CHAPITRE IX
De la méthode antiseptique dans le oattaétérisme de la vessie et le traitement de la cystite ches les accoaohées»
Lé cathétérisme est une des petites opérations que doit pratiquer le plus fréquemment l*accoucheur.
Autrefois, dès qu'après son accpuchement, une femme présentait de la rétention d*urine, le médecin se hâtait de vider la vessie avec une sonde en argent qui servait indistinctement à toutes les femmes, malades ou non, et qui n'était soumise à aucune désinfection spéciale. Fréquemment, on voyait alors survenir de la cystite dont Tintensité était plus ou moins grande, mais qui, dans certains cas, prenait des caractères assez graves pour assombrir singulièrement le pronostic. On observait tous les symptômes d'une cystite aiguës les urines étaient chargées de pus. Trop souvent, les femmes succombaient avec des lésions rénales variées; tantôt il y avait une néphrite épithéliale simple, tantôt les reins avaient un aspect spécial , et, de place en place, on voyait à leur surface des îlots purulents s'enfoncent, à la manière de clous, dans leur intérieur; en un mot, il y avait une néphrite suppurative. La mort survenait alors à la suite d'une série de symptômes rappelant l'infection puerpérale, mais une infection à forme par^ ticulière qu'expliquaient les troubles apportés à la se* crétion urinaire.
La cystite était une complication assez fréquente de la puerpéralité. Schwarz (1), en effet, rapporte l'histoire de 32 cas de cystite observés à la clinique de 'llalle depuis l'année 1868 jusqu'à l'année 1875. Pendant ce laps de temps, 1,100 femmes étaient accouchées dans celte clinique. Sur ces 32 cas, il y eut 20 fois une ëystité simple; mais dans 12 cas on observa en même temps une néphrite eatarrhale. Quand nous étions interne à la Maternité, nous avons, dans le service de M* Hervieux, recueilli un certain nombre d'observations de cystite puerpérale compliquée de néphrite^ que nous avons exposées dans un mémoire que dous fîmes alors pour le concours des prix de i'interuat. En* fin M. Tarnier a, en quelques mots (2), dans une communication au Gongprès de Londres, montré toute l'im* portance qu'il fallait attacher à cette complicatioij.
Pour bien comprendre le rôle de la méthode antiseptique dans le traitement prophylactique et curatif de^ cet accident, il nous parait nécessaire de préciser en. quelques mots les idées actuellement rég^nantes sur sa pathogénie.
Certains auteurs, adoptant les idées de MM. Pasteur^ Bouchard, etc., et se montrant partisans déclarés da rôle capital des microbes dans la transformation axa^ mouiacale des urines, e3timent que les phénomèues s*euchatneraient de la façon suivante :
Arrivée des germes dans la vessie, à la faveur du cathétérisme; — fernoentation de Turine, qui devient am-* mooiacale, et par cela même très irritante ; -— inflam-
(1) Schwarz. Die Aetiologîe der puerperalen Blasen-Kalarrhe, thèse Halle, 1879.
(2) Tarnier. TransactioDS of the médical, CoDgress^ Loudres, t, IVi
mation de la vessie s'étendant souvent, par les uretères, jusqu'au rein; — enfin, accidents très g^raves aboutis* sant fréquemment à une terminaison funeste.
Le ferment organhé (torule ammoniacale de Pasteur ou bactérium de Bouchard) serait donc l'agent immédiat, nécessaire et suffisant de la transformation ammoniacale et la cause première de ces accidents si redouxtables.
Toutsemble bien disposé, chez lafemme qui vientd'aocoucher, pour qu'un tel accident se produise. Quand tout est normal, les replis vulvaires, le méat, sont baig^nés par le liquide lochial. Or, les recherches de Hug^h Miller, dont nous avons pu bien des fois contrôler l'exactitude, montrent que, même dans les cas normaux, ce liquide contient une g'rande quantité de vibrions. Schwarz pense que leur introduction dans la vessie ne laisse pas que d'être dang^ereuse; mais la possibilité, nous dirions presque la nécessité de Tintroduction de g^ermes septiques dans la vessie, devient évidente quand il s'ag^it dé femmes malades, présentant des lochies fétides, et chez lesquelles les grandes et les petites lèvres sont recouvertes de ces plaques coueoneuses à Taspect gris blanchâtre, rappelant la pourriture d'hôpital. Il faut, en outre, tenir grand compte de Tétat de l'instrument employé. User de sondes mal nettoyées, servant indistinct tement aux accouchées saines et malades, est s'exposer à porter soi-même l'infection puerpérale chez des malades qui y auraient peut-aire échappé.
11 existe cependant un certain nombre de faits qu'explique mal la théorie précédente ; tels sont les cas de cystite grave qui éclatent, sans qu'on ait pratiqué le cathétérisme. Ces cas sont fort peu nombreux, car, dans
la thèse de Schwarz, sur 32 cas, 2 seulement peuvent être classés dans cette catég*orie. On pourra consulter ég*alement sur ce point la thèse deMons(l)«
Pasteur et ses partisans admettent que dans ces cas : la rétention seule de Turine est incapable de provoquer par elle-même de la cystite; mais les germes ont geigne Je méat urinaire, se sont avancés dans le canal uréthrali et ont, par une série de repuUulations successives, at« teint la vessie elle-même, où ils ont provoqué Tapparition d'une cystite aig*uë.
M. le professeur Guyon (2) conteste la nécessité de l'action des microbes. La cystite peut se développer sans l'intervention des ferments.
De son côté, un élève de M. Guyon, le D' Guiard (3) a essayé de concilier les deux opinions précédentes. En s'appuyant sur des recherches expérimentales et cli-' niques, il a cru pouvoir formuler la conclusion suivante.
Il ne suffît pas d'introduii*e des g*ermes dans une vessie saine, pourvoir apparaître la fermentation de l'urine et la cystite. Pour que les germes agissent, il semble nécessaire qu'il y ait déjà du côté de la muqueuse vésicale de l'inflammation. Sans cette cystite préexistante y les germes ne sont pas nuisibles ; d'où cette conséquence thérapeutique : le traitement de la cystite chez les lemmes en couches comprendra deux parties : i^ Empêcher la production delà cystite, et pour cela, éviter
(1) Mons. Th. Paris, 1877. De la cystite pendant la grossesse et Taccouchement
(2) Guyon. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires, 1881, p. 375.
(3) Guiard. Elude clinique et expérimentale sur la transformation ammoniacale des urines. Th. Paris, 1883.
la rétention d'urine et sonder les femmes ; 2*» éviter rintroduction de germes septiqueSy et. pour cela, ne pratiquer le cathélérisme qu'en faisant usage des procédés antiseptiques très sévères.
Nous ne nous permettrons pas de jug^er dans ses détails la théorie de M. Guiard, elle s'appuie sur trop d'expériences rigoureusement conduites.
Disons seulement que la conclusion pratiquée laquelle arrivecetauteur paraît juste, si nous en croyons Texpérience clinique.
Une faut donc pas craindre de pratiquer le cathéterisme chez les femmes atteintes de rétention d urine. Mais il faut bien le pratiquer (1).
Les sondes dont on se servira seront préalablement plombées, si elles sont en métal ; si elles sont en g^omme, elles seront soigneusement lavées dans Teau phéniquéeou une solution de sublimé. Une excellente méthode, usitée à la Maternité, consiste à ne se servir que de sondes en caoutchouc vulcanisé, et à les laisser constamment plongées dans unesolution desublimé. Depuis que Ton a pris cette précaution, la cystite a complètement disparu des salles de la Maternité. Il serait bon de rejeter complètement Tusage des sondes en gon^me, dont la surface interne, rugueuse, est fort difficile à désinfecter. Des sondes en verre incassable ou en celluloïde transparent seraient employées avec avantage,
(1) On trouvera des documents trôs intéressants sur Timportance de ces accidents dans les mémoires suivants :
Monod. Annales de gynécologie, 1880.
Thompson. Propagation de la cystite par les instruments, Brit. med. joum., 10 mai 1879.
Bar. 10
car la transparence permettrait de jug^r de l'état de propreté de l'instrument.
Il est bien entendu qu'avant de pratiquer le cathétérisme, on aura eu sqin de laver soigneusement la vulve avec un liquide antiseptique et d'essayer le méat urinaire, ainsi que les points qui Tentourent.
Si| malgré toute ces précautions^la cystite s'était produite, il faudrait agir énergiquement, et plaçant en seconde ligne le traitement médical, il faudrait recourir à des lavages vésicaux antiseptiques, qui ont, dans un certain nombre de cas, donné des résultats vraiment merveilleux.
On pourrait, à l'exemple de Thornton (1), se servir de solutions de sulfate de quinine ; mais les lavages vésicaux avec de l'eau phéniquée, boriquée, benzoéeou avec une solution de sublimé sont surtout employés. Ces lavages peuvent être intermittents ou continus. Les lavages intermittents peuvent être employés seuls ou combinés avec le drainage.
Lavages intermittents. — On sait les bons résultats qu'ont donnés, entre les mains de M, Guyon, les lavages répétés de la vessie dans le traitement de la cystite chez Thomme. Chez la femme accouchée atteinte de cystite, ces résultats ne sont pas moins heureux. En général, on préfère avoir recours à des solutions boriquées ; l'acide borique étant d'après les recherches de
(1) Knowsley Thornton. » Sur l'emploi local d*une solution de quinine dans rirritation chronique de la vessie. The Lancet, 1878. — Les injections yesicales sont faites a?ec une solution de sulfate de quinine à 1/250 additionnée de quelques gouttes d'acide sulfurique.
Pasteur, Tantiseptique qui sVppose le mieux à la fermentation de l'urine. Ces lavages, pour donner des ré- [ sultats sérieux, doivent être répétés plusieurs fois dans " la journée.
Si ce moyen échoue, que faut-il faire? On pourrait employer une méthode beaucoup plus énergique qui sans aucun doute donnerait ici d'excellents résultats. Nous voulons parler des injections de solutions de nitrate émargent.
On pourra au début faire une injection de 150 gr. d'une solution de nitrate d'argent à 1 pour 500 gr. On répétera cette injection tous les jours ou tous les deux jours. Si Tétat est très aigu, on pourra se servir de solutions à 1 pour 250 gr. L'action du nitrate d'argentest très rapide. Et il nous paraît agir ici comme antiseptique bien plutôt que comme simple modificateur de la muqueuse vésicale, ainsi que le pensent les auteurs qui voient dans Tinflammation, le résultat d'un simple passage des globules blancs à travers les parois des capillaires (Gohnheim, Hayem, Vulpian).
Lavages intermittentes avec drainage. — Cette méthode de traitement a été spécialement recommandée par Schmidl(l) etpar Frit.sch(2), On laisse une sonde à demeure dans la vessie et on fait chaque jour 3-6 injections phéniquées à 1 pour cent. On change la sond e tous les trois jours. Grâce à ce procédé, on évite la stagnation de l'urine, sa fermentation.
(1) Schmidt, Ueber die Behandlung schwerer Fonnea ?on Blason Kaarrhen durch Drainage des Harnblase, th. Halle, 1B80.
(2) Fritsch. Loc. cit.
Schuklng^ (i) a employé ce procédé dans six cas ; quatre fois il a réussi. Cependant,. d*après ce dernier au* leur, le drainage vésical ne constitue pas une méthode parfaite. Car on voit toujours rester dans le bas-fonds de la vessie des matières chargpées de germes ; aussi accorde-t-il une bien plus grande conGance aux irrégâtions continues.
Irrigations continues. <-» Schuking emploie la solution suivante :
Sulfite de soude 10 gr.
Glycérine 5 gr.
Eau 100 gr.
On trouvera dans le mémoire de Schucking la description de l'appareil qu'il emploie et qui se rapproche beaucoup de celui que nous avons décrit en traitant des irrigations continues de l'utérus.
Chacun de ces procédés peut rendre de grands services. Peut-être cependant hésiterions-nous à recourir au drainage, qui facilite l'entrée de l'air dans la vessie.
(]] Schucking. Sur le traitement du catarrhe vésical, Centralblalt, f. Gynsek, 1881.
as.
Mi
