CANCER PRIMITIF DES GANGLIONS LYMPHATIQUES

J'ai déjà exposé les raisons pour lesquelles je ne parlerai du cancer secondaire des ganglions qu'au chapitre du diagnostic. Je ne m'occuperai donc ici que du cancer primitif.

Sous ce nom, beaucoup d'auteurs comprennent le carcinome, l'épithélioma et le sarcome. Mais ce dernier, nous l'avons vu, ne saurait être distrait du groupe des lymphadénomes, Aussi ne nous reste-t-il à examiner que les deux premières variétés. Est-ce à dire qu'entre les lymphadénomes et le cancer on puisse établir, dans tous les cas, des limites rigoureuses? Non, certes, mais il faut s'entendre : Si, en clinique, le lymphadénome se comporte très-souvent comme un cancer, c'est-à-dire comme une tumeur maligne, et si réciproquement le cancer ganglionnaire peut affecter les allures du lymphadénome, il n'en est pas moins vrai, dans l'état actuel de la science, que le carcinome et l'épithélioma méritent une description spéciale, ne fût-elle justifiée que parleurs caractères histologiques. En tout cas, c'est par l'examen pur et simple d^s faits que nous devons commencer, et non par celui des théories.

Quand je parle de carcinome et d'épithélioma, je n'oublie pas qu'on tend aujourd'hui à confondre ces deu}c variétés en une seule, et à reconnaître que la

première n'est qu'un degré plus avancé de la seconde. L'idée émise, il y a déjà longtemps, par Robin, sur l'origine épithéliale de tous les cancers, soutenue surtout par WaWeyer en Allemagne, s'affirme de plus en plus, aussi bien à l'étranger qu'en France; mais c'est là une discussion toute théorique, dans laquelle il me serait inutile d'entrer; car il est certain que, quelles que soient l'origine et la nature du cancer, il affecte des formes anatomiques différentes, qu'on peut toujours désigner sous les noms d'épithélioma et de carcinome; il n'est pas moins évident que ces tumeurs se distinguent nettement des sarcomes, qui se placent immédiatement avant elles dans la classe des tumeurs malignes. Voilà pourquoi je consacre un chapitre à part au cancer des ganglions, et pourquoi aussi je réunis sous ce nom collectif ce qu'on est convenu d'appeler carcinome et épithélioma.

Le cancer primitif des ganglions est rare. Les traités d'anatomie pathologique les plus récents en font à peine mention. Rindfleisch n'en dit mot; Birch-Hirschfeld le considère comme presque introuvable. Cependant, dès 1851, Lebert (1) en réunissait 12 cas; il est vrai qu'on peut supposer que des lymphadénomes, à cette époque, ont été pris quelquefois pour des cancers ganglionnaires. En parcourant les principaux recueils scientifiques, on en trouve plusieurs observations. Mais il faut se garder de s'en tenir à leur titre seul; les unes, en effet, se rapportent manifestement à des cancers purement cliniques, si je puis ainsi dire, et que nous rangerions aujourd'hui parmi les lymphosar-

(1) Traité des matadie-i cancéreuses, \

cornes; dans beaucoup d'autres rexamen histologique fait défaut, et pour, les classer au nombre des faits authentiques de cancer vrai, nous ne saurions nous passer de ce coatrôle.

Par exemple, Bergeron, dans sa thèse {]) rapporte une observation, communiquée par le professeur Verneuil, dans laquelle une femme de 28 ans est opérée pour une volumineuse tumeur ganglionnaire du cou. Les suites de 4'opération sont bonnes ; mais bientôt d'autres tumeurs apparaissent et s'accroissent dans la même région et jusque dans le creux sus-claviculaire du côté opposé. La malade meurt dans un état de cachexie profonde. L'examen histologique n'a pas été fait, mais la tumeur, dit-on, avait l'aspect du squirrhe. Est-ce vraiment une raison suffisante pour intituler cette observation « Squirrhe primitif des ganglions cervicaux? »

Je serai aussi réservé à l'égard des faits de Potier (2) , de Cahen (3), et du cas de M. le professeur Gosselîn, publié en 1865 dans la Gazette des hôpitaux (4)'. Le matode de Cahen fut opéré deux fois par Michon pour une tumeur de l'aine droite diagnostiquée cancer; on l'envoya en Afrique à la suite d'une seconde récidive, à laquelle on ne voulut pas toucher, et au bout de deux mois de séjour il revint entièrement guéri, sans traitement, sans suppuration ni gangrène. Dans le fait dé M. Gosselin, un jeune homme de 19 ans fut considéré' comme atteint d'adénite cancéreuse primitive de la

(1) Thèse citée, p. lOi.

(2) Bull, de la Soc. mat, 18Z|2, p. 328.

(8) Union médicale, 1869 et 1860.

(U) Adénite cancéreuse primitive. Gaz. des hâp;; 1865^' "p. 117.^

région inguinale. L'âge du malade, l'absence de toute douleur locale, Tétat excellent de la santé générale chez un sujet portant un cancerulcôré depuis plusieurs mois, tout rendrait ce cas extrêmement remarquable si l'examen hisLologique était venu confirmer le diagnostic. Malheureusement, il n'a pas été pratiqué; je suis donc i'orcé de laisser de côte cette observation.

D'autres fois, on a bien reconnu les caractères anatomiqueg des tumeurs, mais on est resté dans le doute sur l'origine du mal, sur sa naissance primitive dans les ganglions (1). Enfin, on a publié sous le nom de cancer des faits dans lesquels un examen ultérieur a démontré que c'était à des sarcomes purs que l'on avait eu affaire {2). On comprend que dételles observations, quelque intérêt qu'elles présentent, ne puissent prendre place dans l'histoire de ces cancers ganglionnaires, dont l'étude histologique devrait être reprise avec toute la rigueur qu'exige un sujet aussi obscur.

a. Le cancer primitif des ganglions abdominaux, le moins fréquemment observé, est peut-être le plus ancien en date, car c'est probablement lui que Lobstein décrivait déjà sous le nom de cancer rélro-péritonéal. Le plus souvent, on l'observe en même temps que d'autres lésions ganglionnaires plus ou moins éloignées; il peut naître alors, non-seulement par généralisation, mais aussi par propagation directe (3). Plus rarement, il débute par l'abdomen et y reste limité. Quand il atteint les ganglions lombaires, lesrap-

(1) Kalindero, Épithélioma du cou, Bull, de la Soc. anal., l. X, 2" série, p. 373. — De Ligne roi 11' s. Cancer des ganglions lombaires Hcndu au pnacri'as. Ibid., 1866, p. 39 et 45.

(2) Iluberl. Cmicei-prlmilifdeî ganglions ti-achéanx. Ibid., 1867, |i. 521. (8) Voy. plus loiD le cas de silver, p. 98.

ports de ceux-ci expliquent comment il englobe et comprime les vaisseaux, d'où la gêne de la circulation dans les membres inférieurs et les troubles qui en résultent. Il a également de la tendance à envahir les organes voisins. Caubet a vu un cancer primitif des ganglions duodénaux et mésentériques s'étendre à la vésicule biliaire et au péritoine (1).

b. Dans les ganglions bronchiques et médiastinaux, le cancer primitif est beaucoup plus fréquent. Le cancer des ganglions bronchiques propagé aux bronches et au poumon est déjà cité par Rokitansky (2); Fœrster le mentionne également (3). Dans ces dernières années, on en a publié d'assez nombreux, exemples. L'observation la plus récente date d'un mois à peine. Elle est due à G. Johnson (4). Voici^ en quelques mots,

ses principaux traits :

Une femme de 42 ans se plaiut, depuis quinze jours, d'altération de la voix et de gêne dans la respiration. Elle présente une volumineuse tumeur du cou, et les deux veines jugulaires sont extrêmement distendues. Matité, souffle tubaire, bronchophonie à droite de la poitrine; vibrations thoraciques diminuées du même côté. Oft diagnostique un cancer, ayant probablement pris naissance dans les ganglions bronchiques du côlé droit, et ayant amené un épanchement pleurai. L'élat des veines du cou indique que la veine cave supérieure est presque, sinon totalement oblitérée par la tumeur. Une glande tuméfiée, dans l'aisselle, confirme le diagnostic de cancer. Ponction de la plèvre avec l'aspirateur, issue de treize onces de liquide. Soulagement dans

(1) BulL de la Soc. anaU^ 1872, p. ÙO.

(2) Uandbuch der pathol. anaU , 1841, t. UI, p. 35.

(3) UaDdbuch der pathol. anaU, 1863-65, t. H, p. 201.

(4) Cases of intra-thoracic cancer, The Lancet, 18 inai 1878.

la respiration, mais pas de changement dans les signes physiques. Augmentation progressive de la dilatation des veines; orthopnëe, albuminurie, coma et mort. A l'autopsie, on trouve une masse cancéreuse étendue de l'articulation slerno-claviculaire au diaphragme. La tumeur, qui comprime le poumon, adhère, comme lui, aux parois thoraciques; elle est lobulée, et les lobules s'enfoncent dans le poumon, mais ils semblent plus ou moins enkystés. La section de la tumeur offre une coloration grise ; elle est d'une consistance très-molle et, à une légère pression, elle laisse suinter un liquide blanc cl épais. L'examen microscopique de ce liquide y révèle la présence de petites cellules rondes à noyau, d'apparence granuleuse el de dimensions uniformes. On y trouve aussi de grandes masses granuleuses. Le ganglion axillaire présente les même caractères. Rien d'important dans les autres organes.

Johnson rapproche ce lait d'un cas semblable observé par lui dix-huil mois auparavant. Il s'agissait également d'un cancer primitif des ganglions bronchiques ayant donné lieu aux mêmes symptômes; les tumeurs renfermaient de larges alvéoles pleins de cellules à contours irréguliers, contenant un noyau volumineux avec un nucléole trèsréfringent.

Ce résumé, si bref qu'il soit, reproduit à peu de chose près la plupart des symptômes observés dans tous les cas de même nature. Ce sont ceux de la compression excercée par la tumeur sur les organes voisins, trachée, œsophage, gros vaisseaux, envahissement du poumon et pleurésie de voisinage.

Guignard (1) rapporte un fait où un œdème généralisé se développa à la suite de la compression de l'ar-

(1) Tumeur cancéreute du. midiastiii coniprimanC V BitU. dt ta Soc. anat., 1867, p. 33.

tère pulmonaire ; dans un «as de Moizard (1), le cancer avait envahi la veine cave supêriieure. Hàyem (2) a observé un malade chez lequel le nerf récurrent avait été complètement détruit ; telle était une des causes des accidents asphyxiques et des accès de suffocation qu'il présenta, et qui, à la fin, nécessitèrent la trachéotomie, car la trachée n'était que médiocrement comprimée et admettait encore le passage du petit doigt.

Dans ces cas de cancer du médiastin, la base du cou est souvent envahie ; débordant alors la face postérieure de la clavicule, la tumeur fait saillie dans le creux sus-claviculaire. Rendu (3) en a publié un bel exemple. Le fait est d'autant plus intéressant qu'il s'agissait ici d'un épithélioma. A l'examen microscopique, fait par Cornil, on trouva une disposition lobulée sur toute l'étendue de la tumeur; chaque lobule se composait de cellules pavimenteuses , quelques-unes de ces cellules ayant subi la transformation cornée et enroulées sous forme de globes. C'était un cancroïde lobule à cellules pavimenteuses. Le cas de Hayem, que je viens de citer, se rapporte aussi à un épithélioma ; mais il est moins net que le précédent.

Quoi qu'il en soit, on voit qu'il est est impossible, en face d'un malade atteint de cancer du médiastin, de diagnostiquer autre chose qu'une tumeur de cette ré-

(1) Cancer des ganglions bronchiques et du poumon droite Ibid», 1875, p. 732.

(2) Note sur un cas de tumeur ganglionnaire comprimant ta trachée, pour servir à l'histoire des engorgernents des ganglions bronchiques chez l'adultey Gaz. hebd.y 1865, p. 85.

(8) Epithélioma ganglionnaire du cou et des ganglions trachéo-bronchiques, Bull, de la Soc. anat., août 1869, p. 206.

gion, et que le microscope seul peut riîvéler s'il s'agit d'un lymphadénome ou d'un cancer proprement dit. Souvent môme des erreurs ont été commises, et on a cru pendant quelque temps à une affection thoracique de toute autre nature : emphysème (obs. de Monod, Soc. anat., 1869, août, p. 442); pleurésie simple, tuberculose ganglionnaire (de Boyer, Soc. anat., 1874, p. 729); phthisie pulmonaire, anévrysmes de l'aorte. Les éléments de ce diagnostic différentiel ont été bien exposés par Rendu (1). C'est, d'ailleurs, une question qui appartient de plus près à la médecine qu'à la chirurgie et sur laquelle je ne dois pas insister. Ce que j'ai voulu seulement démontrer, c'est l'existence bien avérée du carcinome ou de l'épithélioma primitif dans le groupe des ganglions profonds.

c. Le cancer primitif des ganglions superficiels est beaucoup plus intéressant pour le chirurgien. C'est au cou qu'il a été le plus souvent et aussi le mieux observé.

Lebert se contente de citer un cas de cancer primitif de l'aisselle, sans donner d'autres détails, sinon qu'il s'agissait d'un encéphaloïde entièrement mou et à marche très-rapide. Il reste muet sur les quatre cas de cancer de l'aine qui font partie de sa statistique, et il réunit toutes les observations dans un tableau général de la maladie. En Î872, Coyne présente à la Société anatomique une tumeur axillaire dont il ne mentionne que les caractères histologiques ; le tissu de la tumeur criait sous le scalpel; on y trouvait des îlots jaunâtres disséminés au milieu d'un tissu squirrheux

(1) Des tumeurs maligites du médiaslin

Arclt. gin. de iiM., 1875.

très-net. Un stroma fibreux dense limitait de trèspetits alvéoles, contenant chacun un à quatre éléments, les uns fusiformes, les autres globuleux, de dimensions très- variables. Ranvier reconnut un carcinome primitif des ganglions.

Voici le résumé d'une observation de cancer de la région inguinale^ propagé jusque dans la poitrine le long de la colonne vertébrale. Elle est due à Silver(l).

Il s'agit d*un jeune homme de 22 ans, chez lequel la maladie débuta par une tumeur ganglionnaire dans Taine droite ; une tumeur semblable, mais plus petite, siégeait du côté opposé. Ces tumeurs avaient atteint un assez grand volume; mais, dans les derniers temps, elles avaient diminué. Les deux jambes étaient tuméfiées et œdémateuses, le scrotum infiltré. L'abdomen était distendu, la rate volumineuse; l'auscultation révélait à gauche la présence d'un épanchement liquide dans la plèvre. Le bras gauche était œdémateux près de l'épaule. Le malade ojïrait la pâleur jaunâtre qui caractérise la chlorose. Le nombre de globules blancs n'était pas augmenté.

A l'autopsie, une grande quantité de sérosité s'échappa de l'abdomen, et une masse de liquide très-purulent fut retirée de la plèvre gauche. Le foie était plus pâle que d'ordinaire, la rate très-augmentée de volume, bosselée à* sa surface et très-foncée en couleur; à la coupe, elle présentait des nodules d'aspect cancéreux. Les intestins enlevés, on découvrit une énorme masse étendue de Taine jusqu'au-dessus du niveau du diaphragme, et entourant les vaisseaux. Des tumeurs semblables s'étendaient le long du canal thoracique, comprimant, sauf deux, toutes les veines intercostales du côté gauche.

L'examen microscopique montra que les glandes ingui-

(1) Silver, Cancer beginning in the inguinal glands and eœiending upwards along the lymphatic into the chest^ Med, Times and Gaz, 1871, t. II, p. 769.

nales, les tumeurs abdominales et les nodules de la rate étaient formés par de petites cellules arrondies avec des trabéculesde tissu conjonctif et des cellules fusiformes. Il s'agissait d'un cancer à marche assez rapide.

Silver insiste sur ce point que l'affection a tous les caractères cliniques de la maladie de Hodgkin; la marche des tumeurs de l'aine, dalant de deux années, puis diminuant considérablement , sans tendance à l'ulcération, n'était certainement pas celle du cancer ; néanmoins, l'examen histologique a révélé qu'il s'agissait îndvMtablement d'un cancer, affectant également les lymphatiques et la rate.

J'ai hésité un instant à rapporter cette observation, non parce que la maladie a offert le type du lymphadénome, mais parce que les caractères histologiques ne sont pas très-détaillés et peuvent prêter à la confusion avec le sarcome. Cependant, je ne veux pas mettre en doute l'affirmation positive de Silver et d'ailleurs, le carcinome le plus avéré peut aussi offrir tous les caractères de Tadénie. Je n'en veux d'autres preuves qu'une observation de Colrat et Lépine (1), que je vais reproduire in extenso, malgré sa longueur. Elle est trop importante pour en retrancher quoi que ce soit. Je la ferai suivre d'un cas observé en 1872, dans le service du professeur Verneuil, et que Bergeron a inséré dans sa thèse. J'ai pu, comme on le verra, ajouter à ce dernier fait de nouveaux détails qui le rendent encore plus intéressant.

(1) Sur un cas dr carcinome ■primiUf gangiioi demld. et de chir., mai 1878.

Observation de Colral et Lépine,

S. C. B. du département de la Loire, âgé de 39 ans, entre le 7 décembre 1877 à la clinique médicale de l'HOtel-Dieu de Lyon. C'est un homme fort et robuste, paraissant moins âgé qu'il ne l'est réellement. Il raconte que sa santé jusque dans ces derniers temps a toujours été excellente et qu'il n'y a à sa connaissance aucune maladie héréditaire dans sa famille. Son père est mort à 80 ans, sa mère à l'âge de ii ans, « d'une jaunisse. " Dans son enfance, il n'a eu ni gourme, ni engorgements ganglionnaires, ni abcès, ni aucune autre maladie. Plus tard, il a été militaire (chaaseiu" à cheval) pendant quatorze ans ; depuis, il est tailleur d'habits et n'a jamais habité un lieu humide ; jamais il n'a eu la syphilis. 11 fait observer que toute sa vie il a transpiré abondamment des pieds, même l'hiver.et quecette transpiration a cessé brusquement quand il a commencé à être malade, il y a trois mois. Notons enfin qu'il est un peu dur d'oreilles depuis 1 8 mois ; mais cette légère surdité, qui ne s'est pas exagérée dans ces derniers temps, paraît sans rapport avec sa maladie actuelle.

Celle-ci, ainsi qu'il a été dit plus haut, remonte à trois mois; k celte époque (commencement de septembre), son attention a été attirée par la douleur et la gêne du mouvement du bras sur une tumeur dure, qui s'était développée à la partie antérieure de l'aisselle gauche, sans cause eonnve. Environ six semaines après, il a remarqué l'apparition de petites tumeurs dures de chaque côté du cou. Ces tumeurs ayant progressivement augmenté, le malade s'est décidé à entrer à l'Hôlel-Dieu.

État actuel, le 8 décembre. — La partie gauche du thorax est augmentée de volume; elle est un peu œdématiée; le membre supérieur gauche, y compris le dus de la main, est trèa-œdémalié ; la fosse sus-claviculaire et les parties latérales du cou, des deux côtés, sont élargies au point de constituer une difformité véritable. A la palpation, on constate que l'augmen talion de volume de ces régions et de l'aisselle gauche esldue à l'existence d'une masse dure.bos-

selée, écliappanl à toute description el constituée par l'agglomération de ganglions indurés, dont quelrfues-iins à la périphérie de la masse, peuvent être isolés par la palpation. Ces ganglions sont le siège de douleurs spontanées assez vives, mais ne méritant pas à proprement parler l'épithète de lancinantes. Dans l'aisselle droite et dans les deux aines, il existe aussi quelques ganglions isolés de la grosseur d'une noisette ; le ganglion épitrochléen du côté droit paraît développé.

Le cœur et les poumons ne présentent à l'examen physique rien d'anormal, La rate et le foie ne sont pas augmentés de volume; les fonctions digestives sont bonnes; mais l'appétit a diminué depuis trois mois, et le malade a un peu maigri ; son visage est un peu p;Ue, non cyanose ; les pupilles sont étroites; il est absolument apyrétique.

Examen microscopique du sang relire du doigt par piqûre avec une lancette. — Globules rouges en petits amas, agglutinés les uns aux autres plutôt qu'en piles ; ils sont un peu plus pâles qu'à l'état normal ; tous sont de dimension nonnale ; il n'y a ni microcytes ni gros globules. Les globules blancs ne présentent absolument rien d'anormal, ni comme voiume ni comme nombre. — On note de plus de petits amas de granulations [proloplasmiques ?). — Cet examen a été répété le 13 décembre et peu de jours avant la mort du malade ; il a toujours donné les mêmes résulals, notamment au point de vue des globules blancs, sur lesquels l'attention était particulièrement fixée. La numération n'en a pas été faite par le procédé de Malassez; mais nous avons assez l'habitude de l'examen microscopique du sang pour pourvoir affirmer qu'il n'y avait pas d'augmentation du nombre des globules blancs.

Examen de l'urine par le D' Cazeneuve, chef des travaux du laboratoire. — « L'urine de ce malade a été examinée pendant trois jours consécutifs; saquantitépourles24 heures est en moyenne de 400 c. c. ; elle est claire, fortement colorée el laisse déposer d'abondants sédiments d'urates. — Si dans un veiTe à pied rempli de moitié de cette urine filtrée

on verse avec précaution de l'acide nitrique, on obtient une zone relativement fort épaisse d'acide urique, ce qui, conjointement avec l'abondance des sédiments, démontre un excès considérable d'acide urique dans cette urine. Elle ne renferme pas trace d'albumine, »

Traitement. — 6 pilules de pliospliure de zinc de 1 milligramme, à prendre dans la journée,

10 décembre. — On note que le murmure respiraloire est un peu faible, surtout en arrière et du côlé droit. — 7 pilules.

12 décembre. — Le malade souffre davantage de ses tumeurs, surtout depuis la dernière nuit; il a la sensation qu'elles ont aug'menté de volume; mais l'examen ne confirme pas cette opinion. On supprime le pliospliure de zinc et on le remplace par 20 granules d'acide arsénieuz de i milligramme à prendre dans la journée.

13 décembre. — Les douleurs continuent; le malade se plaignant de prendre des granules, on les remplace par 30 gouttes de liqueur de Fowler ; on ajoute 5 centigrammes d'extrait thébaïque,

17 décembre. — Le malade souifre moins et il prétend que les timieui-s ont diminué, ce qui est une illusion de sa part, car la mensuration de la circonféience du cou donne exactement le môme chiffre que précédemment (41) centimètres). L'œdème du bras gauche n'a nullemeut diminué. Liqueur de Fowler, 5fl gouttes.

18 décembre. — On nous dit que depuis plusieurs nuits le malade paraît agité et a du subdélirium. Il se plaint de constipation.

19 décembre. — L'état général du malade paraît s'être aggravé, sans qu'il en ait conscience, car il ne se plaint pas; mais il paraît plus pâle que les jours précédents. L'auscultation des poumons fait constater des riles sibilants des deux côtés et une diminution du murmure du côté droit, déjà notée le 10 décembre, et qui s'est accentuée davantage. La percussion ne révèle pas de matilé à la base droite. En avant, il y a de la submatité à la partie inférieure du sternum, surtout du côté droit. Cette submatité paraît plus

-~ 1(13 marquée qu'il y a quelques jours. La respiration est également faible sous la clavicule droite; ce fait avait été déjà remarqué depuis quelques jours. — Le malade a peu d'appétit. On pratique une injection interstitielle de 10 gouttes de liqueur de Fowler dans la glande la plus volumineuse de l'aisselle gauche; on a quelque difQcutlé à faire pénétrer l'aiguille de la seringue de Pravaz, tant la glande est dure. Le soir, le malade n'a pas de fièvre ; il n'a pas notablement souffert de cette injection.

20 décembre. — Ce matin, nouvelle injection interstitielle de liqueur de Fowler (10 gouttes).

21 décembre. — Le malade a passé une mauvaise nuit; il a eu du délire d'action, et i! continue ce matin à délirer. Ce qui frappe le plus ce matin, c'est la dyspnée ; la respiration est bruyante aux deux tempes; à l'auscultaliou, il existe des râles sibilants des deux côtés, comme les jours précédents, et de la diminution du murmure à droite; de plus, l'expiration est prolongée des deux côtés.

Mort le même jour, à trois heures.

Autopsie (faite sous la direction du professeur Pierret dans le laboratoire d'analomie pathologique). — Cadavre peu amaigri; œdème sous-cutané du bras gauche, remontant jusqu'au niveau de l'épauie et de l'aisselle gauches. En avant de celle-ci, paquet ganglionnaire du volume d'un œuf formé de ganglions très-durs et entièrement soudés ensemble. L'un d'eux cependant, situé en bas et en avant, semble s'en isoler; il a le volume d'un œuf de pigeon, et paraît plus dur que les autres ; à la coupe son centre est parsemé de points caséeux. C'est dans ce ganglion qu'ont pénétré les injections interstitielles, ainsi que le démontre l'existence d'un canal ecchymotique allant de la peau au centre de ce ganglion.

Les ganghons des aines sont beaucoup moins dura et relativement de petit volume, quoique dépassant le volume et la consistance normales.

Thorax. — Masse ganglionnaire dure dans le médiastin, en avant de la trachée, ne comprimant pas d'une manière sensible les deux bronches.

PoumoBS nou adhérents, cougesiionnés, surtout le droit dans tout son lobe inférieur. A la surface des deux poumons, on voit se dessiner en blanc un naseau très-riche ; on y observe aussi des plaques de même couleur, de la dimension d'une tête d'épingle à celle d'une grosse lentille, siégeant au point d'intersection des traînées blanchâtres qui constituent le réseau. Elles sont légèrement saillantes sur la plèvre et ne pénètrent pas dans le parenchyme pulmonaire; il en existe quelques-unes semblables sur la plèvre pariétale et diaphragmatique. A la coupe du poumon, on trouve des nodi blanchâtres, non durs, facilement énucléables, généralement de petit volume, sauf un seul qui atteint la grosseur d'un petit œuf de pigeon et qui se trouve à la partie inférieure et interne du poumon gauche en avant du hile.

Le péricarde, qui renferme une petite quantité de liquide citrin, présente aussi des plaques blanchâtres, saillantes, sur le péricarde viscéral surtout, au point de sa rétlesion sur les vaisseaux ; il y en a aussi sur le péricarde diaphragmatique.

Le cœur lui-même ne présente rien d'anormal.

Abdomen. — On remarque sur le repli falciforme et sur le péritoine diaphragmatique des plaques blanchâtres analogues à celles de la plèvre et du péricarde ; après avoir enlevé le diaphragme, on observe qu'il présente sur spr deux faces un réseau de traclus blancs évidemment constitués par les lymphatiques, — Les ganglions mésentériques, surtout près de l'insertion du mésentère, sont gros et durs.

Le /"oie pèse 1,803 grammes; son tissu est normal; la vésicule biliaire est relativement petite.

Larafepèse 162 grammes; à la coupe, elle paraît parfaitement saine.

Les deux reins sont tout à fait normaux; ils pèsent ensemble 350 grammes.

Examen histologkjue (Colrat). Les ganglions envahis secondairement, ainsi que celui qui l'a été primitivemenl , sont mis dans l'alcool, la gomme et l'alcool, puis colorés par le picrocarmiriale et montés dans la glycérine; à première

— lUy ~ vue, on remarque que la structure de ses ganglions a complètement disparu, et qu'il n'existe plus de tissu réticulé.

Ces tumeurs présentent la structure évidente du carcinome, c'est-à-dire qu'elles sont constituées par des alvéoles remplies de cellules volumineuses; à la périphérie de la tumeui', on voit une zone de cellules embryonnaires.

Les travées alvéolaires sont assez épaisses; la plupart sont allongées de telle surle qu'elles imitent de véritables boyaux pleins de cellules, mais assez étroits pour ne présenter, le plus souvent, qu'une seule celltile de champ. A côté de ces alvéoles, on en voit d'autres oITraot une fonne irrégulièrement arrondie.

Les cellules sont volumineuses ; elles ont, en moyenne, de 20 à 25 m., possèdent un gros noyau nucléole très-avide de carcinomin; quelques-unes ont 2 noyaux. Si Ton traite la préparation par le pinceau, on chasse les cellules, et on ne voit plus que les travées limitant des espaces vides.

Le poumon traité par l'alcool, la gomme et l'alcool, ou dans le liquide de Muller gomme et alcool, coloré par le picracarminate et monté dans la glycérine, donne les résultats suivants :

1° Les traclus blanchâtres, saillants sous la plèvre, coupés perpendiculairement, présentent leur lumière arrondie, volumineuse, 1 à î de m. de diamètre, limitée par une paroi et remplie de cellules analogues à celles trouvées dans les alvéoles des ganglions lymphatiques altérés (mêmes dimensions, même noyau);

2° Les plaques blanches de la plèvre offrent une structure évidemment carcinomateuse ;

3" Sur une coupe prise dans l'épaisseur du parenchyme, on voit que les lymphatiques péri-bronchiques sont également remplis de cellules identiques à celles qui ont été trouvées dans les lymphatiques sous-pleuraux; les plaques blanches situées dans l'épaisseur du poumon sont toutes constituées par du tissu carcinomateux.

Les plaques blanches du péricarde présentent la structure du uai'ciuome; aculemeut, les Iraclus circuusci'ivanl les

alvéoles sont Irès-volumincus. Ces alvéoles, au contraire, sontpetîls, renrermenl uq petit nombre de eellulea; quelquesuns n'eu ont que deux ou trois. Ces cellules sont identiques à celles qui remplissent les alvéoles des ganglions et des plaques blanches pulmonaires; les plaques situées sous le péritoine et sous les plèvres diaphragmaliques ont absolument la même structure.

Ces préparations ont été examinées avec le plus grand soin, à Lyon, par les professeurs Pierret et Renaul, et à Paris, au Collège de France, par M. le professeur Ranvier et par M. Malassez. Ces messieurs, dont on ne peut contester la haute compétence, ont été absolument affirmatifs, quant au diagnostic carcinome ganglionnaire.

D'autre part, l'histoire du malade et les résultats de l'autopsie prouvent que c'est un ganglion de l'aisselle gauche qui a été primitivement envahi.

Observation reciteillte dans le si

e du professeur Vernciiil.

Au commencement du mois de juin 1872, entre dans le service de M. Verneuil, salle Saint-Augustin, n" 24, Louis Martineau, âgé de 39 ans. domestique, pour se faire traiter d'une volumineuse tufneur du cou.

Cet homme, qui a presque toujours habité la campagne, a le leiul hâlé, il est bien musclé, fort et vigoureux; bref, d'une bonne constitution apparente.

Il a perdu sou père et sa mère, quand il avait 18 ans ; l'un est mort d'une fièvre cérébrale, l'autre de phthisie pulmonaire.

Jusqu'à l'ige de 10 à 12 ans, il était assez délicat; il a eu des croules et des boutons dans les cheveux; mais il n'a eu ni abcès froids, ni glandes, ni écoulements d'oreilles, ni maux d'ycus. Il n'était pas non plus sujet à s'enrhumer, U n'y a donc aucun antécédent de scrofule. Il n'a jamais eu non plus de douleurs rhumatismales. Les bruits du cœur sont sains. U n'a jamais eu de maladie vénérienne; il est, du reste, marié depuis U ans; il a un enfant de 12 ans qui est très-bien portant.

lise souvient d'avoir eu, vers l'âge de 11 ans, la fièvre typhoïde et, il y a un an, la variole. Cette dernière maladie n'a nullement inQnencé la marche de l'afTeclion actuelle.

Début. Il y a six ans, il s'aperçut que, juste au niveau de la glande soug-maxillaire gauche, apparaissait une petite tumeur grosse comme la moitié d'une noisette ; elle était dure, indolente, et roulait aisément sous le doigt. Cette tumeur augmenta progressivement, sans retentir aucunement sur l'état général et en restant toujours sans douleur.

Le malade ne reconnaît aucune espèce de cause qui ait pu provoquer cette affection.

Notre n°24 ade très-belles dent8,une seule est gâtée; mais elle se trouve à la mâchoire supérieure droite; il remarque seulement que c'est après des douleurs dont cette dent était le siège que la tumeur a débuté de l'autre côté.

Les oreilles sont saines, le malade n'eu a jamais souffert; les fosses nasale^ sont intactes, le pharyn-t est normal, la déglutition se fait bien ; aucun point malade ne se présente qui puisse être regardé comme le point de départ de l'adénite.

Aujourd'hui, nous constatons, au-dessous de la branche horizontale gauche de la mâchoire inférieure, une tumeur grosse comme la moitié du poing. Elle ne s'avance pas jusqu'à la ligne médiane en avant, mais elle déborde en arrière l'angle de la mâchoire d'au moins trois travers de doigt. Elle descend en bas jusqu'à la partie moyenne du cou, et se trouve bridée en haut par le aterno-mastoïdieu.

Cette tumeur est dure, offre une consistance analogue aux tumeurs fibreuses ; elle semble formée de deux lobes, dont le principal est en avant. On ne trouve aucun point fluctuant ; aucune adhérence ne maintient la peau contre la tumeur ; elles glissent facilement l'une sur l'autre. La surface cutanée a sa coloration normale. La tumeur est mobile latéralement, mais de haut en bas il est un peu plus difficile de la déplacer sur les parties profondes. Soit spoûtanémeni, soit au loucher simple, soit à la pression forte, la tumeur reste indolente.

La respiration, la déglutition s'exécutent normalement.

Les pupilles sont égales et bien mobiles. La face n'est poinl œdémaliée.

On ne trouve aucune trace d'engorgement ganglionnaire, ni dans le creux sus-claviculaire, ni dans aucune partie du corps.

Ajoutons que l'état général est excellent, que le malade n'a nullemeuL maigri, que ses forces sont parfaitement conservées. Seulement celte tumeur le gêne, lui déplaît beaucoup, et i) sollicite vivement d'en être débarrassé.

Le 19 juin, M. Verneuil procède à rextirpation de la manière suivante :

Il fait une incision horizontiile de la peau et, malgré la mobilité que nous avions cru constater, la tumeur est trèsadhérente à la face profonde du derme. Le derme est détaché, et la tumeur se présente comme enkystée, hmitée par une sorte de coque fibreuse très-dure. 11 faut sectionner une pallie des fibres du sterno-mastoïdien pour découvrir en arrière la tumeur qut 9'enfon<;ait au-dessous de lui. On isole ensuite la tumeur par arrachement, mais il est impossible de la détacher de la glande sous-maxillaire par ce moyen, et il (aut réséquer une partie de la glande pour séparer la tumeur eu ce point. En essayant de détacher la tumeur des' vaisseaux, la jugulaire interue est déchirée en deux points, et on la lie immédiatement. L'opération est donc laborieuse, mais elle s'achève ; le malade perd une notable quantité de sang, et il faut faire un grand nombre de ligatures.

Au fond de la plaie on voit la jugulaire interne qui vient d'être liée, la carotide primitive près de son point de bifurcalion et la carotide externe croisée par le nerf grand hypo-

On panse la plaie avec de la charpie imbibée d'eau phéniquée appliquée sur de la tarlatane placée directement dans la plaie, afin de pouvoir plus facilement renouveler la charpie.

La tumeur est formée d'une tissu blanc, lardacé, fibrineux, tacheté de quelques points jaunâtres, crianl sous ie scalpel, et présentant exactement les caractères du squirrhe du sein

dit napiforme.Noiis la comparons à une lumeur de ce genre, et noua ne voyous pas de différence. A la preasion, il sorl un suc laiteux caractéristique, qu'on obtient aussi par le raclement à l'aide du scalpel.

Examen histologique par M. Itanvier, — La pièce qui nous a été remise par M. Bourdon était une tumeur du volumed'une mandarine, entourée d'une capsule qui la limitait de toutes parts. Son aspect est gris jaunâtre, ferme au toucher, criant sous le scalpel, donnant un suc lactescent au grattage.

Examiné au microscope, ce suc renfermait un grand nombre de noyaux de forme différente, ovalaires ou arrondis, munis d'uu nucléole brillant. L'addition d'une goutte de picro-carminale d'ammoniaque, étendue d'un liquide neutre, tel que le liquide de Muller, faisait ressortir autour des noyaux un protoplasme, parsemé de granulations très-fines, de sorte que l'on avait affaire à de grandes cellules avec noyaux et nucléoles.

La pièce, aprèa avoir séjourné successivement dans le liquide de Muller, la gomme et l'alcool, était convenablement durcie. Ou put alors pratiquer des coupes dans tous les sens, dans le but de bien étudier la texture de la tumeur.

Les coupes colorées par le picro-carminate et mises dans la glycérine, montraient un tissu composé de loges, d'alvéoles, limitées par des travées assez épaisses de tissu fibreux. Ces alvéoles, de dimensions variables, de forme irrégulière, étaient remplies des mômes éléments que l'on avait trouvés dans le suc; ces éléments y étaient accumulés sans ordre.

Nulle part on n'a trouvé trace du tissu qui a servi de matrice à la tumeur. Il est donc impossible de rien dire sur le développement histologique de cette dernière.

Mais on peut affirmer, d'après les caractères que nous avons donnés, qu'il s'agissait d'un cancer alvéolaire- Telle est l'observation qui a été recueillie, en 1872, par M. Bourdon. Depuis, la tumeur a récidivé, et deux fois M. Verneuil a procédé à de nouvelles opérations.

J'ai eu la bonne fortune d'assister tout récemment à la dernière, et M. Chambard, répétiteur au Collège de France, a eu l'obligeance de me remettre un compte rendu détaillé de l'examen liistologique de la pièce. Ces faits ajoutent un nouvel intérêt à l'observation que je viens de reproduire.

Après la première QpéiatioDy le malade sortit guéri de rhôpitaly, retourna chez lui et reprit ses travaux. Un an plus tard, il s'aperçut qu'un gonflement se formait dans la même région sous-maxillaire, un peu plus en avant que la fois précédente, lout contre l'os, nous dit-il. Ce gonflement alla en augmentant peu à peu jusqu'en 1877, et, le 9 avril de celte année, il se décida à rentrer à Thôpilal. Pendant cette période, il ne ressentit que de petits élancements, de temps à autre, dans sa tumeur. Jamais il n'eut de vives douleurs, ni de gêne d'aucune sorte.

M. Vemeuil fit l'extirpation de la tumeur; elle était un peu moins volumineuse que la première. Au microscope, M. Nepveu reconnut qu'elle présentait absolument les mêmes caractères. Les suites de l'opération furent bonnes. Le malade sortit.

Un mois après, il s'aperçut qu'il portait, juste sous le menton, une grosseur comme une petite bille, et bientôt après, il découvrit une seconde tumeur analogue un peu en arrière. Ces deux tumeurs ayant grossi, il revint se faire opérer à la fin du mois de mai dernier (1878). On extirpa deux ganglions : l'un ayant le volume d'une grosse noix, l'autre un peu plus petit.

Aujourd'hui, la plaie est en voie de cicatrisation, et l'état général est excellent.

J'ajouterai que j'ai moi-même examiné attentivement le malade, et que dans aucune autre région je n'ai trouvé trace d'engorgement ganglionnaire.

Examen histologique. — Je reproduis textuellement la note

qui m*a été remise par M. Chambard, dont l'avis a été entièrement partagé par M. Malassez :

Les ganglions ont été durcis par macération successive dans Tacide picrique, la gomme et Talcool; les coupes sont colorées par le picro-carminate d^ammoniaque à 1 p. 100 et examinées dans la glycérine picro-carminée.

A. Vue générale des préparations, — Faible grossissement.

La capsule fibreuse c^es ganglions, vue dans ces conditions, semble normale; le calibre des vaisseaux sanguins qui la parcourent n'est pas modifié, et les petits pelotons adipeux que l'on rencontre dans ses couches profondes sont conservés.

La structure normale des ganglions a complètement disparu. Elle est remplacée par un système de travées conjonctives limitant des alvéoles bourrées de cellules. On peut. déjà voir, à ce grossissement, que les travées conjonctives n'ont pas une structure uniforme, et que, si elles sont constituées en beaucoup de points par des tissus fibreux, elles se rapprochent ailleurs des types sarcomateux et myxomateux.

Ce grossissement est le plus convenable pour étudier la forme, les dimensions et le mode de répartition des alvéoles : elles sont généralement arrondies, quelquefois allongées ; en certains points, elles sont très-nombreuses, pressées les unes contre les autres, et séparées seulement par des tractus conjonctifs fort minces; ailleurs, elles sont séparées par de larges travées conjonctives au sein desquelles on voit de petits nids cellulaires disséminés.

B. Analyse des préparations.

Capsule fibreuse. — La capsule ganglionnaire est à peu près saine. On rencontre cependant, autour de ses petits vaisseaux, des suffusions peu étendues de cellules lymphatiques; dans ses couches profondes, les mêmes éléments sont infiltrés entre les fibres conjonctives, et déjà de petits alvéoles remplis de cellules plus volumineuses font leur apparition.

Alvéoles. — Leurs dimensions sont très-variablea : les plus petits, dont le diamètre peut ne pas dépasser 30 mm., sont régulièrement arrondis ; les plus grands sont fréquemment subdivisés par des Iractus fibreux émanés de leurs parois. Tous sont Irès-neltement limités par une mince zone de tissu fibreux condensé.

Les cellules que contiennent les alvéoles sont peu volumineuses, beaucoup ne dépassent pas 1 2 à 15mm.; elles sont cependant très-diBérentea des cellules lymphatiques dont le atroma de la tumeur est inûllré. Leur proloplasma est peu abondant, relalivement à la masse de leur noyau qui est volumineux, vésiculeux et nettement figuré. Ces cellules, qui ne difl'èrenl que peu les unes des autres par leur forme et leur volume, et qui géueralemeul n'ont qu'un noyau, sont disposées daus l'aivéole sans ordre déterminé et forment une masse cohérente qui, sous l'acUon des réactilâ, se sépare quelque peu des parois de celle-ci.

Stroma coi\}onctif. — Dans les régions de la coupe où les alvéoles sont volumineux et rapprochés les uns des autres, les travées conjonctives qui les séparent affectent généralement les caractères du tissu fibreux; ailleurs, au contraire, on rencontre du véritable tissu muqueux caractérisé par un feutrage très-Iàcbe de fibres conjouctives, séparées par un liquide offrant les réactions raicro-chiraiques de la mucine, et dans lequel on voit un grand nombre de cellules conjonctives ramifiées et de grosses cellules lymphatiques.

Le développement vasculaire dans la tumeur n'est pas très -considérable : les vaisseaux que l'on rencontre dans les zones fibreuses et myxomateuses sont pourvus de parois propres, et diffèrent par ce caractère des vaisseaux à parois embryonnaires qui sont une des plus sûres caracléristiqucB du tissu sarcomateux.

Conclusions.

Il résulte des caractères que nous venons d'exposer que la tumeur gangfionnaire qui a fait l'objet de notre examen, olïre tous les caractères du carcinome, au moins tel qu'il est défini par le professeur Ranvier.

Leadeux observations précédentes sont certainement les plus complètes qui aient été publiées sur le cancer primitif des ganglions. Rarement Texamen histologique a été plus exact et plus détaillé ; il représente à lui seul un chapitre d'anatomie pathologique. Mais, s'il a donné dans les deux cas des résultats identiques, il faut avouer que rarement aussi les symptômes d'une môme affection ont été aussi radicalement dissemblables.

Et cependant, c'est toujours à un cancer alvéolaire que nous avons affaire, c'est-à-dire au type le plus pur du carcinome. Or, ici, nous nous trouvons en face d'un malade qu'on aurait à coup sûr cru atteint d'adénie si le microscope n'avait pas parlé ; là, nous en voyons un autre dont l'affection reste si localisée et présente, sauf les récidives, une marche si relativement bénigne pendant plus de six ans, qu'on est étonné à bon droit de la nature de la tumeur.

Ces deux faits suffiraient seuls à nous démontrer qu'il serait encore prématuré de donner une description didactique du cancer ganglionnaire, surtout au point de vue des symptômes et de la marche, sous peine de tomber dans des banalités que l'observation contredirait trop souvent.

Sous le rapport de l'âge, de la durée de la maladie, les relevés de Lebert n'offrent rien qui ne s'applique au cancer en général. Sur 11 malades, l'âge a varié entre 30 et 70 ans ; sa plus grande fréquence a été entre 40 et 4Î3, bO et 60 ans ; la mort est survenue au bout de 6 mois à 4 ans.

Quels ont été les symptômes? Tumeurs petites, indolentes, assez mobiles au début, s'accfoissant lenl£-

ment pendant la première période; puis, augmentation de volume plus rapide, douleurs plus vives, adhérence aux téguments, ulcération consécutive. La période ultime est rinfection de Téconomie tout entière.

« Rapidité du développement, disent Le Dentu et Longuet (1), ulcération précoce, suppuration de mauvaise nature, mortification partielle du tissu morbide, extension rapide à tous les ganglions voisins, cachexie prompte, durée de quelques mois seulement, tels sont les traits qui caractérisent cette terrible maladie. »

Et voilà tout. On résumerait en quatre lignes la marche d'un cancer classique du sein, qu'on n'en dirait pas davantage. Sans doute, c'est qu'on n'a connu jusqu'ici qu'un très-petit nombre de cas, et que la plupart se sont présentés avec les caractères ordinaires du cancer ; mais il me semble que, si les faite ([ue j'ai rapportés ne peuvent encore servir de base à une description nouvelle, s'ils ne doivent être considérés que comme une contribution à l'histoire des cancers ganglionnaires, du moins ils m'autorisent à ne pas faire une réédition inutile de ces symptômes vulgaires que tout le monde connaît.

Quant à la propagation aux vaisseaux et à la généralisation aux viscères, elle se fait encore ici comme dans toutes les affections cancéreuses. Témoin une observation intéressante de Laveran (2) , qui, dans une tumeur encéphaloïde des ganglions carotidiens, nous montre le néoplasme faisant saillie dans la veine jugu- , et des noyaux métastatiques dans les

laire interne,

(2) Go:, hebd., 1865.

poumons, le rein droit, le ibie et les ganglions mésenlériques.

Le fait de Verneuil est remarquable en ce qu'il a trait à un carcinome datant de plusieurs années sans s'être généralisé, sans avoir jamais exercé aucune influence sur l'état général du malade; les tumeurs ne se sont jamais ulcérées, n'ont même jamais adhéré aux téguments. A part la récidive, je le répète, un engorgement ganglionnaire simple ne se serait pas comporté autrement.

Mais l'histoire du malade de Colrat et Lépine est encore plus intéressante; elle soulève en effet une question de la plus haute importance, à savoir, si l'on peut, au-dessus du lymphadénome et du lymphosarcome, admettre un lympho-carcinome; en d'autres termes, si la diathèse lymphogène peut prendre aussi dans le système ganglionnaire la signature anatomique du cancer. Je crois cette hypothèse très-rationnelle ; dans le cas actuel, la seule particularité symptomatique qui sortît un peu du cadre de la lymphadénie ordinaire fut la dureté des tumeurs eu égard à la rapidité de leur développement. Or, disent les auteurs de l'observation, dans tous nos cas de lymphosarcome dur, la maladie durait déjà depuis longtemps. Cette particularité s'efface absolument, pour nous, devant l'aspect général de la maladie, et tel est aussi, sans doute, l'avis de Colrat et de Lépine, puisqu'ils reconnaissent que l'adénie correspond à plusieurs états différents des ganglions, et qu'ils proposent d'intercaler, en anatomie pathologique, le lymphosarcome entre le lymphadénome et le carcinome.

^Le cas de Silver, que j'ai rapporté plus haut, peut

— Ilfi — ôlre rappelé ici comme une preuve nouvelle, car c'était aussi un cancei' ganglionnaire qui avait affecté la marche et les allures de Tadénie la mieux caractérisée. Je n'insiste pas sur ce rapprochement. De nouveaux faits permettront sans doute de l'établir d'une manière plus positive; actuellement, il ne peut être que sérieusement proposé. Quoi qu'il en soit, on voit combien on est loin d'avoir épuisé ce sujet ai fécond des tumeurs 9 ganglionnaires.

Au moment de mettre sous presse, je reçois l'observation suivante, que M. Nicaise a l'obligeance de me communiquer. 11 est trop tard pour lui donner place dans le corps de cet article. Je me borne donc à la reproduire :

Èpilltélioma {janglionnaire primitif du cou. — Adino-phlpgmon chronique. — Infection purulente chronique. — ■ Mort.

Un homme de 58 ans entre à l'hûiiital Tempornîre le 21 juillet 1870, pour une tumeur du cou.

A eu un abcès an cou dans sa jeuuesee. Depuis quatre ans, il porte, vers la partie inférieure de !a région sterno-mastoïdieune gauche, uue petite tumeur mobile sous la peau.

En juillet 1876, à la suite d"un refroidissement, la pelHe luuieur s'enflamma, et il se développa un adéno-phlegmon. Iiicisiun, drain; quelques parties de lissu cellulaire souscutané ae sphacèlenl. L'inflammation tend k disparaîlpe; il reste une plaque indurée au niveau du Bterno-masloïdiea et une petite fistule. Le malade est envoyé k Vincennes, le 21 août.

Il rentre le 22 septembre 1876. La plaque indurée a augmenté beaucoup; la fistule persiste. Incision. Saillie d'une masse gantrlioimaire; formation de bourgeons fongueu'i exubérants. Applicattou de pâte de Cauqiioin. Légère

amélioralton, puis frissou dans le slemo-masloïdien et sous la peau, qui est amincie,

16 janvier 1877. ■— La tumeur occupe le côté gauche du cou; elle est formée par de gros mamelons fongueux séparés par des sillons assez prolbude. A sou pourtour, la peau est décollée, amiDcie, ulcérée par places; tout ce côté du cou forme une masse résislante, immobile.

" [èvrier. ~ Frissons.

12 février. — Douleur sur la paroi thoracique, à droite; œdème, puis abcès .à marche subaiguë, qui est ouvert le 1 4 et donne issue à un pus fétide. Le malade est maigre, cachectique, et paraît soumis à une infection purulente chronique. Il meurt le 26 février.

Autopsie. — Les bourgeons sont friableB; quelques-uns sont le siège d'hémorrhagies inlerslilielles. Il est impossible d'isoler la tumeur des parties voisines; le sterno-mastoïdien est altéré dans presque loule sa longueur, il offre des poinls ramollis ou lardaoés. Profondément la tumeur se prolonge jusqu'aux muscles scalènes et prévertébraux; en dedans, elle va jusqu'au pharynx, dans lequel s'est ouvert un foyer purulent qui s'était formé sur sa face externe, à la partie profonde de la tumeur. La perforation ne présente rien de particulier. Thromboses dans le sinus latéral.

Léger épanchement purulent dans la plèvre droite; poumons congestionués à la base. Dans le poumon gauche, on trouve des noyaux durs, résistants, miliaires ou gros comme des noisettes ; aucun n'est sous-pleural.

Rien dans les reins, le foie, le cerveau, les articulations.

M. Malassez a trouvé la tumeur du cou constituée par un stroma fibreux encore riche en éléments sarcomateux. Eutrc les travées se trouvent des amas de cellules déformes variées, au milieu desquelles on rencontre une quantité de globes épidermiques. Les cellules sont dentelées sur leurs bords ; un certain nombre ont subi la dégénérescence colloïde.

Il s'agit donc d'un épithélioma pavimenleux avec dégénérescence colloïde limitée à certaines parties. Sur aucun des

points examinés, on ne trouve plus de traces du tissu ganglionnaire.

■Les tumeurs disaéminéca dans le poumon gauche n'étaient point des dégénérescences épithéliales secondaires, mais de simples tubercules fibreux.

Il n'y avait pas de cancer dans le pharynx, ni dans le larynx, ni dans aucun autre organe.

C'était bien un épithélioma primitif des ganglions du cou.