DU MANUEL OPÉRATOIRE. DE LA DURÉE DES SÉANCES

Après avoir examiné successivement les principes sur lesquels repose la nouvelle méthode, et les instruments proposés pour j satisfaire, nous devons maintenant faire connaître l’opération en elle-même, autrement dit, en exposer le manuel opératoire.

Il est d’abord une réflexion générale sur laquelle nous ne saurions trop insister, c’est que, ce qu’il y a d’original dans la méthode nouvelle est relatif à l’évacuation des fragments. Quant au broiement, il ne doit pas différer de ce qu’il était autrefois. En d’autres termes, la lithotritie rapide reste toujours une lithotritie, à laquelle tous les préceptes anciens sont applicables. A cet égard, nous n’hésitons pas, pour notre part, à rejeter l’expression de litholapaxie proposée par M. Bigelow, bien qu’elle ait pour elle l’avantage de mieux préciser le but final de l’opération. En effet, à côté de cet avantage, le mot de lithoiapaxie a un danger : c’est de faire croire que l’évacuation des fragments est tout désormais, et que le broiement n’est plus qu’un temps préparatoire, nécessaire tout au plus pour permettre aux fragments de traverser les tubes évacuateurs. Tel n’est pas 1 avis d opérateurs comme M. Guyon et sir Henry Thompson, qui, tous deux, ne cessent de répéter : broyer, broyer le plus possible, tel doit toujours être le but de l’operateur.

C est ce que M. Guyon a traduit d’une façon saisissante en disant sous une forme aphoristique : l’évacuation, c’est le broiement.

Cette réflexion générale nous permet de ne pas décrire dans tous ses détails une séance de lithotritie. Il nous suffira d’insister sur les points particuliers à la nouvelle méthode. Je passe donc sous silence les préparatifs de l’opération, la position à donner au malade, l'administration du chloroforme, et j’arrive à l’introduction des instruments lithotriteurs, qui mérite d’autant plus de nous arrêter, que les instruments employés aujourd’hui sont généralement de dimensions plus considérables que ceux dont on se servait autrefois.

Dans certains cas particuliers, il peut être bon, pendant les jours qui précèdent l’opération, de passer quelques bougies que l’on retire aussitôt, tant pour habituer le canal au contact des instruments, que pour dilater légèrement son calibre. Mais cette précaution n’est pas nécessaire ; bien au contraire, de l’avis de M. Guyon et Thompson, on peut le plus souvent s’en passer. Cette pratique serait même fâcheuse pour certains malades, chez lesquels le simple passage d’une bougie suffit à déterminer une grande excitation nerveuse, et parfois de véritables accès de fièvre. Si le méat est trop étroit, on le débride au moment même de l’opération, soit avec le bistouri, soit avec le petit uréthrotome à bascule de Civiale.

A propos de l’introduction des instruments, il importe de rappeler qu’elle doit toujours se faire avec la plus grande douceur. Le lithotriteur doit cheminer tout seul pour ainsi dire etpar son propre poids, sans jamaisêtrepoussé enavant parlamaindroite. Ainsi quelenote Bigelow, d’accord en cela avec tous les chirurgiens, c’est surtout au niveau du collet du bulbe, au niveau du passage de l’urèthre à travers 1 aponévrose moyenne du périnée, que l’introduction de 1 instrument présente des difficultés. Il ne faut pas vouloir quand même passer outre, mais attendre que la çontiacture de la portion membraneuse ait cessé. Quelques petits

mouvements de rotation sur lui-même imprimés avec douceur à l’instrument, des pressions légères exercées sur le périnée, facilitent son passage. Si, malgré tout, la portion membraneuse résiste, le passage d’une grosse bougie molle fait cesser le spasme.

D’autres difficultés tiennent à l’état de la prostate hypertrophiée, dont la saillie sur la paroi inférieure de l’urèthre s’oppose au mouvement d’abaissement du manche de l’instrument. Ici encore, les petits mouvements de latéralité peuvent être très utiles, pour éviter la saillie du lobe moyen. Il faut s’efforcer de faire suivre au lithotriteur la paroi supérieure du canal, et, pour cela, le ramener sous le pubis, en tendant la verge dans une direction oblique en avant et en haut. On peut encore aider le passage de l’instrument à travers la prostate, avec le doigt introduit dans le rectum. Enfin, quelquefois un lithotriteur à mors plus longs pénétrera plus facilement.

Une injection a été faite préalablement dans la vessie ; pour cela, il n’est pas nécessaire de déterminer à l’avance, avec Bigelow, et d’une façon précise, la capacité du réservoir vésical. La capacité de la vessie, en effet, est chose essentiellement changeante, suivant l’état de sa contractilité. Ce qu’il faut, avant tout, c’est ne pas exciterles contractions spasmodiques de la vessie. Si l’on s’arrête aux premières manifestations de l’impatience vésicale, on n’a nulbesoin de lier la verge sur le lithotriteur, comme le conseille Bigelow, pour être sûr de ne jamais opérer à sec. Cette manière de faire offre des inconvénients sérieux. Il est bon, en effet, que, dans le cours de l’opération, si la vessie vient à se contracter avec force, le trop plein du liquide puisse être expulsé. L’orifice de l’urèthre joue dans ce cas le rôle d’une véritable soupape de sûreté, suivant l’expression d’Harrisson. D’ailleurs, il faut bien savoir, comme l’enseigne Thompson (et cette opinion est partagée

parM. Guyon), que la présence de liquide dans la vessie n est pas une condition indispensable pour la lithotritie. On peut parfaitement bien opérer à sec, et l’on y est forcé dans les cas où des vessies enflammées et très irritables chassent jusqu à la dernière goutte de liquide contenu dans leur intérieur. Il arrive alors qu’au moment où l’on introduit le tube évacuateur, il n’y a aucun écoulement. Cette donnée est importante à connaître, car il ne faudrait pas conclure que la lithotritie est impossible, par ce seul fait que la vessie ne peut retenir aucun liquide.

jnous n’avons pas à décrire ici toutes les manœuvres du broiement qui ne diffèrent pas, dans la méthode nouvelle, de ce qu’elles étaient dans l’ancienne lithotritie. Je me contenterai de rappeler les principes les plus essentiels à connaître. L’emploi d’une force quelquefois considérable n’implique jamais la violence ; la plus grande douceur dans les manœuvres est une règle absolue ; elle s’impose plus que jamais, quand on se sert d’instruments puissants. L’emploi de la percussion, celui des mors fenêtrés, est devenu plus fréquent dans la lithotritie moderne ; mais il ne doit pas être généralisé. L’expérience démontre, en effet, que la rapidité et la facilité des manœuvres sont beaucoup plus grandes avec des instruments plus doux. Aussi, se trouvera-t-on bien, dans les cas où, pour faire éclater le calcul, on a été obligé d’employer un lithotriteur fenêtré n° 3, de lui substituer un instrument plus faible, dès que le calcul aura été réduit en fragments assez petits. Il ne faudrait pas d’ailleurs abuser de cette pratique, et dans les cas ordinaires, il y a avantage à terminer l’opération avec l’instrument que l’on a choisi tout d’abord, pour éviter de nouvelles introductions du lithotriteur. Les mors plats ne trouvent guère leur indication que pour des calculs petits et friables, ou dans les séances de vérification. En un mot, la puissance de l’instrument à employer dans chaque cas

particulier sera toujours calculée sur le volume et la dureté probable du calcul.

On donnera la préférence à l’instrument le plus doux qu’ilserapossible de mettre en usage. Sous ce rapport, nous adoptons pleinement les conseils donnés par MM. Thompson et Guyon; et nous nous écartons de Bigelow, qui se préoccupe avant tout de la puissance à donner au lithotriteur.

Tous les mouvements de l’instrument dans la vessie se réduisent, pour ainsi dire, à des mouvements de rotation sur lui-même; aussi le manche du lithotriteur n’exécutet-il au dehors que très peu de déplacements. C’est une règle que les fragments se retrouvent presque toujours dans le point où ils sont tombés une première fois après l'éclatement de la pierre. Thompson compare cette recherche des fragments, toujours à la même place, à la pêche des perches, dont on peut faire une récolte abondante, en n'abandonnant pas le trou dans lequel on a pris la première. Cependant il n’y a là rien d’absolu ; et des fragments situés d’abord sur l’un des côtés de la vessie peuvent très bien passer du côté opposé. Delà, la nécessité d’imprimer au lithotriteur de petits mouvements de rotation sur luimême, inclinant alternativement ses mors à droite et à gauche. Les points qu’il faut surtout explorer avec soin sont les parties latérales droite et gauche du fond de 1a. vessie, et les partieslatérales du col, contre lequel les fragments sont parfois accolés. Dans les cas d’hypertrophie prostatique, le bas-fond vésical est souvent très prononcé. Pour trouver les fragments qui viennent s’y loger, il faut placer le lithotriteur dans une situation presque verticale, ou même tourner en bas la concavitéde l’instrument.

De petits mouvements de succussion imprimés latéralement au bassin du malade seront parfois utiles pour favoriser la saisiedu calcul, et lefaire pour ainsi dire tomber de Kirmisson. 4

lui-même entre les mors de l’instrument. Enfin, il arrive assez souvent, dans desVessies larges et contractiles, que les fragments soient situés au-dessus du col, dans des espèces de loges, où ils ne peuvent être que très difficilement atteints avec d’autres instruments que des lithotriteurs à mors longs. Dans ces diverses manœuvres, on ne court pas le danger de blesser les parois vésicales, si l’on procède toujours avec douceur, et si, une fois qu’on a saisi un fragment, on a toujours soin d’imprimer à l’instrument de légers mouvements de rotation sur lui-même avant de fermer l’écrou, pour être bien sûr que la muqueuse vésicale n’est pas saisie entre les mors,

Le broiement est poussé aussi loin que possible, et ce faisant, le chirurgien abrège la durée de l’opération. En effet, on n’a plus besoin d’introductions réitérées du lithotriteur pour amener les fragments à un volume assez faible pour leur permettre de passer aisément à travers le tube évacuateur. Celui-ci est, de même, moins exposé à être obturé, et, grâce à ces raisons, la durée totale de l’opération est abrégée. L’étude des observations montre, en effet, qu’entre les mains des chirurgiens qui , comme MM. Guyon et Thompson, adoptent les principes précédents, les opérations ont une durée moins longue, qu’entre celles de M. Bigelow, qui se contente, on le sait, de la fragmentation grossière des calculs.

Avec le broiement, la première partie de l’opération est achevée; reste l’évacuation, qui en constitue le secondtemps. Celle-ci peut être accomplie à l’aide de deux procédés différents : les lavages et l’aspiration. Tandis que MM. Bigelow et Thompson ne décrivent que l’évacuation de la vessie à l’aide de l’aspiration, MM. Guyon et Relique! attachent une grande importance aux lavages évacuateurs. Mais il y a entre ces deux derniers auteurs une grande différence. M. Reliquet, en effet, dans son mémoire

sur la lithotritie rapide, adopte les lavages seuls dans les cas ordinaires ; il regarde l’aspiration comme un moyen exceptionnel, utile seulement pour suppléer à l’insuffisance des contractions vésicales. M. Guyon, au contraire, tout en employant les lavages, accorde unegrande valeur à l’aspiration. C’est là une modification importante de la méthode, sur laquelle nous devons insister. Les deux procédés, en effet, ne s’excluent pas l’un l’autre. Bien au contraire, dans la pratique des chirurgiens qui , comme M. Guyon, poussent le broiement à ses dernières limites, pratique que nous aurons surtout en vue dans notie description de l’évacuation des fragments, ces deux moyens

se complètent admirablement 1 un par 1 autre. Ilsiépondent à des indications différentes et demandent aussi des précautions différentes dans leur exécution.

Les lavages évacuateurs réussissent surtout à débarrasser la vessie de la poussière calculeuse ; l’aspiration s’adresse de préférence aux fragments de quelque importance. Pendant les lavages, la contractilité de la vessie doit venir en aide à l’opérateur ; aussi est-il bon de suspendre à ce moment les inhalations de chloroforme pour permettre à la vessie de recouvrer en partie sa sensibilité et sa puissance contractile. Au contraire, pendant l’aspiration, l’anesthésie devra être reprise et poussée assez loin pour que la vessie demeure inerte et ne fasse pas obstacle à la pénétration du liquide de l’aspirateur. Ces principes sont parfaitementexposés dans le travail de MM. Guyon et Desnos sur l’aspiration des fragments, que nous avons déjà maintes fois cité.

L’emploi des lavages évacuateurs précède celui de l’aspiration. Le tube évacuateur pourvu de son mandrin est introduit dans la vessie. Le mandrin retiré^ l’eau contenue dans le réservoir vésical, chargée de la poussière des fragments, s’écoule au dehors sous l’aspect d’un liquide de cou-

leur rouge-brique ou café au lait. Une seringue à large canule est adaptée alors à l’extrémité du tube évacuateur, et des injections sont poussées dans la vessie. Pour les lavages évacuateurs, comme pour l’aspiration, il est bon d’employer une solution d’acide borique aussi concentrée que possible, soit par exemple, la solution à 4 °/0 dont se sert habituellement M. Guyon. Les injections doivent être faites de la façon suivante: on presse brusquement sur le piston de la seringue jusqu’à ce qu’on sente de la résistance, de façon à chasser tout d’un coup une certaine quantité d’eau dans la vessie. Cette injection brusque joue le rôle d’une véritable douche qui frappe la paroi vésicale et sollicite sa contractilité. Immédiatement la seringue est retirée, et le liquide chargé de la poussière des fragments s’écoule avec force à travers le tube évacuateur. Les injections sont répétées un certain nombre de fois, et on ne les cesse que quand l’eau sort de la vessie complètement claire. Alors commence l’aspiration.

L’anesthésie est reprise, et poussée assez loin pour que la vessie ne manifeste plus sa contractilité. Une petite injection est faite doucement à travers le tube évacuateur, de façon à ne pas distendre la vessie, et à ne pas provoquer ses contractions. L’avantage de cette injection est de faire que la quantité de liquide contenue dans la vessie soit un peu plus grande que celle de l’aspirateur; et, par là, de s’opposer à l’aspiration des parois vésicales. L’injection faite, l’aspirateur rempli de la solution borique tiède est fixé sur le tube évacuateur, et tenu dans la position verticalepar les mains d’un aide. Le chirurgien presse alors graduellement entre les doigts la poire de caoutchouc, puis il l’abandonne brusquement. Les manœuvres d’aspiration ne doivent pas être trop rapprochées les unes des autres. Il faut laisser le liquide entrer en repos et permettre aux fragments de se déposer oans le vase récepteur. On évite

ainsi sûrement le refoulement des fragments dans lavessie. C’est un point sur lequel insistebeaucoup sirHenry Thompson. Il recommande de mettre toujours dix secondes d'intervalle entre chaque nouvelle aspiration. Les fragments tombent dans le récipient ; si l’on se sert de l’aspirateur deM. Guyon, l’index de verre porté par le tube de l’instrument permet de constater s'il passe encore des fragments. On est également averti de leur presence par le bruit particulier, par le cliquetis que produit la rencontre des fragments avec le tube évacuateur dans l’intérieur de la vessie. La recherche des derniers débris est singulièrement facilitée par les mouvements imprimés au tube évacuateur. Il est bon d’incliner alternativement à droite et à gauche le bec de l’instrument, ou bien encore d’en élever le manche de façon à lui donner une position presque verticale dans l’intérieur de la vessie. Enfin, quand le basfond vésical est très prononcé, comme il arrive en cas d’hypertrophie de la prostate, il est utile de retourner complètement sur elle-même la sonde évacuatrice, de manière à placer en arrière sa concavité. Toutes ces manœuvres sont singulièrement facilitées par les dispositions multiples qui, dans l’aspirateur de M. Guyon, assurent à la sonde évacuatrice une mobilité indépendante du reste de 1 instrument. Les obstacles capables d’entraver la marche régulière de l’aspiration peuvent venir de deux sources difiérentes ; ou bien des fragments viennent oblitérer le calibie de la sonde, ou bien c’est la paroi vésicale ellemême qui est aspirée, et quiobture l’orifice de l’instrument. Si 1 on pousse le broiement à ses dernières limites, comme nous 1 avons conseillé, d’après MM. Thompson et Guyon, on évitera presque à coup sûr l’écueil venant des fragments. Que si cependant la sonde était oblitérée par quelque débris de calcul, deux ou trois pressions fortes imprimées coup sur coup à la poire en caoutchouc, pourraient

déplacer le fragment, et rétablir le bon fonctionnement de l’appareil. Ce moyen est-il insuffisant, il faut détacher l’aspirateur, et introduire dans le tube évacuateur un mandrin pour refouler les débris caiculeux dans l’intérieur de la vessie. Quant à l’obstacle produit par l’aspiration des parois vésicales, il se traduit par ce fait que les parois de la poireencaoutchouccompriméespar le chirurgien, auiieu de reprendre leur forme primitive, restent affaissées. Souvent il suffit d’attirer légèrement à soi le manche du tube évacuateur pour écarter son extrémité terminale des parois de la vessie, et supprimer l’obstacle. Si, malgré cette précaution, l’incident se reproduit, cela dénote que la quantité de liquide contenue dans la vessie n’est pas suffisante. Il faut en introduire de nouveau. Nous avons signalé la disposition heureuse qui, dans l’aspirateur du professeur Corradi, permet de faire cette injection sans détacher l’instrument. Les mouvements de la respiration sont aussi capables de gêner l’aspiration. Quand la respiration est superficielle et tranquille, il n’y a pas lieu de s’en occuper. Mais quand, sous l’influence de l’anesthésie, la respiration devient profonde et suspirieuse, .^inspiration peut opposer une résistance à la pénétration du liquide dans la vessie. Thompson recommande alors de ne faire l’injection d’eau dans le réservoir vésical qu’au moment de i expiration.

L’aspiration ne doit pas être prolongée trop longtemps, sous peine d’irriter les parois vésicales, et d’amener une hémorrhagie plus ou moins marquée.. Si la vessie se contracte avec force, il vaut mieux ne pas insister, dût-on laisser quelques fragments dans son intérieur. On trouve cette idée exposée dans la thèse de M. Desnos, qui, parlant de la manière de faire de M. Guyon, la désigne sous le nom de lithotritie à séances prolongées, plutôt que de lithola— paxie (Bigelow), ou de lithotritie en une seule séance

(Thompson). Il n’en est pas moins vrai que l’évacuation totale des fragments en une seule séance est toujours le but cherché, le résultat désirable. C’est seulement dans des cas exceptionnels qu’on laissera l’évacuation incomplète, plutôt que de s’exposer par la durée des manœuvres à de dangereux accidents. La pratique ancienne delà lithotritie montre que cette conduite n’est pas aussi funeste qu’on tend à le dire aujourd’hui, et les statistiques les plus modernes sont d’accord à cet égard avec les résultats anciens. Dans ces cas dont nous parlons, généralement la seconde séance est très courte et très simple. Elle peut se faire même sans l’emploi du chloroforme, s’il s’agit d’un fragment très peu volumineux.

Au reste, quand bien même on n’a aucune raison de croire que l’opération est restée incomplète, la vérification de la vessie s’impose toujours au chirurgien comme une impérieuse nécessité. Cette séance de vérification n’exige pas l’emploi de l’anesthésie ; elle se fait avec un lithotri-

teur aussi doux que possible et à mors plats. Ici encore 1 aspirateur est un instrument de premier ordre, non plus comme moyen d’évacuation, mais comme moyen de vérification. Il permet, en effet, par la production ou l’absence de cliquetis de se rendre compte de la présence ou de l’absence de fragments.

L’opération terminée, il est bon de faire dans la vessie une petite injection boriquée qu’on y laisse; puis on retire le tube évacuateur, et pour cela, on a soin d’y introduire un mandrin, afin que les yeux de la sonde ne viennent pas, pendant leur passage, blesser les parois de l’urèthre.

IL De la durée des séances.

Nous avons dit que la prolongation des séances était un des principes fondamentaux de la nouvelle méthode, et

nous avons vu quelles étaient les raisons qui devaient la faire accepter. Mais il y a lieu de nous demander jusqu’où 1 on peut aller dans cette voie, et s’il n’y a pas des bornes qu’il est bon de ne pas dépasser.

Déjà nous avons parlé de ce cas dans lequel Bigelow avait prolongé l’opération jusqu’à 3 heures trois quarts C’est là une durée tout à fait exceptionnelle. Quelques exemples nous permettront de montrer jusqu’où Ton peut aller sans provoquer d’accidents. Ainsi, nous trouvons dans le Boston médical de 1882. un cas de Cheever dans lequel ce chirurgien enleva par la lithotritie un calcul d’oxalate de chaux, du volume d’un gros marron d’Inde, chez un homme de 60 ans. L’opération dura trois heures, il y eut à peine d’écoulement sanguin, et la guérison survint très simplement (1).

Harrison (2) rapporte le cas d’un maître d’hôtel qui portait une pierre extrêmement volumineuse, mesurant tout près de trois pouces en diamètre. La lithotritie dura deux heures et dix minutes, et pendant tout ce temps le malade fut laissé alternativement sous l’influence de l’éther et du chloroforme. L’hémorrhagie fut très faible, les suites très simples, à part un accès de fièvre dû à une rétention incomplète d’urine, et le malade partit le trente-deuxième jour.

Dans une observation de G-ay (3), un homme de 60 ans portait plusieurs calculs. L’opération dura une heure trois quarts ; le calcul le plus volumineux qui fut saisi mesurait près d’un pouce et demi de diamètre. 840 grains de calcul phosphatique furent enlevés. On mit beaucoup de temps à trouver et à extraire les derniers fragments qui étaient petits et échappaient facilement. L’hémorrhagie fut très

(1) Cheever. The Boston med. andsurg. journal, v. CVI, 1832.

(2) Harrison. British med. journal, 1882, t. II, p. 669 (3j Voyez Cheever. Loc. cit.

légère: les urines furent seulement teintées de sang pendant deux ou trois jours. La convalescence fut facile et prompte.

De tels exemples sont bons à citer pour montrer jusqu à quel point on a pu, sans inconvénients, prolonger la durée des séances. Mais ils n’en restent pas moins tout à fait exceptionnels ; et bien que les malades aient heureusement guéri, il est permis de se demander si le résultat n’eût pas été aussi favorable, avec des séances moins longues et multipliées. On sait que c’est là l’opinion professée par M. le profeseur Guyon et soutenue dans sa thèse par son élève, M. Desnos. Nous trouvons la même manière de voir exprimée par le Dr West, de Birmingham (1), à propos d’une observation personnelle qu’il rapporte. Dans ce cas il enleva, par la lithotritie, un calcul d’acide urique pesant plus de deux onces ; le résultat fut heureux. Mais il fit quatre séances, ayant duré chacune plus d’une heure, ce qui donnerait un total de six heures et vingt minutes. Aussi, tout en admettant parfaitement le principe posé par Bigelow, West conclut-il que l’opération devra être faite en une seule séance, dans les cas seulement où l’on pourra la terminer en un temps raisonnable, c’est-à-dire en une à deux heures. Dans les autres cas, il préfère la lithotritie en deux ou même en un plus grand nombre de séances de durée modérée.

La statistique des opérations pratiquées par M. Guyon montre que cette manière de faire n’est pas aussi fâcheuse que tendent à le dire les chirurgiens qui sont partisans de la méthode de Bigelow dans toute sa rigueur. D’ailleurs, dans les cas où 1 opération n’a pu être complètement faite en une seule fois, il a suffi, en général, d’un petit nombre

(1) West. Case of rapid lithotrity, wilh remarks on Bigelow’s operaration, in the Birmingham medical Review, january 1883.

de séances pour la compléter. Si nous consultons, à cet egard, la statistique publiée dans la thèse de M. Desnos, nous trouvons que, sur un total de 226 opérations, l’évacuation complète de la vessie a exigé :

1 séance unique. . . 429 fois

2 séances 77

3 séances 12 —

5 séances et plus. . 3 —

La statistique des opérations pratiquées par M. Guyon depuis la publication delà thèse de M. Desnos, statistique qu il a bien voulu nous communiquer, nous conduit aux mêmes résultats.

Sur 70 opérations, nous trouvons :

1 seule séance. ... 47 fois

2 séances 17 —

3 séances 5 —

6 séances 1 —

Ainsi donc, dans les cas où l’évacuation complète de la vessie n’a pu être obtenue en une seule fois, il a suffi le plus souvent d’une sèconde séance pour terminer la guérison. Encore est-il juste de dire que, souvent, cette seconde séance n’a été qu’une vérification très courte, dans laqttelie on n’a broj^é qu’un très petit fragment.

C’est tout à fait exceptionnellement que plus de trois séances ont été nécessaires, puisque cette éventualité ne s’est rencontrée que trois fois dans la statistique de M. Desnos, et une fois seulement dans la nôtre ; c’est-à-dire quatre fois sur un total de 296 observations.

Et l’on ne peut pas dire que la multiplication des séances ait été pour quelque chose dans la terminaison fatale, quand elle est survenue. En effet, dans les 12 cas de mort rapportés par M. Desnos, 2 fois seulement il y avait eu deux

séances.

Les deux cas de mort que renferme notre statistique sont survenus tous les deux à la suite d’une séance unique.

Si maintenant, nous examinons, au point de vue de la durée des séances, les opérations pratiquées parM. Guyon, nous trouvons qu’elles sont, en général, assez courtes.

La durée totale des séances avec chloroforme, indiquée dans la thèse de M. Desnos, a été en moyenne de 23 minutes et demie.

Les plus courtes n’ont pas dépassé quelques minutes. Les plus longues ont été d’une heure et quelques minutes.

Notre statistique nous conduit à un résultat semblable.

La durée totale des séances nous est indiquée 58 fois seulement sur 70 opérations. Elle a été, en moyenne de 23 minutes, résultat tout à fait analogue à celui de M. Desnos.

Nous avons cherché, en outre, quel était le degré de durée le plus habituel des séances, et nous avons trouvé que :

5 fois la séance a duré 10 minutes et au-dessous.

2G fois la séance a duré 20 minutes et au-dessous.

20 fois la séance a duré 40 minutes et au-dessous.

/ fois la séance a duré au-dessous de 60 minutes.

Dans 1 immense majorité des cas, nous pouvons donc dire que les séances ont duré de 20 à 40 minutes; les petites séances de 10 minutes et au-dessous ne sont, le plus souvent, que des séances de vérification, ou des opérations complémentaires destinées à pa.rfaire la guérison. Les longues séances d une heure sont exceptionnelles. Elles s adressent à des calculs extrêmement durs ou volumineux; ou bien encore, elles tiennent à des difficultés particulières d’exécution.

La raison de cette courte durée des séances, dans la pratique de M. Guyon, tient, nous l’avons déjà dit, à l’atten-

tion qu il apporte au broiement. Si nous consultons, à cet égard, les statistiques, nous voyons que, dans la thèse de M. Desnos, où la durée moyenne de la séance est évaluée à 23 minutes 1/2 , celle du broiement est de 13 minutes 1/2.

Dans notre statistique, où nous donnons comme durée moyenne des séances 23 minutes, la durée du broiement est de 12 minutes; c’est dire, par conséquent, que plus de la moitié de la séance est consacrée au broiement.

En résumé, nous pouvons conclure, à propos de la durée des séances, qu’en poussant le broiement à ses dernières limites, on les abrège singulièrement. On arrive ainsi à leur donner, dans la majorité des cas, une durée qui ne dépasse pas 20 à 40 minutes.

Les séances d’une heure et une heure et demie sonttout à fait exceptionnelles. Il n’est peut-ê+re pas prudent d’aller au delà. En effet, c’est un danger que de maintenir un malade pendant un temps aussi long sous le chloroforme; M. le professeur Le Fort nous a cité un cas dans lequel des accidents de chloroforme l’ont obligé à interrompre l’opération, qui a été henreusementcomplétée dans une séance ultérieure. Si l’on rencontre des difficultés particulièrestenant à l’irritation de la vessie qui se contracte sur les fragments de manière à les dérober aux recherches, qui s’oppose au jeu du lithotriteur, on ne peut guère espérer, par des manœuvres prolongées, arriver à en triompher. Au contraire, il y a tout lieu de croire qu’avec le temps cette irritation de la vessie ne fera que s’exagérer. Que si l’on suspend l’opération, on pourra la reprendre avec avantage au bout de quelques jours, quand l’excitation vésicale sera calmée. Enfin, à côté des difficultés spéciales de l’opération, il y a encore à tenir compte, au point de vue de la durée des séances, de la fatigue de l’opérateur. Il est bien difficile de répéter pendant deux ou trois heures de suite des manœuvres aussi délicates que celles de la 1 ithotri tie, sans

arriver à un état de fatigue qui expose le chirurgien à commettre des fautes graves. Toutes ces raisons nous permettent de conclure que si l’évacuation complète de la vessie ne peut être obtenue en un temps variant de une heure à une heure et demie, il est préférable de ne pas chercher à terminer l’opération en une seule séance.

L’expérience montre, en effet, que dans l’immense majorité des cas, une seconde, ou tout au plus une troisième séance sera nécessaire pour parfaire la guérison, et le résultat final n’en sera pas pour cela moins heureux.