CONSIDERATIONS GENERALES

Nous sommes déjà loin du temps où Ton ne connaissait d'autres ganglions que ceux dont le scalpel permettait de faire le dénombrement, et où Ton considérait ces organes comme formés d'un simple pelotonnement des vaisseaux lymphatiques. En dévoilant les détails de leur structure intime, on a singulièrement agrandi leur territoire; et ces progrès de Tanatomie et de la physiologie ont placé sous un nouveau jour la pathologie ganglionnaire, sans parvenir cependant à l'élucider tout à fait.

En décrivant le tissu adénoïde, His nous a donné la clef des rapports étroits qui unissent certaines affections dont la parenté n'avait point été soupçonnée. Il démontra que, non-seulement dans les follicules clos et dans les glandes vasculaires sanguines, mais encore dans la profondeur du derme de la peau et des muqueuses, il existe un tissu analogue à celui des ganglions lymphatiques. La communauté des aptitudes morbides s'expliquait dès lors par celle de l'élément an atomique. On comprit comment une même cause pouvait déterminer des lésions simultanées dans des parties si différentes de siège et d'aspect, quand on sut que des organes, considérés jusqu'alors comme distincts, devaient être réunis dans un seul svstème. « On

remarqua, dit Potain (1), que diverses maladies, telles que la fièvre typhoïde, le choléra, la tuberculose, la scrofule, étendent leur influence sur plusieurs de ces organes à la fois, et la manifestent dans chacun d'eux par les mêmes multiplications de cellules et les mêmes transformations des éléments prolifères. On fut frappé de voir la cause inconnue delà leucocythémie et deTadénîe provoquer, partout où se trouve le tissu lymphoïde, une hyperplasie rapide des cellules, sans tendance aux altérations régressives. Dans quelques cas, il était permis de supposer une simple propagation de la maladie de l'un à l'autre des organes atteints; mais, dans plusieurs aussi, cette interprétation n'était point recevable, et il fallait admettre que, sous l'influence d'une cause commune, les divers organes lymphoïdes réagissaient individuellement d'une même façon. »

On voit combien l'anatomie nous a éclairés sur l'origine et la nature des généralisations morbides dans les affections ganglionnaires. En est-il de même quand il s'agit d'organes où le tissu adénoïde ne semble pas exister, et pouvons-nous considérer, par exemple, les lymphadénomes du poumon, du foie et des reins, autrement que comme des formations hétéro topiques? Il serait peut-être prématuré de répondre à cette question d'une manière absolument affirmative ; on est presque tenté de le faire, cependant, quand on voit aujourd'hui les histologistes, avec Ranvier, assimiler le tissu conjonctif au système lymphatique. Le tissu conjonctif, en effet, peut être considéré comme

(1) Art. Lymphatique. (Pathologie.) Dict. encycL des se. méd,, t. III, a*' série, p. 475.

I une vaste cavité communiquant avec le système lym- Iphatique, cloisonnée par des faisceaux de fibres que I tapissent de grandes cellules, plates comme les cel- ' Iules épithéliales des séreuses; d'autres cellules, libres dans les mailles du tissu, ont tous les caractères des globules blancs du sang ou cellules lymphatiques. Or, L qu'est-ce qu'un ganglion, sinon un organe formé par ■un réticulum dont les mailles, plus ou moins larges, 'suivant qu'il s'agit des follicules clos et des cordons funiculaires ou du tissu caverneux périphérique, contiennent aussi des cellules lymphatiques, et le ganglion tout entier ne communique-t-il pas, comme le tissu conjonctif, avec la circulation lymphatique? Il n'y a donc rien de surprenant h voir naître dans tous les organes, dans toutes les régions où existe le tissu conjonctif, des tumeurs semblables à celles qui se développent aux dépens du tissu normal des ganglions. Que ces tumeurs envahissent d'emblée des points différents et éloignés de L'organisme, ■ ou qu'elles y apparaissent par poussées successives, I la maladie est donc la même ; qu'elles débutent, qu'elles restent primitivement cantonnées, pendant un temps variable, dansdes ganglionsou dans un viscère, il faudra toujours s'attendre à les voir se généraliser, Ldu viscère aux ganglions et réciproquement. La cause Ipremière est toujours une, dans sa nature, et quelque fyariées que paraissent ses manifestations, il faut se l rappeler qu'en atteignant des organes en apparence Ltrès-distincts, elle ne frappe en réalité qu'un seul et Imême système.

La connaissance de la structure intime du tissu gan- Iglionnaire est encore féconde en applications patholo-

giques. C'est, en effet, sur la persistance ou la disparition des éléments de ce tissu, sur l'altération spéciale des cellules ou du réticulum que reposent les caractères différentiels de bon nombre de tumeurs, et leur division en classes distinctes, ou en séries d'une même classe. On a même cherché à grouper sous le nom de tumeurs lymphatiques toutes celles où l'on reconnaissait la présence d'un réticulum ou de cellules analogues à celles des ganglions. C'est sur cette disposition que s'est fondé Virchow pour comprendre le tubercule au nombre des lymphomes; c'est d'après elle que Fœrster a rangé les gommes parmi les tumeurs à cellules lymphatiques. L'idée de réunir la plupart des tumeurs dont nous avons à nous occuper dans une même famille était certainement séduisante, mais nous ne pouvions l'accepter. Une étude histologique plus approfondie a démontré, en effet, que s'il y a analogie entre les tubercules, les gommes et les tumeurs lymphatiques proprement dites, il n'y a nullement identité; il existe, au contraire, entre ces variétés, des différences qui défendent, sous peine de tomber dans une confusion regrettable, de les assimiler les unes aux autres.

L'anatomie descriptive apporte aussi son tribut à la pathologie générale des ganglions. C'est elle qui nous indique le siège exact de ces organes, leurs rapports, si importants au point de vue opératoire ; c'est elle qui limite avec une précision si rigoureuse la sphère d'origine de leurs vaisseaux afférents, que, lorsque nous sommes en présence d'un engorgement ganglionnaire quelconque, nous savons toujours à quelle source il faut remonter pour chercher la cause du mal. En effet.

lu solidarilé de chaque département lymphatique avec la région d'où il dépend est telle que, dans l'immense majoritédescas, toute lésion, viscérale ou périphérique, inflammatoire ou non, détermine une lésion de même ordre, de même nature, dans les ganglions correspondants.

Mais, àcôté de ces faits d'observation journalière, il est des cas où il est impossible de trouver en dehors des ganglions la cause des adénopathies ; aussi les néoplasmes ganglionnaires se divisent-ils d'eux-mêmes en deux grandes classes, les néoplasmes primitifs et les néoplasmes secondaires. Ces derniers sont infiniment plus fréquents que les autres ; ils sont aussi beaucoup plus connus. C'est pourquoi nous avons jugé inutile de leur consacrer une étude spéciale; et môme, quand nous parlerons du cancer ganglionnaire, nous n'aurons en vue que le cancer primitif.

Qu'aurions-nous pu dire, en effet, à propos des dégénérescences secondaires, qui ne rentrât dans l'histoire des tumeurs dont elles dérivent? X'anatomic pathologique est la même : « Les ganglions reproduisent (îdôlement la forme anatomique de la tumeur primitive.» (Cornil.) Mêmes éléments, môme disposition, même tissu morbide. Fallait-il donc exposer tous les caractères des épithéliomes, des carcinomes et des sarcomes en général? L'étude des symptômes ou du traitement n'offrait pas plus d'intérêt; et, d'ailleurs, je ne vois vraiment ni l'utilité, ni môme la possibilité de décrire les adénites cancéreuses secondaires ns faire en môme tempsle tableau désaffections qui leurontdonné naissance. Quant àla pathogénie, c'est- ,-dire au mode d'imvahissement du système lympha-

tique par les néoplasmes, je n'aurais pu aborder cette vaste question sans entrer dans des développements dont la place est bien mieux dans un traité de pathologie générale que dans un travail comme celui-ci. Reste la question du diagnostic. C'est, à notre point de vue, la seule qui ne doive pas être négligée. Souvent, en effet, une adénopathie secondaire se développe sans qu'il soit possible, tout d'abord, de déterminer son origine, et peut être confondue avec une tumeur primitive; d'où l'éventualité d'une opération inutile, puisque l'extirpation d'un ganglion dégénéré n'a de raison d'être que quand on s'attaque en même temps au siège principal de la maladie. Je reviendrai donc sur ce sujet quand je m'occuperai du diagnostic des néoplasmes ganglionnaires en général.

La physiologie du système lymphatique a certainement contribué, comme l'anatomie, à élucider certains points de la pathologie des ganglions; mais il faut avouer qu'elle est loin d'avoir répondu à toutes les questions, et que beaucoup de phénomènes restent encore inexplicables. L'activité fonctionnelle dont ce système est le siège dans l'enfance rend bien compte de la facilité avec laquelle, à cet âge, les ganglions réagissent sous les moindres influences, de leur tendance aux inflammations chroniques et à l'hypertrophie. Par le fait même de cette activité physiologique, tous les enfants participent plus ou moins au tempérament dit lymphatique ; chez eux les ganglions sont le terrain de prédilection des manifestations de la scrofule ou de la tuberculose. Cependant, ces mêmea ganglions qui, chez les sujets lymphatiques, tra-

duisent par un engorgement immédiat la plus légère irritation de voisinage, ne paraissent pas, chez eux, plus spécialement disposés au retentissement des tumeurs malignes; et, ce qui n'est pas moins remarquable, l'hypertrophie idiopathique et simple de la leucémie ou de l'adénie ne choisit de préférence ni les sujets particulièrement lymphatiques, ni l'âge où ce tempérament prédomine (Potain).

D'autre part, la physiologie nous a enseigné la part considérable que prennent les ganglions et les organes lymphoïdes à l'hématopoïèse. Il y a déjà longtemps que Virchow, établissant une liaison directe entre les fonctions physiologiques de la rate et des ganglions et la leucocythémie, a montré quel rapport existe entre la dyscrasie et les lésions organiques. Pour lui , la leucocytose existe dans toute la série des maladies compliquées d'irritation ganglionnaire et dans lesquelles l'irritation n'amène pas la destruction de la substance des ganglions. Or, si les organes lymphoïdes sont les agents de la genèse des globules blancs, il suffît qu'il y ait exagération fonctionnelle des organes préexistants, ou même que du tissu lymphoïde accidentel se dévelope, pour qu'il y ait excès de leucocytes dans le sang. C'est ce qui se passe dans la leucocythémie. H en est de même dans toutes les tuméfactions inflammatoires des ganglions ; dans la scrofule, la leucocytose existe tant que les ganglions n'ont pas subi la transformation caséeuse ou calcaire, enunmot tant qu'il n'y a pas destruction de leur tissu. Que cette leucocytose tienne seulement à la production exagérée des globules blancs, ou à leur défaut de transformation en globules rouges, peu nous importe ;

ce que nous devons faire observer, c'est qu'il nous est impossible de dire pourquoi, dans tant de cas d'hypertrophie ganglionnaire simple, le rapport entre les corpuscules blancs et les globules rouges du sang reste normal ; et l'on ne peut arguer du plus ou du moins grand nombre des ganglions malades, car le fait existe alors même que l'hypertropie est généralisée. Faut-il dire, avec Billroth, qui d'ailleurs ne prétend pas résoudre le problème^ qu'un ganglion altéré est loin de pouvoir fonctionner plus activement qu'à l'état normal, et que la leucocytose tient très-probablement à la conservation de la perméabilité des tissus lymphatiques? Mais cette perméabilité doit s'effacer de plus en plus à mesure que la lésion progresse et, dès lors, comment expliquer, avec cette théorie, l'apparition souvent si tardive de la leucocytose ?

Je ne poursuivrai pas cette discussion. Si la leucocytose peut exister ou faire défaut dans des affections ganglionnaires identiques, sans qu'on puisse donner la raison de cette différence, il faut dire aussi que dans la plupart des cas où les lésions sont un peu étendues on observe les symptômes d'une anémie profonde ; et rien ne peut rendre mieux compte de cette dyscrasie que le rôle important du système lymphatique dans les phénomènes de l'hématopoïèse.

TUBERCULOSE DES CxiNGLIONS

Rien n'est plus fréquent que d'observer, dans le cours de la tuberculose, des lésions ganglionnaires consécutives à celles des organes primitivement atteints. Les tubercules pulmonaires se propagent aux ganglions bronchiques et à ceux du médiastin; les ganglions hépatiques, gastriques, spléniques ou mésentériques sont envahis de la même manière à la suite de la tuberculisation des viscères abdominaux. Ces altérations secondaires sont admises par tout le monde, et le mode suivant lequel elles s'étendent de proche en proche est aujourd'hui bien connu (1).

En dirons-nous autant de la tuberculose primitive des ganglions? Cette question est longtemps restée dans le domaine de la pathologie interne. C'est, en effet, sur les ganglions bronchiques ou mésentériques qu'ont porté presque toutes les discussions des médecins qui ont nié ou affirmé tour à tour l'indépendance de la phthisie bronchique et de la phthisie pulmonaire, du carreau etde la tuberculose intestinale. Aujourd'hui, les ganglions chirurgicaux eux-mêmes sont mis en cause; si bien que les partisans de la tuberculose ganglionnaire n'hésitent pas à dire que son siège de prédi-

(i) Voy. Lépine. De l'infection de voisinage dans la tuberculose, Archiv, de phys. nomi, et path., 1870. — Troisier, Recherches sur les lymphangites pulmonaires. Thèse de Paris, 187/i. — Hervouet, Des adénopathies similaires chez C enfant. Thèse de Paris, 1877.

lection est la région sous-maxillaire. Au premier abord, on est un peu surpris d'une telle assertion ; nous sommes habitués, en effet, à voir des adénopathies cervicales chez des sujets dont les poumons sont absolument sains; et, sans aller aussi loin que Louis, qui n'admettait le tubercule nulle part tant qu'il n'y en avait pas dans le poumon, nous n'appelons pas ces malades tuberculeux par ce seul fait qu'ils présentent de semblables engorgements ganglionnaires ; d'autant plus que nous sommes presque toujours, dans ces cas, en présence d'une diathèse suffisante pour justifier ces inflammations chroniques et leurs métamorphoses ultérieures, je veux parler de la scrofule. Si de telles lésions sont réellement scrofuleuses, il est évident que la tuberculisation primitive des ganglions doit être considérée comme excessivement rare. Il n'en est plus de môme si l'on admet que la tuberculose et la scrofule ne constituent qu'une seule et même maladie; où il y avait deux diathèses, il n'y en a plus qu'une, et du moment qu'on connaît les lésions primitives de la scrofule, on connaît aussi celles de la tuberculose.

Nous touchons ici à une grosse question, qui est loin d'être encore résolue, c'est-à-dire l'unité ou la dualité de la tuberculose et de la scrofule, dans leur nature et dans leurs principales manifestations. Laissant à d'autres le soin d'étudier dans les poumons, c'est-à-dire dans leunplus vaste foyer, le tubercule et l'inflammation caséeuse (1), nous ne porterons les débats de cette grande cause que sur le terrain de la pa-

(i) Voy. Granclier, De l'unité de ta phthisie. Thèse de Paris, 1873.

Il ctmr

^H^ ( ^^ pom

iiologie ganglionnaire, et nous nous demanderons : L'adénite tuberculeuse et l'adénite strwmeuse doiventelles être complètement assimilées l'une à Vautre ? Recormaissent-elles les mêmes causes, présentent-elles les

Lmêmes caractères anatomiques et cliniques ? Ou bien, ', contraire, len/r analogie est-elle assez incomplète

' pou/r que l'on continue à assigner à chacwne d'elles wne place à part dans le cadre nosologique ?

Le problème est difficile à résoudre ; mais la difficulté serait plus grande encore si je m'y essayais avant d'avoir exposé les faits qui plaident en faveur de

* l'une ou l'autre doctrine ; car, quelle que soit l'opinion que l'on adopte, elle ne peut être validée que par un jugement contradictoire.

Les auteurs qui défendent des théories opposées «'accordent, au fond, sur bien des points essentiels de Tanatomie pathologique; et souvent ils diffèrent moins, en réalité, par l'observation que parl'interpré-

»tation des faits. Je ne saurais donner une meilleure idée de l'état actuel de la question, qu'en empruntant ies détails qui suivent aux travaux de Thaon {\) et ^e Cornil (2).

[ Le premier s'est fait, depuis plusieurs années, le champion des unicistes; Cornil, examinant attentivement les ganglions strumeux et tuberculeux, conclut que l'histologie ne permet pas de confondre ces deux ^ordres de lésions.

L Les tubercules des ganglions se présentent sous

(1) Recherches nir l'anat. path. de la tuberculose. Thèse de Paris, 1873. ■ La tuberculose dam tes rapports evec In scrofule, Progrès médical,

12 janvier 1878.

(2) Traïaîl cilé.

la forme de granulations isolées ou, plus souvent, sous celle d'agrégats, d'îlots tuberculeux. Ces derniers seuls sont visibles à l'œil nu. Ils n'ont pas l'aspect d'un grain saillant sur la coupe et formant une petite tumeur, comme cela a lieu à la surface des séreuses. Ils ont, sous ce rapport aussi bien que par leur petitesse, une certaine analogie avec les tubercules de la moelle des os.

« Le tissu des tubercules se continue directement et sans qu'il y ait de limitation nette avec le tissu réticulé fin du ganglion, ou, pour mieux dire, le tubercule n'est autre chose que ce tissu réticulé préexistant dans lequel les cellules lymphatiques du centre de l'îlot tuberculeux sont modifiées, en même temps que les vaisseaux de l'îlot sont oblitérés et imperméables à la circulation, de telle sorte que la nutrition de tout le territoire cellulaire est nulle. Cette constitution des tubercules des ganglions a fait dire à Billroth qu'il est impossible de les distinguer des follicules normaux ou hypertrophiés. Aussi, l'état d'oblitération constante de leurs vaisseaux par de la fibrine et des cellules, comme cela a toujours lieu dans les tubercules de tous les organes, est-il un des éléments importants de leur définition anatomique. C'est pourquoi Schîippel (l),dans son importante monographie sur les lésions des ganglions lymphatiques, donne comme caractéristique des tubercules ganglionnaires l'existence des cellules géantes. » (Cornil.)

Ces cellules géantes {Riesenzellen) ne sont rien moins que des cellules. Elles ont une figure arrondie ou ova-

(i) Untersuchungm ûber Lymphdriisen-Tuberculose^ Tubingen, 1871.

laire, et consistent en une masse granuleuse, bordée d'une collerette de cellules à noyaux, et pourvue de prolongements de nombre et de dimensions variables. Souvent leur bord laisse entre elles et le tissu voisin une fente, et il est facile alors de s'assurer qu'il existe une paroi vasculaire très-nette. En somme, ce sont des coagulations flbrineuses formées dans un vaisseau dont la circulation est arrêtée (1). Elles occupent le centre ou la périphérie des îlots; on en compté une ou deux dans les plus petits, davantage dans un tubercule congloméré.

« En étudiant, ditCornil, un îlot tuberculeux avec un fort grossissement (250 à 300 diamètres), on voit que les cellules lymphatiques qui composent le centre de l'îlot sont très-rapprochées et qu'elles offrent une certaine cohésion les unes avec les autres; les fibrilles du réticulum sont à peine visibles, minces et grenues ; le réticulum et les cellules sont unis. Ces cellules lym«phatiques se colorent uniformément en rose par le picro-carmin, et elles n'ont pas de noyau distinct ; elles ont une certaine semi-transparence, bien qu'elles présentent dans leur protoplasma de très-fines granulations graisseuses. Elles ont, en un mot, subi la dégénérescence atrophique et caséeuse des cellules du centre des tubercules. Les cellules de la périphérie du tubercule sont, au contraire, des cellules lymphatiques normales au milieu d'un tissu réticulé semblable au tissu réticulé fin non altéré du voisinage. Nous n'admettons nullement l'opinion de Schûppel, qui croit que le tubercule débute par une cellule géante et qui

(i) Voy. Thèse de Tbaon, p. 16.

fait naître les éléments nouveaux do la granulation tuberculeuse de la prolifération des noyaux du tissu réticulé.

« On voit combien les tubercules des ganglions différeraient peu du tissu réticulé voisin, si nous n'avions pas, comme élément distinctif très-important, les allérations spéciales des vaisseaux. L'oblitération dos artérioles, des capillaires et des veinules du tissu réticulé envahi est, en effet, absolument constante dès le début, et dans toute partie suspecte d'appartenir à un nodule tuberculeux. Ces oblitérations ne diffîîrent pas là de ce qu'elles sont dans tous les organes tuberculeux. »

A une période plus avancée, les îlots do tubercules subissent la dégénérescence caséeuse et la transformation fibreuse. Ces deux métamorphoses n'offrent rien de particulier dans le ganglion, et évoluent comme partout ailleurs, ce qui nous dispense d'y insister plus longuement. Au niveau des points caséeux, la trame réticulée du tissu lymjïhaliquo dis{)araît; elle s'hypcrtrophie, au contraire, et se transforme en tissu fibreux autour de ces foyers ; ou du moins, d'après Cornil, il se forme des faisceaux nouveaux de fibres du tissu conjonctif, faisceaux assez épais et assez denses qui, nés de la paroi externe des vaisseaux ailériels et des capillaires, gagnent en étendue et emi)iotent sur le tissu réticulé voisin en suivant les vaisseaux.

Dans le cas de dégénérescence caséeuse, les îlots tuberculeux se ramollissent ou quelquefois subissent l'incrustation calcaire (1); do telle sorte que legan-

(1) Voy. un bel exemple de ganglion calcifié, présenté par Ducastel à la Soc. anat., 1872, p. 492.

glion tout entier peut se transformer en une poche fibreuse contenant un mastic jaunâtre plus ou moins mou ou au contraire calcifié. Enfin, indépendamment de la sclérose ganglionnaire partielle, qui est dé règle autour des foyers caséeux, simples ou multiples^ on ne trouve quelquefois qu'un petit foyer caséeux, et cependant tout le ganglion a subi la transformation fibreuse. Il est alors très-ferme et crie sous le scalpel ; la coupe est lisse, grise, transparente, ou bien ardoisée, et même tout à fait noire comme certains marbres. Il a suffi, dans ce cas, d'un foyer limité d'irritation, pour provoquer une nappe d'adénite fibreuse (Thaon).

II. Nous avons passé en revue les principaux caractères du tubercule ganglionnaire. Comparons-le maintenant aux lésions de la scrofule : c'est ici que le débat va s'engager.

« A côté des ganglions manifestement tuberculeux, dit Thaon, il en est un grand nombre d'autres dont la nature tuberculeuse est un sujet de doute pour beaucoup d'auteurs. On les considère plus volontiers comme des ganglions scrofuleux. Les ganglions, plus ou moins hypertrophiés, présentent à la coupe des noyaux de substance grise, de grosseur variable, depuis le volume d'un grain de chènevis jusqu'à celui d'une noisette; quelquefois même un de ces noyaux occupe le ganglion tout entier. Le plus souvent, le môme ganglion est parsemé d'autres îlots de coloration blanchâtre ou jaunâtre, et sa coupe offre l'aspect d'un marbre à plusieurs teintes. Il s'agit de savoir si nous retrouverons, dans ces ganglions, quelques-uns des caractères si nets qui appartiennent aux tubercules des ganglions,

OU bien si nous avons affaire à un processus tout différent.

<c Les mômes coupes, les mômes artifices de préparation nous montrent encore dans la constitution de ces noyaux de substance grise, les cellules géantes, la prolifération des cellules endothéliales du stroma, les groupes de cellules embryonnaires, en un mot, tous les éléments de la granulation, sans en excepter un seul ; mais, ici, la granulation n'est plus isolée ou groupée par petits îlots, elle s'est infiltrée dans une grande partie du ganglion ; elle a affecté la forme qu'elle prend si souvent dans les os, dans les poumons, dans le testicule, dans les reins. C'est toujours du tubercule que l'on a sous les yeux, mais du tubercule ayant pris d'énormes proportions et par cela môme échappant à la définition, beaucoup trop exclusive, donnée par Vircliow (1).

« Ce gros tubercule dégénère, comme les granulations simples ; il subit la fonte caséeuse et s'élimine à l'extérieur vers la peau ou plus profondément dans des organes tels que les bronches. Mais il peut aussi subir la dégénérescence fibreuse vers ses bords, et ôtre incarcéré par une barrière de tissu fibreux.

« Ainsi, il n'existe aucune différence essentielle entre ce ganglion et celui que nous décrivions précédemment ; de sorte que nous ne voyons pas pourquoi on refuserait de le considérer comme tuberculeux, et pourquoi on le prendrait pour un ganglion purement scrofuleux. »

: Plus loin, il décrit ces masses ganglionnaires volu-

■ (1) Pour Virchow, la granulation seule constitue le tubercule vrai, et il ne voit dans la granulation qu'un nodule très-petit et très-circonscril.

mineuses, développées surtout dans la région cervicale chez des sujets jeui^es et n'ayant point encore présenté de signes de scrofule ou de tuberculose, si bien qu'elles sont facilement confondues avec le sarcome ou le lymphadénome et extirpées par les chirurgiens, ce qui permet d'en faire l'examen anatomique.

« Parmi les nombreux ganglions qui composent ces masses considérables, les uns sont tout à fait lisses à la coupe, d'une coloration grisâtre, uniforme, et offrent au microscope tous les degrés de l'inflammation interstitielle ; d'autres ont à peu près les mêmes caractères à l'œil nu, mais au microscope montrent des centres de dégénérescence fibreuse, des zones où il ne reste du tissu lymphatique que les mailles du réticulum, singulièrement agrandies et remplies de grosses cellules granuleuses : d'autres ganglions offrent des îlots de matière caséeuse, des granulations véritables avec leurs cellules embryonnaires, leurs cellules géantes ; enfin, il en est qui sont tout à fait caséeux.

« Pourquoi cette grande diversité dans les lésions? Elle est probablement favorisée par la lenteur dans le processus, lenteur qui amène la prédominance du tissu fibreux dans ces ganglions dégénérés ; mais la signature anatomique, la granulation tuberculeuse, est toujours là. Aussi ces masses ganglionnaires appartiennent-elles à la tuberculose; elles lui appartiennent aussi bien que ces lésions complexes que l'on rencontre dans certains poumons chez les phthisiquès et qiii sont constituées par de la sclérose en nappe, par des noyaux caséeux, par des granulations de Bayle et par des granulations ordinaires.

« L'anatomie pathologique vient do parler, elle vient de déclarer que le type des affections strumeuses, raffection nécessaire pour beaucoup de médecins, sans laquelle il ne saurait y avoir de maladie scrofuleuse, Técrouelle ganglionnaire doit ôtre considérée comme appartenant à la tuberculose. »

Ainsi, c'est sur Tanatomie pathologique que s'appuie l'unité de la scrofule et de la tuberculose. C'est sur elle aussi que repose la distinction établie par les dualistes. J'ai donne longuement la parole à Thaon; laissons-la à Cornil, qui, à la fin de son remarquable travail, où il décrit dans deux chapitres distincts l'adénite strumeuse et l'adénite tuberculeuse, a résumé, dans un tableau comparatif, les différences de ces deux ordres de lésions.

(( Dans la scrofule, dit-il, les ganglions sont trèsvolumineux, tandis que dans la tuberculose ils restent petits ou ne présentent que trôs-rarement un grand développement. Dans la tuberculose, au début, les voies lymphatiques et les sinus périfolliculaires sont le siège d'une inflammation très-évidente et constante, caractérisée par l'accumulation de nombreuses cellules d'un volume assez considérable dans leur intérieur : c'est une sorte d'inflammation catarrhale. Dans la scrofule, au début, rien de semblable ; on a affaire alors, au contraire, à une formation nouvelle de tissu conjonctif, à une adénite interstitielle.

« Les productions ou formes caractéristiques de la période d'état sont, dans la tuberculose, des tubercules, c'est-à-dire de petits îlots formés de petites cellules rondes pressées les uues contre les autres, devenant rapidement caséeuses à leur centre, c'est-à-dire per-

lai

dant leur noyau, dcvenanL scrai-transparentcs et gi'anuleuscs, cohérentes les unes aux autres, en même temps que, dès le début, les vaisseaux sanguins sont oblitérés.

« Dans la scrofule, la forme spéciale de la lésjon de la période d'état consiste dans l'iaolement, par le tissu conjonctif de nouvelle formation, de petits îlots du tissu réticulé, dont les mailles agrandies, limitées par des fibrilles épaissies et molles, contiennent de grandes i cellules lymphatiques à noyau ovoïde et à protoplasma I granuleux. Ces îlots, que nous appelons îlots strumeuw, I se laissent facilement débarrasser de leurs cellules par l'action du pinceau et ils sont réduits à leur tissu ré- I ticulc. Dans les tubercules, au contraire, il est impossible de chasser les éléments par le pinceau : les cellules atrophiées font corps avec le réticulum. « Les îlots strumeux subissent, il est vrai, à un I moment donné, une dégénérescence caséeuse, c'est-à- ' dire que leurs cellules s'atrophient et deviennent grenues en perdant leurs noyaux. Mais cette altération se fait en masse dans tout un îlot, et elle est lente à se produire, tandis qu'elle est primitive et rapide dans les tubercules, ofi elle commence au centre de l'îlot tuberculeux. Il en est de mS"me des oblitérations vasculaires, qui, dans la tuberculose, sont primitives, de la même époque que le début des tubercules, tandis qu'elles viennent tardivement dans les îlots strumeux I et dans le tissu conjonctif qui les entoure.

L'apparition du tissu fibreux sous forme de faisf ceau.x et do petits nodules, vient dans la tuberculose i longtemps après son début, dans des ganglions atteints I de tuberculose chronique, tandis que le tissu conjonctif

embryonnaire se développe autour des vaisseaux dès le début de l'adénite scrofuleuse. )^

A ces caractères distinctifs établis par Cornil, il faut ajouter celui de la dégénérescence colloïde des cellules du tissu réticulé, qu'il considère comme une forme spéciale de l'inflammation dans la tuberculose. Ces cellules sont tuméfiées, claires, transparentes, sans noyaux; elles sont constituées par une masse molle au milieu de laquelle se voient quelques granulations fines; en se réunissant elles forment des îlots ou tubercules colloïdes. Ceux-ci sont parcourus par des vaisseaux perméables au sang, et renfermant des globules rouges; on trouve très-souvent, à leur centre, une artériole ou un capillaire, entouré de cellules lymphatiques et de globules rouges extravasés par diapédèse. Le tissu colloïde est cloisonné par les mailles du réticulum, qui se continue avec la paroi des capillaires situés dans la zone colloïde ou h sa périphérie.

En Usant les pages qui procèdent, on a pu se rendre compte des différences d'opinion qui séparent les histologistes; ils les ont eux-mêmes si clairement exposées, que je n'ai pas à y revenir.

Ces différences s'appuient sur des détails d'observation extrômement délicats, d'autant plus que ces lésions demandent à ôtre étudiées de bonne heure, avant que la transformation caséeuse n'ait rendu entre les divers ganglions toute distinction impossible. Aussi, sans discuter l'autorité de Cornil, et tout en étant persuadé de la réalité des dispositions qu'il signale, si nettes d'ailleurs que j'ai pu moi-môme m'en rendre compte sur ses préparations, je me demande si ces

diJtails de structure et surtout (révolution des îlots strumeux et tuberculeux sont assez importants pour qu'on élève entre eux une barrière infranchissable ; et je serais d'autant plus tenté d'opérer un rapprochement entre ces diverses lésions que, si rhistologie semble au premier abord l'interdire, l'étiologie et la clinique le justifient pleinement.

Il est très- vraisemblable, en effet, que la scrofule et la tuberculose ne constituent qu'une seule et môme maladie : il est très-rationnel de considérer un phthisique comme un scrofuleux avec localisation pulmonaire, de môme qu'un sujet qui présente des écrouelles cervicales peut ôtre regardé comme atteint de phthisie ganglionnaire et déjà marqué par la tuberculose. Ces deux diathèses sont trop intimement liées l'une à l'autre, il existe entre elles une filiation trop évidente, pour qu'on se refuse à reconnaître leur consanguinité. Un tuberculeux donnera naissance à un scrofuleux, et réciproquement; si différentes queparaissent les lésions, si variés que soient les organes qu'elles atteignent, les formes qu'elles revotent, peu importe ; leur parenté est indéniable. N'est-ellepas, danatous les cas, autrement saillante que celle de l'arthritisme et du cancer, qui pourtant est généralement admise aujourd'hui? N'est-ce pas chez des scrofuleux qu'indépendamment de toute lésion pulmonaire se développent les tubercules du testicule ou des os? Ne recherchons-nous pas toujours les antécédents strumeux, quand nous sommes en présence d'une tumeur blanche, du mal de pott ou d'une orchile tuberculeuse ? Dirons-nous alors que ces sujets étaient seulement scrofuleu.ic auparavant, et ne seront-ils tuberculeux que du jour où ils auront du

tubercule? Autant dire qu'un syphilitique devient gommeux quand il a une gomme, comme si, du jour où il a un chancre, il n'était pas déjà en puissance de tous les accidents de la syphilis. « On a objecté, dit Thaon, que si bon nombre de phthisiques étaient des scrofuleux, il en existait un plus grand nombre qui ne Tavaient jamais été. Gomme si une maladie générale, constitutionnelle, ne pouvait être incomplète, comme si ses localisations devaient toujours être réglées d'une façon préétablie, et devaient toujours apparaître dans le môme ordre de succession ! Nous n'ignorons pas que la scrofule se montre d'abord sous forme de scrofulides bénignes à la peau et aux muqueuses, qu'elle donne lieu ensuite à des manifestations plus graves, telles que les éruptions ulcéreuses des téguments et qu^enfm, à une dernière période, elle envahit les viscères. Mais que d'exceptions, que de déviations dans cette marche classique I Tel individu aura un lupus rongeant à la face, comme première manifestation de la scrofule; tel autre aura une tumeur ganglionnaire au cou, tel autre enfin aura une infiltration dans le testicule ou dans les poumons. » Je suis trèsporté, pour ma part, à m'associer à ces idées ; la fusion de la scrofule et de la tuberculose permet, comme on le voit, de grouper tous les faits et de les enchaîner les uns aux autres avec la plus rigoureuse logique.

Hervouet (1), reproduisant l'opinion professée par Parrot, met hors de doute la subordination des lésions

(1) Thèse citée.

dos ganglions îi celles dos organes dont ils dérivent, et il pense que les tubercules des ganglions bronchiques et mésentériques sont toujours le reflet d'une altéraration simi/aire, primitive, du poumon et de l'intestin. Sans parler de Cruveilhior, qui a rencontré des ganglions bronchiques tuberculeux sans lésions de voisinage, de Rilliet et Barthez qui ont décrit la phthisie bronchique primitive, et qu'on peut, à la rigueur, accuser d'avoir méconnu quelques petits foyers pulmonaires, il ne faut pas exagérer cette dépendance des ganglions. Môme quand leurs lésions sont identiques ii celles de l'organe primitivement envahi, elles en diffèrent souvent d'une manière absolue par leur marche et leur étendue.

Le système ganglionnaire jouit d'une autonomie plus grande qu'on ne le croit généralement, et on ne voit pas pourquoi, àprioti,, on lui refuserait la possibilité d'Être envahi d'emblée par le tubercule, puisqu'il l'est bien par le cancer, qui est pourtant, dans les ganglions, l'affection secondaire par excellence. D'ailleurs, que répondre à ces faits dans lesquels, à côté d'une pneumonie caséeuse, on trouve dans les ganglions bronchiques des granulations tuberculeuses des plus nettes? De deux choses l'une : ou la phlegmasie pulmonaire, la pneumonie scrofuleuse a favorisé, par simple irritation de voisinage, le développement primitif de tubercules dans les ganglions; ou, si les ganglions sont le miroir fidèle des lésions voisines, l'inflammation caséeuse du poumon n'est elle-même autre chose qu'une infiltration tuberculeuse. Or, si l'inflammation caséeuse du poumon est réellement tuberculeuse, il n'y a pas de raison pour que celle des

ganglions, où qu'ils se trouvent, ne le soit pas aussi. Quelle que soit la conclusion qu'on adopte, elle est en faveur de la doctrine de l'unité.

On a voulu localiser l'adénite scrofuleuse aux ganglions superficiels^ et n'en faire presque autre chose qu'une sorta d'inflammation chronique, parce qu'elle succéderait toujours à des érosions de voisinage, telles qu'on les observe si souvent chez les scrofuleux. Outre que Velpeau a beaucoup trop exagéré cette origine des écrouelles, ce ne serait point une raison pour les rejeter hors du cadre de la tuberculose. Les causes occasionnelles appellent tous les jours des manifestations diathésiques; il n'est pas plus étonnant de voir l'irritation transmise par les lymphatiques déterminer, chez un sujet prédisposé, la tuberculose des ganglions sousmaxillaires, que de trouver dans l'absorption des poussières irritantes, chez certains ouvriers par exemple, la cause déterminante de la tuberculose pulmonaire. Qu'un scrofuleux fasse une chute sur le genou ; là où un autre n'aura qu'un épanchement aigu, il verra se développer une tumeur blanche, et peut-être trouverat-on des tubercules dans les extrémités osseuses. Estce à dire que le traumatisme soit cause de la tuberculisation? Non, mais il détermine, dans un terrain préparé, des phénomènes propices à l'explosion de la maladie.

. J'ai hâte de clore cette discussion, trop courte pour le sujet qu'elle touche, sans doute, mais trop longue aussi pour le but que je voulais atteindre; c'est-à-dire montrer que, dans un chapitre intitulé : tuberculose ganglionnaire, on doit comprendre l'écrouelle scrofuleuse. Je crois, en effet, que dans ses caractères anato-

miques, comparés à ceux du ganglion tuberculeuxj les analogies sont fondamentales et les différences accessoires; je ne vois, de plus, aucune raison pour admettre que la tuberculose des ganglions soit toujours secondaire. « Il est des cas, ditVirchow (1), où Ton rencontre une tuberculose des glandes sans que le tissu dans lequel la glande puise sa lymphe contienne de tubercules. J'ai vu des glandes extirpées du cou dans cet état, sans qu'on ait découvert d'affection tuberculeuse sur la tête de l'individu, ni ailleurs. C'est donc alors une tuberculose glandulaire 'primitive. » Cette opinion de Virchow est d'autant plus importante que, nous le savons, il ne considère comme tubercule que la granulation proprement dite.

De quelque parti qu'on se range, il serait temps vraiment de faire cesser, dans un sens ou dans l'autre, ce malentendu qui dure depuis si longtemps et rend les descriptions-des auteurs absolument incompréhensibles.

Ainsi, Lcbert (2), qui repousse l'identité de la scrofule et de la tuberculose, décrit longuement les tubercules des glanglions superficiels. Il admet des tubercules glandulaires avec ou sans scrofules, des scrofules I compliquées de tubercules, etc. C'est la confusion la

plus complète.

Follin (3), sans parler de l'adénite strumeuse, consacre un chapitre à la tuberculisation des ganglions I lymphatiques : « D'une manière générale, dit-il, la

(I) Tniiléda imimtrs, L Ii[, p. H9.

(3) Truite des maladies scrofuUuscs et tubirindtusrs.

(3) rrailé de ptitli. e.rl., 1. n, p. 5S7.

constitution scrofuleuse prédispose aux affections des glandes lymphatiques, qui sont plus souvent encore frappées de tubérculisation que d'hypertrophie ou de phlogose chronique. Comme, d'ailleurs, la scrofule se montre surtout dans l'enfance ou la jeunesse, on comprend que la tubérculisation ganglionnaire soit plus fréquente à ces deux périodes de la vie. » Après quoi il décrit des symptômes qui sont ceux de l'écrouelle scrofuleuse classique.

Le Dentu et Longuet (1) se déclarent très-portés à suivre l'exemple des auteurs qui confondent, au point de vue anatomo-pathologique et descriptif, l'adénite tuberculeuse et l'adénite scrofuleuse. Cependant, jusqu'à plus ample informé, ils décrivent séparément ces deux affections. Terrier (2) ne fait pas autrement. Mais pourquoi donc nous donnent-ils les caractères des ganglions superficiels tuberculeux, de l'adénite tuberculeuse sous-maxillaire, puisqu'ils ne savent trop comment les différencier de ceux du ganglion strumeux? Il y a là une confusion inexplicable, et qui ncpeut se prolonger.

Ou la tuberculose des ganglions est toujours secondaire, ou elle peut être primitive. Si elle est toujours secondaire, que les auteurs nous parlent seulement de la tuberculose ganglionnaire abdorfiinale ou médiastine, mais non de celle des ganglions du cou, attendu que je ne sache pas qu'on ait jamais vu des tubercules dans la sphère d'origine de leurs vaisseaux afférents, c'est-à-dire aux lèvres, au nez, aux yeux ou aux oreilles. Si elle peut être primitive, qu'on cesse de

(i) Art. Lymphatique, Dict, de méd, et de chir. prat,, t. XXI, 1875. (2) Manuel de path. chirur., par Jamain et Terrier, 3' édit., 1877.

ri.ip(.Her au chapilriï Scrofule tout ce qu'on a déjii dit au chapitre Tubercule, sous prétexte qu'on ne veut pas déroger à l'usage établi.

Ces préliminaires posés, la description de l'écrouello ganglionnaire devient presque banale, car si nous ne tenons pas compte du nom sous lequel les auteurs la désignent, nous la trouvons faite partout.

Au début, c'est une tumeur ordinairement bien circonscrite, unique ou multiple ; dans ce dernier cas, les ganglions malades peuvent être facilement distingués les uns des autres. Sa consistance est ferme et conserve encore quelque chose de l'élasticité normale du ganglion. Elle est mobile, et roule sous le doigt; les téguments sont intacts. A cette période, rafîection évolue d'une manière très-lente, tout à fait aphlegmasique ; il n'y a pas de douleur. Souvent, quand la tumeur est petite, le malade ne s'en aperçoit qu'en portant la main dans la région affectée; plus volumineuse, elle s'accuse par une saillie variable, mais elle est toujours plus disgracieuse ou gênante que douloureuse. Cette période d'indolence peut durer très longtemps. Elle se termine quelquefois par résolution, plus souvent elle aboutit à l'inflammation et à la suppuration. D'autres fois, enfin, la résolution est incomplète, et le ganglion reste plus ou moins hypertrophié, mais dur, comme pierreux. 11 se fait, dans ce cas, une véritable transformation calcaire.

L'inflammation s'annonce par des douleurs spontanées, des élancements, et la sensibilité à la pression. Quand il y a plusieurs tumeurs voisines, la pérî-adénite qui accompagne toute phlegmasie ganglionnaire les unit entre elles; alors elles forment une masse

commune, plus ou moins lobuléc à sa surface. Bientôt, la peau rougit et adhère à la tumeur; puis Tempâtcment et Tœdôme indiquent l'existence d'une suppuration profonde. Enfin, la fluctuation apparaît ; les téguments, amincis, violacés, s'ulcèrent et livrent passage au pus, lequel renferme souvent des fragments grumeleux, s'écrasant sous le doigt, débris de la masse caséeuse qui occupait le ganglion. Comme chaque tumeur suppure en général, indépendamment de ses congénères, on comprend que lorsque plusieurs ganglions sont malades, il puisse se former un nombre égal d'orifices au niveau des téguments. Ces orifices ont une grande tendance à rester fistuleux ; leurs bords sont minces, souvent décollés dans une certaine étendue, et le travail de réparation ne se fait jamais qu'avec une extrême lenteur. En l'absence de soins bien dirigés, ces fistules peuvent persister presque indéfiniment ; il peut se produire, à la fin, une fonte complète du ganglion.

La suppuration n'est pas toujours précédée de poussées aiguës; quelquefois, elle se produit d'une manière tout à fait lente et insidieuse. L'abcès ganglionnaire est alors un véritable abcès froid. Dans tous les cas, la réaction générale est presque nulle, et tout se borne à peu près aux symptômes locaux.

Telle est la marche générale de Técrouelle ganglionnaire; qu'on la croie tuberculeuse ou non, elle est toujours une dans ses allures ; et d'ailleurs, outre que la théorie, quelle que soit celle à laquelle on se range, semble interdire la description isolée des symptômes de Tadénite tuberculeuse superficielle et de l'adénite strumeuse, puisque Tune et l'autre s'excluent

rOciproi;[ueinciit, on est frapp»? de la pauvreté des différences que les auteurs trouvent entre elles. Les seuls caractères distincts que Le Denlu et Longuet peuvenlassignerà l'adénite scrofuleusesont: la réunion en masse des ganglions d'une même région, le volume parfois très-considérable de la tuméfaction, la lobulisalion de la tumeur offrant parfois des points plus dura et d'autres plus ramollis, la tendance à l'ulcération de

Ila peau et à une suppuration profonde et intarissable, la cicatrisation laissant des traces profondes et indélébiles fort disgracieuses. Ces caractères différentiels, ne fussent-ils pas inutiles, seraient absolument illusoires. La tuberculose ganglionnaire ne suit pas toujours des allures aussi classiques que celles qu'on décrit généralement, à tel point que le diagnostic, nous le verrons plus loin, est souvent difficile. Il en est ainsi, surtout dans les cas où elle envahit simultanément plusieurs ganglions dans des régions différentes. Tant (pi'il n'y a pas de phénomènes inflammatoires et que les tumeurs grossissent ou restent stationnaires en demeurant aphlegraasiques ou indolentes, on pense bien plutôt h Tadénie qu'à la tuberculose, jusqu'au jour où l'envahissement du poumon ou des méninges vient révéler la véritable nature de la maladie. L'observation suivante, que j'emprunte à Démange (1), en la résumant, est un bel exemple de cette forme de la tuberculose.

(1) Étuilc sur lu UjmpliaïUnie, TliÈse (!c Par

Tuberculose chronique des ganglions lymphatiques superficiels du cou simulant Vadénie. — Tuberculose miliairc aiguë généralisée.

L..., âgée de 15 ans, entre à l'hôpital Saint-Louis, le 2o mars 1873, au n*^ 21 de la salle Saint-Thomas. Cette enfant, chétive d'apparence, n'a jamais eu d'accidents scrofuleux dans son enfance, ni gourmes, ni maux d'yeux, ni écoulement d'oreilles ; jamais elle n'a fait de maladie sérieuse ; ses parents, ses frères et sœurs sont bien portants. Pas d'antécédents scrofuleux ou tuberculeux dans la famille.

Il y a trois ans, il lui est venu au cou, du côté droit, une petite grosseur, non douloureuse, se déplaçant vers la joue ; elle a augmenté peu à peu de volume, et, autour d'elle, il s'en est successivement développé de semblables.

A son entrée, on constate dans le triangle sus-claviculaire droit une masse volumineuse qui en occupe toute l'étendue ; elle est composée surtout de trois ganglions de la grosseur d'une noix et d'une foule d'autres de grandeur variable; on sent la masse ganglionnaire s'engager sous la clavicule, sous forme de cordons noueux, et, dans l'aisselle, existent plusieurs ganglions hypertrophiés.

Dans le triangle sus-claviculaire gauche, on trouve un chapelet ganglionnaire très -manifeste, mais les ganglions sont bien isolés et le plus gros a le volume d'une noisette. Toutes les autres régions du corps sont respectées.

Le ventre est gros, ballonné. On n'y sent pas de tumeurs ; rate et foie normaux; appétit assez bon; quelquefois de la diarrhée. La malade n'est pas encore réglée.

Elle tousse de temps en temps, surtout pendant la nuit, et a des accès d'étouffement qui disparaissent rapidement. Respiration très-régulière ; sonorité normale ; murmure vésiculaire parfaitement net dans t^ute l'étendue des poumons. Au niveau de l'espace inter-scapulaire, surtout à droite, bruit de souffle assez dur. Veines superficielles du thorax très-développées, surtout du côté droit; cœur normal; de temps en temps céphalalgie du côté droit.

Le saug, examiné au microscope par la méthode de Malassez, renferme 1 globule blanc pour 220 globules rouges.

En mai, les tumeurs augmeutent de volume, surtout au côté droit du cou. Il n'en apparaît pas de nouvelles.

Bientôt des fourmillcmenls apparaissent dans les membres; il y a par moment paralysie complète. A ces accès do paralysie, se joignent des convulsions qui restent d'abor-! localisi^esau côté droit. L'enfant tousse, elle a des quintes analogues â celles de la coqueluche; rAlesmuqueux et disséminés; le souffle inter-scapulairepersislii. Amaigrissemenl, pâleur intense, céphalalgie frontale persistante.

Le 3 juillet, mort daus un accès de convulsions généralisées.

Autopsie. — Les deux poumons sont farcis de granulations tuberculeuses ; noyau caséeux au sommet gauche.

Ganglions bronchiques indemnes ; les grosses bronches et la trachée sont englobées dans ces masses ganglionnaires qui remontent jusqu'au cou, en enveloppant l'œsophage et les gros vaisseaux. Les nerfs pneumogastriques sont comprimés, comme aplatis daus leurs portions Ihoraciques; ils sont complètement entourés par les masses ganglionnaires; ulcération tuberculeuse de l'intestin; méningite tuberculeuse.

Ganglions. -— Examinés dans les différentes régions, tous présentent le même aspect; ils sont durs, quelques-uns ramollis, caséeux. Dans eeiixdontrallération est au début, on peut reconnaître les dépôts de granulations; des coupes de ces ganglions durcis dans l'acide phénique ont, au microscope, confirmé la nature tuberculeuse des lésions.

On peut rapprocher de cette intéressante observalion le fait suivant (i), communiqué à la Société pathologique do Londres, par le docteur Pye-Smith, qui a montré en même temps les pièces anatomiques ;

, Med. Timu and Gaz,,

Une femme de SiS ans, qui toussait et maigrissait beaucoup depuis deux ans, porlait une tumeur au-devant du slernum et un abcès au cou. A celte occasion, elle suivit /un traitement pendant quatorze jours, et elle fut probablement trailée comme atteinte de syphilis tertiaire. Peu de temps avant sa mort, celte femme fut observée de nouveau. Elle présentait un engorgement modéré des ganglions de l'aine, de Taisselle et du cou; la tumeur du sternum était évidemment un abcès. État cachectique profond, anémie, émacialion. La maladie suivit rapidement une marche croissante, et la mort arriva presque subitement, par dyspnée, et avec des symptômes d'épanchement pleurétique.

Le diagnoslic était difQcile. On pouvait avoir affaire à une pyohémie chronique ou à quelque production nouvelle. Il ne s'agissait probablement pas de syphilis. A l'autopsie, on trouva, derrière le sternum, une masse épaisse de substance caséeuse. Tous les ganglions étaient caséeux et unis les uns aux autres. Môme état des ganglions abdominaux. Il y avait plusieurs nodules dans le petit épiploon ; la plèvre et le péricarde présentaient également des nodules de différentes dimensions.

Au microscope, les ganglions les plus volumineux montraient seulement des débris caséeux et un épaississement des trabécules ; les ganglions bronchiques présentaient une iufîllration caséeuse par places. Les pelits nodules de la plèvre étaient constitués par de petites cellules granuleuses au milieu d'un tissu fîbrillaire lâche.

Le docteur Pye-Smith pense que l'affection peut être appelée tubercule, et, s'il en est ainsi, tubercule primitif des ganglions, au milieu desquels ce produit s'est développé, tandis qu'il a épargné les poumons, les follicules de Peyer et le péritoine, et qu'on n'a rencontré de granulations grises nulle part ailleurs. La rate était saine.

Il est à regretter que Tauteur de cette observation ne soit pas entré dans plus de détails. L'âge de la ma-

lade et la marche de Taffection feraient tout d'abord penser à la lymphadénie plutôt qu'à la tuberculose ; mais, dans ce cas, le fait ne serait pas moins remarquable; car l'abcès du cou, l'abcès pré-sternal et la transformation caséeuse complète de tous les ganglions ne s'accordent guère avec l'évolution habituelle des lymphadénomes.

LYMPHADÈNOMES

Je comprends sous le nom de lymphadonomes toute cette classe de néoplasmes ganglionnaires qui commence à rhyperlrophie simple pour se terminer aux formes les plus malignes du sarcome. Quelles que soient les variétés apparentes de ces tumeurs, elles affectent des rapports trop intimes pour qu'il soit permis de les décrire isolément.

Leur histoire est très-su rchargée. Je ne la referai pas entièrement ; on la trouvera dans les revues criliquesdc Cornil (1), de Spiellmann (2), de Nepveu (3), dans les thèses d'Audineau (4), de Grocler(5),deGoghoso (G), de Darasse (7), dans les articles Lymphatique et Leucocythémie des deux dictionnaires, et dans celui que Gillette a consacré tout récemment à la pathologie de la région du cou (8). Aussi, loin de me placer au point de vue bibliographique et de citer rigoureusement tous les auteurs, je suivrai seulement les principales

(1) De Cadénie^ etc. Arctu gén, de mcci., t, If, p. 206, 1865.

(2) De la pseudo-leucémie. Ibid.y t. U, p. 206, 1867.

(3) Le lymphosar corne malin, Ibid., t. If, p. 79, 1872. (/») Du lymphosarcome. Th. de Paris, 1872.

(5) Du lymphadénome, Id,^ 1873.

(6) Histoiix du lymphosarcome vrai, Id., 187/».

(7) Contribution à l'histoire du lymphadénome, Id,, 1876.

(8) Dict. Encycl, des Se. méd.^ art. C(?m, p. 254.

phases pnr lesquelles ont passé les lymphadénomes, Avant d'aborder l'étude de leurs caractères anatomiques et cliniques, je crois nécessaire de me faire jour au milieu de la multiplicité des doctrines et du véritable chaos de la terminologie.

En 1843, Bennet appela le premier l'attention sur les rapports qui existent entre rhypertrophie de la rate et des ganglions lymphatiques et une altération du sang caractérisée par l'augmentation du nombre des globules blancs. Un mois plus tard, Virchow signala la môme coïncidence. Tous deux, voyant dans cette altération du sang la cause de la maladie, la baptisèrent de noms qui devaient rappeler sa nature. Bennet l'appela leucocythémie et Virchow leucémie.

Quelques années plus lard, on remarqua qu'il pouvait exister des hypertrophies ganglionnaires généralisées sans qu'il y eût excès de globules blancs dans le sang. La première observation concluante ii cet égard est celle de Bonfils (1), qui est restée classique. On reconnut alors que, dôs 1832, Hodgkin (2) avait publié des faits qui concordaient de tous points avec ces hypertrophies ganglionnaires sans leucémie. Aussi les Anglais désignèrent-ils la nouvelle affection sous le nom de « Hodgkin's disease», qu'elle a conservé, et qu'elle partage encore aujourd'hui chez eux avec celui (Tanémie lymphatique, créé parWilks(3). Trousseau, réunissant les faits observés jusqu'à lui, traça un remarquable tableau de la

(1) Soc. méd. d'obsenraliOD, 1856,

(2) Med. ehir. tninsact., 1832.

(3) Gutj's HiisjnUd riports, 1856.

maladie, et en fît sous le nom d'adénie une espèce pathologique distincte. Enfin Wunderlich, en Allemagne, publia sur elle un travail très-complet ; il n'eut que le tort de créer le mot inutile et défectueux de pseudo-leucémie.

Des travaux de cette première période se dégage ce fait, à savoir qu'on peut observer des hypertrophies ganglionnaires généralisées , accompagnées ou non d'une augmentation des globules blancs du sang. De toutes les dénominations que nous avons citées, deux seulement sont encore usitées en France : leucocythémie et adénie.

Mais aujourd'hui, les deux maladies ainsi qualifiées tendent à être confondues en une seule, et l'altération du sang, considérée autrefois comme un caractère distinctif entre elles, n'a plus, à ce point de vue, la moindre valeur. En effet, tandis que Bennet et Virchow voyaient dans cet excès des globules blancs la cause de l'entité morbide leucocythémie, il est prouvé maintenant qu'il n'est que secondaire, consécutif aux lésionsdu système lymphatique ou delà rate. Dès lors, l'hypertrophie du tissu adénoïde tenant la première place, la leucocythémie n'est plus qu'une forme d'adénie, avec leucocytose ; cette leucocytose ne saurait être cause de la maladie, puisqu'elle peut manquer dans des cas où les autres symptômes de la leucocythémie existent. C'est pourquoi l'on a assigné à l'hypertrophie généralisée primitive des ganglions, une autre origine. On la considère comme la manifestation d'un état général, d'une diathèse que Jaccoud a désignée sons le nom de diathèse lymphogène, et Ranvier sous celui de lymphadénie.

Les manifestations physiques cto celle cliath^se sont principalement des tumeurs développées aux dépens des ganjjlions lymphatiques; elle en fait naître aussi drnia le tissu adénoïde des viscères, et mi^me dans des organes où ce tissu n'existe pas, tels que le foie, le rein, les os. Mais comme ces dernières affectent encore la structure du tissu lymphoïde, on a pu réunir avec raison toutes les productions nouvelles de lalymphadénie, sous le nom commun de lymphadénomes. En effet, de môme qu'adénome ne signifie pas tumeur d'une glande, mais tumeur formée de tissu glandulaire, de même le mot lymphadénome s'applique non aux tumeurs des ganglions, mais h toutes celles qui sont constituées par un tissu analogue à celui des glandes lymphatiques, par le tissu adénoïde.

Jusqne-là, tout est très-net et très-logique; entre la cause et l'effet, entre la lymphadénie et le lymphadénome, la filiation est facile à saisir et, ce qui est très-important, elle est clairement exprimée; maisune nouvelle période commence, dans laquelle on s'attache avant tout aux lésions locales, aux tumeurs. On est frappé devoir que des engorgements ganglionnaires se développent dans certains régions, au cou notamment, et qu'ils n'offrunt pas toujours les allures do l'adénie. Tantôt ils restent plus ou moins longtemps localisés, et évoluent en quelque sorte sur place ; tantôt ils offrent la marche rapide et envahissante des tumeurs désignées en clinique sous le nom générique de cancers. Enfin, le microscope démontre que, dans certains cas, il ya une hypertrophie simple du ganglion, une hyperplasie de tous ses éléments, et que d'autres fois, au contraire, il présente des caractères liistologi-

ques qui se rapportent aux différentes formes du sarcome.

Dès lors, sans négliger les rapports qui peuvent unir ces tumeurs à la leucocythémie ou à Tadénie, on se demande si ces rapports sont constants, et s'il n'y a pas lieu d'établir dans la classe des lymphadénomes des catégories distinctes, au triple point de vue étiologique, anatomique et clinique. En France, en Angleterre, en Allemagne, la question des lymphadénomes chirurgicaux est vivement discutée, et donne lieu à de nombreux travaux de la part des chirurgiens et des histologistes.

Chez nous, c'est surtout à la Société de chirurgie que le problème a été nettement posé, et qu'on s'est efforcé de le résoudre. Déjà, elle avait eu connaissance de cas se rattachant manifestement aux lymphadénomes ; tels sont les faits de Verneuil et FoUin (1), de Panas (2), de Broca (3). Mais ce n'est qu'en 1872 que la question fut l'objet d'une étude spéciale, à propos des observations de Lannelongue, de Trélat et de Panas.

Chez la malade de Lannelongue (4), opérée pour une hypertrophie primitive des ganglions du cou, on trouva que l'altération avait envahi les ganglions du thorax et de l'abdomen. Des tumeurs adénoïdes s'étaient formées dans la rate, le foie, la plèvre, et mômo dans les os. « L'examen clinique et microscopique, dit

(i) Soc. de chir., 18 mai 186/(.

(2) Ibid., IZi octobre 1868.

(S) Ibid., 18 mai 1870.

{U) Hypertrophie généralisée des ganglions lymphatiques, Gaz. des hâp., 9 avril 1872.

raïUcnr de robservation, nous a monlro quo nous avions affairo à cette maladie bien connue que Trousseau a appelée adénie, et que nous appellerons lymphadénome. »

Trélat (1), exposant le cas d'un malade opéré pariui pour la seconde fois d'une tumeur ganglionnaire du cou récidivée, et chez lequel, à rautopsie, oft trouva des généralisations viscérales, posa très-nettement la question en ces termes : « Doit-on considérer comme Trousseau les engorgements ganglionnaires multiples qui no sont ni de la scrofule, ni de la tuberculose, et les appeler adénie, ou bien les envisager comme la généralisation d'une tumeur sarcomateuse capable do s'étendre dans tous les points du système lymphatique? 1) Ranvier et Malassez , ayant examiné les pièces, tant les ganglions du cou que les métastases viscérales, conclurent, non pas à un sarcome ganglionnaire généralisé, mais à un lymphadénome ayant évolué dans le sens du sarcome, à un lymphadénome sarcomateux. Je reviendrai, en temps et lieu, sur cette distinction; mais on comprend dès à présent toute son importance, et elle sera plus frappante encore quand nous étudierons les doctrines des Allemands. Rapprochant le fait de Trélat d'autres exemples observés par eux, où des tumeurs développées dans les ganglions s'étaient généralisées de la même façon, Ranvier et Malassez pensèrent que dans tous ces cas il s'agissait de lymphadénomes ; qu'entre ces derniers on pouvait saisir certaines différences de structure qui permettaient de distinguer les lymphadénomes purs et les

(i) Soc. de cliir., 8 mai 1872.

lymphosarcomcs, mais, qu'en somme, tous ces faits n'étaient que des manifestations diverses d'une môme maladie, la lymphadénie.

Ces conclusions étaient si claires qu'à notre avis, dès cette époque, le problème était résolu. Nous chercherons à le prouver plus loin.

Revenant sur sa communication précédente, Trélat (1) se place sur le terrain de l'opportunité de l'intervention chirurgicale, à propos de ces lymphadénomes sarcomateux qui ne sont pas franchement de l'adénie, avec ou sans leucocythémie. A cette occasion, Verneuil (2) expose le résultat de ses observations sur certaines adénopathics, surtout cervicales, mais qui àpnorij dit-il, ne sont pas de l'adénie, attendu» qu'il ne s'agit point d'engorgements ganglionnaires se multipliant partout et coïncidant avec la leucocythémie, mais d'engorgements localisés, plusieurs années, dans un point. » La raison tirée de la non-coïncidence avec la leucocythémie, n'a pas une grande valeur; mais je passe. Verneuil admet comme variétés distinctes : 1° l'hypertrophie des follicules clos ; 2® la dégénérescence fibro-plastique des ganglions ; 3° le sarcome, avec deux sous-variétés : le fibro-sarcomo et le fibro-adénome ; 4° le squirrhe franc des ganglions ; 5° le sarcome très-mou, offrant les caractères de l'encéphaloïde ancien ; 6° le cancer primitif dur. De telles distinctions nous paraissent trop subtiles. Que mon excellent maître me pardonne cette critique, mais je suis sûr qu'aujourd'hui il n'hésiterait

(1) Soc de clïir., 7 avril 1872.

(2) Ibiit.

pns fi réunir on duux ou trois groupes, tout au plus, ces innombrables formes de néoplasmes ganglionnaires. D'ailleurs, il reconnaissait que, pour sa part, il ne saurait probablement pas toujours distinguer sur le vivant les variétés qu'il avait reconnues à l'autopsie.

Peu de temps aprfîs (\), Panas apporte de nouvelles observations. La plus importante a Irait à un lympliadénome de Pamygdale, à fin lymphadénome pur, l'examen histologique l'a prouvé, bien qu'il soit souvent difficile de distinguer celui-ci du lymphosarcomo. Dans ce cas, d'ailleurs, il y avait augmentalion du nombre des globules blancs; cette altération du sang, dit Panas, accompagne les lésions ganglionnaires ou fait défaut, sans que nous sachions à quoi attribuer cette différence, et sans qu'il soit permis pour cela de créer des entités morbides distinctes. Il cite, à l'appui de cette opinion, un fait d'adénite cervicale manifestement strumeuse avec leucocytose, et un autre cas d'adénie classique, c'est-à-dire sans altération du sang. Dans la discussion qui suit l'exposé de ces faits, Trélat reprend la parole. Antérieurement, à une séance de l'Association française pour l'avancement des sciences (2), il avait reproduit les idées que nous connaissons ; il avait de plus distingué deux formes, l'une molle et l'autre dure, du lymphadénome. A la Sociét'é de chirurgie, il déclare que : « L'histologie ne nous montre pas les différences qui existent entre les tumeurs leucémiques et les lymphosarcomes. — Ce qu'il y a de particulier dans ceslymphadénomes,

(1) Soc, (le diir., lU nout 18712.

(2) Grt.-. des liôp., p. 93i, i»T2.

c'est ce qui a été observé par les médecins de notre temps : une généralisation extrêmement rapide, plus rapide même que celle du cancer. — Certes, il y a des cas où le mal est cancéreux, comme il y a aussi du sarcome ganglionnaire à la suite d'un sarcome développé dans le voisinage. Mais, à côté de ce mal, il y a une hypertrophie spéciale des ganglions, un lymphosarcome qui est un mode de transformation spécial des ganglions et qui a la marche du sarcome, avec tendance à la généralisation rapide; là est le point culminant de la question. »

D'après ce qui précède, on voit qu'en France, il y a six ans déjà, l'étude clinique de tumeurs souvent distinctes par leurs symptômes et leur marche n'excluait pas la pensée de leur reconnaître une nature commune. On parle de lymphadénomes purs et de lymphosarcomes ; mais le mot de lymphadénome est souvent appliqué à toutes les variétés en général; il représente l'expression la plus large de la lymphadénic. C'est dans cet ordre d'idées que Grocler (1) publie, en 1873, un excellent travail qu'il intitule simplement : « Du lymphadénome », et dans lequel il réunit toutes les espèces anatomiqiicsou cliniques auxquelles nous avons fait allusion. Enfin, Lancereaux, dans son Traité d'anatomie pathologique, décrivant sous le nom de lymphomes les néoplasies de substance conjonctive réticulée, remarque qu'il importe de grouper et d'étudier ces productions sous un môme chef, puisqu'elles constituent une famille anatomo - pathologique des plus naturelles, malgré les noms divers sous

(1) Thèse de Paris, 1873.

lesquels elles ont éiâ décrites, tels qu'adénio, leucémie, lymphome, lymphadénome,lymphosarcome, etc.

Cette tendance synthétique est loin de se retrouver dans tous les travaux contemporains. En Allemagne, où le lymphadénome est surtout étudié par les anatomo-palhologistes, les formes se multiplient, les divisions s'accentuent; la nomenclature devient si embarrassée par les néologismes qu'il faut une extrême attention pour ne pas s'y égarer.

Virchow (1) comprend toutes les tumeurs lymphatiques sous le nom de lymphomes. Il décrit successivement les tumeurs leucémigues, les hyperplasies simples^ qui se rattachent à la maladie de Hodgkin, enfin les sarcomes lymphatiques ou lymphosarcomes (sarcomes scrofuleux de Langenbeck, sarcomes glandulaires). Mais il est difficile de saisir, dans Iqs descriptions qu'il donne des caractères histologiques, des différences bien nettes entre ces différentes variétés, et on ne peut guère considérer le lymphosarcome que comme un degré plus élevé do l'hyperplasic simple. Lui-même reconnaît, d'ailleurs, que ces tumeurs se rapprochent beaucoup les unes des autres, qu'il y a entre elles des formes de transition : « Les lymphosarcomes, dit-il, présentent le caractère d'une simple hypertrophie ou mieux d'une hyperplasio des glandes; on ne peut donc pas d'emblée les distinguer des simples hyperplasies. » Dans l'anatomie pathologique,, il distingue deux formes : la forme dure, avec prédominance du tissu connectif ; la forme molle, caractérisée par la

(1) TraiU lia tu/nturs, L III.

prolilcralion cellulaire. Les lymphosarcomes se comportent comme les tumeurs malignes, ils se généralisent et donnent lieu à des métastases dans difTérents organes.

Billroth (1) reconnaît qu'il est très-difficile de délimiter exactement ces néoplasies, qu'il désigne sous les noms impropres d'adénome ci adéno-sarcome des ganglions lymphatiques. L'adénome est la môme chose que ce qu'il appelle aussi hyperpla^ie idiopathique. Celle-ci offre des degrés de multiplicité et de gravité variables, dont les plus élevés répondent parfaitement au lymphosarcome. On se demande donc pourquoi Billroth fait une classe spéciale des adéno-sarcomcs, ou sarcomes idiopathiques. « On ne les a observés, dit-il, que dans les tonsilles et les ganglions du cou ; ils sont très-infectieux, et ont une marche très-défavorable ; après l'opération, qui le plus souvent est dangereuse, on observe ordinairement des récidives très-rapides. » Au point de vue anatomique, il s'appuie uniquement sur ce fait, que si la glande sarcomateuse ne montre, au début, que les modifications qu'on observe également dans l'hyperplasie simple, plus tard le tissu réticulé et toute structure glandulaire disparaissent, et à leur place on observe du tissu sarcomateux parfait. Il nous semble qu'une telle distinction crée bien inutilement une espèce nouvelle dans un groupe de néoplasies déjà si encombré.

Sous le titre de lymphosarcome malin (pseudo-leucémie), Langhans, de Marburg (2), reprend l'étude des tumeurs ganglionnaires. Il distingue de la leucocy-

(1) Paih, chirwg. générale, hV leçon.

(2) Vîrchoafs Archiv., 11 avril 1872.

Ihcmieunlymphosarcome local, limilc, bcnlneii quelque sorte, et un lymphosarcome malin. On voit qu'ici, dans la première catégorie, le mot lymphosarcome est fort improprement appliqué à une classe de tumeurs dont beaucoup doivent se rapporter plus souvent à des adénites chroniques chez des sujets lymphatiques qu'aux néoplasmes appelés lymphoaarcomes par la plupart des auteurs. Dans son second type, Langhans distingue, comme Virchow, deux formes: Tune molle, l'autre dure. La première n'est autre que Tadénie de Trousseau; à la seconde se rapportent les vrais lymphosarcomcs, c'est-à-dire les tumeurs débutant généralement par les ganglions cervicaux, et se terminant par la générahsation et les métastases.

Trois ans après Langhans, Winiwarter (1) vient encore compliquer la question. Pour lui. il est vrai, les formes dures et molles ne sont que deux degrés d'une même lésion, et la première succède à la seconde par l'évolution même du processus morbide. Il y a donc là une tendance à des vues plus générales que celles de ses prédécesseurs; mais, dans ce cas, ce n'est plus au lymphosarcome que l'on a affaire, c'est au lymphome. malin. Le lymphosarcome, qui doit être distingué trèsnettement du précédent, est constitué par le développement primitif de tissu sarcomateux dans le ganglion. Ce tissu se dépose, par places, dans la glande, saine d'ailleurs, et qui ne présente aucune trac« d'hyperplasie. Voilà donc une nouvelle variété, distincte, qui plus est, du sarcome idiopathique de Billroth. Quant

(1) Du lymphume malin et du lympliosai-come. et de leur iyailemenl, Arch. f. Klin. Chir., vol. XVHI, 1" fasc, p. 98, 1875; — Analysé dàna Arek. gin. de mid. 1877, t. CXXXIX, p. lOa, et dans Bev. des se. méd., t. Vr. 1" tasc., p. 272.

— oO —

aux caractères cliniques, Winiwarter attribue au lymphosarcome une évolution plus rapide encore que celle du lymphome malin ; il s'altère et suppure dans ses périodes avancées. A part cela, môme siège, môme généralisation, mômes tumeurs métastatiques.

Tel était, en Allemagne, l'état de la question avant les travaux récents de Birch-Hirschfeld (1) etdeCohnheim (2). Ces derniers, heureusement, se sont engagés dans une voix moins étroite que leurs devanciers.

Birch-IIirschfeld reconnaît la confusion qui règne dans la nomenclature des lymphadénomes. Il intitule son travail Lymphome malin, mais il ajoute^ entre parenthèses, lymphosarcome. Il n'établit donc pas, entre ces deux formes, qui n'en font qu'une pour lui, la distinction subtile de Winiwarter, et s'il n'emploie pas le mot lymphosarcome, c'est, dit-il, qu'il peut donner lieu à la confusion, attendu qu'on a désigné nous ce nom des sarcomes dont la structure offrait le type du tissu des ganglions lymphatiques, alors môme que ces tumeurs s'étaient développées primitivement dans d'autres organes. Dans le chapitre de Tanatomie pathologique, il décrit les formes dures et molles du lymphome malin; mais il fait remarquer qu'il y a bien peu de différence entre elles au point de vue histologique ; le lymphome mou peut devenir dur; il y a échange entre ces deux formes; on les trouve quelquefois réunies chez le môme malade. Enfin, Birch-IIirschfeld montre les rapports qui unissent le lymphome malin à la leucémie et à Tadénie.

(i) Das maligne lymphom (lymphosarcom) , ïïandbuch dir Spec. Paih. und Ther,, 1B76, p. 00.

(2) Vorlesungen iibcr die AUgemeinc pathologie, Berlin, 1877.

L'oljsorvaLion prouve que l'affection n'est pas seulement du ressort de la chirurgie, mais qu'elle appartient aussi à la palhologic interne.

Cohnheim distingue les hyperplasies leucémiques des lymphomes et des lymphosarcomes, mais aupoint de vue éliologique seulement; aussi peut-on dire que c'est pour les besoins de sa cause qu'il établit cette distinction. Pour lui, en effet, les tumeurs proprement dites ont toujours une origine embryonnaire ; il y a, dans l'organe malade, une sorte de malformation primitive qui ne s'accuse et ne se développe qu'à une période plus ou moins reculée. Aussi, considérant la leucémie comme une maladie générale produite par un agent inconnu qui se comporte comme un agent infectieux, il classe les hyperplasies leucémiques à côté des hyperplasies scrofuleuses, sous le nom d'hyperplasies infectieuses. Mais il pense que la notion ctiologique seule peut apporter de la clarté dans le chaos apparent des tumeurs ganglionnaires, et il reconnaît qu'autrement toute distinction est impossible. « Essayez, dit-il, en vous plaçant au point de vue purement anatomique, de définir l'hyperplasie lymphatique, le lymphome, la tumeur lymphatique. Abstraction faite des adénites suppurées, vous avez : 1° des lésions purement locales, l'engorgement simple (tuméfaction avec induration consécutive aux lésions chroniques); 2" le lymphome proprement dit, c'est-àdire une hyperplasic glandulaire, quelquefois trèsvolumineuse, plus ou moins dure, qui n'aboutit ni à la suppuration, ni à la caséification, et se développe indépendamment de toute lésion antérieure de la peau et des muqueuses; 3" les hypertrophies ganglion-

naircs, qui porlont ï^imnltanémcnt sur un certain nombre de glandes et ont de la tendance a se géntJraliser; telles sont : les hyperplasies leucémiques, les tumeurs scrofuleuses et tuberculeuses, les lymphosarcomes. Parmi toutes ces formes, la scrofuleuse seule peut ôtre différenciée anatomiquement par la caséification qui en est le signe pathognomonique. »

Ce n'est pas, on le voit, comme analomo-pathologiste que Cohnheim dislingue entre eux les principaux néoplasmes ganglionnaires. Aussi, laissant de côté sa division étiologique, toute de théorie, et dont nous n'avons pas à nous occuper, nous ne retiendrons que ce fait important : Tunilé anatomique des lymphadénomes. L'identité qu'il établit entre le lymphome et le lymphosarcome (vraies tumeurs des glanglions) n'est pas moins essentielle à signaler. « Le lymphome et le lymphosarcome sont de même nature, et se comportent l'un envers l'autre comme les tumeurs bénignes envers les malignes. Or, la malignité des tumeurs ne dépend pas de leur structure, elle ne leur appartient pas en propre, elle dépend de l'état général de l'organisme; la résistance physiologique du tissu sur lequel elles se développent domine leur évolutiï)n et leur généralisation. Tant qu'un lymphome reste limité au ganglion dans lequel il s'est développé, il est bénin, alors même qu'il s'accroît rapidement et devient trèsvolumineux; il devient malin quand il perfore la capsule d'enveloppe, envoie des prolongements dans les tissus voisins, envahit les vaisseaux et se généralise. On n'a aucune raison légitime de désigner sous des noms différents les deux espèces de tumeurs, et de dire qu'il s'agit, dans le premier cas d'un lymphome, dans le second d'un lymphosarcome. »

Réserves faites, 'encore une fois, sur les théories étiologiques de Cohnheim, nous ne saurions trop approuver sa tendance a réunir les principales formes des lymphadénomes, dont la distinction avait été si exagérée par ses prédécesseurs.

J'aurai peu de chose à dire des travaux des auteurs anglais. Ce n'est pas qu'on ne trouve, dans les recueils, de nombreux casdelymphadénomes; et même, depuis deux ans, la question a été à l'ordre du jour à la Société pathologique de Londres. Mais, si l'on a publié des observations, si l'on a montré des pièces et des préparations histologiques , on s'est beaucoup plus attaché aux faits qu'à leur interprétation. On en a la preuve dans un récent « leading article » de la Lancette, qui résume les derniers travaux de la Société pathologique (1) : 11 On a produit des pièces qui ont largement rais on lumière l'anatomie pathologique et l'histologie du lymphadénome. Mais il y a plusieurs points que nous aurions été heureux de voir éclaircir. Lymphadénome et maladie de Hodgkin semblent être employés comme des termes tout à fait synonymes, le premier qualifiant la nature de la tumeur, le second la maladie dans laquelle elle se développe. Mais on s'est à peine demandé s'il n'y avait pas des classes distinctes de lymphadénomes. De telles distinctions ont été reconnues par les observateurs, en Angleterre et sur le continent. Il y a une grande différence entre une tumeur locale, constituée par du tissu adénoïde de nouvelle formation, et un processus hyperplasique

général de tous les ganglions ; entre ces formes, il y a des degrés intermédiaires, peut-être assez distincts pour être divisés en groupes.

Si quelques orateurs ont reconnu cette distinclion, Moxon est le seul qui Tait clairement définie. Gowers a imaginé d'appliquer le terme de lymphadénose à Tétat constitutionnel résultant de la parlicipation do tout le système ganglionnaire au processus des tumeurs lymphadéniques ; mais on peut se demander encore si toutes les formes de ces tumeurs sont capables de produire la lymphadénose. Greenfield se rapproche de cette manière de voir; il limite le terme de « maladie de Hodgkin » aux cas dans lesquels les tumeurs ont une origine locale^ envahissent le système ganglionnaire par infection, et donnent naissance h certains symptômes constitutionnels; mais il n'établit pas une classification complète et distincte. Goodhart, au contraire, essaye une comparaison très-étendue; mais peut-être s'égare-t-il en portant ses vues sur une trop vaste classe de pi^ocessus morbides. Somme toute, la plupart des orateurs penchent à faire une classe distincte des cas d'adénie ou de lymphadénose, qu'ils regardent la maladie comme due à une tumeur de type spécial ou à son mode de diffusion, ou comme le résultat do ses effets constitutionnels. » Tout cela n'est pas très-net ; et le mot nouveau de lymphadénose me semble au moins inutile. On voit que les chirurgiens anglais sont encore loin de s'entendre ; leurs tendances dualistes ne paraissent pas ouvrir une voie de progrès ; et l'on peut dire, en résumé, que s'ils ont produit des faits pour servir à l'histoire des lymphadénomes, ils ne paraissent pas l'avoir éclaircie.

Je m'aperçois que j'ai donné à cette revue des opinions françaises et étrangères plus de place que je ne pensais lui en accorder; mais je ne le regrette pas. Peut-être, en la parcourant, se sera-t-on convaincu que toutes les catégories de lymphadénomes admises par les auteurs ne reposent que sur des bases bien fragiles, et qu'il est certainement plus sage et plus rationnel de les ramener à l'unité. Il est très-probable, d'ailleurs, que si les histologistes avaient toujours commencé par suivre, au lit des malades, l'évolution des tumeurs qu'ils examinaient au microscope, s'ils avaient toujours décrit parallèlement les symptômes et les caractères anatomiques, ils auraient hésité à établir tant de variétés, parce qu'ils auraient reconnu que les formes anatomiques et cliniques sont loin de concorder constamment et exactement entre elles.

J'aborde donc cette étude avec la conviction que je vais décrire des lésions qui, malgré leurs différences apparentes, ont au fond la même nature, et reconnaissent la même origine. Il y a une lymphadénie, et des lymphadénomes; nous savons que la multiplicité des effets n'est pas une raison pour conclure à celle des causes. Pour poser nettement le programme que je vais suivre, au double point de vue anatomique et clinique, je ne saurais mieux faire que de reproduire les lignes suivantes, si claires et si précises, que j'emprunte à une leçon de M. Duplay (1) :

« Un ganglion lymphatique se compose de deux cléments associés, l'un cellulaire^ ou mieux glan-dulaire^ et l'autre conjonctif et réticulé^ véritable

(1) Progrès médical^ 7 octobre 1876.

émanation de la membrane d'enveloppe. Les deux éléments peuvent s'exagérer parallèlement, et Ton donne à cette hypertrophie régulière le nom de lymphadénome ou d'hypertrophie vraie. — Dans d'autres cas, l'hyperplasie porte sur un seul des éléments, à l'exception de l'autre, et la tumeur qui en résulte est un lymphosarcome. Sa consistance indique assez bien lequel des deux éléments a dépassé l'autre, et la prolifération cellulaire produit le lymphosarcome mou, la conjonctive, le lymphosarcome dur. Or, sans que l'histologie ait pu, jusqu'à présent, nous en donner la raison, ces trois formes d'hyperplasie ganglionnaire (lymphadénome, lymphosarcome mou, lymphosarcome dur) sont susceptibles de revêtir les types cliniques les plus dissemblables. En effet, tandis que certaines de ces tumeurs conservent indéfiniment un caractère de bénignité parfaite, d'autres présentent le pronostic le plus grave, soit qu'elles affectent d'emblée la marche des tumeurs les plus malignes, c'est-à-dire qu'elles se généralisent et récidivent sur place, soit qu'elles n'acquièrent ce caractère de malignité qu'après être restées plus ou moins longtemps stationnaires. »

definition. lymphadenomes ganglionnaires (lymphadénomes chirurgicaux).

On peut désigner sous le nom de lymphadénome toute twnieur constituée par l'hyperplasie du tissu adénoïde ou par la néoformation de ce tissu dans les parties oii il n'existe pas à l'état normal.

Cette définilion a l'avantage de s'appliquer aussi bien aux néoplasmes développés au sein d'un tissu dont ils reproduisent la constitution et l'aspect, qu'à ceux dont les éléments n'ont pas d'analogues dans les organes où ils ont pris uaissancç.

Les premiers sont les lymphadénomes des ganglions lymphatiques et ceux des organes lymphoïdes (rate, follicules clos, derme muqueux et cutané) ; aux seconds appartiennent les lymphadénomes du poumon, du foie, du cœur, des reins, des séreuses (plèvre, péritoine, péricarde), des os et des glandes (mamelle, testicule, parotide).

Je n'ai à m'occuper que des lymphadénomes ganglionnaires. Encore peuvent-ils se développer aux dépens des ganglions profonds, thoraciqucs et abdominaux, ou des ganglions superficiels. Ceux-ci pourraient être appelés lymphadénomes chirurgicaux, tant par leurs caractères extérieurs que parTintervention thérapeutique qu'ils réclament. Ce nom, bien entendu, ne doit servir qu'à nous désigner les lymphadénomes qui feront l'objet spécial de notre étude, et ne saurait pas ùtve pris dans un autre sens. J'ai déjà dit que, sur le terrain de ces néoplasmes, la médecine et la chirurgie se donnaient la main et demeuraient absolument inséparables.