CHAPITRE II

INDICATIONS DE L’EMBRYOTOMIE.

Nous n’entrerons pas dans le détail des indications de l’embryotomie ; car cette question ne rentre pas directement dans le cadre de notre travail.

Dans les présentations de l’épaule, l’embryotomie est indiquée d’une manière générale, lorsque la version pelvienne par manœuvres internes, est impossible à exécuter, ou tout au moins dangereuse pour la mère. Cet état de choses reconnaît trois grands facteurs : 1° la rétraction utérine ; 2° les contractions pour ainsi dire tétaniques de l’utérus, 3° l’engagement trop profond de la région fœtale.

§ l°r. — Rétraction et contractions tétaniques clc l’utérus.

M. Pinard dit (1) : « Il est malheureusement trop fréquent de rencontrer dans la présentation de l’épaule, lorsque les membranes sont rompues depuis un certain temps et que le liquide est complètement écoulé, les parois utérines dures et appliquées exactement sur les parties fœtales à la manière d’un gant. Si on laisse la main en contact avec le globe utérin, on ne tardera pas à se convaincre que celuici n’est plus le siège d’alternatives de contraction et de relâchement. Il reste immobile et conserve toujours sa du-

(1) A. Pinard T or. rit,, p. 3J „

reté caractéristique. On dit alors que les contractions son tétaniques, que l’utérus est tétanisé.

« Cet état se produit presque toujours, parce que l’indication de la version, en temps opportun, a été méconnueou n’a pu être remplie.

« Il faut bien qu’on le sache : il y a pour ainsi dire un temps d’élection, un moment physiologique où tout est admirablement préparé pour permettre de pratiquer avec succès la version ; mais si on ne profite pas de ce moment, l’occasion ne se représentera plus.

« En effet, dès que les membranes sont rompues, dès que l’orifice est dilaté ou dilatable, si l’on n’intervient pas, l’utérus, continuant à se contracter, va entreprendre une tâche gigantesque qu’il ne pourra mener à bonne fin.

« Il va fléchir le grand diamètre longitudinal du fœtus. En même temps que le tronc s’infléchit, que les deux extrémités céphalique et pelvienne se rapprochent ou tendent à se rapprocher de la ligne médiane, la région axillaire, qu’il y ait procidence ou non, s’engage par progression dans l’excavation ; les deux premiers temps du mécanisme de l’é— J volution spontanée sont accomplis.

« Mais que de force a déployé l’utérus, pour ployer, pour tordre latéralement une tige comme la colonne vertébrale! Bien souvent, si le fœtus est volumineux ou si le bassin n’est pas très-large, l’engagement se prononce à peine. Si, au contraire, le fœtus est d’un volume moindre ou le bassin vaste, on peut voir le troisième temps s’exécuter ou recevoir un commencement d’exécution. La tête, accomplissant plus ou moins un mouvement de rotation, vient se placer au-dessus de la symphyse.

« La masse fœtale est alors enclavée, tassée, massée dans l’excavation, et l’utérus surmené, épuisé, vaincu, s’arrête et s’immobilise dans une rétraction tétanique.

« Deux causes puissantes ont souvent accéléré et augmenté cette rétraction.

« 1® Les tentatives infructueuses de version.

2" L’ingestion des médicaments oxytociques. >

§ 2. — Engagement trop profond de la région foetale.

M. Pinard ajoute(l) : «Mais ily a loin de cette procidence simple, dont on peut généralement tirer partie, à la sortie totale du membre qui fait tout entier saillie hors de la vulve. La sortie du bras entier hors de la vulve a une signification tout autre.

« Cette situation, en effet, ne peut exister que si presque tout le tronc se trouve profondément engagé dans l’excavation. Dès ce moment, toute tentative de version doit être interdite ; non-seulement la main éprouverait les difficultés les plus grandes pour arriver au niveau de l’orifice, mais encore la mutation fœtale ne se ferait probablement pas, sans que les parois du canal génital se rompissent soit au niveau du vagin, soit au niveau de l’utérus. »

Nous avons supposé jusqu’ici une présentation de l’épaule dans un bassin normal ou rétréci entre 7 centim. et 9 cent, et demi.

§ 3. — Rétrécissements extrêmes.

La conduite à tenir est plus difficile à préciser lorsqu’il y a une présentation de l’épaule dans les rétrécissements extrêmes du bassin, depuis 6 à 7 cent, jusqu’aux rétrécissements infranchissables.

(1) A. Pinard. Loc. cit., p. 27.

Nous donnons l’opinion de M. le professeur Pajot (1), sur cette question délicate, qui n’est pas encore jugée aujourd’hui.

« 1° Si l’enfant est à terme et vit, s’il se présente par le tronc, dans un rétrécissement au-dessous de 6 à 7 cent., la version par manœuvres externes ayant été tentée avec prudence dans le but de faciliter ensuite l’application des instruments et étant reconnue impossible, l’opération césarienne est proposable.

« 2° Le fœtus n’étant pas à terme, la version reconnue impossible, l’amputation du bras favorisera certainement le mouvement d’évolution du fœtus. D’ailleurs, la section du cou ou du tronc sera faite très-facilement par un procédé nouveau que nous allons indiquer, et l’extraction des deux parties fœtales ne présentera alors que des difficultés surmontables, si le fœtus n’a pas de beaucoup dépassé le septième mois.

« 3° Enfin si l’enfant est mort, même à terme, quelles que soient les difficultés, quels que soient les dangers présentés par la série d’opérations successives nécessaires pour accoucher la femme par les voies naturelles, l’opération césarienne sera absolument repoussée. Après avoir appliqué le nouveau procédé d’embryotomie, on s’efforcera de broyer successivement les diverses parties fœtales qui s’offriront au détroit supérieur par la céphalotripsie répétée, méthode dont on ne trouve guère les traces que dans l’ouvrage de M. Chailly, (dernière édition). »

Les avis ont été longtemps partagés sur le degré d’angustie qui indique l’opération césarienne. De la Motte et

(1) Pajot. De la présentation de l’épaule dans les rétrécissements extrêmes du bassin et d’un nouveau procédé d’embryotomie. Archives générales de médecine. Paris, 1865.

Levret (1) n’admettent que l’étroitesse dite absolue. (« S’il n’est pas possible d’introduire la main pour chercher les pieds, et, supposé qu’on le puisse faire, si on ne les peut attirer au dehors »), (de la Motte) (2). Stein (3) prend pour limites, un rétrécissement de 81 millimètres du diamètre sacro-pubien. Selon Baudelocque (4), l’opération est parfaitement justifiée, quand le diamètre mesure moins de 67 millimètres : la plupart des accoucheurs allemands, ditAubenas, adhèrent à sa manière de voir. Depuis que la provocation de l’accouchement prématuré a été admise parmi les opérations obstétricales, les indications de la section césarienne ont été nettement précisées et réduites à un chiffre convenable.

Dans ces dernières années, l’Ecole de Paris s’est montrée de plus en plus défavorable à l’opération césarienne. Paul Dubois, qui a vu périr les 23 femmes opérées par lui admet qu’on doit préférer l’embryotomie toutes les fois que le plus petit diamètre est d’au moins 54 millimètres. M. Tarnier abaisse cette limite à 5 centimètres ; Joulin à 5 ou 4 centimètres (du moins pour Paris où la mortalité est constante). M. Pajot ne se déciderait à pratiquer l’hystérotomie qu’au-dessous de 27 millimètres, limite extrême de la cépholotripsie répétée sans tractions. M. Stoltz, au contraire, qui a sauvé la mère 4 fois sur 7, et qui repousse l’embryotomie pratiquée sur l’enfant vivant, ainsi que l’avortement provoqué dans le cas d’angustie pelvienne, non-seulement ne cherche pas à restreindre l’indication absolue, mais il admet encore l’indication relative.

(1) Levret. Art des accouchements, 1815, § 2147.

(2) De la Motte, 1721, p. 228, 422.

(3) Stein. Prakt. Auleit.., 5e édit., § 921.

f4) Baudelocque. L’art des accouchements, 1815, § 2007.