CHAPITRE VII

ACCIDENTS APRES l'opÉRATION

Lorsque le malade accuse des douleurs vives et opiniâtres, on pratique à la tempe des injections sous-cutanées de morphine, ou bien on administre du chloral, dont M. Ed. Meyer m'a assuré avoir retiré les meilleurs effets. Si ces moyens échouent, on peut pratiquer une saignée du bras, quand on a affaire à un individu pléthorique. Dans le cas contraire, on prescrit du calomel à la dose de à O^^Tô, avec parties

égales de rhubarbe, et si, après huit heures d'attente, ce purgatif n'a pas produit de résultat, on fait prendre SO^"" d'huile de ricin.

Cette médication n'agit que si elle est employée avant le développement d'une sécrétion abondante ; car, lorsque celle-ci est établie, il n'est plus temps de prévenir les phénomènes inflammatoires.

Ces phénomènes s'annoncent, en général, par une légère tuméfaction de la paupière supérieure, surtout vers l'angle interne de l'oeil, et par une sécrétion plus copieuse de larmes,

dont on reconnaît l'existence en observant l'humidité plus ou moins grande des compresses placées sur l'œil. M. de Graefe proscrit alors la saignée comme n'étant plus d'aucun secours, et les sangsues comme étant nuisibles par l'afflux de sang qu'elles déterminent vers les parties enflammées. Au contraire, il insiste beaucoup sur l'utilité des bandages fortement compressifs et des compresses chaudes. Ces dernières sont imbibées d'une infusion aromatique, à une température qui soit agréable au malade. On commence avec 35 ou 40 degrés centigrades, et l'on varie la température selon la sensation éprouvée. On renouvelle ces applications toutes les quatre heures environ, et on prescrit aux sujets prédisposés aux congestions des vomitifs et des purgatifs, et à ceux qui sont débilités des toniques, tels que le vin, le quinquina, etc.

L'époque critique est comprise entre la 12^ et la 36^ heure; passé ce temps, il est rare que quelque accident vienne déranger le cours de la guérison, tandis que, dans l'ancienne méthode, ce n'est guère qu'après le 7^ jour que le malade se trouve hors de tout danger.

Les suppurations diffuses de la cornée, suivies de panophthalmite, qui ne s'observent i jue dans les cas exceptionnels -e la suite du procédé de Grsefe, s'annoncent, comme après l'extraction à lambeau, vers la 12""% 18"' et rarement la 30°"' heure, par le gonflement des paupières et par l'abondante sécrétion d'un pus séreux jaune grisâtre. Souvent, au début, les douleurs manquent ; si l'on soulève la paupière, le pus s'en échappe à flots. La cornée, la plaie et la pupille ne présentent encore aucune altération apparente, mais la surface de l'œil offre une teinte jaunâtre de mauvais augure. La marche est rapide, et souvent, au bout de 18 à 36 heures, la cornée est détruite et l'inflammation s'est propagée à l'iris, à la choroïde, au corps vitré, à la rétine. Elle se termine au bout d'un temps variable par l'atrophie de l'œil.

Lorsque celte suppuration diffuse est bien établie, la chirurgie et la thérapeutique sont impuissantes à l'arrêter ; le bandage compressif doit être supprimé; des fomentations chaudes, et plus tard des cataplasmes, peuvent seuls servir à apaiser les douleurs.

Les suppw^ations partielles sont plus fréquentes; elles surviennent après la 12""' heure, et s'annoncent par diverses sensations douloureuses, le gonflement des paupières moins prononcé pourtant qu'en cas de suppuration diffuse, et l'écoulement d'un pus moins séreux et moins abondant. Les canaux plasmatiques de la cornée se remplissent d'abord de lymphe, puis de pus, mais au voisinage de la plaie seulement ; l'infiltration se limite ordinairement aux angles de cette dernière. Le lambeau conjonctival s'épaissit, prend une teinte jaunâtre, et il se forme dans le tissu sous-conjonctival une ou plusieurs collections purulentes. Au bout de quelque temps, la cornée reprend un certain degré de transparence ; mais tout le danger n'est pas passé, car l'inflammation peut encore se propager du côté de l'iris ou des membranes internes, ou même prendre parfois un caractère beaucoup plus pernicieux, et conduire à la suppuration diffuse avec toutes ses conséquences.

Le traitement de ces accidents doit avoir pour but de restreindre autant que possible la suppuration et de prévenir les complications secondaires. Qn atteint encore le mieux ce résultat par des bandages compressifs souvent renouvelés et des fomentations chaudes et aromatiques.

On observe assez fréquemment dans la chambre antérieure, le lendemain ou le surlendemain de l'opération, de petits épanchements de sang, qui paraissent provenir tantôt des bords du coloboma, tantôt du canal de Schlemm. Ils persistent pendant quelques jours, se succèdent à des intervalles plus ou moins rapprochés, et n'exigent d'autre traitement que l'application continue du bandeau compressif.

11 survient parfois, vers les quatre premiers jours qui suivent l'opération, un certain degré de chémosis séreux, qu'il suffit d'inciser à l'aide de ciseaux courbes pour faire disparaitre, en même temps que la sensation de tension qu'il occasionne. Cet accident est sans importance, quand il n'est pas accompagné d'une sécrétion muqueuse , d'un gonflement des paupières ou des signes d'une infiltration des lèvres de la plaie.

Lorsque des fragments de substance corticale sont restés au voisinage de l'incision, ou qu'il s'est interposé entre ses lèvres une trop grande quantité de tissu cicatriciel, quand enfin on a cessé trop tôt d'entourer le malade des soins et des précautions nécessaires, la plaie devient le siège d'une irritation peu intense, qui survient d'ordinaire vers la fin de la première semaine. Cet état se caractérise par de la photophobie, l'injection des vaisseaux sous-conjonctivaux , un chémosis séreux, un trouble grisâtre de la cornée. Il convient d'insister alors, plus longtemps qu'on ne le fait d'habitude, sur les bandages compressifs; si la douleur est vive et que l'on craigne de voir l'irritation se propager à l'iris , on fait de fréquentes instillations d'atropine, et l'on applique quelques sangsues après les trois ou quatre premiers jours.

Uiritis ne s'observe que dans des cas extrêmement rares à la suite de cette opération, à cause de l'iridectomie et delà facilité que donne le procédé pour débarrasser la marge pupillaire des débris de substance corticale. Lorsque cet accident se produit, les malades se plaignent de douleurs gravatives dans la région périorbitaire ; l'œil devient larmoyant , s'injecte ; l'humeur aqueuse est trouble et Ja pupille commence à se rétrécir. Il faut alors, plusieurs fois par jour et avec le plus grand soin, faire des instillations d'atropine. M. Ed. Meyer recommande d'employer une très-forte solution (jusqu'à V,oo)? ®^ ^'^^ instiller entre les paupières une goutte toutes les cinq minutes, pendant une demi-heure , à plusieurs

reprises dans la même journée. En même temps il combat les douleurs par des injections de morphine, et il prescrit des frictions mercurielles et l'usage intérieur du calomel à doses réfractées. L'application des sangsues à l'apophyse mastoïde est d'un bon effet, lorsqu'on n'a pas affaire à des individus trop affaiblis.

La hernie de l'iris peut se montrer au moment de la cicatrisation, et demande à être traitée par l'emploi du bandeau compressif. Si elle résiste à ce moyen, M. Em. Martin a l'habitude d'en essayer l'ablation au moyen de ciseaux courbes, entre les branches desquels il saisit la portion d'iris enclavée. Lorsque cette manœuvre n'amène pas l'excision du prolapsus, elle le divise au moins dans une certaine étendue, permet l'écoulement d'une petite quantité d'humeur aqueuse et l'affaissement de la hernie. Avec le dos d'une curette, il pratique alors quelques douces frictions sur la partie d'iris qui reste au dehors, et applique ensuite le bandeau compressif. Le lendemain il recommence la même manœuvre, si la hernie s'est reproduite. J'ai vu ce traitement suivi d'un succès complet.

Quant aux cautérisations du prolapsus irien avec le nitrate d'argent, je n'ai rien à en dire, car les chirurgiens s'accordent à les considérer comme inutiles et dangereuses.

Les petits enclavements qui se produisent dans la cicatrice, lorsque l'iris n'a pas été excisé avec le plus grand soin dans les angles de la plaie, occasionnent souvent un prolongement de la période de cicatrisation et de la sensibilité de l'œil. En outre, la pupille est attirée en haut, devient irrégulière, et par suite apporte un obstacle à la netteté de la vision. Il n'existe pas de traitement à employer dans ces circonstances, et cet inconvénient démontre une fois de plus combien il est nécessaire d'apporter à l'exécution de l'iridectomie les précautions que j'ai précédemment indiquées.

Parmi les accidents généraux que l'on peut observer après

l'opération de la cataracte, je signalerai l'apparition d'un accès de manie (folie chirurgicale, délire des opérés). Le E. Martin a rencontré trois fois cette complication à son Institut ophthalmique, et M. Ed. Meyer m'a dit récemment l'avoir constaté à plusieurs reprises dans sa clinique, à Paris. Cet accident peut être mis sur le compte de l'isolement dans lequel on plonge le patient, en lui bandant les yeux et en lui imposant pendant quelque temps une immobilité et un repos absolus. Ce qui confirmerait cette opinion, c'est que le Martin l'a vu cesser une fois en retirant le bandage compressif et en donnant accès à un peu de lumière dans la chambre du malade. Cependant, s'il se prolongeait malgré cette manière de faire, il y aurait lieu de mettre les malades dans l'impossibilité de nuire à eux-mêmes ou à leur entourage.

Les cataractes secondaires qui surviennent après l'extraction linéaire composée sont de deux espèces , d'après M. de Grsefe (1). Les premières consistent simplement dans une membrane opaline qui apparaît dans le champ pupillaire, et qui résulte de la prolifération des cellules intra-capsulaires, sans que l'inflammation prenne aucune part à sa formation. Les secondes résultent d'exsudats inflammatoires qui se sont déposés à la surface de l'iris et de la capsule, et qui dépendent de quelque anomalie survenue après l'opération. La première forme est moins fréquente dans le procédé de Grsefe que dans aucun autre, parce qu'on parvient à extraire la substance corticale plus complètement et sans froisser autant l'épithélium capsulaire. Lorsqu'elle se produit, on doit, pour lui porter remède, pratiquer la discision de la capsule, mais seulement après un délai de quatre ou cinq mois. La seconde forme exige une iridectomie faite en sens opposé de l'ancienne (en bas), et que l'on fait suivre au besoin d'une division ou d'une dilacération de la capsule, à l'aide du crochet.

(1) Archiv fur Ophthamologie. 1866, XII, 1.

Je vais présenter maintenant des observations qui viennent à l'appui de la méthode dont je viens de faire l'étude. Elles précéderont utilement les conclusions qui découlent de ce travail.