I. — Hypertrophie des ganglions lymphatiques des aisselles

(Lympkadénomes axillaires). Lésion moins avancée à gauche. Extirpation des fumeurs de l'aisselle droite; Guérison [Bellouard).

M. D..., de Strasbourg, 63 aiis, vieDt à Paris au mois d'avril 1878, pour se faire eulever des tumeurs auxquelles les chirurgiens de sou pays ont refusé de toucher.

M. Oulmont, auquel s'adresse d'abord le malade, appelle M. le professeur Richet en consultation.

On constate dans les deux aisselles, mais surtout dans l'aiseelle droite, sur laquelle le malade attire uniquement l'atlention, un gonflement irrégulier, formé par des bosselures volumineuses, à surface arrondie, lisses, offrant, au toucher, une certaine résistance, mais pas de dureté. Ces bosselures sont agglomérées, reliées entre elles, et semblent former une masse compacte ; mais en palpant plus attentivement, on voit que leur fusion est loiu d'être complète, et qu'elles ont, au contraire, gardé pour ainsi dire leur individualité propre. En prenant la masse à pleine main, ou la fait assez facilement mouvoir pour qu'il soit évident qu'aucune adhérence n'existe soit avec les os, soit avec les parties

(1) Thèse citée, p. 61.

molles profondes, soit eocore avec la peau; celle-ci d'ailleurs D'ofTre aucune modiQcation de slructure, ni de coloration à ce niveau.

La lésion n'occupe pas seulement l'aisselle : elle a gagné, plus haut, le creux sous-claviculaire, dont la dépression est remplacée par une saillie auormale.

N'étaient une certaine gêne et une certaine faiblesse que le malade éprouve dans les mouvements d'adduction dubras, il n'y aurait presque aucun symptôme pour témoigner de l'affection. Pas de douleurs, pas de fourmillements, ai de refpoidissemeut, ni de changement de couleur de la peau du bras, ni de gonflement œdémateux. La santé générale, qui n'a jamais été troublée, ne paraît nullement alteinte en ce moment. Seule, la gêne dont nous avons parlé et l'accroissement constant du gonflement décident le patient à réclamer les secours du chirurgien.

L'opération consiste en une incision longue de 0"'08 environ, allant du sommet de l'aisselle vers la paroi interne de la région, le bras étant dans l'abduction avec élévation. Cette incision, faite au bistouri, est largement suffisante pour permettre d'extiiper, en les énucléant avec les doigts, une quantité considérable de ganglions lymphatiques de toutes dimensions. Il y en a de gros comme de petites noisettes, de gros comme des œufs de poule, avec tous les intermédiaires entre ces deux limites. La plupart sont uniquement formés de tissu lymphoïde. Seuls, les plus volumineux ofl'pent, au milieu ou en divers points de leur masse, des îlots jaunâtres, qui rappellent l'aspect du tubercule ramolli.

Cette opération se fait sans lésion de vaisseaux ; aucune ligature n'est posée. On panse avec des bourdonneta de charpie, imbibés d'alcool pur; la cavité de la plaie en est complètement remplie. Pas de réunion par suture. Au bout de quinze jours la guérison est complète, sans aucune complication chirurgicale. Ou n'a pas touché à l'aisselle gauche, la lésion n'est pas assez développée.

Ce malade, qui est sujet depuis assez longtemps à des accès d'asthme, a failli succomber dans une de ces crises,

le lendemain de ropéralion. Le traitement par i'iodure de potassium et l'extrait thébaïque a triomphé de ces accidents.

- Lymph adénomes multiples (Pauffard).

(cou, aisselle, etc.)

Bourgeois (Auguste), 20 ans, jardinier, très-lymphatique, entre à la salle Saint- André (Necker), n° 18, service de M. le professeur Guyon, le 4 juillet 1877, poui' une tumeur énorme de la moitié droite du cou, compliquée d'œdème du hras droit et de troubles respiratoires profonds.

De petite taille, blond, assez chétif, il n'a jamais été sérieusement malade jusqu'à l'âge de 17 ans ; mais, à cause de son état, il a l'habitude, depuis l'Age de 13 ans, de coucher de temps en temps sur le quai aux Fleurs, exposé ainsi à la pluie et au froid.

Sa mère est bien portante, mais elle a un eczéma aux jambes et des varices; père aliéné, sœur bien portante.

Jamais d'attaques franches de rhumatisme ; quelques douleurs erratiques dans les membres et aux jointures, particulièrement aux époques du froid el de l'humidité; gourmes dans l'enfance ; pas d'abcès froids ganglionnaires ; pas d'autres manifestations strumeuses.

Il y a trois ans, il a vu survenir au côté gauche du cou, sans cause appréciable, quelques glandes ou ganglions qui ont augmenté lentement de volume et ont atteint celui d'un œuf de pigeon. Pendant un mois, les ganglions conservèrent le même volume sans modification; au bout de ce temps, ils diminuèrent, puis diparurent complètement sous l'influence de frictions avec une pommade en l'espace d'une semaine.

Rien jusqu'en janvier 1877. A ce moment, les mômes ganglions cervicaux gauches se tuméfièrent de nouveau, surtout les sous-maxillaires ; quelques jours après, ceux de droite se prirent à leur tour; mais les premiers cessèrent bientôt de grossir, tandis que les autres, marchant rapidement, arri-

vèreul, en six semaines, à former une masse énorme, dure, à peine inférieure en volume à celle que nous conslatons aujourd'hui.

Âcluellement, en effet, une tumeur ganglionnaire considérable, oblongue de haut en bas, occupe le côté droit du cou, remontant en haut jusqu'à la parotide et la glande sousmaxilîaire, et englobant en bas, d'une pari, les ganglions sus et sous-maxillaires; d'autre pari, les ganglions de l'aisselle qui compriment les nerfs et les vaisseaux axillaires.

Au niveau de la tumeur, la peau est d'un blanc mat et est mobile; à la palpalion, on sent une dureté considérable, comme cartilagineuse; quelques bosselures qk et là; les ganglions superficiels et profonds du cou sont confondus ensemble; la tumeur n'est pas mobile. Formant un relief énorme, convexe, assez régulier, elle déjetle la tête un peu à gauche; la face est un peu cyanosée et œdématiée aux paupières et dans sa moitié inférieure; on sent, à gauche, les ganglions sous-maxillaircs, qui, peu volumineux, sont à peine appréciables. Peu d'œdème au cou, même â droite; mais l'épaule est complètement infiltrée de sérosité, ainsi que tout le membre supérieur, depuis les doigts jusqu'au deltoïde; l'oedème s'étend à toute la paroi thoracique, mais est plus marqué à droite. Au même membre supérieur, il y a un abaissement de température de '2" environ, de l'anesthéste incomplète dans toute sa longueur, de l'analgésie. I! y a aussi de la parésie musculaire, qui fait que le malade peut à peine remuer le bras sans le secours du membre gauche; il y a enfin des douleurs le long des nerfs, exaspérées par le moindre mouvement, par une mauvaise position dans le lit, et assez violentes la nuit pour produire de l'insomnie depuis une quinzaine de jours.

Dans la plèvre droite, épaucbemeiit notable du haut en bas [liydro thorax), avec dyspnée excessive et douleurs thoraciques, surtout pendant l'inspiration.

Dans les autres régions, peu ou pas de ganglions, sauf dans le creux sus-claviculaire et l'aisselle gauches, où ils ne sont pas, d'ailleurs, Irès-développés. Les ganglion* bfon-

chiques ne peuvent être appréciés, à cause de Thydrotliorax, de la dyspnée et de l'état extérieur du thorax.

Rien aux aines, aux triangles de Scarpa, ni aux fosses iliaques des deux côtés.

Respiration plus courte et plus fréquente (pas de fièvre); cœur non déplacé, sans^altération organique ou rhythmique. Rien d'anormal à son auscultation, ni à celle du poumon gauche.

Le sang, moins coloré qu'à l'état normal, présente, à la numération des globules, une diminution appréciable des hématies et une légère augmentation dans le nombre des leucocytes ; pas de leucocy thémie.

Bon appétit; digestion facile; selles régulières; urines de temps en temps de couleur foncée, sans dépôt; faiblesse générale assez grande ; quelques somnolences courtes dans la journée; le malade reste toujours dans son lit.

Diagnostic : — Lymphadénomes sans leucémie.

Traitement : — Pas d'opération possible. — Toniques fortifiants, quinquina, bonne nourriture, iodure de potassium, d'emblée 6 grammes par jour; lait.

\^ juillet, — Un peu d'amélioration; moins de douleur et d'œdème brachio - thoracique ; avec quelques piqûres de morphine, le sommeil est revenu en grande partie.

'2^ juillet. — Même amélioration; moins de douleur à la respiration; moins de dyspnée.

2 août, — Les accidents tendent à s'aggraver et à récidiver avec une nouvelle intensité. ,

7 août. — Le malade, se sentant plus mal, veut partir chez Itfl. État déplorable. — Exeat.

IIL — Lymphosarcome du cou (Bellouard).

,E..., 23 ans, forgeron, entre à l'hôpital Lariboisièré le 23 mars 1873, salle Saint-Ferdinand, n*» 9, service de M. Panai^

Cç paalade est un jeune garçon de grande taille, paraissant Rigoureux et robuste, mais pâle, très-blond, et à tem-

pérament lymphatique. Ses antécédents personnels, ceux de sa famille n'offrent rien qui ait rapport avec l'affection qui l'amène à l'hôpital.

Il fait remonter le début de sa maladie au mois d'octobre 1875 seulement; du moins c'est à cette époque qu'il a constaté, pour la première fois, une petite saillie dure, indolore, roulant facilement sous la peau. Depuis lors, la lésion s'est développée d'une façon régulièrement continue-

Au moment de l'entrée à l'hôpital, 23 mars 1876, elle avait envahi toute la moitié gauche du cou, et se trouvait limitée, en haut, par le bord du maxillaire inférieur; en bap, par la clavicule; en avant, par le sterno-mastoïdien ; en arrière, par le trapèze. Ces deux muscles étaient même considérablement refoulés. Tous les organes du voisinage avaient été comprimés ou déplacés, notamment la trachée et le larynx, que l'on voyait à droite de la ligne médiane. Malgré cela, aucune gêne dans les phénomènes de la respiration; pas d'altération de la voix ; pas de toux ; aucun symptôme de compression du pneumogastrique, ni du sympathique, ni du phrénique.

Le sujet est anémique : les vaisseaux du cou, du côté opposé, sont le siège d'un bruit de souffle caractéristique; peutêtre pourrait-on en accuser la compression et le refoulement qu'ils subissent.

Le sang contient des globules blancs en abondance. Pas d'augmentation de volume de la rate. Nulle part ailleurs on ne constate de gonflement ganglionnaire.

M. Panas porte le diagnostic de lymphadénome, et avant de se décider à l'extirpation de la tumeur, il a recours aux injections parenchymateuses de liqueur de Fowler, concurremment avec l'administration, à l'intérieur, de dix gouttes de la même solution.

Le 27 avril, le malade, dont l'état général s'est amélioré, et dont la tumeur semble avoir un peu diminué de volume, demande à retourner chez lui.

Il revient de nouveau quelque temps après, le l®** juin 1876. La tumeur a pris un développement beaucoup plus considé-

rable encore, et une dureté qu'elle n'avait pas auparavant.

L'état général a périclité, l'allàiblissement augmente ra])idement ; un mouvement fébrile quotidien eal en outre survenu.

Pendant le courant du mois de, juin, on essaye encore de reprendre le traitement précOdemmeut institué. Mais on n'obtient aucun résultat favorable, et M. Panas se décide à l'extirpation parle bistouri.

L'opération a lieu le V juillol 1876; longue incision en T renversé sur le côté ; la branche verticale s'étend de l'angle du maxillaire inférieur jusqu'à la clavicule; la branche horizontale commence à O^OH, au-dessus de ce dernier point, pour aller se terminer au delà du bord du trapèze. Le chef externe du sterno- mastoïdien est sacrifié; de même une grande partie du bord externe du trapèze. Le lobe gauche du corps thyroïde, les faces latérales du laryux corresponda"jtes et du pharynx, la face antérieure de la colonne cervicale sont mises à uu. L'extraction, l'arrachement de la tumeur, qu'il faut enlever par morceaux, sont rendus pénibles et difficiles par la consistance presque cartilagineuse de la gangue fibreuse où sont plongées les masses ganglionnaires dont le tisîU est, au contraire, friable et ramolli, comme de l'eucéphaloïde. Les gros vaisseaux et les nerfs du cou ont été absolument laissés intacts. Le plus gros tronc vasculaire ouvert est la cervicale transverse. Mais le nombre des petites artérioles divisées a été ai considérable que, pour ne pas perdre de temps h. faire l'hémostase, au cours de l'opération, on a dû appliquer quarante pinces à forcipressure. Cette opération n'a pas duré moins de 2 heures 3/i ; le nettoyage de la région cai'Otidienne seul a demandé plus de 1 henre 1/2.

Pendant tout le temps, on a pulvérisé une solution d'acide phénique au 40»; puis on a appliqué un pansement de Lister trèa-notablement modifié, car ou n'a pas encore pris l'habitude de le faire tout à fait complet.

La partie supérieure de la plaie est réunie par une suture métallique, jusqu'au point où commeuce l'incision horizon-

taie. Le reste est pansé à plat, en ayant soin de soulever le lambeau triangulaire de peau, qui a de la tendance à se recroqueviller.

Le 4 juillet, la partie supérieure de la plaie, qui a suppuré, rougit, s'enflamme, devient douloureuse ; on glisse un bout de drain dans ce cul-de-sac supérieur, d'où s'écoule une a?sez grande quantité de pus crémeux. On donne à l'intérieur 2 grammes de sulfate de quinine.

^^ juillet, — Mais un érysipèle blafard ne tarde pas à apparaître dans la partie supérieure de la plaie, et Ton peut, sans doute, en accuser la suture, qui a occasionné la rétention du pus. La face, le cou, la tête, la poitrine, tout le tronc, les quatre membres ont été ainsi successivement envahis par l'érysipèle. L'état général a été d'une gravité extrême. Pendant ce temps, la plaie a presque cessé de suppurer ; elle est devenue grisâtre, de mauvais aspect. Quelques ganglions se sont gonflés au-dessous de la clavicule, mais ils ont disparu avec l'érysipèle qui avait occasionné lem* engorgement.

25 août. — - Après la fin de l'érysipèle, et d'une diarrhée persistante qui l'avait suivi, l'état général s'est amélioré, et la cicatrisation a marché rapidement. Le malade est parti pour Vincennes, avec sa plaie presque fermée , n'ayant plus de gonflement ganglionnaire ; malgré la perte de substance des muscles, et la rétraction cicatricielle, il pouvait facilement mouvoir la tête dans tous les sens. Au repos, la tête était légèrement inclinée du côté malade.

On constata un peu de paralysie du deltoïde.

Dans les premiers jours de septembre, le malade revient avec de nouvelles grosseurs au-dessus de la clavicule gauche. La plaie n'est pas encore fermée.

22 septembre, — Le mouvement volontaire est devenu impossible dans le bras gauche. Ganglions au-dessus et audessous de la clavicule droite.

Pendant le mois d'octobre, une masse ganglionnaire énorme se forme dans la cicatrice, et refoule la trachée, fréquents accès de dyspnée ; le bras gauche, complètement paralysé, s'œdématie.

^naveMifê'. -^ Accès de toux et de suffocation ;' cornagê. 16 novembre. — Orlhopnëe; expectoration muco-albumineuse très-abondante ; refroidissement général.

28 novembre. — Aggravation des symptômes asphyxiquea ; pas de cyanose.

29 novembre. — Le malade meurt brusquement, en essayant de se soulever sur son lit.

Autopiie. — Au cou, masses ganglionnaires énormes, comprimant, au-dessus et au-dessous de la clavicule, le paquet vasculo-nerveux. Dans la veine axillaire, caillot de 3 à 4 centimètres. Les masses ganglionnaires ont refoulé, dévié à droite la trachée, et la compriment fortement contre un gros ganglion, du volume d'un œuf de poule, et à moitié caché derrière la clavicule. Les premiers anneaux de la trachée sont complètement déformés, cap la coupe faite à ce niveau est ovalaire, aplatie d'un côté à l'autre.

Corps thyroïde petit.

Cœur et gros vaisseaux intacts. Le médiastin antérieur est occupé par de gros gangUons; on n'en trouve pas dans le médiastin postérieur.

Les poumons sont congestionnés, remplis de mucosités. Un peu de liquide Irès-sanguinolenl dans la plèvre gauche. Adhérences générales, celluleuses de la plèvre droite.

Les méninges crâniennes et la substance blanche sont hypérémiées.

L'estomac est dilaté; le foie est gros, congestionné, A gauche du ligament suspenseur, sur la face convexe, sous le péritoine, on voit une production morbide analogue à celle du cou, qui a atteint le volume d'un gros marron, et s'est développée sans provoquer de phénomènes inflammatoires dans son voisinage,

La rate est extrêmement volumineuse, dure, bosselée, 0"'28 de long sur 0"! 5 de lar^e. Sur une coupe longitudinale, on -voit une foule de noyaux gangUonnaires, disséminés dans le parenchyme de l'organe. Ces ganglions sont durs, résistent à la coupe, et sont logés dans une gangue fibreuse," qui est elle-même très-forte.

Les ganglions mésentériques sont volumineux du côté droit ; de même pour les ganglions iliaques.

Rien dans les reins, ni les capsules surrénales.

L'examen microscopique démontre la réalité du lymphosarcome.