DES INSTRUMENTS EMPLOYÉS POUR LA LITHOTR1TIE MODERNE

La nouvelle méthode comprend deux manœuvres distinctes : le broiement, l’évacuation des fragments. De là, deux sortes d’instruments a étudier : les lithotriteurs, les appareils d’évacuation, aspirateurs et tubes évacuateurs.

1° Des lithotriteurs.

Voulant broyer le plus rapidement possible, et s’adresser à des calculs durs et volumineux, M. Bigelow a fait construire des lithotriteurs très puissants. Les uns sont à mors fenêtrés, les autres à mors pleins; la branche mâle y présente des dents coupées obliquement, disposées de manière à rejeter les débris dans la vessie, et à s’opposer à l’engorgement de l’instrument. D’autres modifications ont trait au manche et au mode de fermeture de l’instrument ; nous n’entrerons pas ici dans la description complète de ces instruments très ingénieux, pour laquelle nous renvoyons le lecteur à l’article de la Revue de chirurgie dont nous avons déjà parlé (lj. Ce qui caractérise surtout les lithotriteurs de M. Bigelow, c’est leur gros volume et la longueur de leurs mors. Mais il s’eri faut de beaucoup que cette puissance considérable de l’instrument soit tou-

(1) Henry J. Bigelow. Remarques sur la lithotritie moderne, Revue de chirurgie, 10 avril 1882.

jours favorable au but qu’on se propose. Plus l’instrument est volumineux, plus surtout ses mors ont de longueur, et moins on a de facilité à le manœuvrer dans l’intérieur de la vessie. On s’en assure en comptant le nombre des prises que fait en une minute un même opérateur, suivant qu’il se sert de telle ou telle variété d’instrument. Ce nombre est toujours plus considérable avec les instruments les plus délicats. Aussi la plupart des chirurgiens n’ont-ils pas adopté les puissants instruments de M. Bigelow.

Nous pouvons citer à cet égard MM. Gujon, Reliquet, Thompson, Keyes, Harrisson, etc. Pour M. Guyon, comme pour sir Henry Thompson, c’est toujours un principe vrai dans la pratique de la lithotritie que d’employer des instruments aussi délicats que possible. Néanmoins la nouvelle méthode a exercé une influence incontestable sur le choix des lithotriteurs. Du moment où l’on s’attaque à des pierres plus dures et plus volumineuses, on fait souvent usage d’instruments plus puissants qu’autrefois. On se sert fréquemment de lithotriteurs à mors fenêtrés; plus souvent aussi on a recours à la percussion. Dans la plupart des cas, M. Guyon emploie un lithotriteur n°2, à mors fenêtrés, du modèle de M. Reliquet (1); pour les petits calculs, le n° 1 suffit; exceptionnellement on aura recours au n° 3. M. Thompson nous dit aussi que, depuis qu’il pratique la lithotritie rapide, il fait le plus souvent usage de mors fenêtrés. Dans une communication qu’il a bien voulu nous faire, le Dr Keyes, de New-York, nous dit qu’il emploie toujours son lithotriteur à mors fenêtrés. On comprend facilement d’ailleurs, sans que nous ayons besoin d’y insister, que, dans chaque cas particulier, le choix de l’instrument sera basé sur le volume et sur la consistance

(1) Voyez la description et les figures de cet instrument dans Reliquet, De la lithotritie rapide, Paris, 1882.

probable du calcul qu’il s’agit de broyer. Une autre circonstance doit intervenir dans la détermination du chirurgien à cet égard; c’est la plus ou moins grande facilité d’introduction de l’instrument.

Souvent un lithotriteur à mors longs passera plus aisément à travers une prostate hypertrophiée qu’un instrument à mors courts. Sous ce rapport, les lithotriteurs de M. Bigelow présentent quelquefois un sérieux avantage, au point de vue de leur facilité d’introduction.

2° Des appareils évacuateurs. — Tubes évacuateurs.

Aspirateurs.

Si la nouvelle méthode n’a introduit que peu de modifications dans les instruments de broiement, en revanche, les appareils évacuateurs lui appartiennent pour ainsi dire tout entiers, puisque, nous l’avons vu, leur emploi était jusqu’alors presque entièrement délaissé. C’est donc là de beaucoup la partie la plus importante de l’appareil instrumental moderne. Elle a singulièrement exercé l’ingéniosité des chirurgiens. Aussi aurons-nous à examiner un très grand nombre d’instruments.

Quels qu’ils soient, ils présentent tous à étudier deux parties distinctes, le tube évacuateur, l’appareil d’aspiration.

a. Des tubes évacuateurs. — Pour M. Bigelow, le gros volume des tubes évacuateurs est un des points les plus importants de la nouvelle méthode. Les siens vont du n° 25 au n° 31 de la filière Charrière. Ils sont de deux formes, les uns droits, les autres courbes, portant dans leur concavité une large ouverture unguiforme, qui siège à quelque distance de l’extrémité libre de l’instrument. Selon lui, les tubes droits sont plus favorables pour l’aspiration. Ils sont

moins sujets que les autres à être obturés par les fragments. Mais la question de l’évacuation vésicale n’est pas une simple question mécanique. Les instruments ne doivent pas être examinés seulement au point de vue de leur valeur pour l’évacuation. Ils doivent encore être étudiés sous le rapport de leur plus ou moins grande facilité d’introduction. Tout en admettant que le calibre de l’urèthre est supérieur à ce qu’on pensait autrefois, il n’en est pas moins vrai que l’introduction des tubes volumineux, surtout lorsqu’ils sont droits, n’est pas sans présenter de grandes difficultés, et même de véritables dangers. Elle expose aux lésions profondes du canal, qui, de l’avis de tous les auteurs, sont les plus graves accidents qu’on ait à redouter. D’ailleurs, il est bien des malades chez lesquels une pareille dilatation ne saurait être obtenue, et qui, dès lors, seraient privés des bienfaits de la lithotritie, si le volume des tubes évacuateurs devait nécessairement atteindre les plus grandes dimensions indiquées par M. Bigelow. Un tube évacuateur du n° 25 ou 26 sera toujours suffisant, et, dans certains cas même, la vessie a pu être entièrement débarrassée en une seule séance à l’aide d’un tube dun° 21, ou plus petit encore.

Les tubes évacuateurs ne doivent pas être étudiés seulement au point de vue de leur volume, mais aussi sous le rapport de leur forme. Bien que les tubes droits présentent des avantages au point de vue de l'évacuation des fragments, leur introduction ne laisse pas que d’être difficile. M. Bigelow lui-même l’a compris, en adoptant, auprès de ses tubes droits, des tubes évacuateurs légèrement courbes.

On trouvera, dans la thèse de M. Desnos, les résultats de plusieurs séries d’expériences auxquelles s’est livré l’auteur sur la valeur comparative des sondes au point de vue de l’évacuation. Il a cherché combien il fallait de près-

sions laites sur l’aspirateur pour extraire avec les différents modèles de sonde un même volume de fragments. Les résultats de ces expériences faites sur le cadavre, ou dans des vessies artificielles, ne sont pas très nets. L’auteur conclut en faveur de la sonde à grande courbure, munie; sur ses parties latérales, de deux larges orifices, et dite sonde de Leroy d’Etiolles ou de Pasquier. C’était le modèle qu’employait M. Guyon, au moment où paraissait le travail de M. Desnos ; c’est aussi celui qui est conseillé par M. Reliquet.

Dans leur mémoire sur l'aspiration des fragments après la lithotritie, MM. Guyon et Desnos sont revenus sur cette question. Ils examinent les tubes évacuateurs, au double point de vue de leur forme et des orifiçes qu’ils présentent. En effet, la forme des ouvertures n’est pas indifférente : un orifice échancré, unguiforme, à bord inférieur évasé, comme dans les sondes de Bigelow et de Thompson, est bien disposé pour recevoir les gros fragments, qui ne rencontrent pas d’arête sur laquelle ils pourraient butter. Mais la force aspiratrice s’exerce sur un seul point, ce qui explique comment le sable et les menus débris sont moins rapidement entraînés. Avec une sonde à deux yeux, allongés suivant 1 axe de l’instrument, le remous du liquide est complètement assuré, et l aspiration s’exerce bien. Cette disposition est surtout avantageuse, quand il s’agit de disséminer la force aspiratrice, et d’extraire de la poussière et de fins débris plutôt que de gros fragments.

Quant à la forme de l’instrument, les tubes droits ont 1 avantage de ne pas être obturés par les fragments ; la sonde à grande courbure, au. contraire, est facilement oblitérée. Aussi M. Guyon y a-t-il renoncé, et actuellement il donne la préférence aux sondes à petite courbure, munies, sur les parties latérales, de deux orifices, allongés

suivant l’axe de l’instrument, et dont le plus petit diamètre Kirmisson.

atteint presque les trois quarts du calibre intérieur. La courbure de ces sondes évacuatrices est mesurée sur l’angle que font avec la tige les mors d’un lithotriteur n° 2. Leur calibre répond au n° 25 de la filière Charrière.

La sonde de M. Thompson est également à petite courbure. Elle diffère de celle de M, Guyon, en ce qu’au lieu de présenter sur ses parties latérales deux orifices, elle n’a qu’une large ouverture, située dans sa concavité, comme celle de M. Bigelow. Harrisson conseille également d’une façon générale l’emploi de tubes évacuateurs courbes ; ce n’est que si les fragments ne s’échappent pas librement, quand, d’ailleurs, il les juge suffisamment broyés, qu’il se sert du tube droit.

Comme les auteurs que nous venons de citer, Keyes reconnaît la supériorité du tube droit au point de vue de l’évacuation; mais il ajoute qu’une sonde courbe est plus facile à introduire. Aussi, dans la Lancet du 14 avril de cette année, fait-il connaître une modification destinée à transformer une sonde droite en sonde courbe au moment de son introduction. Pour cela, Keyes ajoute au tube droit un autre tube intérieur terminé par un embout en caoutchouc durci et présentant la courbure désirée. Cet embout est introduit et retiré à l’aide d’un mandrin. De son côté, le professeur Corradi, de Florence, a poursuivi le meme but, transformer un tube droit en tube courbe pour faciliter son introduction, et il l’a réalisé d une façon très ingénieuse. Dans sa sonde évacuatrice droite (voyez pi. IV), il introduit une tige dont l’extrémité vésicale est mobile et articulée, comme dans l’instrument de Leroy d’Etiolles pour l’extraction des corps étrangers de l’urèthre. Au moment de l’introduction, on peut donner a l’extrémité de la tige l’inclinaison que l’on désire, puis on la ramène dans l’axe de la sonde, et on la retire aisément. Le tube droit de Corradi présente à son extrémité deux ori-