NOUVELLE. LA LITHOTRITIE RAPIDE CHEZ LA FEMME

ET CHEZ l’enfant. — ' CONCLUSIONS.

L’étude des principes sur lesquels repose la lithotritie moderne, l’examen du manuel opératoire et des instruments, le relevé des statistiques publiées, tout nous démontre que l’opération de Bigelow est une bonne opération. Dans la pratique, sa valeur dépendra de 1 emploi judicieux qu’on fera de la méthode. De là la nécessité, ici comme partout en médecine opératoire, de poser, avec autant de précision que possible , les indications et les contre-indications.

Deux points sont à considérer dans cette étude : le calcul lui-même, et le malade qui en est porteur.

a. Indications et contre-indications tirées du volume et de la consistance de la pierre. — A n’envisager que le calcul en lui-même, la lithotritie n’a d’autres limites que celles qui lui sont imposées par la nécessité du broiement. Sous ce rapport, nul doute que les modifications proposées par Bigelow n’aient singulièrement étendu le i champ de l’opération. Comme on emploie des instruments . plus puissants, comme on ne craint plus surtout de prolonger, pendant un temps fort long, les manœuvres in— ’ travésicales, on peut s’adresser à des calculs beaucoup : plus volumineux et plus durs que ceux qu’on réservait [ autrefois pour la lithotritie. En effet, avant l’apparition de S la méthode de Bigelow, on n’était pas arrêté seulement

par l’impossibilité de saisir et de broyer la pierre, mais aussi par la crainte de laisser dans la vessie des fragments volumineux, aigus et très offensifs, que la courte durée des séances d’alors ne permettait pas de réduire à des proportions moins dangereuses. Aujourd’hui cette crainte a disparu; à supposer même qu’on ne puisse débarrasser complètement la vessie en une seule séance, on peut pousser le broiement assez loin pour que les quelques fragments restant ne soient pas une source de danger.

Quelques exemples nous permettront de montrer jusqu’à quel point la méthode nouvelle a permis de reculer les bornes de la lithotritie.'

Déjà nous avons cité ce fait de Cheever, dans lequel un calcul d’oxalate de chaux, du volume d’un gros marron d’Inde, fut heureusement enlevé dans une séance qui dura trois heures. Thomas "Wright rapporte, dans la Lancette de 1882 , le cas d’un calcul d’oxalate de chaux, pesant 112 grains, qui fut complètement enlevé en quarante-cinq minutes. Le malade, opéré le 13 novembre, partit chez lui le 25, sans avoir eu d’accident.

Dans le British medical de 1882 se trouve relaté un fait du D1' James Adams, dans lequel un calcul d’oxalate de chaux de 5 drachmes, tellement dur qu’on se demandait si le lithotriteur pourrait le briser, fut enlevé en une seule, séance qui dura un peu plus d’une heure. Le lendemain, il y eut issue d’un petit fragment, le malade sortit guéri le quatorzième jour. Dans la communication qu’a bien voulu nous faire le Dr Keyes, de New-York, il nous dit qu’avec » son lithotriteur fenêtré il a pu débarrasser, en une demi- i heure, la vessie d’un jeune homme d.’une pierre d’oxalate t de chaux pur du poids de 30 grammes.

Nous avons cité les calculs d’oxalate de chaux à cause i

de la dureté particulière inhérente à leur composition chi- i mique. Une autre catégorie de calculs offrant de grandes j

difficultés au point de vue de la lithotritie, ce sont ceux qui ont pour noyau un corps étranger. Le D1' Keyes nous relate aussi le fait d’un vieillard qui avait, comme noyau d’une pierre phosphatique, à peu près trois centimètres d’une sonde en caoutchouc du n° 18 Charrière. Dans ce cas, le Dr Keyes n’a pas éprouvé la moindre difficulté à écraser et à vider par le tube les débris de ce noyau.

LTn cas analogue, tiré de la pratique de M. Guyon, est rapporté dans la thèse de M. Desnos. Un fragment de bougie avait été le noyau de formations calcaires. Des tentatives d’extraction nombreuses, mais courtes et répétées, avaient échoué, et déterminaient chaque fois une forte élévation de température. Cinq séances prolongées permirent d’amener au dehors le corps étranger et de broyer les dépôts calcaires; la fièvre ne se reproduisit plus.

Au point de vue du volume exceptionnel des calculs, nous avons cité déjà le cas de ce maître d’hôtel opéré par Harrisson, dont la pierre avait tout près de trois pouces de diamètre. Comme elle était trop large pour qu’on pût la faire éclater en la saisissant en travers avec le lithotriteur, le chirurgien se contenta de la briser d’abord à la circonférence jusqu’à ce qu’il eût assez réduit son volume pour pouvoir la saisir et fermer l’écrou de l’instrument. Il la fit d’abord éclater avec un lithotriteur fenêtré, puis il la pulvérisa avec un lithotriteur à mors plats. L’opération duia deux heures et dix minutes; la convalescence ne fut entiavée que par un accès de fièvre, et le trente-deuxième jour le malade quitta 1 infirmerie. Le calcul était composé de phosphate, avec un faible mélange d’urate. Son poids était d’environ 2 onces 1/2.

Comme exemple^ des pierres les plus volumineuses qui aient été enlevées par la lithotritie rapide, Harrisson men-

tionne encore un cas cité par M. Walter Coulson, dans lequel les fragments pesaient 4 onces et 140 grains; un autre de M. Thomas Smith, où 4 onces de débris phosphatiques furent enlevés.

Parmi les cas publiés par le docteur Freyer (1), il en est un dans lequel un calcul d’acide urique de 3 onces 1/4 fut. enlevé de la vessie en une heure et six minutes. Le malade, qui était dans un état misérable à son entrée à l’hôpital, en sortit, dix jours après l’opération, très bien portant.

Parmi les faits de sa statistique, M. Desnos appelle particulièrement l’attention sur trois cas qui, dit-il, sont de véritables conquêtes pour la J ithotri ti e . Dans le premier, le calcul mesurait 5 centimètres; une première séance, prolongée pendant quarante - sept minutes, amena une quantité considérable de débris; l’aspiration ne fit pas entendre de cliquetis, les symptômes disparurent, et on pouvait croire la vessie débarrassée, quandune secondeséance fit trouver encore un calcul de 2 centimètres, qui fut broyé sans accident.

Dans la seconde observation, la pierre avait plus de 5 centimètres. Quatre-vingt-cinq grammes de débris furent extraits en deux séances, dont la première avait duré une heure.

Enfin, dans le troisième cas, le calcul mesurait plus de 5 centimètres et demi dans un de ses diamètres et avait semblé trop volumineux pour être extrait par la taille périnéale, aussi tout avait été préparé en vue de la taille hypogastrique. La lithotritie en vint à bout. L’opération fut laborieuse ; la percussion seule put faire éclater le calcul ; il resta dans la vessie des débris que le malade expulsa les jours suivants. Trois semaines après, la vérification

(1) Indian médical Gazette, décembre 1882 et février 1883.

permit de constater que la vessie était complètement débarrassée.

On trouvera, dans un travail d’un élève de M. Guyon, le Dr Jamin (1), les détails de deux faits nouveaux tirés de la pratique de son maître, démontrant, comme les précédents. jusqu’où la méthode nouvelle a reculé les bornes de la lithotritie.

Le premier de ces faits est relatif à un homme de 62 ans, chez lequel deux calculs volumineux de 4 centimètres et demi, et durs (acide urique), furent broyés et évacués en deux séances de lithotritie : l’une d’une heure et trois minutes, l’autre de trente-huit minutes. Il n’y eut aucun, accident consécutif; la cystite antérieure fut rapidement améliorée; la guérison était complète en dix-sept jours.

Dans la seconde observation, un jeune homme de 18 ans fut complètement débarrassé en une seule séance, ayant duré une heure et demie, d’un calcul de près de 5 centimètres, et très dur, composé d’oxalate et d’urate mélangés. Malgré plusieurs poussées de néphrite consécutives à l’opération, la guérison était complète en trois semaines.

Nous pourrions multiplier les exemples; ceux qui précèdent suffisent à démontrer combien le champ de la lithotritie a été étendu par l’apparition de la méthode de Bigelow. Qn peut dire qu’aujourd’hui il est peu de calculs qui, au point de vue opératoire, ne soient pas justiciables du broiement. A moins d’une dureté extrême, qui les fasse résister aux lithotriteurs fenêtrés les plus puissants et à l’emploi de la percussion, le volume des calculs est bien rarement par lui-même une contre-indication. Dans l’état

(1) Jatnin. Note sur l’application de la lithotritie à séances prolongées au traitement des calculs volumineux, in Annales des maladies des organes génito-urinaires, février 1883.

Kirmisson. «

actuel de la science, et avec l’appareil instrumental dont nous pouvons disposer, c’est vers 6 centimètres que le volume de la pierre devient un obstacle absolu à la lithotritie. Nous ne pouvons toutefois nous empêcher de rappeler que, pour être traités par le broiement avec chance de succès, des calculs d’une pareille grosseur demandent un opérateur expérimenté.

Non seulement la méthode nouvelle a singulièrement reculé les bornes de la lithotritie; mais, par contre-coup, elle a exercé une influence considérable sur les destinées de la lithotomie. On sait où en est, à l’heure actuelle, cette question. Les progrès de la médecine opératoire ont rappelé l’attention des chirurgiens sur la taille hypogastrique, qui, après avoir joui d’une grande faveur, était tombée complètement dans l’oubli. L’extension considérable qu’a prise la lithotritie, en ne laissant plus à la lithotomie que les calculs exceptionnellement durs et volumineux, constitue un argument de plus en faveur de la taille hypogastrique. De pareilles pierres ne pourraient être extraites par le périnée qu’une fois morcelées, au prix des manœuvres les plus dangereuses ; la voie hypogastrique leur offre, au contraire, une large issue.

b. Indications et contre-indications tirées de l’état du malade lui-même. — 1° Lésions rénales. — Dans le parallèle qu’on faisait autrefois entre la taille et la lithotritie, ce n’étaient pas seulement les questions de volume et de consistance delà pierre qui intervenaient, mais aussi l’examen du malade. Avec une pierre même modérément grosse et friable, on préférait quelquefois la lithotritie a la taille à cause de l’état des voies génito-urinaires, et surtout de j l’état des reins. Chaque séance de lithotritie constituant, pour ces malades dont les reins sont profondément altérés, j

un danger grave, on préférait, à une méthode qui exigeait des interventions répétées, la taille, qui, en une seule fois, débarrassait le malade de son calcul. Avec cette dernière, le traumatisme opératoire était certainement plus à craindre, mais on évitait de soumettre quatre ou cinq fois de suite des organes aussi sensibles à des causes multiples d’inflammation.

On voit tout de suite qu’à ce point de vue, la lithotritie rapide de Bigelow ne constitue pas un progrès moindre qu’en ce qui concerne le volume et la consistance de la pierre, les obstacles matériels au broiement. Du moment où il est possible de débarrasser la vessie en une seule séance par la lithotritie, la taille perd ce dernier avantage, qu’elle conservait iusqu’ici, d’être une opération rapide opposée à une méthode lente de traitement. Nous pouvons donc immédiatement poser en principe que les complications rénales, tout en constituant une circonstance défavorable, ne sont point une contre-indication absolue à la nouvelle lithotritie.

Telle est la manière de voir que nous trouvons exprimée par sir Hmry Thompson (1). Chez ces malades, nous dit-il, il faut produire le moins d’irritation possible. On a recours à l’évacuation de la vessie en une seule séance. Ce qu’il faut craindre chez eux, c’est le passage de la lésion rénale à 1 état aigu. A la moindre apparence de fièvre ou de douleur lombaire, il faut appliquer des cataplasmes chauds de farine de lin, mélangée d’un peu de farine de moutarde, sur les reins. Il importe également d’assurer le fonctionnement régulier de l’intestin.

0) A System of Surgery, t. III, p. 303, Urinary diseases by Thompson,

Harrisson (1) se range à la même manière de voir. Il commence par faire remarquer que l’existence d’une altération du rein est également défavorable pour la taille et pour la lithotritie. C’est, dit-il, une question délicate que de se décider, en pareil cas, pour l’une ou l’autre intervention. La lithotritie lui semble causer moins de choc traumatique que la taille ; elle est aussi moins effrayante pour le malade ; c’est ce qui le porte à lui donner la préférence.

Il rappelle, à ce propos, les paroles de sir James Paget, qui signale des urines abondantes, d’un poids spécifique peu élevé, contenant ou non de l’albumine, comme un danger, même si l’on pratique le cathétérisme le plus doux.

On sait combien, de son côté, M. le professeur Guyon insiste, dans ses leçons, sur la polyurie trouble, comme signe diagnostique de la néphrite interstitielle dans les maladies des voies urinaires. A chaque fois que cet état des reins peut être soupçonné, il y a un grave danger; mais ce n’est point une raison pour priver le malade d’une intervention chirurgicale, qui. même dans ces circonstances fâcheuses, peut être suivie de succès.

Nous ne saurions mieux faire que de rapporter, à cet égard, les propres paroles de M. Guyon (1) : « Les lésions rénales, dit-il, et la néphrite interstitielle elle-même ne constituent pas une contre-indication à l’intervention. Elles la rendent incertaine dans ses résultats; mais, toute périlleuse qu’elle soit, l’intervention s’impose au malade et au chirurgien. L’un a le devoir de se soumettre, et Tau»

(1) Harrisson, lithotomy, lithotrity, etc., London, 1883.

(-2) Guyon. Contribution clinique à l’étude de la taille hypogastrique. Annales des Maladies des organes génito-urinaires, décembre 1882 et janvier 1883.

tre l’obligation d’agir. Le bénéfice d’opérations faites dans ces conditions peut être très grand si la vessie est débarrassée. Aussi bien après la lithotritie qu’après la taille, nous avons vu cesser des menaces souvent fort graves et le retour à la santé faire place à l’état le plus précaire.

« Il en a été ainsi, par exemple, chez un malade opéré à la fin de l’année dernière. Calculeux urique, ayant des symptômes manifestes depuis plus de cinq années, âgé de 65 ans; ce malade eut plusieurs accès de fièvre sous la seule influence du passage des bougies et fut, pendant quinze jours, dans un état grave à la suite de l’opération, malgré les précautions successives prises avant, pendant et après cet acte préliminaire indispensable. Nous avions dû demander au malade, qui désirait la lithotritie, l’autorisation de le tailler, si le broiement était impossible. Nous pûmes cependant broyer, avec le n° 3, un calcul urique de 5 centimètres qui ne céda qu’au marteau et exigea quarante-cinq minutes de broiement. Le malade guérit sans accidents et a retrouvé une santé parfaite.

« Le débarras de la vessie a donc une influence manifeste sur la marche des lésions rénales, et cette influence peut aussi heureusement s’exercer par la lithotritie que par la taille; mais il ne faut pas oublier qu’elle s’exerce d autant mieux que l’opération a déterminé le moindre traumatisme. C’est pour cela que, dans ces cas, la lithotritie restera supérieure à la taille.

« Le ti aumatisme est, a coup sûr, une condition inhérente atout acte chirurgical, et ce serait une prétention singulière que d’affirmer qu’une opération en est exempte. La lithotritie la mieux faite détermine, elle aussi, un certain degré de traumatisme. Elle le réduiz, il est vrai, au minimum, et, même dans les séances prolongées, le traumatisme de la lithotritie ne saurait être mis en parallèle

avec celui de la taille hypogastrique la plus simple et la mieux exécutée. »

Et plus loin, M. Guyon ajoute : « Opérer avec le moins de traumatisme possible doit, d’ailleurs, être la règle du chirurgien appelé à traiter les calculeux. »

Nous trouvons, dans la thèse de M. Desnos, un fait bien démonstratif au sujet de l’influence heureuse que peut exercer la lithotritie rapide, même dans les cas de pyélonéphrite. Il s’agit d’un malade de 54 ans dont la néphrite était ancienne, et qui avait eu plusieurs poussées aiguës pendant un séjour de trois mois à l’hôpital ; or, ce fut précisément la période du traitement après l’opération qui fut apyrétique.

Mais, nous ne saurions fournir d’exemple plus probant, à cet égard, que celui qui nous est présenté par notre observation XXIV, tirée de la pratique de M. Guyon.

Comme le dit l’observation, ce malade est un type de rénal grave. Agé de 42 ans, il souffre de coliques néphrétiques depuis l’âge de 35 ans. Depuis un mois, tous les symptômes qu’il accuse se sont aggravés. Quand M. Guyon l’a opéré, le 23 mai dernier, son état était le suivant : il accusait des douleurs vives à la pression de la région lombaire, des deux côtés; il avait perdu l’appétit et vomissait fréquemment ; il offrait un amaigrissement marqué et une teinte terreuse de la peau. Les urines étaient très purulentes, de couleur jaune pâle, présentant, en un mot, tous les caractères des urines rénales.

Malgré la pyélo-néphrite existante, la lithotritie fut faite le 23 mai ; plusieurs calculs de 2 centimètres à 2 centimètres 1/2 de diamètre furent broyés; l’opération dura trente-six minutes. Pendant six jours, le malade eut des vomissements presque incessants; particularité intéressante qu’il faut mettre, bien évidemment, sur le compte de

sa lésion rénale, et non attribuer au chloroforme seul. Mais il n’y a pas eu de fièvre; et, aujourd’hui, à part un certain degré de cystite, l’état du malade est satisfaisant.

Nous pouvons donc conclure que les lésions rénales préexistantes ne constituent point une contre-indication à la lithotritie rapide. Au contraire, en permettant d’achever l’opération en une seule séance, la méthode nouvelle a élargi ici, comme sur d’autres points, le champ de la lithotritie. Mais il y a lieu de faire, à cette règle, une restriction importante. Il faut, en effet, que les lésions rénales ne soient point à l’état aigu. Si le malade a des accès de fièvre, il faut absolument, pour agir, attendre que la poussée aiguë de néphrite soit calmée. Dans ces cas, bien entendu, le pronostic reste toujours réservé, et l’inflammation rénale demeure la complication la plus grave à la suite de la lithotritie. Sur les 12 cas de mort qu’il a relevés parmi ses 226 observations, M. Desnos en compte 7 qui peuvent être mis sur le compte de l’inflammation des reins.

Si la néphrite interstitielle et la pyélo-néphrite ne constituent point des contre-indications absolues à l’opération, mais seulement des contre- indications temporaires, pendant leur période aiguë, il n’en est pas de même du mal de Bright. Ici la contre-indication est formelle. Des 2 cas de mort que nous avons notes dans les 70 nouvelles observations de M. Guyon, il en est une survenue chez un brightique. Tous les efforts de la thérapeutique avaient été impuissants à améliorer l’état de ce malade, et le chirurgien n’était intervenu que malgré lui , cédant aux sollicitations du patient et de sa famille. La mort est survenue, non pas à la suite d’une poussée aiguë de néphrite, mais bien, au bout de quelques heures, dans le coma.

M. Guyon (1) n’hésite pas à reconnaître que le traumatisme opératoire doit être incriminé dans ce cas, et le mal de Bright constitue pour lui une contre-indication formelle.

11 n’en est pas de même de la glycosurie. On trouvera, dans les observations de M. Guyon, plusieurs cas de diabétiques opérés heureusement par la lithotritie. 11 importe seulement de préparer ces malades à l’opération par un traitement convenable. Nul doute que la lithotritie rapide ne soit la méthode de choix dans ces cas où il importe de réduire le traumatisme à son minimum de gravité.

2u Cystite. — Pas plus que les lésions rénales, la cystite ne constitue une contre-indication à la nouvelle méthode de lithotritie. Telle est la fréquence de cette complication que, si elle devait faire écarter l’opération, le champ de la lithotritie rapide se trouverait singulièrement rétréci. Tout nous démontre, au contraire, qu’il n’en est rien; et, dans l’immense majorité des cas, un des premiers bienfaits de l’opération est justement d’améliorer, ou même de faire disparaître rapidement l’inflammation de la vessie. Un des plus forts arguments qu’on pouvait opposer à la lithotritie ancienne, c’était d’aggraver, par la présence des fragments entre chaque séance, l’état inflammatoire de la muqueuse vésicale. Pas n’est besoin d’insister pour prouver qu en enlevant d’un seul coup tous les débris calculeux, la méthode nouvelle constitue un immense progrès.

Nous ne saurions mieux faire, pour montrer quels bienfaits on peut attendre en pareil cas de la lithotritie rapide, que de citer ici notre vingt-cinquième observation, empruntée à la pratique de M. Guyon. Il s agit d un vieillard

(1) Communication orale.

de 70 ans, qui, depuis trois ans, avait des hématuries et des symptômes de cystite extrêmement violente pour lesquels il avait été traité dans plusieurs hôpitaux. Entré à l’hôpital Necker dans le service de M. Blachez pour des troubles cardio-pulmonaires, il avait encore les jambes enflées, quand il passa dans les salles de M. Guyon. Il accusait des douleurs vives à l’extrémité de la verge et des besoins fréquents d’uriner, avec des crises douloureuses extrêmement violentes, qui se produisaient tous les quarts d'heure. Les urines étaient foncées, purulentes. On reconnut l’existence d’un volumineux calcul d’acide urique. C’est dans ces conditions que la lithotritie fut entreprise le 15 mai. L’opération, dont on pourra lire les détails dans le tableau annexé à notre thèse, présenta des difficultés sérieuses ; le calcul mesurait 4 centimètres 1/2 ; la percussion fut nécessaire. La séance, y compris la chloroformisation, dura une heure et huit minutes. Bien que le malade eût été opéré en pleine cystite, il n’a pas eu de fièvre. Dès le lendemain, les crises douloureuses ont diminué d’intensité et de fréquence. Les urines sont rapidement devenues plus claires et moins purulentes. L’état général du malade rendait dangereuse une trop longue cloroformisation. La première séance resta donc incomplète. Une seconde séance eut lieu Je 30 mai, et dura vingt-sept minutes. A la fin, l’aspiration donna encore un cliquetis très fort. Il existe donc un fragment important qu’il faudra broyer. Mais l’amélioration est telle, que, dès aujourd’hui, on est en droit de compter sur la guérison. (Nos renseignements nous permettaient de tenir un pareil langage, mais, comme nous l’avons déjà dit, des complications sont survenues, lafièvre s est allumée et le malade a fini par succomber. )

L atonie, la paralysie vésicale avec rétention d’urine ne sont point une contre-indication. Ainsi que le note Thomp-

son, la vessie, dans ces cas, est habituée au contact des instruments. Mais ici, il ne faut pas compter sur la possibilité de l’évacuation spontanée des fragments. Aussi fautil, plus que jamais, insister sur le broiement et sur l’aspiration. Les lavages évacuateurs n’ont en pareil cas, que peu de valeur, car ils nécessitent la contraction de la vessie. L’inertie vésicale se prête au contraire admirablement à l’emploi de l’aspiration, qui est ici la méthode de choix pour l’évacuation des fragments.

L’existence de cellules, de poches vésicales, est une circonstance très défavorable. Des fragments peuvent se cacher dans les recoins de ces vessies profondes, augmenter l’inflammation sans qu’on puisse arriver à les évacuer. Le pronostic est grave, en pareil cas, malheureusement le diagnostic est bien souvent impossible. Si l’on pouvait l’éclaircir avant d’opérer, dit Thompson, il serait peut-être moins dangereux de faire la taille que la lithotritie.

Harrisson cite un fait qui vient à l’appui de l’opinion précédente : « Je me souviens ici, dit-il, d’une observation qui se présenta naturellement à moi, en voyant 1 autopsie d’un malade lithotritié. A la fin de l’opération, le volume des fragments enlevés devrait être rigoureusement proportionnel à celui de la pierre déterminé àl’aide du lithotriteur. Dans ce cas, bien que la pierre fût très volumineuse, 70 grains seulement de calculs d’acide urique furent enlevés par plusieurs lavages. Comme on ne pouvait trouver d autres fragments, on en conclut que tout avait été enlevé. Après la mort, la plus grande partie du calcul fut trouvée complètement cachée dans une poche, où elle avait ptobablement causé la cystite qui devint fatale ».

Déjà nous avons insisté sur ce cas de la pratique de M. Guyon dans lequel une poche vésicale devint, après la

lithotritie, le siège d’une perforation, elle point de départ d’une péritonite mortelle.

Tous les faits sont donc d’accord pour attribuer à la disposition de la vessie, dite vessie à cellules, un caractère fâcheux dans la pratique de la lilhotritie.

3° Tumeurs de la vessie. — Thompson dit avoir opéré trois fois dans ces conditions ; deux fois, la tumeur était cancéreuse. La seule indication spéciale, ajoute-t-il, est d’opérer avec une douceur et un soin extrême, afin d’éviter l’hémorrhagie. Dans ces cas, l’espace pour opérer était limité ; mais c’est à peine une objection sérieuse si ia pierre n’est pas trop volumineuse. Chacun des cancéreux opéré vécut quelque temps après l’évacuation de son calcul, et ses souffrances furent beaucoup diminuées.

Parmi les opérations dont notre ami, le Dr Bazj, nous a communiqué l'observation, il en est une qui a été pratiquée sur un homme de 55 ans, portant en même temps qu’un cancer de la prostate un calcul phosphatique de deux centimètres environ. L’opération dura 10 minutes; on fit à peine de lavage et d’évacuation. Les suites furent fort simples ; les débris du calcul sortirent spontanément. Le maiade, opéré le 16 octobre 1882, vécut jusqu’en avril 1883, époque à laquelle il succomba à la généralisation de son cancer.

Dans ces cas de tumeurs, aussi bien que dans ceux de cystite fongueuse, la muqueuse est extrêmement friable, et donne facilement lieu à des hémorrhagies. C’est une raison pour opérer avec plus de douceur encore que d’habitude, s’il est possible; et pour ne recourir qu’avec une réserve très grande à l’aspiration.

Les lavages évacuateurs méritent la préférence, comme exposant moins aux pertes de sang.

4° Hypertrophie de la prostate. — Pas n’est besoin d’insister sur la coexistence fréquente de l’hypertrophie de la prostate et de l’affection calculeuse. Mais, toux en créant, dans certains cas, des difficultés plus ou moins grandes pour la lithotritie, l’augmentation de volume de la prostate ne constitue que dans des cas tout à fait exceptionnels, une véritable contre-indication. Il est très rare, en effet, que, malgré l’emploi de tous les moyens appropriés, le chirurgien ne puisse arriver à franchir la prostate.

Thompson note que, lorsque la glande est très volumineuse, de forme irrégulière, comme lors d’excroissances polypoïdes ou de masses arrondies dans la vessie, c’est là une complication sérieuse. Cependant, dit-il, il y a moins de difficultés qu’on ne le croirait à priori . L'essentiel, c’est de prendre de grandes précautions pour éviter l’hémorrhagie, de n’imprimer que des mouvements doux et limités au lithotriteur. Ici encore, il ne faut avoir recours qu’avec une réserve extrême à l’aspirateur, qui expose à l’hémorrhagie. Et cependant il y a un .grand intérêt à évacuer complètement tous les débris, car on ne peut compter sur l’expulsion spontanée, et des fragments séjournant dans ces poches vésicales qu’on trouve si souvent derrière une grosse prostate sont capables d’y déterminer des accidents de cystite mortels. Aussi, dans un cas de cette nature, Thompson a-t-il eu recours à une opération particulière. Après avoir broyé et. évacué, comme à l’ordinaire, la plus grande partie du calcul, il plaça le malade dans la position de la taille, fit à la portion membraneuse de l’urèthre une petite ouverture qu’il dilata avec le doigt, puis il pratiqua, avec des pinces, l’extraction des quelques fragments qui restaient, afin de vider complètement la vessie; une large sonde en gomme fut introduite par la plaie périnéale; il y eut un soulagement complet, et le malade guérit.

Au Congrès de Londres, en 1881, Teevan s’est occupé de cette question de l’existence d’un calcul chez un vieillard, porteur d’une grosse prostate, et ne pouvant uriner qu’avec la sonde. Il y a, dit-il, en pareil cas, trois indications: Enlever la pierre, rendre àla vessie son état physiologiq ue, fournir au malade une route courte et rapide, conduisant dans la vessie.

Se basant sur les indications précédentes, Teevan conseille la lithotritie suivie immédiatement de l’uréthrolomie externe.

Cette combinaison de la taille et de la lithotritie, qui semble un retour vers la lithotritie périnéale de Dolbeau, n’a pas encore été pratiquée un nombre de fois suffisant, pour qu’on puisse porter sur elle une appréciation. C’est, comme le dit Gujmn, dans son étude sur la taille hypogastrique, un sujet qui mérite d’être étudié.

Il semble néanmoins que de pareilles opérations doivent toujours rester des procédés d’exception.

De son côté, Harrisson examine ce qu’il convient de faire dans ces cas de prostates très volumineuses avec rétention d’urine. La crainte de l’hémorrhagie, les dangers de l’évacuation incomplète de la vessie, et surtout la possibilité de débarrasser par une même opération le malade de sa pierre et de sa tumeur prostatique, lui font donner la préférence à la taille. Il appuie son opinion sur un cas de prostatotomie qui a donné à M. Lund un très beau succès ; lui-même il a pu deux fois par la taille enlever à la fois une pierre et une tumeur prostatique. Il cite enfin un cas du D John Ashhurst, de Philadelphie, qui, dans une taille médiane faite pour retirer de la vessie un fragment de sonde, put enlever en même temps un troisième lobe prostatique, et procurer à son malade une guérison complète.

On le voit, dans les cas extrêmes d'hypertrophie prosta-

tique il y a, entre les chirurgiens, quelques dissidences, les uns préférant la taille, les autres la lithotritie, ou encore une combinaison des deux opérations. Mais, nous le répétons, sauf les cas où l’hypertrophie de la prostate apporte un obstacle absolu à la pénétration du lithotriteur, elle ne devient pas une contre-indication à la lithotritie.

b° Rétrécissements de V urèthre. — Il semble que les rétrécissements de l’urèthre constituent l’une des contre-indications les plus formelles à la nouvelle méthode de lithotritie, puisqu’elle exige un canal assez large pour permettre le passage facile d’instruments volumineux. Et de fait, dans certains cas, il paraît qu'il en est réellement ainsi. Voici comment s’exprime, à cet égard, Sir Henry Thompson: Souvent on peut employer la lithotritie ; mais lorsque la pierre est volumineuse et dure, que le rétrécissement est étroit, serré, de vieille date, la taille est préférable. Lors de rétrécissement organique, dit-il, mais bien dilatable, je place une sonde en gomme à demeure pendant quelques jours avant le broiement. Lorsque l’urèthre a été ainsi dilaté j usqu’au n° 12 de l’échelle anglaise, le cathéter est enlevé, et l’on retire la plus grande partie possible du calcul. Si l’on ne peut tout enlever en une séance, on fixe de nouveau le cathéter, et l’on peut faire une nouvelle séance deux ou trois jours après. Les débris doivent être fins, et l’on prend pour les évacuer un cathéter n° 12 (filière anglaise). J’ai ainsi obtenu plusieurs fois des succès, complétant ordinairement l’opération en deux à quatre séances, avec deux ou trois jours d’intervalle entre chacune d’elles. Il est évident qu’il faut se servir de petits lithotriteurs et broyer plus finement que de coutume.

Les rétrécissements de l’urèthre ne constitueront donque bien rarement une contre-indication formelle à la li-

thotritie. Grâce à la dilatation, grâce à l’uréthrotomie interne, on arrivera presque toujours à donner au canal un calibre suffisant pour permettre l’emploi de la nouvelle méthode. Ce sera seulement une raison pour y apporter quelques modifications. On devra se servir d'instruments moins volumineux que de coutume, et parfois recourir à plusieurs séances de broiement. Une observation de la thèse de M. Desnos est instructive à cet égard. Le malade porteur d’un calcul phosphatique assez volumineux, avait en même temps, depuis de longues années, un rétrécissement. La dilatation graduelle n’arrivait pas à donner au canal un calibre suffisant, M. Guyon pratiqua l’uréthrotomie interne, puis, un mois après, il eut recours à la lithotritie, qui, chez ce malade atteint de néphrite interstitielle, donna cependant un excellent résultat.

Le Dr Gouley a publié dans le ]S/ew -York med. Record un cas dans lequel il a pratiqué dans une même séance l’uréthrotomie interne et la lithotritie. Nous aimerions mieux, en pareille circonstance, suivre la pratique de M. Guvon, et ne faire la lithotritie que quelque temps après avoir incisé le rétrécissement.

Une observation d’Harrisson est curieuse à rapporter au point de vue des relations existant entre les rétrécissements de l’urèthre et la présence de calculs vésicaux. Dans ce cas, qui s’est terminé par la mort, la pierre était compliquée d’un rétrécissement de la portion membraneuse de l’urèthre.

Sept jours après l’opération, alors que le malade avait déjà quitté 1 infirmerie, une rupture de l’urèthre en arrière d u rétrécissement et une infiltration d’urine se produisi rent, et causèrent la mort, en dépit de larges incisions. « Bien que 1 opération ait été très simple et facile, et que l’eau dans 1 aspirateur fût à peine teintée de sang, il est possible, dit

l’auteur, que les manœuvres aient été nuisibles à un urèthre depuis si longtemps malade, et aient contribué au résultat fatal. Avant la lithotritie, j’avais dilaté l’urèthre, de sorte que le lithotriteur passait facilement.

«Je pense que si j’avais de nouveau un cas semblable dans lequel le rétrécissement serait tout à fait serré ou chronique, je préférerais la taille à la lithotritie; car, avec cette dernière, il est impossible d’éviter les accidents, auxquels les personnes souffrant d’un rétrécissement sont quelquefois exposées, tels que les abcès péri-uréthraux et l’infiltration d’urine. D'un autre côté, il est juste de dire que cette infiltration peut n’avoir eu aucun rapport avec l’opération de la pierre. »

Ainsi donc, à propos des rétrécissements, comme pour l’hypertrophie prostatique, il peut y avoir des cas exceptionnels dans lesquels la taille soit préférable. Mais dans l'immense majorité des circonstances, un traitement préalable convenable, dilatation ou uréthrotomie, permettra de recourir avantageusement à la lithotritie. Ici encore la méthode nouvelle est bien supérieure à l’ancienne, puisqu’avec elle, on a bien moins à craindre l'engagement des fragments et les accès de fièvre, chez ces malades dont les voies urinaires sont le plus souvent en fort mauvais état.

A côté des circonstances pathologiques diverses qui accompagnent l’existence d’un calcul , nous devons nous préoccuper du sexe et de l’âge même des sujets. Chez l’homme adulte, l’âge n’est jamais une contre-indication; même dans la vieillesse la plus avancée, la lithotritie rapide a pu être employée avec succès. Et ce n’est pas là un mince avantage, pour des vieillards qui ne supportent que difficilement le repos au lit, et dont les organes urinaires bien souvent lésés devenaient le point de départ de complications formidables, quand des fragments étaient laissés

dans la vessie, après chaque séance de la ] ithotriti e ancienne.

Ainsi donc, à partir de l’âge adulte et dans le sexe masculin, le nombre des années n’est jamais une contre-indication à la méthode nouvelle. Mais nous avons à nous demander s’il en est de même chez la femme, et chez les enfants.

C. Indications et contre-indications de lalithotritie rapide chez la femme. — On sait quelles étaient les objections qu’on faisait autrefois à la lithotritie chez la femme. Les manœuvres sont chez elle rendues plus difficiles par l’absence de la prostate, qui fait que la paroi vésicale se laisse partout déprimer, et que la recherche des fragments devient plus pénible. De plus, la conformation de l’urèthre est telle qu’il est bien difficile de retenir dans la vessie une quantité de liquide suffisante. Toutes ces objections n’ont qu’une valeur restreinte ; déjà nous avons vu qu’au besoin, on pouvait opérer à sec ; si les manœuvres sont rendues un peu plus difficiles par la conformation anatomique des parties, elles ne sont pas pour cela impossibles. Mais il est d’autres objections plus sérieuses tirées de la comparaison qu’on peut faire entre la lithotritie et les autres opérations applicables àlacurede l’affection calculeuse chez la femme. La dilatation de l’urèthre accompagnée au besoin de quelques débridements suffit parfaitement pour permettre l’extraction des pierres peu volumineuses. Quant aux très gros calculs, ils sont traités par la taille vaginale avec tant de sécurité et si peu de difficultés opératoires, disait-on, qu’il est bien préférable d’y recourir plutôt que de prolonger pendant un temps dangereux les manœuvres de la lithotritie.

Aujourd hui que nous avons appris à ne plus redouter Kirmissou. -

la prolongation des séances, les objections précédentes ont perdu une grande partie de leur valeur. Sans doute, les petites pierres continueront à être avantageusement extraites par la dilatation de l’urèthre, associée au besoin avec les débridements. Mais si la pierre est assez grosse pour qu’on doive craindre l’incontinence d’urine après son extraction par l’urèthre, on ne devra pas d’emblée recourir à la taille vaginale. Celle-ci, en effet, est une opération sanglante; elle peut donner naissance à des fistules vésicovaginales persistantes. La lithotritie cause certainement un moindre traumatisme et doit lui être préférée. C’est seulement le volume énorme du calcul s’opposant à sa prise, ou sa duretéconsidérable en empêchantle broiement, qui constituent à l’heure actuelle des indications à la taille vaginale. De sorte qu’ici encore l'apparition de la méthode nouvelle a élargi les indications de la lithotritie.

Thompson adopte chez la femme la lithotritie moderne. Tout chirurgien capable de la faire chez l’homme, pourra, dit-il, la pratiquer chez la femme. La convalescence est plus rapide encore que chez l’homme.

M. Guyon (t) a également appliqué chez la femme les données de la lithotritie moderne. «L’innocuité des séances prolongées nous a permis, dit-il, d’opérer le 16 mars dernier à l’hôpital Necker, unejeune fille dont le calcul était assez volumineux pour avoir pu fournir 62 grammes 50 de fragments pesés après dessiccation complète. Nous avons d’abord broyé la pierre avec un lithotriteur et, après l’avoir suffisamment fragmentée, nous avons fait une dilatation moyenne de l’urèthre permettant d’introduire l’index

(1) Guyon. Contribution à l’étude de la taille hypogastrique, in Annales des Maladies des organes génito-urinaires, décembre 1SS2 et janvier 1883.

et fait l’extraction avec des tenettes. Les suites de cette opération ontété très simples, à aucun moment, il n’y a eu « d’incontinence ».

La marche suivie par le chirurgien a été la même dans un fait qu’a bien voulu nous communiquer M. Heurtaux, de Nantes.

Il s’agit d’une dame de 50 ans présentant depuis douze à quinze ans des symptômes de calcul vésical. A l’examen on trouve le méat rétréci. Une petite sonde métallique, introduite dans la vessie, donne la sensation caractéristique d’un corps de consistance pierreuse. La vessie, fortement revenue sur elle-même, n’admet l’introduction que d’une petite quantité d’eau.

Le 13 octobre 1881, la malade étant chloroformée, on commence par débrider le méat des deux côtés, avec un ténotome mousse. L’mtroduction d’un lithotriteur assez volumineux (n° 3) devient facile, et l’on saisit un calcul qui paraît mesurer de 2 cent. 1/2 à 3 centimètres de diamètre ; pendant qu’il est fixé dans l’instrument, des mouvements de latéralité du lithotriteur font reconnaître qu’il existeun second calcul. Ce dernier a été trouvé à peu près du même volume.

Le broiement des deux pierres a été fait en une seule séance, il a fallu retirer presque tous les fragments avec le lithotriteur, la vessie ne permettant l’introduction que de très petites quantités de liquide.

L opération a duré près d une heure. Les suites en ont été des plus simples, aucun mouvement fébrile.

Les calculs étaient constitués par un mélange de phosphate de chaux et d’urate.

< malade a pu rentrer chez elle neuf jours après l’opération.

D’après Harrisson, l’opération de Bigelow trouve son ap-

plication chez les femmes de tout âge; le volume des tubes necessaires pour l’enlèvement des fragments n’expose pas les malades aux risques d’une incontinence.

En résumé, nous pouvons conclure en ce qui a trait à l’emploi de la lithotritie moderne chez la femme, que chez elle, comme chez l’homme, ses [indications sont parfaitement justifiées. Elles sont seulement plus restreintes que dans le sexe masculin. Dans le cas de petits calculs, la dilatation de l’urèthre, aidée au besoin de débridements, don nera de très bons résultats. La pierre est-elle trop volumineuse ou trop dure pour se prêter à la lithotritie, on aura recours à la taille vaginale. Dans tous les autres cas, l’opération de Bigelow est parfaitement indiquée, avec cette restriction qu’ici, pour diminuer la durée de l’opération, on pourra employer une méthode mixte, et retirer avec les tenettes ou avec des pinces, les fragments, quand ils auront été réduits à un volume suffisamment petit par le broiement.

d. Indications et contre-indications de la lithotritie moderne chez les enfants., — Jusqu’à ces derniers temps, le traitement de la pierre, chez les enfants, comme chez la femme, donna lieu àdes indications particulières. La bénignité delà taille chez eux, Jes difficultés particulières de la lithotritie tenant à l’indocilité des malades et au petit volume des organes, l’absence de prostate permettant dans l’urèthre l’engagement des fragments, tout cela constituait autant de circonstances faisant qu’à cette période de la vie, le broiement était délaissé pour l'opération sanglante.

Voici comment s’exprime à cet égard sir Henry Thompson : L’urèthre de l’enfant de 3 à 7 ou Sans, est excessivement petit, et c’est durant cette période que se montrent la moitié des cas de calculs qui précèdent la puberté. Pour

broyer une pierre à cet âge, il est dès lors nécessaire d employer un très petit lithotriteur. On ne peut donc traiter que de petites pierres ; car, dans un petit lithotriteur, les branches doivent être courtes, sous peine de se briser, et de petits mors ne peuvent saisir que de petites masses.

Si l’on a décidé l’opération, l’urèthre devra être dilaté trois ou quatre fois auparavant, le bassin sera élevé, et si la pierre saisie n’est pas plus volumineuse qu’un gros pois, on pourra la broyer et 1 évacuer en une seule séance, en ayant soin de la broyer bien complètement. Lorsque plus de deux séances semblent nécessaires, l’avantage de la lithotritie est douteux.

En somme, Thompson conclut que, de l’âge de 1 à 12 ou 14 ans, la taille latérale est la règle; excepté lorsque la pierre peut être facilement pulvérisée en une seule séance.

De son côté, Harrisson (1) se préoccupe de cette question du traitement des calculs chez les enfants. Il semble tout d’abord, dit-il, que les bons résultats fournis par la taille, à cette période de la vie, doivent détourner de la recherche d’une méthode nouvelle. Cependant il en est arrivé à reconnaître que des calculs ne dépassant pas les trois huitièmes d’un pouce dans leur plus large diamètre chez les enfants pourraient être heureusement traités par la lithotritie. 11 en donne comme preuve l’exemple suivant :

Dans l’été de 1881, un enfant de 11 ans se trouvait à l’infirmerie pour une irritabilité de la vessiequ’on soupçonnait devoir être liée à l’existence d’une pierre, bien qu’on ne pût ladécouvrir d’une façon certaine.

Au mois de septembre, Harrisson le vit, etl’endormitpar l’éther. Il trouva alors et saisit un calcul d’acide urique.

(1) Harrisson. Loco citato.

mesurant trois huitièmes de pouce de diamètre. Une seconde saisie le réduisit complètement en poussière. En l’espace de vingt-quatre heures, les fragments furent expulsés spontanément et la vessie fut débarrassée. Le malade sortit guéri au bout de huit jours.

Harrisson dit avoirobtenu plusieurs succès dans des circonstances semblables.

Voici quelles sont, à cet égard, ses conclusions :

« Chez les enfants, il est essentiel d’avoir une connaissance précise de la forme et du volume de la pierre, avant de décider toute opération. Cette recherche ne peut être faite qu’imparfaitement avec lasonde; mais seulement avec un petit lithotriteur. On peut avoir recours à l’exploration avec les deux mains d’après la méthode de Volkmann, un doigt étant placé dans le rectum et l’autre main au-dessus du pubis.

«Lescalculs ne dépassant pas les trois huitièmes d’un pouce en diamètre doivent seuls être soumis à la lithotritie. Une ou deux prises avec le lithotriteur suffisent à les réduire en fragments assez petits pour qu’ils puissent sortir spontanément par l’urèthre. L’aspiration n’est pas nécessaire, ni même désirable,

« Lorsque, chez les enfants, les pierres, quoique petites, sont multiples ou quelles dépassent les trois huitièmes d’un pouce dans l’un de leurs diamètres, on doit avoir recours à la taille ».

Comme on le voit, Harrisson aussi bien que sir Henry Thompson, préfèrent la taille à la lithotritie chez les enfants- et, malgré l’apparition de la méthode de Bigelow, ces deux chirurgiens ne laissent au broiement qu’un territoire singulièrement restreint.

Cependant il est possible de citer un certain nombre

d’exemples qui prouvent que, même à cette période de la vie, la lithotritie moderne trouveson application.

Swinford Edwards (1) rapporte un cas dans lequel il a employé cette méthode chez unepetite fille de trois ans, il s’est servi d’un tube évacuateur n° 20. Quelques jours après il dut broyer une nouvelle concrétion phosphatique. L’enfant guérit heureusement. ?

Dittel (2), dans son Etude sur la litholapaxie, se demande si l’on peut recourir à cette opération chez l’enfant. Il conclut affirmativement, et il en donne pour exemples les faits suivants :

Dans un cas, il a opéré un enfant de 9 ans atteint d’un calcul oxalurique de 1 centimètre et demi de diamètre. Il lui fit sous le chloroforme 69 fois l’écrasement de son calcul en neuf minutes; l’évacuation dura huit minutes.

Le huitième jour, l’enfant était guéri.

Il opéra un autre garçon de 12 ans atteint d’un calcul, à la fois uratique et phosphatique, de 4 centimètres de diamètre. Il lui fit, en vingt-cinq minutes, 200 fois l’écrasement de son calcul, et, en six minutes, 70 aspirations. Au moment de la publication de Dittel, le malade était encore en cours de traitement; la suite de l’observation nous est inconnue.

Une seule fois M. Guyon a fait l’application de la méthode moderne chez l’enfant. Cette observation est rapportée dans la thèse de M. Desnos (page 130). Il s’agit d un enfant de 4 ans qui portait un calcul de 2 centimètres de diamètre.

La lithotritie fut faite sous le chloroforme, avec un lithotriteur à mors plats. Le broiement dura douze mi-

(1) Swinford Edwards. Stone in the bladder of a female child; Bigelow’s operation ; cure, in The Lancet, 1er octobre 1881.

(2) Dittel. Wiener med. Wochenschrift, n° 44, 1881.

nutes ; une sonde du n° !G permit le lavage de la vessie et l’évacuation dés débris. Huit jours après, le petit malade était guéri.

Les faits précédents démontrent que l’opération de Bigelow est parfaitement applicable chez les enfants. Sans doute la taille donne chez eux de bons résultats, mais elle constitue un traumatisme plus grave que la lithotritie : elle expose à la lésion des conduits éjaculateurs, ce qui est contre elle une grave objection. La méthode moderne a supprimé la plupart des reproches qu’on pouvait faire autrefois à la lithotritie pratiquée chez les enfants. L’emploi du chloroforme, la longue durée des séances, l’évacuation complète de la vessie en une seule fois, suppriment le danger résultant chez eux de l’engagement possible des fragments dans l’urèthre. La contractilité très prononcée de la vessie, l’absence de bas fond vésical à cet âge de la vie, rendent difficile l’application de l’aspiration et se prêtent admirablement, au contraire, à l’emploi des lavages évacuateurs. Ce sera donc à ce dernier moyen qu’on donnera la préférence. Rappelons [que, chez les enfants, la lithotritie moderne ne donnera de bons résultats que si elle est appliquée dans toute sa rigueur. Si l’on ne pense pas pouvoir faire l’évacuation complète de la vessie en une seule séance, ou du moins pousser le broiement assez loin pour que la poussière calculeuse ne donne lieu, pendant son passage à travers l’urèthre, à aucun accident, il faut mieux employer la taille, qui fournit, à cet âge de la vie, de très beaux succès.