CHAPITRE PREMIER EXPOSÉ DES TRAVAUX ANTÉRIEURS

L'histoire des altérations hépatiques d'origine rénale n'est pas de date ancienne. Plusieurs auteurs, il est vrai, ont depuis longtemps signalé, dans des comptes-rendus d'autopsies de brightiques, des hypertrophies du foie ou des cirrhoses. Mais ils ont noté cette coïncidence des deux lésions sans songer à la possibilité d'une relation de cause à efifet entre elles.

Hanot (1), en 1888, émet pour la première fois Topinion que les lésions du foie, qu'il constate si fréquemment à Tautopsie des brightiques, sont liées directement à l'insuffisance rénale, et il crée l'expression de Foie brightique. Ses idées sont exposées dans la thèse de son élève Gaume (2).

D'après ces auteurs, le foie est fréquemment atteint au cours du mal de Bright, et cela indépendamment de tout trouble du fonctionnement du cœur.

« Cliniquement, cette atteinte du foie se traduit par une augmentation de volume plus ou moins considérable de Porgane, par un sentiment de tension et dejgênedans Thypochondre droit, pouvant, dans certains cas, arriver jusqu'à

(1) Hanot, Gros foie dans le mal de Bright, Arch. gén, de mëc/,, décembre 1888.

(2) Gaume, Contribution à Vétiide du foie brightique. Thèse Paris,

une dyspnée intense. L'hypertrophie du foie est surtout marquée chez les brightiques polyuriques,et paraît parfois osciller parallèlement à la polyurie, mais toujours elle est définitive et persiste jusqu'à la mort.

« Anatomiquement, les lésions sont peu apparentes à l'œil nu, l'augmentation de volume mise à part; elles consistent principalement en une pâleur spéciale du tissu hépatique, surtout frappante sur les coupes, qui sont lisses, comme œdémateuses et paraissent avoir été lavées. Au microscope, les capillaires du lobule sont notablement élargis, plutôt par suite du retrait des cellules que sous l'influence de la tension du sang, car on n'y trouve pas d'accumulation de globules rouges. Cette ectasie capillaire est diffuse et porte sur tout le lobule. Les cellules hépatiques sont constamment altérées, mais à des degrés divers ; elles semblent se fusionner entre elles ; les noyaux sont considérablement hypertrophiés , le protoplasnia est granuleux, fragmenté en petites masses hyalines, très réfringentes ; souvent il est creusé de vacuoles plus ou moins spacieuses, dont l'accumulation en certains points peut faire croire à un examen superficiel, à la présence de la graisse. Enfin, dans quelques cellules, le protoplasma a complètement disparu, il ne reste que la membrane limitante, à la face interne de laquelle est accolé un noyau un peu moins énergiquement coloré que les autres. Les espaces portes sont sains ; pas de prolifération conjonctive. »

L'hypertrophie du foie, d'après Hanot et Gaume résulterait de l'effort fait par cet organe, pour suppléer à l'insuffisance du rein, en raison de sa fonction antitoxique. Lorsqu*éclatent les accidents urémiques, la cellule hépatique

est vaincue, et présente les altérations décrites ci-dessus. M. Gaume ajoute qu'il a entrepris, sous la direction de M. Roger, de reproduire expérimentalement ces lésions : « il a, par des procédés divers, produit chez des animaux, des lésions rénales ; chez ceux qui sont morts, il a pu constater dans le foie des lésions qui rappellent un peu celles trouvées chez Thomme ». Mais il ne donne aucun autre détail et aucune de ses expériences n'a jamais été publiée.

La description clinique donnée par Hanot et Gaume a été depuis fréquemment vérifiée et l'hypertrophie du foie, chez les brightiques, est aujourd'hui bien connue. On la trouve mentionnée dans nombre d'observations (1). D'autre part, les cliniciens insistent sur l'importance des affections hér patiques comme cause favorisant l'éclosion de l'urémie au cours des néphropathies (2). M. Léon Bernard (3), particulièrement, insiste sur le rôle capital de l'insuffisance hépatique dans la pathogénie de certains accidents considérés comme urémiques.

Mais nous n'avons pu trouver aucune étude systématique, soit clinique, soit anatomo-pathologique, sur l'état du foie au cours des néphrites ou dans l'urémie ; dans les traités les plus récents, les lésions hépatiques sont à peine signalées. Par contre, dans l'éclampsie, état qui offre tant d'analogies cliniques avec l'urémie, divers auteurs, parmi lesquels il convient de citer surtout MM. Pilliet et Bouffe de Saint-

(1) Legendre, De quelques gros foies. Sem, méd., 1897, n® 3.

(2) Debove, Recherches sur l'urémie d'origine hépatique. Soc, méd, des hôpitaux, 9 février 1883.

(3) Léon Bernard, Les fonctions du rein dans les néphrites chroniques, Th. de Paris, G. Steinheil, 1900.

(4) PiLLiKT, Le foie des éclamptiques. Soc. de Bio/., 1888 ; Soc.anat.^ 1890, p. 218 ; Gaz, hebd., juillet 1890.

Blaise (1) qui ont mis en évidence Timportance et la constance des lésions hépatiques associées aux lésions rénales.

Mais la pathogénie de l'éclampsie n'est pas moins complexe, assurément, que celle de Turémie ; et, comme nous l'avons exposé plus haut, les données cliniques, si importantes qu'elles soient, sont impuissantes à démontrer les rapports de cause à effet qui peuvent exister entre les lésions rénales et les lésions hépatiques.

Les recherches de physiologie expérimentale auxquelles il fallait s'adresser pour obtenir cette démonstration sont déjà assez anciennes et assez nombreuses : plusieurs auteurs, par des méthodes diverses, ont reconnu des modifications du fonctionnement hépatique au cours de Turémie expérimentale.

Déjà en 1880, Popoff (2) avait signalé l'accumulation de grandes quantités d'urée dans le foie après la ligature des artères rénales et surtout des uretères ; quelques années plus tard, son élève Michaïlow (3) reconnaît qu'après une double ligature uretérale, une notable quantité d'urée s'élimine par la bile, tandis que les autres produits de sécrétion hépatique, pigments, substances extractives, et notamment l'acide taurocholique, diminuent bientôt, traduisant un affaiblissement rapide de l'activité de la glande.

(1) Bouffe de Saint- Blaise, Lésions anatomiques que Von trouve dans Véclampsie puerpérale. Th. de Paris, G. Steinheil, 1890.

(2) Popoff, Sur les conséquences de la ligature des uretères et des artères rénales chez les animaux. Virchow's Arch., 1880. Bd. 22, Ht.l. p. 67.

(3) Michaïlow, Action de la ligature des uretères sur la sécrétion et la composition de la bile. St-Petersb, med. Woch., lt/23 janvier (892, no 2, p. 16.

En 1887, M. Roger (1), dans sa thèse, étudie l'action ah^ titoxique du foie en comparant les doses mortelles de différents poisons, suivant qu'on les injecte dans la circulation générale ou dans la veine porte ; par cette ingénieuse méthode, il démontre que le foie arrête une quantité considérable de poisons urinaires, puisque la dose d'urine mortelle par injection dans la veine porte est double delà dose mortelle par injection dans une veine périphérique ; celte action d'arrêt ne porte pas sur les sels minéraux (potasse et soude), mais seulement sur les poisons organiques, notamment les sels d'ammoniaque à acide organique.

M. Roger établit en outre que la fonction antitoxique du foie est liée à la présence de glycogène dans la glande et qu'il existe un parallélisme entre la fonction glycogénique et la fonction antitoxique du foie.

Plus récemment, en 1902, M. Gougkt (2) a utilisé le procédé de M. Roger pour montrer que le foie exerce sur l'urée injectée dans la veine porte la même action qu'il exerce sur l'urine injectée en nature et sur tant d'autres substances toxiques.

M. Baylac (3), en 1900, a apporté par une autre méthode une preuve de plus du rôle antitoxique du foie dans l'urémie : chez les animaux néphrectomisés, la toxicité des extraits des divers organes reste à peu près égale à ce qu'elle est chez un animal sain ; seule, la toxicité de l'extrait hépa-

(1) Roger, Action du foie sur les poisons. Th. de Paris, G. Steinheil,

(2) GouGET, Des altérations hépatiques dues à Timperméabilité rénale. Rôle de Turée. Presse médicale, il janvier 1902, p. 39.

(3) Baylac, Congrès international de médecine. Paris, août 1900. Laederich 2

— astique s*est élevée sensiblement : les substances toxiques de Turémie se sont donc accumulées dans le foie (1).

Enfin, la même année, M. Bussi (2) signale la disparition complète et constante du glycogène dans le foie des animaux qui succombent à Turémie expérime/itale, disparition qui semble en rapport avec l'anéantissement de la fonction antitoxique du foie.

Telles sont les importantes données fournies par la physiologie expérimentale : pour incomplètes qu'elles soient encore, elles suffisent à établir d'une façon indiscutable l'effort que fait le foie pour lutter contre l'intoxication urémique.

Par contre, V étude des modifications àistologiques qui doivent vraisemblablement correspondre à ces réactions fonctionnelles n'est encore qu'ébauchée.

La plupart des auteurs qui ont fait des recherches sur l'urémie expérimentale ont négligé l'étude des lésions histologiques du foie. Les seuls travaux que nous ayons pu trouver à ce sujet sont les suivants :

PopoFF, en 1880, dans le travail que nous avons déjà cité plus haut, décrit les altérations hépatiques suivantes, con-

(i) Il faut toutefois signaler que des résultats tout différents ont été obtenus par M. Couvée, qui n'a pu déceler la présence de substances toxiques, après double néphrectomie, ni dans le sang, ni dans le cerveau, ni dans le foie. Cet auteur va jusqu'à nier l'intoxication comme cause de la mort dans ces cas ; il invoque exclusivement la concentration du sang (Couvée, Les causes de la mort après néphrectomie double, in Zeitschrift fur klin. Mal., 1904, Bd. 54, p. 311 j.

(2) Bussi, De la glycogénèse hépatique chez les animaux tués par urémie expérimentale. Gazz, degli Osped,, 12 août 1900.

- It) -

sécutives à la ligature des deux uretères : les cellules hépatiques contiennent souvent de fines aiguilles cristallines d'urée ; en outre, « elles présentent une transformation granuleuse souvent très accentuée » ; enfin des gouttelettes graisseuses infiltrent plus ou moins abondamment les cellules conjonctives (cellules étoilées de Kuppfer), ou les voies lymphatiques qui se trouvent entre les parois des capillaires et les cellules hépatiques.

Ebstein (1), en 1887, par ligature des uretères chez le coq, obtient dans le foie des foyers de nécrose contenant pour la plupart des cristaux d'urates.

MoNARi (2), en 1897, à propos de recherches bactériologiques sur le sang dans Turémie expérimentale, signale incidemment, dans ses protocoles d'expériences, une congestion du foie chez les animaux qui ont succombé par néphrectomie ou ligature uretérale bilatérale. Mais il n'a point pratiqué d'examen histologique.

M. GouGET (3), en 1899, dans une courte note à la Société de biologie, rapporte qu'il a observé, chez des lapins soumis à des injections répétées d'urine, des lésions hépatiques caractérisées par une pâleur spéciale de l'organe, avec décoloration d'un grand nombre de cellules.

En 1902, il revient sur cette question (4) ; il a obtenu des lésions identiques par des injections d'urée : le foie est tan-

(1) Ebstein, La goutte^ Traduct. Ghambard, Paris, 1887, p. 71.

(2) MoNARi, Recherches bactériologiques sur le sang dans Turémie expérimentale. Lo Sperimentale, 1897, p. 259.

(3) GouGET, Essai d'accoutumance aux poisons urinaires. Soc, de BioL<f 25 mars 1899.

(4) GouGET, Des altérations hépatiques dues à l'imperméabilité ré* nale. Presse méd.y 11 janvier 1902, p. 39.

tôrsimplement congestionné, tantôt nettement augmenté de volume, très pâle et ferme. Dans un cas il existait un début de cirrhose, et M. Gouget rappelle que des cas analogues ont été antérieurement observés par Lichtenstein (1) et par Aporti et Plancher (2). Mais la lésion essentielle observée par M. Gouget consiste dans un état clair de la cellule hépatique qui semble « comme privée de protoplasma », mais a conservé un noyau intact. M. Gouget considère cette modification de la cellule hépatique comme une « tuméfaction transparente », et tend à admettre qu'elle est liée à la concentration moléculaire du protoplasma ; « elle serait beaucoup plutôt le résultat d'une action physique que d'une action chimique ».

Nous verrons plus loin l'interprétation toute différente à laquelle nous sommes arrivé de cet aspect cellulaire.

En 1902 enfin, M. Léon Bernard a entrepris une série de recherches sur les lésions du foie consécutives aux lésions du rein, et, dans une note publiée en collaboration avec M. BiGART à la Société de Biologie (3), il a décrit une lésion spéciale, une sclérose embryonnaire intrabéculaire du foie : les trabécules hépatiques sont écartés par la prolifération de cellules embryonnaires entourées d'un tissu fibrillaire qui a étouffé les capillaires sanguins. Cette lésion s'observe dans les pyonéphroses expérimentales qui ont évolué un

(1) LicHTENSTEiîi, Sur V action de Vurée sur l'organisme animal, Inaug.^ dissert., Berlin, 4881, p. 37.

(2) Aporti el Plancher, Action des injections d'urée sur le rein. Morgagni, 9 avril 1904.

(3) L. Bernard et Bigart, Sur la sclérose embryonnaire intertrabéculaire du foie au cours de certaines affections du rein. Soc. de BioL, 11 janvier 1902.

certain temps ; on la retrouve chez Thomme dans les atrophies lentes des reins qui s'accompagnent d'imperméabilité rénale prolongée.

Mais ces auteurs n'ont pas poursuivi leurs recherches ; nous les avons reprises en collaboration avec notre maître et ami M. Léon Bernard et nous allons montrer à quelles conclusions elles nous ont conduit.