DESCRIPTION DU PROCEDE

Les instruments nécessaires pour l'opération sont : 1° Un élévateur à ressort;

(1) La plupart des détails relatifs au manuel opératoire sont empruntés au Traité des opérations qui se pratiquent sur l'œil, du docteur Edouard Mejer, de Paris. Cet ouvrage est en voie de publication, et je prie son auteur d'accepter mes remerciements' pour l'empressement qu'il a mis à me communiquer les parties qui ont trait à mon sujet.

2" Une pince à fixation de Waldau ; 3" Un couteau étroit de Grsefe ;

4° Des pinces à iris, droites et courbes, d'un très-petit modèle ;

5" Une paire de ciseaux coudés ; 6" Un cystitome coudé ;

7° Une curette en argent et une autre en caoutchouc durci. L'opération comprend cinq temps :

1° L'incision périphérique; 2° L'excision de l'iris ; 3° L'ouverture de la capsule ; 4° L'extraction de la cataracte ;

5° Le nettoyage de la pupille et la coaptation de la plaie;

Premier temps. — Incision périphérique. — Après avoir placé l'élévateur sous les paupières , l'opérateur saisit avec la pince à fixation un large pli conjonctival immédiatement au-dessous du bord inférieur de la cornée, de manière à attirer le globe de l'œil directement en bas. Il prend alors le couteau étroit de la main droite, son tranchant tourné en haut, le plat en avant, et il ponctionne la sclérotique au point A (fig. 1), situé à une

distance d'une demi-ligne du bord cornéen, et de deux tiers de ligne au-dessous de la tangente au sommet de la cornée. La pointe du couteau^ en pénétrant dans la chambre antérieure, est dirigée d'abord vers le centre de la' cornée, jusqu'à ce que

l'instrument se soit avancé de 7 à 8 millimètres. En abaissant alors le manche, on relève la pointe pour la conduire sous le bord sclèrotical, vers le point de la contre-ponction B. Ce dernier doit être symétrique au point de ponction, c'est-àdire situé à la même distance du bord de la sclérotique et de la tangente au sommet de la cornée. Aussitôt que la contreponction est faite, on en est averti par la sensation d'une résistance vaincue ; on tourne alors le tranchant du couteau, dirigé jusque-là en haut, obliquement en avant vers le bord de la cornée, et on imprime à Tinstrument un mouvement de scie en l'enfonçant de toute sa longueur, et en le retirant ensuite. Cette manœuvre suffit le plus souvent pour terminer la section de la sclérotique; dans le cas contraire on la répète, toutefois dans une moindre étendue. On juge que la section du bord sclérotical est achevée dès qu'on sent le couteau libre et mobile sous la conjonctive soulevée. Pour sectionner celle-ci, on dirige le tranchant du couteau en avant et même un peu en bas, afin d'éviter une longueur exagérée du lambeau conjonctival. Ce lambeau a le plus souvent l^j^ k 2 lignes de hauteur.

M. Ad. Weber a fait construire un couteau lancéolaire avec lequel on obtient une incision linéaire analogue à celle que je viens de décrire. On l'introduit à la périphérie de la cornée, dans un plan parallèle à l'iris, et on l'enfonce dans la chambre antérieure jusqu'au point opposé à la ponction.

Deuxième temps. — Iridectomie. — Après avoir confié à un aide la pince à fixation, on soulève le lambeau conjonctival avec la pince droite à iris, et on le renverse sur la cornée. Le prolapsus de l'iris apparaît alors complètement à nu. Avec la même pince, on le saisit vers la partie externe de la plaie, et on l'attire doucement en haut. Il se déploie en général sous la forme d'un lambeau triangulaire, qu'on incise dans l'angle de la plaie même ; puis on attire l'iris de nouveau ; par un second

coup de ciseaux, on le détache au centre, et, par un troisième, à l'angle interne de la plaie (âg. 2) (1).

Troisième temps. — Ouverture de la capsule. — On reprend la pince à fixation des mains de l'aide, et on ouvre la capsule à l'aide du cystitome coudé, par deux incisions qui, partant toutes deux du bord inférieur de la pupille, montent l'une vers l'angle nasal de la plaie, l'autre vers son angle temporal, jusqu'au bord supérieur du cristallin. Il est important d'introduire le cystitome avec précaution dans la chambre antérieure, en le conduisant à plat le long de la surface postérieure de la cornée. Dès que la pointe de l'instrument a pénétré dans la capsule, il faut le placer presque parallèlement à la surface de cette dernière, pour ne pas pénétrer dans le cristallin et provoquer sa luxation.

Pour obtenir une ouverture encore plus complète de la capsule, M. Ad. Weber se sert d'un crochet double, dont les dents très-fines sont placées l'une au-dessous de l'autre. Il le conduit dans la capsule d'un côté de la pupille à l'autre, et des

(1) Les figures 2, 3 et 4 sont tirées du Traité des opérations qui se pratiquent sur l'œil, du D' Edouard Meyer.

deux angles de la plaie capsulaire vers l'incision de la cornée ; il coape alors les lambeaux de la cristalloïde qui peuvent rester attachés au crochet.

M. Ed. Meyer a fait construire un cystitome que l'on introduit, comme à l'ordinaire, dans la chambre intérieure. Arrivé au bord inférieur de la pupille, il se dédouble par une pression exercée sur une pédale placée sur le manche, et pratique, lorsqu'on le ramène vers le bord de la cornée, une large ouverture centrale dans la capsule. Avant de le retirer de la plaie, M. Meyer le laisse se refermer et amener au dehors le lambeau capsulaire.

Quatrième temps. — Extraction de la cataracte. — On prend une curette large, dont on appuie légèrement le dos contre la sclérotique tout près du milieu de la plaie, afin de rendre cette dernière béante, en même temps qu'à l'aide de pinces à fixation on attire le globe de l'œil doucement en bas (fig. 3). Pendant cette manoeuvre, les masses corticales

s'avancent, et le bord supérieur du noyau commence à se présenter. Pour en faciliter l'expulsion, on fait glisser doucement le dos de la curette sur la sclérotique, d'un angle de la plaie à l'autre, et vice versâ. La pression doit être augmentée gra-

duellement et avec prudence, jusqu'au momentoù le plus grand diamètre du noyau franchit la plaie, et alors on la diminue peu à peujusqu'à l'évacuation complète de la lentille. Enfin, au moment cù le bord inférieur du noyau quitte la plaie, il est avantageux, pour éviter un écartement inutile des lèvres de l'incision, de diriger le globe de l'œil un peu en haut, et c'est dans cette position qu'on doit enlever la pince à fixation. C'est aussi le moment de retirer le dilatateur des paupières.

M. de Grsefe emploie encore, pour amener l'expulsion de la cataracte, un autre moyen, qui consiste à exercer avec le dos d'une curette de caoutchouc appliquée sur la sclérotique, au niveau du bord inférieur de la cornée (fig. 4), une légère pres-

sion, dans la direction du centre du globe, pour engager le bord supérieur du cristallin dans la plaie. Il dirige alors la curette, légèrement inclinée en avant, sur la cornée, de bas en haut, de manière à chasser, pour ainsi dire, la lentille au dehors. Lorsqu'on se sert de cette seconde manœuvre, il faut avoir soin de placer, dès le commencement de l'opération, la pince à ûxatioa un peu vers le côté nasal de la périphérie cor

nèenne, pour laisser la place de la curette.

Dans les cas où l'expulsion de la cataracte est difficile, il

peut être utile de confier la pince à fixation à un aide et de se

servir d'une seconde curette appliquée sur le bord sclérotical

de l'incision, qui s'ouvre ainsi plus aisément.

Cinquième temps. — Nettoyage de la pupille et coaptation de la plaie. — Après la sortie du noyau, il reste dans l'œil une partie de la substance corticale qui, si on l'abandonnait à elle-même, entraverait sérieusement laguérison par son gonflement et l'irritation consécutive de l'iris. Il importe donc de l'évacuer aussi complètement que possible. Dans ce but, on laisse les paupières fermées quelques minutes, pour donner à l'humeur aqueuse le temps de se reproduire. Alors on pratique de douces frictions sur le globe, à travers les paupières fermées, pour tâcher de réunir tous les débris de cataracte dans le champ pupillaire. Puis on fait regarder le malade en bas, et, en faisant entre-bàiller la plaie par une légère pression à travers la paupière supérieure relevée, on évacue les débris cristalliniens à l'aide d'un mouvement de va-et-vient de la paupière inférieure. On ne doit cesser cette manœuvre que lorsque la pupille apparaît tout à fait noire et que l'on a la certitude de ne plus avoir laissé de masses corticales dans l'œil.

Avant de procéder à l'application du bandage, il faut s'assurer si les lèvres de la plaie sont bien juxtaposées, et enlever avec précaution, à l'aide d'une petite pince, les caillots sanguins interposés entre les bords de l'incision , et qui gêneraient le travail de la cicatrisation. Ensuite on laisse échapper une dernière fois l'humeur aqueuse, souvent mêlée d'un peu de sang, et on fait glisser la convexité des petites pinces courbes ou le dos de la curette sur le lambeau conjonctival, pour dégager des lèvres de la plaie les débris de substance corticale et le pigment irien parfois cachés à cet endroit. Cette manœuvre a encore l'avantage de lisser le lambeau conjonctival et de l'appliquer contre la sclérotique.

Tels sont les divers temps de l'extraction linéaire composée, comme l'exécute actuellement M. de Grœfe. Avant de terminer

ce sujet, je vais présenter quelques considérations relatives à certains détails du manuel opératoire, et exposer en même temps les modifications que j'ai vu apporter à l'exécution du procédé par le docteur Em. Martin, pour obtenir des résultats encore plus satisfaisants.

M. de Grgefe fait son incision à une demi-ligne de la cornée, dans la sclérotique, et, par suite de la direction qu'il donne à son couteau étroit, il. obtient une plaie externe tout entière scléroticale. Quant à la plaie interne, on a pu constater (1), soit par des incisions faites sur le cadavre, très-peu de temps après la mort, et par des autopsies, qu'elle est située presque entièrement dans la cornée.

Les avantages qui en résultent pour la rapidité de la guérison doivent être attribués à plusieurs causes. Ce sont : 1° la vascularité du limbe conjonctival, qui explique aussi le fait trèsconnu que les lésions et les ulcérations de la cornée guérissent d'autant plus facilement qu'elles sont plusprès du bord cornéen ; 2° la possibilité d'exciser, après une section aussi périphérique, l'iris jusqu'à son bord ciliaire, et d'empêcher ainsi les masses corticales de se cacher derrière le sphincter pupillaire; 3" la facilité d'ouvrir avec le cystitome la capsule jusque dans le voisinage du bord cristallinien, condition qui favorise beaucoup la sortie complète de la substance corticale ; 4° enfin l'expulsion plus facile de la cataracte, dont le bord, se trouvant immédiatement près de l'ouverture de la plaie, la franchit sans rotation autour de son axe (2).

Mais, malgré l'importance de ces avantages, on est forcé de reconnaître qu'une situation aussi périphérique de la plaie n'est pas sans disposer aux enclavements de l'iris, à cause de sa proximité avec l'insertion de cette membrane.

(1) De arsefe, Arch. fur Ophthalmologie. 1868, xiv, 3.

(2) Ed. Meyer, Traité des opérations qui se pratiquent sur l'œil. Paris, 1870, p. 38.

En outre, et M. de Grœfe l'avoue lui-même, l'incision périphérique expose plus à la procidence du corps vitré que l'extraction à lambeau, en permettant à la zonule de se présenter à côté du bord cristallinien.

Pour éviter ces complications, le D"" Em. Martin pratique toujours son incision à la limite même de la cornée et de la sclérotique. Il a ainsi une section beaucoup moins périphérique que celle qui est obtenue par M. de Grsefe, et^ en supposant que l'excision de l'iris ne se soit pas étendue au bord ciliaire, la portion restante s'engagera plus difficilement dans la plaie. De plus, les procidences d'humeur vitrée, celles du moins qui sont dues, dans le procédé de Grsefe, à une incision trop périphérique, ne peuvent plus se produire, car ici la zonule se trouve mieux protégée.

Le docteur Martin pratique son incision avec un couteau lancéolaire qu'il a fait fabriquer par M. Luër, de Paris, et qui a 12 millimètres à la base et 7 millimètres de hauteur. Avec cet instrument, il obtient une plaie interne qui a toujours de 9 à 10 millimètres de longueur, c'est-à-dire une étendue supérieure au diamètre des plus grands noyaux cristalliniens. Il évite ainsi la contusion de la cornée par le passage de la cataracte à travers une incision trop étroite, et obtient une plaie relativement plus linéaire que la plaie du procédé de M. de Grsefe, puisqu'elle est produite par simple ponction.

M. Em. Martin a complètement renoncé à former un lambeau conjonctival, dont le résultat ordinaire est d'amener une hémorrhagie qui augmente les difficultés de l'opération, surtout si le sang pénètre dans la chambre antérieure par défaut de pression intra-oculaire après le premier temps.

M. de Grsefe, dans ces derniers temps, a lui-même reconnu le peu d'importance de ce lambeau, et cherche à le restreindre le plus possible.

M. de Grsefe attache une très-grande importance au second

temps de son opération, l'excision de l'iris. A cause de la situation de son incision, qui est plus périphérique au niveau de ses angles, l'iris a une grande tendance à s'enclaver dans les coins de la plaie, et cet ciccident peut compter parmi les plus fréquents de l'opération. Les dangers qui en résultent méritent de fixer toute l'attention du chirugien. On ne peut nier d'abord que l'iris, en s'interposant entre les lèvres de l'incision, n'apporie un obstacle évident au travail de réunion par première intention et à la netteté de la cicatrice. Cette partie prolabée de l'iris constitue d'ailleurs elle-même une surface sécrétante ; par la gêne que l'enclavement apporte au retour du sang veineux, elle se tuméfie et devient le siège de proliférations qui peuvent envahir le voisinage, par exemple les cellules intra-capsulaires et le corps ciliaire. Si, avec tout cela, le malade présente une disposition idiosyncrasique aux suppurations, la présence de l'iris dans lé canal de la plaie peut devenir le point de départ d'un processus suppuratif.

En outre, la procidence non réduite de l'iris peut empêcher la réunion de la plaie au moyen d'une substance intermédiaire solide, disposer par conséquent à la formation d'une cicatrice vicieuse, et demeurer une source d'irritation pour l'oeil, longtemps après l'opération. C'est ainsi qu'on a quelquefois observé le ramollissement et la fonte purulente du tissu cicatriciel, l'iritis séreuse, et l'exagération glaucomateuse de la tension intra-oculaire.

Enfin, parmi les conséquences possibles d'un enclavement après l'extraction linéaire composée, M. de Grsefe cite encore les inconvénients mécaniques attachés au prolapsus de l'iris, la difformité et la dislocation de la pupille, et peut-être des modifications de la courbure de la cornée susceptibles de mener à l'astigmatisme.

A la vérité, les enclavements n'entraînent des accidents semblables que dans un nombre de cas restreint, et même ils

ne nuisent pas généralement au succès de l'opération, à cause de leur situation périphérique et de l'excision d'une large portion de Tiris. Mais, comme on ne peut en apprécier d'avance les effets, qui varient selon la plus ou moins grande irritabilité du sujet, le parti le plus sage à prendre consiste à les éviter avec tout le soin possible.

Dans ce but, M. de Grsefe (1) a particulièrement insisté sur la nécessité de faire l'iridectomie, non pas en un seul, mais en plusieurs coups de ciseaux. En effet, à cause de la convexité de la sclérotique, il est impossible qu'en une seule fois l'instrument puisse raser la plaie dans toute sa longueur, et, si l'on n'applique les ciseaux que sur la partie moyenne de l'incision, il restera nécessairement au niveau des angles une portion du prolapsus irien incomplètement excisé. Il faut donc, d'après le professeur de Berlin, ne pas négliger de changer au moins trois ou quatre fois la position des ciseaux, c'est-à-dire de leur donner sur trois ou quatre points de la plaie une direction parallèle à la tangente de ces points. Les ciseaux courbes de Cooper ne conviennent pas, d'après lui, pour cette excision ; car, si on les applique par leur face convexe, ils dévient plus vite de la tangente au point de leur application que les ciseaux droits, et, si l'on en tourne la face concave du côté de la plaie, l'obliquité de leurs branches rend la section trèsincommode. Il se sert de préférence de ciseaux droits ou coudés, et il sectionne en trois coups de ciseaux d'un angle à l'autre. Une fois le prolapsus séparé à l'angle externe, il n'est pas nécessaire de déplacer la pince pour le tendre et continuer l'excision ; il faut au contraire ne pas lâcher prise, et attirer doucement du côté nasal la partie coupée. Cependant on doit avoir soin de ne pas exagérer cette traction, car, outre les dangers auxquels une tension trop forte pourrait

(1) Archiv fur Ophthalmologie, 1868, XIV, 3.

exposer l'iris, elle aurait encore pour effet de donner au coloboma une étendue trop considérable et une forme irrég'ulière.

Le Em. Martin, tout en reconnaissant que l'excision multiple de M. de Graefe est la conséquence obligée de son incision périphérique, sectionne encore l'iris en un seul coup de ciseaux, et il n'a pas eu cependant d'enclavement à constater. En effet, son incision étant moins périphérique, une fois le prolapsus excisé, toute la portion qui a échappé aux ciseaux se retire brusquement , et ce n'est que dans des circonstances exceptionnelles qu'elle peut venir s'engager dans les angles de la plaie.

Le chirurgien doit exciser l'iris lui-même, car la main qui tend la partie herniée de l'iris et celle qui l'excise doivent agir avec un accord et une conformité de mouvement qu'on ne saurait obtenir si l'on confiait l'un de ces deux actes à un aide.

Dans tous les cas, l'opérateur ne doit pas passer au troisième temps avant de s'être assuré de la position exacte qu'occupe l'iris ; et, si l'un des bords du coloboma ou tous les deux étaient retenus dans lé canal de la plaie, il essayerait de les dégager immédiatement. S'il attendait la sortie du cristallin,, la partie herniée serait encore poussée plus avant dans le canal de la plaie et sa réduction moins facile ; au contraire, avant l'expulsion de la lentille, si la pression intra-oculaire n'est pas trop élevée, on obtient assez facilement le retrait de l'iris à l'aide d'une curette de caoutchouc, dont on fait glisser la convexité sur les angles de l'incision, et qui agit soit directement sur le prolapsus, soit en sollicitant les contractions du sphincter pupillaire.

Les chirurgiens ne sont pas d'accord sur la quantité d'iris qui doit être excisée. L'école de Berlin recommande d'en couper une grande portion, afin d'éviter les enclavements, qui pro-

duisent une déformation de la pupille qu'on ne peut apprécier d'avance. Ainsi M. de Grœfe prescrit de sectionner l'iris profondément, pour ainsi dire dans l'épaisseur même du canal de la plaie, et même d'attirer la hernie légèrement avec la pince, pour la déchirer dans son attache ciliaire. Sans doute, on est plus sûr, de cette manière, de ne pas avoir de grands enclavements, mais on obtient une pupille très-large, qui nuit au résultat optique. Moins on excise et mieux on fait, à ce dernier point de vue. Il est donc préférable, comme l'a conseillé M. Bowman (1), de restreindre la quantité d'iris que l'on coupe, toutes les fois que le noyau est petit et la substance corticale diffluente, de manière à permettre une extraction facile à travers une petite ouverture. M. Em. Martin a adopté cette pratique, et il s'en est toujours très-bien trouvé. Il respecte le bord ciliaire, à moins que la partie herniée ne soit très-considérable, et obtient de la sorte beaucoup plus de sécurité contre l'issue du corps vitré et un résultat optique plus parfait. Pour lui, d'ailleurs, l'iridectomie étant le côté défectueux de l'opération, il croit que les efforts des chirurgiens doivent tendre à diminuer l'étendue de l'excision autant que possible, jusqu'au jour où on pourra la supprimer.

Cependant, lorsqu'on pratique l'incision comme l'indique M. de Gragfe, ou bien lorsque, faisant porter la section sur la limite même de la cornée, on a affaire à une cataracte à noyau volumineux, avec très-peu de masses corticales, il vaut mieux pécher par une iridectomie trop large que trop étroite. Dans ces cas, en effet, en trop ménagean t l'iris, on s'expose, soit à la procidence de cette membrane après l'opération , soit à la contusion du bord pupillaire pendant le passage de la lentille, ■ et par suite à une iritis.

En résumé donc, il faut proportionner la quantité de l'iris

(1) Ophthalmic Hospital Reports, vol. IV, 1865.

que l'on coupe au degré de consistance et au volume de la cataracte, excepté lorsque la position trop périphérique de l'incision fait redouter une procidence irienne.