même en arrêter la marche, >/ Hervez de Ghég'oin (4) en 1858 s'en montrait un chaud partisan.

(1) Chomel. Dicl. de ra^d. en 30 vol., 1846. Art. Métrite.

(2) Jacquemier. Manuel d*accouchement, t. II.

(3) Gensoul. Union médicale, 1849, p. 574.

(4) Hervez de Chôgoin. Discussion Acad. deméd., 1858.

Citons encore les noms de Piorry, de Guyot(l), de Fontaine (2), d'Hervieux (3), de Konïorowski (4). Malgré tous ces travaux, l'emploi des injections intra-utérines ne se généralisait pas et il nous faut arriver à l'important mémoire de BischofT (5) pour voir la question êlre de nouveau soulevée en Allemagne. Depuis cette époque, les travaux se sont multipliés^ et nous pouvons eo connaissance de cause porter une jugement sérieux sur les avantages que peuvent pré?«enterles injections intrautérines, et sur les précautions qu'il convient de prendre quand on fait appel ace mode de traitement. Nous nous appuierons spécialement dans cette étude sur les mémoires de Frilsch (6), de Munster (7), de Richter sur la thèse de Rendu (8) et sur celle de Labes que (9). On trouvera dans la mémoire de Munster, dans les thèses de Rendu et de Labesque toute la bibliographie qui a trait à ce sujet.

Manuel opératoire. — Quand on veut pratiquer une injection intra-utérine, on place la femme sur le bord de son lit, les jambes légèrement écartés, le siège sou-

(1) Guyol. Thèse de Paris, 1868,

(2) Fontaine. Thèse de Paris, 1869.

(3) Hervieux. Traité des maladies puerpérales, 1870.

(4) Komorowski. Thèse de Paris, 1876.

(5) BischofT. Zur Prophylaxis des Puerperalûebers. Corresp. blattes fur Schweiz. Aerzte, n® 22 et 23, 1875.

Voyez aussi Timportant mémoire deBreisky (loc. cit.), on y trouTera un bon exposé de la question.

(6) Fritsch. Sur la fièvre puerpérale et son traitement local. Samml. klin. Vortrâge, 1878, n» 107.

(7) Munster. Die intrauterinien. Injeciionen im Wochebelatt. Zeiis* chrift fûrgeb., t. II.

(8) Joanny Rendu. Thèse deParis, 1879.

(9) Labesque. Thèse de Paris, 1881.

levé par un coussin dur; sous les orgpanes génitaux est placé un récipient destiné à recevoir les liquides qui s'écouleront pendant l'opération.

Les appareils destinés à pratiquer les injections intrautérines sont très variés, et il n'est gfuère d'accoucheur ayant fait un usage répété de ce mode de traitement qui n'ait imaginé quelque canule spéciale. Tous sont d'accord pour reconnaître que les clysopompes et au* très appareils analogues doivent être complètement rejetés. Il faut éviter l'introduction de l'air dans la cavité utérine. Un seul appareil permet d'obtenir ce résultat; c'est un simple syphon constitué par un récipient contenant de trois à quatre litres de liquide et muni d'un tube de caoutchouc lon^ de un à deux mètres. A l'extrémité de ce dernier, on fixe la canule qui doit être introduite dans la cavité utérine. La plupart des auteurs préconisent l'emploi de sondes à double cou* rant; ils cherchent ainsi à assurer le retour facile du liquide injecté dans la cavité utérine. Il est rare que le col soit assez rétréci pour qu'il puisse faire obstacle à la sortie du liouide. D'autre part, dans les cathéters à double courant, on voit souvent le conduit, destiné à ramener le liquide qui a été injecté, s'obstruer par de petits caillots des débris de membranes; il devient alors inutile.

Mieux vaut peut-être avoir recours au cathéter de Fritsch, qui est long de 30 centimètres et qui présente un diamètre assez large pour que sous une pression de 30 centimètres, un litre d'eau s'écoule en une minute. Schûlein(l)se servait des tubes en verre construits sur le

(l)SchUlein. Des injections intra-utérines avec des solutions phéni* quées pendant les suites de couches. Zeitschrift fur Uyn. Bd. H. Hft. U

modèle de ceux imaginés par Hildebrandt : ces cathéters, dont rorifice n'a pas moins de un centimètre, présentent une courbure correspondante à celle du bassin. On a précon^'sé l'emploi de cathéters élastiques, mais ces instruments se dirigent mal et on a bientôt cessé d'y avoir recours.

En somme, nous aurions une certaine tendance à choisir de préférence une sonde en verre, analois^ue à celle'employce par Scbûlein : cet instrument, d'un prix peu élevé, pourrait être brisé après chaque injection ; c'est la principale raison qui nous ferait lui donner la préférence sur les sondes métalliques, qui sont d'un usage très répandu chez nous.

Il n'est guère de liquide antiseplique qui n'ait été employé dans les injections intra-utérines. Le chlorure de chaux (Grûnewaldt, Semmelweiss, Hugenberg^er), le permanganate de potasse (Winckel), le chloral (Hervieux), la poudre de charbon de bois mélangée à l'eau (Eisenmenger), le sulfate de cuivre (Winckel), etc., etc., ont été successivement préconisés. Aujourd'hui, on emploie surtout l'acide phénique et le sublimé. L'acide phénique a été plus spécialement recommandé par Bischoff, Richter, Stadfeldt (1), Egli Sinclair (2), Lucas- Championnière (3), Bouchard, etc.

(1) stadfeldt. Ueber prophylaktische Uterus>ausspul)uDg mit Karbolwasser post partum. Centralbi. fur Gynsk, 1880, p. 145.

(2) Egli Sinclair. Die antiseptischeBehundlung derPuerpera. Corresp. Bl. fur Schweizer Aertze 1877. no21.

(3) Lucas ChampioDnière. De la méthode antiseptique, Paris, 1880.

Le sublimé a été employé d'une manière suivie à là Maternité de Paris (1).

Si on a recours à une solution d'acide phénique, la solution sera de 1 à 2 pour cent. La solution de sublimé sera de 1 pour 2000. La température du liquide injecté sera de 20 à 25^ centig-rades.

Tout étant bien préparé pour l'intervention, on procède à un lavage soig*neux de la vulve ; on fait ensuite un lavage vaginal. Quand cette cavité est débarrassée de tous les liquides qui s y trouvaient, on introduit le cathéter dans l'utérus en agissant avec beaucoup de prudence et de lenteur, dirigeant l'instrument sur un «doigt introduit dans le vagin, et redressant l'utérus, si l'antéQexion est assez marquée pour gêner l'introduction de la sonde.

On laissera alors couler le liquide; pour cela, il suffira de lever le récipient à une hauteur de 20 ou 25 cen-

(1) Voyez encore sur ce sujet: J.-L. Miller. Sur la ûèvre puerpérale. Glasgow med. jouro. 1878. Aug., p. 345.

— A. Guichard. Coutributlon à Tétude des injections intra-ulérines. Ann. de Gynéc, janvier 1878.

— F. Lalesque. Les lavages utérins dans les infections puerpérales. France médicale, 10 janvier 1880.

— Walker. Cas de septicémie puerpérale avec température anormalement élevée, traité par les injections intra-utérines, guérison. American journ. of obstet. vol., X, p. 405.

— Gsell. Des injections intra-ulérines et de leurs indications dans les suites de part. In-8, p. 38. Paris, 1878.

— Société d'obstétrique et de gynécologie de Berlin. Des injections phéniquees dans le vagin et Tutérus des femmes en couches. Discussion, 10 juillet 1877. Berlin, Klin. Wochens, no 2, p. 25.

Zweifel. Die Prophylaxis des PuerperalÛebers. Berlin, Klin. Wochenschrift, 1878, no 1 .

— Piccini. Ann. de Gynecol. 1879.

— Breisky. Ueber intra-utérine Localbehandiung des Pucrperalfiebers. Zoitschrift f. Ueilkundo. Prag. T. I, f. 3, 4, p. 308.

Bar. 15

timètres au dessus du bassin de la femme. Il ne faut jamais que la pression sous laquelle s'écoule le liquide soit plus considérable, et on ne doit pas oublier qu'on se propose seulement de faire un lavag^e utérin.

Les premières quantités d'eau injectée, seront à leur sortie mêlées de pus ; elles entraîneront des lambeaux de membranes. On devra continuer Tinjection jusqu'à ce que le liquide sorte absolument pur. Le plus souvent, il faut, dans les premières injections, employer 2 ou 3 litres de liquide; plus tard, un litre ou un litre et demi suf6sent.

On retirera la sonde lentement, en laissant couler le liquide, qui lavera encore une fois le vag*in et entraînera les débris de membranes qui, expulsés de Tutérus, auraient pu s'y accumuler.

Ces injections intra* utérines sont répétées deux fois par jour. Si elles étaient plus fréquentes, elles falig^ue* raient les femmes.

Résultats :

Les injections intra-utérines ainsi pratiquées ont une action très rapide. Quelquefois dès la première, le plus souvent dès la seconde injection, on voit la température s'abaisser de 1 à 2^.

C'est là un fait noté par tous les auteurs qui se sont occupés de cette question. Le pouls devient meilleur et les lochies perdent rapidement leur fétidité.

Cette action si rapide est due sans aucun doute à l'expulsion de toutes les substances putrides contenues dans la cavité utérine et à Tabsorption d'une partie du liquide injecté. Il faut sans aucun doute accepter la réalité de ce dernier mécanisme, quand on voit en deux

jours la température tomber à la normale ou lui deve^ nir inférieure.

Pendant combien de temps les injections intra-utéj?ines doivent-elles être continuées? Quand la température se sera abaissée à la normale ou à peu près, quand foutes les substances contenues dans Tutérus auront été expulsées, on cessera d'y avoir recours. Cependant on ne devra pas cesser de surveiller très attentivement la malade; on sera prêt à reprendre de nouveau ce mode de traitement si la température s*élevait de nouveau.

Aujourd'hui, tous les accoucheurs acceptent les injections intra-utérines, tous s'accordent à les considérer comme le moyen ie plus puissant que nous ayons à notre disposition pour lutter contre l'infection puerpérale. La période de discussion semble donc passée pour celte opération. Nous croyons pourtant devoir indiquer sommairement les objections qui lui ont été adressées ; une fois l'injection terminée, on voit parfois se produire ciuelques symptômes inquiétants : la femme pâlit, tombe en syncope ; tantôt elle accuse une douleur intense dans la région hypogastrique; tantôt elle éprouve une diigt>isse des plus vives. Ces accidents peuvent être passagers. Mais parfois ils prennent un caractère de graynlé particulière et la mort peut survenir immédiatement ou en quelques heures.

Pour expliquer la production de ces accidents qui, nous devons le dire, sont rares quand les injections intra-utérines ont été pratiquées avec soin, on a fait un certain nombre d'hypothèses qui ne sont pas toutes suffisamment justifiées.

a. On a tout d*abord pensé que ces accidents étaient

dus aU passage du liquide infecté dans le péritoine. Or» dans la plupart des observations apportées à Tappui de cette opinion, les auteurs disent avoir trouvé seulement du pus dans le péritoine. Gela ne prouve rien ; nous n'avons trouvé que quelques rares observations dans lesquelles il fut expressément noté qu'on avait retrouvé dans le péritoine le liquide injecté (perchlorure de fer) (1).

On a discuté à perte de vue pour savoir si réellement les liquides injectés dans Tutérus pouvaient passer dans le péritoine. On a publié des expériences faites sur des utérus à Tétat de vacuité. Mais elles sont sans valeur pour nous, c^ar les conditions dans lesquelles nous avons recours aux injections intra-utérines ne se trouvent pas reproduites par les expérimentateurs. L'expé* rience clinique nous apprend seulement ceci : les liquides injectés dans Tutérus après l'accouchement ou Tavortement peuvent franchir les trompes et arriver dans le péritoine. Le fait est incontestable. Mais Texpérience nous apprend aussi que cet accident est extrêmement rare, puisque sur 3000 injections intra-utérines, Richter ne Tapas observé une seule fois. Nous pensons du reste qu'en se conformant aux règles que nous avons données plus haut, cet accident n'est pas à craindre.

b. Certains auteurs, Winckel (2), Fritsch(3), Mat-

(1) Borg. Mort subito après l'accouchement. Hygiea» 1877.

Gory. Mort par injection intra-utérine de perchlorure de fer. Soc. obst. de Londres, 1879.

(2) Winckel. Loc. cit.

(3) Fritsch. Ueber des Elnfliesson von Desinficientien in die utérus venen bei der Irrigation. Centr. f. Qyn., 1878. p, 341»

i thews Duncan (1) estiment qu'il faut accuser la péné^

: tration du liquide antiseptique dans les vaisseaux. Fritsch

f croit même devoii* faire une distiuction entre les cas où

. le liquide pénètre dans les vaisseaux veineux et ceux où

on le rencontre dans les vaisseaux lymphatiques. Il est

incontestable que les liquides peuvent pénétrer dans

des vaisseaux qui, comme les sinus, sont assez larges.

Mais doit-on admettre que la quantité de liquide qui

pénètre ainsi dans les vaisseaux est assez considérable

pour expliquer les phénomènes graves observés? Cela

est douteux. Ajoutons que Matthews Duncan a proposé

de lulter contre cet accident en faisant des injections

d'ergotine aux malades. On produirait ainsi une sténose

sufBsante des vaisseaux pour que cet accident ne puisse

se produire.

c. On a accusé Fébranlement nerveux^ les syncopes, Tangoisse éprouvée par les malades ; tout serait d'origpine réflexe. Parfois même on observerait des phénomènes convulsifs (Richter). Les cas publiés par Brunt-

zel (2), par Frommel (3), sont très intéressants et sem«blent prouver la réalité de cette interprétation.

d. Dans certains cas, les phénomènes nerveux observés seraient dus à une cause plus précise, à des embolies qui, sous l'influence des manœuvres nécessitées par rinjection, se seraient détachées des veines utérines (Kustner) (4).

(1) M. Duncan. De Tantisepsie dans les accouchements. Brit. med. journal, 1879.

(i) Bruntzel. Berl. Klin. Wocb. 14 fé?. 1879.

(3) Frommel. Zeitoch. fur Geb. T. V, p. 224.

(4) Ueber Carboliuioxicationen nach Ausspûlungen des puerperalen Utérus. Centr. f. Gyn., 1878, p. 313.

e. Enfin on a surtout accusé les injections intra-utérines de rendre possible T entrée de tait dans les veines utérines^ d'où des accidents spéciaux bien connus des chirurgiens (entrée de Tair dans les veines du cou) et qui pour les veines utérines ont été surtout bien étudiés par Olshausen (1).

Nous n'avons pas trouvé un seul cas absolument indiscutable dans lequel la noort après une injection ait été produite par ce mécanisme. 11 sera néanmoins possible de se mettre à Tabri de cet accident, en se servant de l'appareil à irrig'ation que nous avons indiqué plus haut et en veillant à ce que la femme soit toujours étendue sur le dos. Car dans cette situation la pression intraabdominale est toujours supérieure à la pression athmosphérique (2).

/•On asig'nalé un certain nombre deoasd*A^morrAagie s'étant produite pendant les injections utérines; le liquide projeté avec force détacherait les caillots qui obturent les vaisseaux. Schatz a spécialement insisté sur cet accident qui n'est jamais grave. On pourrait du reste l'éviter en opérant avec beaucoup de douoeur; si néanmoins une hémorrhagie se produisait, on pourrait l'arrêter facilement en élevant la température du liquide à injection.

(1) Olshausen. Ueber Lufteintritt in Utérus venen. Monastsch. f. Geburlskunde, 1864.

(2) Voyez Stande. Ueber der Eintritt ven Luft in die Qebarmuttel Zeitsch. f. Geburt., 1878.

— Kezmarski. Ueber Lufteintritt in der Blutbahnen durch der Puer peralen utérus, arch. f. Gynack. T. XIII.

On trouvera dans le mémoire de Kutsner. Die permanente Scheiden irrigation ; eino méthode Streng antiseptischer Behandlung der Genitar Wundeii der Frau Gentralb. f. Gynœk., 1880, p. 369.

Nous avons vu que le liquide à injection était manifestement {ibsorbé; on peut le prouver en analysant les urines qui parfois deviennent noires dès la première ou seconde injection. Nous avons déjà sig>nalé le carbo* lisme, ses symptômes et son traitement. Nous reviendrons ici rur ce sujet pour rappeler que Taccoucheur qui a recours aux injections intra-utérines, surtout pratiquées avec l'acide phénique, ne devra jamais oublier la possibilité d'une intoxication. Dès que les urines deviennent noires, on devra recourir à un autre antiseptique.

En somme, les injections intra-utérines, même fort bien faites, peuvent donner lieu à un certain nombre d'accidents; cela suffit, pensons-nous^ pour justifier les réserves que nous avons faites quand nous avons parlé de l'emploi de ce traitement pendant les suites de couches normales. Mais ces dangers sont trop peu marqués, pour qu'il y ait lieu de renimcer à ce mode de traitement, dans le cas d'infection puerpérale.

De f irrigation continue de futérus. — Nous devons dire quelques mots de cette méthode de traitement qui ne pourra jamais être sérieusement proposée que dans les cas très graves.

Schucking en est pour ainsi dire le promoteur.

Voici comment il opère :

Il introduit un cathéter jusqu'au fond de l'utérus et fait un léger lavage avec une solution phéniquée à 5 0/0, il pratique l'irrigation continue avec une solution de sulfite de soude 10 parties, glycérine 5 parties, eau 100 parties. 11 évite tout danger d'intoxication en ayant recours à cet antiseptique. Toutes les douze heures on

retire le drain, et on le lave clans une solution phéniquée à 5 0/0; si le cas est g^rave, il remplace à certains moments la solution de sulfite de soude par une solution phéniquée à 5 0/0. On continuait Tirrigation pendant six ou huit jours.

Le manuel opératoire a été modifié par les différents auteurs qui ont eu recours à ce procédé (1).

Lowenstein a traité un certain nombre de cas d'in« fection très grave par Tirrigation continue. Gomme liquide à injection il avait recours à l'eau chlorée, à des solutions de sulicylate de soude, d'hypochlorite de potasse, d'acide phénique (2).

Quelle est la valeur de Tirrig^ation continue dans Tuté^ rus? Faut*il, comme l'a fait Schucking*, y avoir recours dans des cas où les accouchements ont élé très diffîcileS; mais où des phénomènes infectieux graves ne se sont pas encore montrés? Nous ne le pensons pas. Toutes les objections, que nous avons adressées plus haut aux injections intra-utérines, peuvent ici être faites avec plus de rigueur.

On ne saurait en effet oublier que l'irrigation continue est une méthode de traitement qui nécessite une instrumentation spéciale, des soins de tous les instants et qui fatigue beaucoup les malades (3).

Dans les cas graves, l'irrigation continue pourra rendre de réels services. Lowenstein a traité par cette méthode 41 femmes atteintes des accidents les plus graves; 28 malades ont guéri. C'est là sans aucun

(1) Lowenstein. L'irrigation permanente de l'utérus dans les afTections des suites de couches. Wratsch, 1880, n^ 25, p. 410.

(2) Centralblatt fur Gynaek, 1877.

(3) Voyez Breisky. Loc. cit.

doute une statistique très encourag^eante. Nous éprou* verons cependant une certaine répugpnance à prolong'er penilant plusieurs jours l'irrigation continue de Tutérus, et nous estimons que les injections répétées^ plu-* sieurs fois dans la journée suffiront le plus g'énéralement à remplir toutes les indications.

Du drainage de Futérus. — A proprement parler, le drainage de l'utérus tel qu'il a été employé par Veit(l), Langenbuch (2), Thiede (3), M. Schede (4), etc., dérive directement de la méthode précédente; Il en difiere parce que Tirrigation intra-utérine est seulement intermittente.

Veit pratique le drainage de la manière suivante :

11 se sert de drains en gomme de la grosseur pro« porlionnée au degré de rétraction utérine, et ayant des parois assez épaisses pour résister à la pression que peut exercer sur lui la paroi utérine. Ce tube est inlro* duit dans la cavité utérine, son extrémité supérieure est fermée; sur ces parois (au niveau de la partie contenue dans l'utérus) sont un certain nombrede trous. Une fois le drain placé, on le coupe à quelques centi-

(1) Veit. Ueber die. Drainage des puerperalen*Uteru8, Berliner. Klia* Woch, 1879.

(2) Langenbuch. Drainagede Tuterus puerpéral. Zeitsch. fur. Geburish. T. a. p. 83.

(3) Thiede. Ueber lokale Antiphlogose in Wochenbett Zeitscbrift, f. Geb. T. V,

(4) Schede. Sur le drainage de Tutérus dans la septicémie puerpérale» Berliner K!in. Woch., 1877, n*«23et 24.

Voy. aussi Fritsch. Loco citato« — Winckel. Loco citato.

mètres de la vulve. Quand on veut faire des lavages il suffit d'appliquer un embout d'irrig>ateur sur l'extrémité inférieure de ce tube. On évite ainsi d'introduire le doig*t dans le vagîn.

Ce drain reste en place pendant plusieurs jours, et sa présence dans la cavité utérine n'entraînerait aucun inconvénient; d'après Lang^enbuch, un tube aurait pu rester dix-neuf jours dans l'utérus sans causer d'accidents. Schede, qui préfère le drainage aux irrigations, professe une semblable opinion.

Le drainage utérin a été employé dans un trop petit nombre de cas pour qu'il soit possible de le juger.

Veit n'a pas craint d'y avoir recours dans des cas où l'utérus était sain, mais où il y avait des lésions graves de la vulve; il attribue, dans ces cas, au drainage la propriété d'empêcher la progression des germes vers l'utérus.

Nous en avons dit assez sur les précautions qu'il convenait de prendre dans de tels cas, pour que nous ayons besoin de répéter ici que le drainage irait précisément contre le but qu'on cherche à atteindre. Loin d'empêcher, en efl'et, l'introduction des germes dans l'utérus, le drain ne peut que les y porter, et nous ac« ceptons complètement la conclusion de Kiîstner : « Le drainage de l'utérus m'a toujours fait l'impression d'une parodie de la découverte géniale de Chassai-* gnac. »

Dans les cas graves, quand il y a rétention des membranes, quand le point de départ des accidents est ma« hifestement dans l'utérus, le drainage n'est pas irrationnel et il a donné de bons résultats à Langenbuch,

à Winckel, à Fritsch. Mais, jusqu'à ce que de nombreux faits nous aient démontré l'inanité complète du séjour d'un drain dans la cavité, nous hésiterons à y avoir recours et nous continuerons à lui préférer les injections intra-utérines