EXTRACTION A LAMBEAU. — METHODE DE DAVIEL

L'extraction à lambeau n'a été érigée en méthode que vers le milieu du dix-huitième siècle (1748-1752), par Daviel, chirurgien de marine à Marseille, qui eut la gloire de démontrer, par des succès nombreux (182 sur 206 opérations), les avantages de l'opération qu'il venait d'instituer et à laquelle son nom est demeuré attaché.

Il exécutait son procédé en incisant la partie inférieure de la cornée avec une lancette, agrandissait la section avec un instrument assez semblable au premier, mais émoussé à la pointe, et la terminait avec les ciseaux qui portent encore son nom. Il relevait ensuite le lambeau, ouvrait avec une aiguille la capsule antérieure du cristallin, et favorisait la sortie de cet organe en pressant doucement sur le globe de l'œil avec une curette.

Après Daviel, Wenzel et Richter perfectionnèrent et propagèrent sa méthode; Beer, dans les premières années de ce siècle, en précisa très-bien les indications et décrivit le manuel opératoire tel qu'il est encore pratiqué aujourd'hui.

Il est certain que l'extraction à lambeau, lorsqu'elle réussit complètement, est la plus parfaite de toutes les méthodes. Son exécution est peu douloureuse, la guérison est assez rapide, l'aspect extérieur de l'œil n'est pas altéré, la pupille demeure centrale, ronde et mobile, la vision est parfaite, et il ne reste, quelque temps après, aucune trace de la plaie qui a donné passage au cristallin. Il ne faut donc pas s'étonner qu'on ait

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appelé cette opération un chef-d'œuvre d'habileté chirurgicale et qu'on ait même prétendu qu'il était impossible de souhaiter un degré de perfection de plus.

Cependant cet enthousiasme n'est pas toujours justifié, et l'application de l'extraction à lambeau donne lieu à des déceptions nombreuses. Dans bien des cas, elle entraîne des convalescences longues et pénibles, et trop souvent en fin de compte un insuccès complet au point de vue optique. Sans entrer dans le détail des difficultés et des dangers inhérents à l'opération en elle-même, je vais examiner succinctement les accidents qui peuvent compromettre ses résultats, alors même que son exécution a été parfaite. Ils ont leur point de départ, soit dans l'iris, soit dans la plaie cornéenne.

1" Accidents du côté de la cornée. — La suppuration du lambeau est la cause principale des revers de la méthode de Daviel. Cette complication se développe le lendemain ou plusieurs jours après l'opération. Elle semble reconnaître pour cause la grande dimension de la plaie de la cornée, dont il est quelquefois difficile d'assurer l'exacte coaptation, et l'insuffisance de vitalité de cette membrane chez les individus âgés ou affaiblis. Dans d'autres cas, elle se montre sans motifs déterminés.

On en distingue deux formes, selon que la suppuration envahit toute la plaie, ou reste limitée à une de ses parties.

Dans le premier cas, forme diffuse, l'inflammation s'étend peu à peu ou brusquement à toute la substance de la cornée. Du pus se dépose dans la chambre antérieure, le globe de l'oeil se gonfle fortement et fait une saillie considérable hors de l'orbite. La douleur est intense, prive complètement le malade de sommeil et peut à peine être modérée par le traitement. La cornée se fond sous l'influence d'un travail ulcèratif. L'œil diminue progressivement de volume, et toute la partie antérieure reste opaque.

Dans la seconde variété, forme partielle, bien décrite par M. de Gr£efe(l), il apparaît d'abord une opacité purulente de la cornée, localisée dans une partie de la plaie; puis l'humeur aqueuse se trouble , l'iris se gonfle en prenant une teinte jaunâtre, le corps ciliaire se prend, et on voit survenir tous les symptômes d'une irido-cyclite destructive. Les phénomènes morbides de la cornée peuvent alors rétrograder, tandis que les altérations secondaires des membranes profondes, telles, par exemple, que la rétraction du corps vitré, le décollement de la rétine, amènent la perte irrémédiable de la vision. En pareil cas, la phtbisie de l'œil est survenue sans destruction de la cornée; mais cette membrane n'en a pas moins été le point de départ de l'insuccès de l'opération.

2° Accidents du côté de Viris. — Après l'extraction à lambeau, l'iris peut s'enflammer ou faire hernie à travers les lèvres de la plaie. De là deux complications que je vais décrire.

a. \j inflammation de l'iris succède ordinairement à la contusion et au tiraillement que cette membrane a éprouvés, par suite du passage de la cataracte à travers la pupille contractée.

Dans ces dernières années, on a fait jouer un grand rôle, dans la production de cet accident, à la rétention des parties corticales de la cataracte. Le resserrement de la pupille suffit pour s'opposer à leur évacuation complète ; elles sont refoulées derrière l'iris, et quelquefois même elles n'apparaissent dans le champ pupillaire que plusieurs heures après l'opération. La pupille paraît alors noire et régulière ; mais bientôt les masses corticales se gonflent au contact de l'humeur aqueuse ; l'iris se contracte dé nouveau et se trouve refoulé en avant; les nerfs

(1) Compte rendu des séances de la Société oplithalmologique de Heidelberg, session de 1864, m Ami. d'oculist., t. LIV, iuillet et août

ciliaires sont tiraillés, et leur irritation consécutive a pour résultat une hypersécrétion avec augmentation de la tension intra-oculaire, et, par suite, destruction des adhérences déjà formées entre les lèvres delà plaie. En même temps, on observe une hypergenèse des cellules intra-capsulaires, avec exsudations à la surface de l'iris. Ces phénomènes morbides s'arrêtent ordinairement après avoir donné lieu à une cataracte secondaire ou à une atrésie de la pupille ; mais, dans certains cas, si le sujet est dans de mauvaises conditions générales, ou s'ils se prolongent outre mesure, ils entraînent la fonte purulente de l'œil, en déterminant une irido-choroïdite chronique.

L'inflammation de l'iris peut encore survenir assez longtemps après l'opération, lorsque la plaie est parfaitement guérie et l'espoir d'une vision bien établie, sans qu'on puisse lui assigner d'autre cause qu'une imprudente exposition au froid, un excès d'exercice de l'œil ou une erreur de régime.

h. — La hernie de l'iris est aussi un des accidents fréquents que l'on observe à la suite de l'extraction à lambeau. On l'attribue souvent à quelque coup reçu sur l'œil, à l'agitation du malade ; mais elle doit plutôt être rapportée à une inflammation de la cornée ou des membranes profondes. Elle se produit le quatrième jour, ou plus tard, après l'opération. Les lèvres de la plaie s'entr'ouvent d'abord, se gonflent et se renversent en dehors ; bientôt l'iris apparaît dans leur écartement, et à mesure que l'humeur aqueuse s'accumule derrière lui, le prolapsus augmente de volume. En même temps, la portion herniée de l'iris s'enflamme et s'unit par de la lymphe plastique aux bords de l'ouverture de la cornée. Le malade a la sensation d'un corps étranger volumineux, logé entre les paupières ; l'œil et la région sus-orbitaire sont le siège de vives douleurs .

Cet accident, même lorsqu'il a été combattu par les moyens les plus convenables, a pour conséquences une cicatrice large,

opaque, et la déformation de la pupille . Dans quelques cas plus malheureux, l'inflammation est si intense et la durée en est si longue, que les vaisseaux de l'œil deviennent variqueux et la rétine insensible, avant même que la plaie de la cornée soit cicatrisée .

La gravité de ces divers accidents a depuis longtemps engagé les chirurgiens à mettre leurs malades dans des conditions meilleures pour la réussite. Ils ont cherché d'abord à éviter les dangers de la suppuration de la plaie, en faisant l'incision à la partie supérieure de la cornée. Ils espéraient que le lambeau recouvert par la paupière supérieure serait plus efficacement protégé ; mais l'expérience a démontré que les accidents qui prennent leur point de départ dans la plaie étaient tout aussi fréquents.

M, Desmarres a imaginé de faire un 'pont conjonctival qui avait pour objet d'empêcher la suppuration du lambeau et d'autres accidents . Cette modification, en apparence utile, n*a eu en réalité pour résultat que de compliquer le manuel opératoire.

On a proposé de diminuer V étendue de l'incision, dans la pensée qu'une plaie étroite cicatriserait mieux qu'une plaie large. Mais le cristallin, conservant ses dimensions et étant obligé de passer à travers une ouverture trop étroite, devait contusionner violemment les lèvres de la plaie et produire de graves accidents .

Viridectomie a été associée à l'extraction à lambeau , pour éviter la hernie de l'iris ainsi que son enclavement dans la plaie kératique, et pour faciliter l'issue de la cataracte. Cette modification avait aussi pour but de prévenir les inflammations de l'iris qui succèdent à la contusions de cette membrane pas le passage du cristallin, ou par la pression des masses corticaler restées dans l'œil.

Pratiquée d'abord par M. de Grcefe dans les cas seulement où l'iris avait été visiblement contusionné, ou même poussé entre les lèvres de la plaie, l'iridectomie n'a pas tardé à être étendue à tous les cas de cataracte sénile par M . Mooren (de Dusseldorf) en 1862, et parle professeur Jacobson (de Kœnigsberg) en 1863. Le premier de ces opérateurs exécutait l'iridectomie plusieurs semaines (quinze jours à six semaines) avant l'extraction, le second pratiquait les deux opérations en même temps. Les succès obtenus par leurs procédés dépassaient de beaucoup (9 p. 100, d'après Wecker) (1) ceux de l'extraction à lambeau simple, et devaient permettre de négliger les inconvénients de la déformation de la pupille. Mais le procédé de Mooren, à temps espacés, présente l'inconvénient de soumettre le malade à deux opérations, et l'oblige, lorsqu'il n'habite pas la ville du chirurgien, à un séjour prolongé ou à deux voyages. Par contre, l'iridectomie faite en même temps que l'extraction à lambeau (procédé de Jacobson) oblige l'opérateur à faire la kératotomie inférieure, et, par conséquent, à exciser l'iris en bas, car la difficulté de pratiquer l'iridectomie en haut sur un œil largement ouvert est telle, que tous les chirurgiens ont dû y renoncer. Or on connaît les inconvénients que l'élargissement notable de la pupille en bas apporte à l'exercice régulier de la fonction visuelle. Il ne nuit pas à l'acuité de la vue, mais il s'oppose à la tolérance des variations d'éclairage, et particulièrement à la netteté de la vision excentrique. Par suite de la plus grande étendue des cercles de diffusion irréguliers , les malades éprouvent des éblouissements gênants, et ils ont plus de peine à s'orienter que ceux qui possèdent une pupille centrale et régulière. Enfin il leur est plus difficile de distinguer, sans changer de verres, des objets placés à des distances différentes .

{!) Annales d'oculistique, t. LIX, p. 144, mars-avril 1868.

Ces inconvénients ont fait abandonner l'opération de Jacobson, et son auteur lui-même a renoncé à la pratiquer. Toutefois il est juste de dire que ce chirurgien a le premier, dans son procédé, porté l'incision à la limite de la cornée et de la sclérotique, et qu'il a appelé l'attention sur les avantages qui résultent, pour la guérison, de la situation très-périphérique de la plaie.

Le traitement consécutif de l'extraction à lambeau a donné lieu aussi à une amélioration remarquable. Sichel et M. de Grasfe ont institué le bandeau compressif, qui a pour but d'empêcher le prolapsus de l'iris et de protéger efficacement la cornée.

Mais toutes ces modifications n'ont pas réussi à conjurer les accidents graves qui accompagnent trop souvent l'exécution de l'extraction à lambeau, alors même que la manœuvre opératoire n'a rien laissé à désirer. En effet, les statistiques les mieux établies ue fournissent que 80 p. °/o succès complets, et donnent 10 p. 7o de demi-succès et 10 p. 7o d'insuccès complets. Cette proportion de succès est bien suffisante sans doute pour justifier la préférence accordée généralement à l'extraction sur l'abaissement, qui ne procure que 60 p. 7o environ de résultats heureux. Cependant elle ne répond pas encore complètement aux exigences de la pratique, et les spécialistes modernes semblent maintenant vouloir s'arrêter définitivement à un procédé qui met à l'abri de la plupart des inconvénients de l'extraction à lambeau. Je ne dou+e pas que cette opération nouvelle (extraction linéaire composée), adoptée presque exclusivement aujourd'hui par l'école allemande, n'arrive promptement à se généraliser en France, quand elle sera mieux connue et mieux appréciée.

Je vais en faire une étude complète dans la seconde partie de ce travail.