MÉTHODE

1° Emploi de l’anesthésie chirurgicale et longue durée des séances. — 2° Calibre de l’urèthre plus considérable qu’on ne l’a cru jusqu’ici, permettant l’emploi de tubes évacuateurs de grandes dimensions.

Ii nous semble que la meilleure manière de juger la nouvelle méthode, c’est de passer successivement en revue chacun des principes sur lesquels elle repose. Ces principes sont au nombre de trois : la prolongation des séances, l’emploi de l’anesthésie chirurgicale, et enfin cette donnée, que le calibre de l’urèthre est plus considérable qu’on ne l’a cru jusqu’ici. Quand nousaurons examiné les principes sur lesquels est fondée l’opération nouvelle, nous étudierons les instruments proposés pour atteindre le but désire: l’évacuation complète de la vessie en une seule séance.

1° Emploi cle l'anesthésie et longue durée des séances.

Il nous semble impossible de séparer ces deux questions, tant elles sont étroitement liées l’une à l’autre. Tous les chirurgiens sont d’accord aujourd’hui pour reconnaître que l’emploi de l’anesthésie permet seul de faire des séances assez prolongées pour débarrasser en une seule fois la. vessie. Emploi de l’anesthésie et prolongation des séances, sont donc les deux termes d’une même question.

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Aussi, la première chose que nous devions examiner tout d’abord, c’est si le principe de la longue durée des séances est bien fondé, si cette manière de faire est exempte d inconvénients sérieux, et à quelles conditions elle peut être sans danger.

Avant l’apparition de la méthode de Bigelow, il était universellement admis que la vessie était d’une très grande irritabilité.

C’est à cette influence fâcheuse qu’étaient attribués les accidents, tels que frissons, cystites, néphrites, qui se montrent parfois à la suite de la lithotritie. Aussi, sous l’influence de Civiale, en était-on arrivé à réduire autant que possible la durée des séances. En effet, il suffit d’avoir assisté à des lithotrities faites par la méthode ancienne, sans le secours de l’anesthésie, pour savoir que très souvent, malgré les manœuvres les plus douces, des vessies qui, pendant une ou deux minutes, avaient parfaitement supporté l’upération, se révoltaient brusquement, chassaient entre les parois du canal et le lithotriteur le liquide qu’elles contenaient, en même temps que les malades s’agitaient et accusaient les plus vives souffrances. Nul doute que si l’on eût, dans un pareil moment, continué les manœuvres, on se serait exposé aux accidents les plus graves, pincement de la muqueuse, pendant les violentes contractions des parois, blessure de la vessie se contractant sur des fragments anguleux, éclosion d’une cystite traumatique intense. A cet égard donc, les conseils donnés par Civiale étaient empreints d’une grande sagesse. M. Bigelow prend pour ainsi dire la contre-partie du. raisonnement précèdent. Non, dit-il, la vessie n’est pas aussi irritable qu on le prétend généralement ; et la preuve, c’est qu’elle supporte le plus souvent sans accidents la présence des fragments anguleux que, dans . l’ancienne méthode, laisse après elle chaque séance de lithotritie. La preuve,

c’est encore l’existence des calculs mûraux, dont les aspérités viennent s’imprimer douloureusement sur la muqueuse vésicale, et cela quelquefois pendant de longues années, causant au malade de cruelles souffrances, mais non des accidents mortels. Il invoque aussi les manœuvres quelquefois prolongées et assez brutales auxquelles le chirurgien se livre dans la taille, sans déterminer toujours de fâcheux accidents. Enfin M. Bigelow a faitmieux que d’établir par le raisonnement la tolérance de la vessie; il l’a démontrée par ses opérations qu’il a prolongées dans des limites inconnues jusqu’à lui. Le succès est venu justifier ses tentatives, et ce qui tout d’abord pouvait passer pour de la témérité, n’est plus qu’une heureuse hardiesse. Certaines lithotrities ont duré jusqu’à 3 heures trois quarts.

Ce sont là sans doute des exceptions rares ; mais on ne compte plus aujourd’hui les cas dans lesquels les séances se sont prolongées une heure, une heure et demie, sansque le résultat fût pour cela moins favorable.

Ainsi donc, il n’est pas douteux que les séances ne puissent avoir une longue durée; mais à quelle condition?... A la condition expresse de supprimer la douleur, la révolte vésicale et ses conséquences, blessures de la muqueuse, hémorrhagies, cystite traumatique grave, etc.

Nous avions donc raison de le dire, sans anesthésie, point de séances prolongées ; les deux principes sont intimement liés l’un à l’autre. Delà, pour nous, la nécessité de nous demander comment agit sur la vessie l’anesthésie générale, de rechercher quels sont ses avantages et ses inconvénients, pour arriver à déterminer exactement sa valeur.

Rappelons d’abord un fait bien connu de tous les chirurgiens : je veux parler de l’excitabilité persistante de la zone ano-génitale, bien au delà du moment nécessaire pour amener l’anesthésie générale.

On sait combien ce fait est marqué dans les opérations sur l’anus ou sur le vagin, et l’on a même expliqué par les doses énormes de chloroforme nécessaires pour amener l’insensibilité, les accidents qui se sont montrés avec une fréquence inquiétante dans les opérations de tissures à l’anus; à tel point que certains chirurgiens ont renoncé complètement à l’anesthésie dans les opérations dont nous venons de parler. La vessie ne fait pas exception sous ce rapport ; et ce n’est que longtemps après la disparition de la sensibilité générale que la sensibilité de la muqueuse est abolie. Dans son étude sur l’aspiration des fragments après la lithotritie, M. Guyon note que souvent il a vu persister la sensibilité vésicale longtemps après la complète abolition du réflexe palpébral. Dans sa thèse, M. Desnos rapporte quelques expériences faites sur les chiens, qui confirment exactement ce que nous montre la clinique. Delà, pour le chirurgien, la nécessité de pousser loin l’anesthésie, et de ne point commencer à opérer, avant que la résolution musculaire ne soit complète. Même dans ces conditions, il arrive encore que, pendant la durée de l’opération, la sensibilité vésicale se réveille.

Le fait est surtout fréquent lorsqu’une cystite intense exagère l’irritabilité de la muqueuse. Aussi faut-il se comporter ici, comme dans tous les cas où les malades doivent être tenus longtemps sous l’influence du chloroforme, comme dans l’ovariotomie, par exemple. On sait que, dans ces circonstances, si l’on a eu soin d’attendre que la résolution musculaire fût complète avant de commencer l’opération, on peut alors, avec de petites doses de chloroforme administrées d une façon intermittente, maintenir sans danger les malades pendant un temps fort long dans le sommeil chloroformique. Il n’y a rien là sans doute de particuliei à la lithotritie ; mais l’observation de ce principe nous semble ici d’un si grand intérêt, que nous avons cru

bon de le rappeler. Même en se conformant aux règles précédentes, il arrive qu’on voit la sensibilité vésicale se réveiller dans le cours de l’opération. Elle se manifeste alors, non par les cris du malade, dont l’anesthésie persiste assez pour qu’il ne puisse accuser ses sensations, mais sous la forme de contractions réflexes des parois. Ces contractions se montrent, soit comme conséquence de la sensibilité de la muqueuse vésicale excitée par les manœuvres du broiement, soit surtoutcomme conséquence delà distension de la vessie. Il faut en effet distinguer dans le réservoir vésical ces deux sortes de sensibilité au contact et à la distension. La première esttoutà fait accidentelle, pathologique; il est possible, facile même de ne pas l’exciter. En effet, entre des mains habiles, les manœuvres du lithotriteur ne doivent pas être douloureuses.il n’en est pas de même de la sensibilité à la distension, qui est, on peut le dire, la sensibilité propre à la muqueuse vésicale, celle qui préside, à l’état physiologique, à l’évacuation de l’organe. Du moment où il est nécessaire pendant l’opération d’injecter du liquide dans la vessie, il est beauconp plus difficile de respecter cette sensibilité à la distension. Si l’anesthésie n’est pas complète, si l’injection est poussée avec trop de force, si elle est un peu trop abondante, on voit souvent la vessie se contracter.

Comme on le comprend aisément, c’est surtout pendant les manœuvres de l’aspiration que ces contractions sont à redouter. Il est d’autant plus important de les éviter en ce moment que l’inertie absolue de la vessie est nécessaire à la marche favorable de l’aspiration. Que si, en effet, la vessie vient à se contracter à l’instant où l’aspiration projette l’eau dans son intérieur, ses contractions s’opposent à la pénétration d’une quantité de liquide suffisante.

Pendant le second temps, au moment de l’expansion de

l'aspirateur, alors que le liquide est attiré au dehors, la

contraction de la vessie n’aurait aussi que des inconvénients, car la muqueuse viendrait s’appliquer sur l’orifice de la sonde et s’opposerait à la pénétration des fragments dans son intérieur. Nous dirons donc, avec M. Guyon, que, pendant l’aspiration, la vessie doit se laisser faire. C’est surtout alors que l’anesthésie devra être bien complète, parce que c’est cette manœuvre qui expose le plus à réveiller la sensibilité vésicale, dans un moment où sa suppression est plus que jamais nécessaire.

Ajoutons, en terminant, que la contractilité de la vessie est, jusqu’à un certain point, indépendante des contractions générales du sujet. Il arrive souvent que le malade n’étant pas bien complètement endormi, s’agite, sans que pour cela les contractions de la vessie gênent les manœuvres du broiement ou de l’aspiration. De même encore, pendant les vomissements, sans doute sous l'influence des etîorts, la vessie tout entière est soulevée, mais elle ne change point de forme, elle ne se contracte pas.

Telles sont les considérations qui nous semblent les plus importantes à retenir au sujet de l’anesthésie générale appliquée à la lithotritie. On peut dire que ses avantages sont énormes, puisqu’elle rend beaucoup plus faciles les manœuvres du broiement et de l’aspiration, et permet à la vessie de supporter pendant un temps fort long des opérations, qui, sans elle, ne seraient certainement pas tolérées. Elle diminue par suite la tendance aux accidents ultérieurs, et M. Guyon pense que le chloroforme met les malades à l’abri des accidents fébriles (1). Auprès de

ces avantages, 1 anesthésie a-t-elle donc des inconvénients ?

(1) Guyon. Leçons cliniques sur les maladies des voies urinaires p. 954 et suivantes.

On a dit que supprimer la sensibilité de la muqueuse vésicale, loin d’être un avantage, constituait, en réalité, un danger. Pendant l'anesthésie, le chirurgien ne serait pas averti par les sensations du malade de ce que ses manœuvres peuvent avoir de trop brutal et de dangereux. Si l’objection n’est pas neuve, la réponse y a été faite aussi depuis longtemps. Non, la sensibilité de la vessie ne doit pas servir de guide au chirurgien qui pratique la lithotritie; que si ses manœuvres la mettent en éveil, il est déjà trop tard ; le mal est fait ; ce n’est donc point la sensibilité vésicale qu’il faut interroger; il est d’autres moyens à employer, d’autres précautions à prendre pour éviter de blesser les parois de la vessie. Ce n’est pas le moment de les indiquer ici ; nous y reviendrons plus tard, en traitant du manuel opératoire.

2° Calibre de l'urèthre plus considérable qu'on ne Va crujusqidici , permettant V emploi de tubes évacuateurs de grandes dimensions .

Ce n’est point à M. Bigelow, mais bien à Otis (1) que revient le mérite d’avoir établi ce second principe sur lequel est fondée la lithotritie moderne avec évacuation immédiate des fragments.

On sait quelles étaient, il y a quelques années, en France particulièrement, les opinions des chirurgiens et des anatomistes à cet égard. Les évaluations les plus élevées ne portaient guère le diamètre de l’urèthre dans ses points les plus larges au delà de 8 millimètres. Otis conclut, au contraire, de ses recherches, que le calibre normal du canal répond au n° 33 de la filière Charrière, c est-

il) Otis. Stricture of the male urethra, its radical cure, 18/8.

à-dire qu’il a 11 millimètres de diamètre, sauf au niveau du méat dont le calibre ne dépasse pas le n° 24. De là, la nécessité d’une petite opération préliminaire, le débridement du méat, qui, d’après tous les chirurgiens qui ont l’habitude de la lithotritie, MM. Guyon, Thompson et Bigelow, ne présente point de gravité. Si nous avons pu rapporter ailleurs (1) un cas d’infection purulente, consécutive à cette opération habituellement inoffensive, cela prouve seulement que la plus petite incision ne saurait être indifférente dans un milieu infecté.

Dans cette question de la largeur de l’urèthre, il faut d’ailleurs distinguer, comme l’établit M. Guyon dans ses Leçons cliniques, le calibre normal du canal et le calibre artificiel qu’on peut lui donner par la dilatation. C’est ce dernier qui intéresse surtout le chirurgien. Or, les recherches de M. Guyon viennent, à cet égard, confirmer celles d’Otis, et nous permettent d’établir que, dans un urèthre sain, la dilatation atteindra facilement 9 à 10 millimètres, et rendra possible le passage d’instruments des n08 28 à 30. •Ici, du reste, comme pour la longue durée des séances, nous pouvons ajouter que la pratique de la lithotritie moderne s’est chargée elle-même de démontrer la possibilité d’introduire dans l’urèthre des instruments beaucoup plus volumineux que ceux jusqu’ici en usage.

En résumé donc, l’examen des différents principes sur lesquels s appuie la méthode de M. Bigelow nous montre qu ils sonttous bien fondés. Oui, il y a avantage à débarrasser en une seule fois la vessie des fragments calculeux. Grâce à 1 anesthésie, la muqueuse vésicale supporte sans inconvénients la prolongation des séances, et le calibre de 1 urèthre permet 1 introduction de tubes assez larges pour

(1) Kirmisson. Des opérations préliminaires en général. Thèse de doct., 1879.

faire d’une manière complète l’évacuation. C’est, croyonsnous, la justesse des idées sur lesquelles est basée la méthode de M. Bigelow qui a fait sa fortune, bien plus que les nouveaux instruments qu’il a proposés pour atteindre son but. instruments que nous allons maintenant exa-

miner.