L'ART

ainsi se forment les œdèmes. De la chlorurémie primitive nous sommes arrivés à une véritable hydrémie.

Les œædèmes peuvent être mous, dépressibles : ils gardent l'empreinte du doigt qui a appuyé (le godet), ou fermes, la peau est alors infiltrée, épaissie. La teinte de l’œdème des néphrites est blanche, blafarde: ils sont cireux.

Suivant leur degré nous pouvons les diviser en trois groupes :

10 C’est d’abord un véritable ædème occulle, fruste, qui ne se manifeste que par une augmentation du poids, c'est le pré-æœdème de Widal.

20 L’œdème peut être léger, localisé à la face, aux paupières (chose si fréquente chez l'enfant), au scrotum ou aux grandes lèvres, autour des malléoles ou sur le dos du pied, et si l’enfant est couché à la région dorsolombaire.

30 Enfin l’œdème est généralisé, c'est ce que l’on appelle sous le nom si imprécis d’anasarque. Nous le voyons envahir la face. les pieds, les malléoles, les jambes, les bourses ou les grandes lèvres. les parois de l'abdomen, les membres supérieurs. Il peut envahir les cavités profondes, les séreuses : c’est ainsi qu'il donne de l’ascite, de l’hydrothorax, de l’hydropéricarde; puis les organes : œdème pharyngo-laryngé, œcème pulmonaire, digestif (avec ses vomissements répétés, liquides, ses diarrhées aqueuses, abondantes). Puis c’est l’ædème cérébral (hydropisie ventriculaire

Ou sous-arachnoïdienne), donnant ces symptômes rares

PR ce Tu

que Widal,lui attribue : la céphalée, les crises éclamptiques, le coma, la respiration de Cheyne Stokes, les troubles visuels.

Comment évoluent ces œdèmes? Souvent ils ont un début local et ïls le restent; ou ils envahissent progressivement les tissus et se &énéralisent. Cette généralisation peut être rapide ou plus ou moins lente: toutes éventualités qui se voient dans la néphrite subaiguë ou aiguë. Leur résorption peut se faire très vite. Nous voyons des enfants perdre en 8 ou 10 jours, le 1 /6, le L/4 de leur poids, avec des urines très abondantes, 2 litres et plus; ou plus lentement 20, 40, 50 jours, la néphrite offre alors une évolution prolongée, elle tend à devenir subaiguë. Souvent, après leur disparition, on peut les voir se manifester de nouveau, soit après quelques jours, soit après plusieurs mois, suivant les phases, les poussées plus ou moins actives de la néphrite (néphrites intermittentes). Il arrive même qu'ils s'installent plus ou moins définitivement, l’évolution tend vers la chronicité. Aïnsi, peu à peu, par degrés successifs, nous arrivons de la phase aiguë de la néphrite à une néphrite chronique : alors, ils se géneralisent avec lenteur, sont rebelles à tout traitement et persistent avec une ténacité désespérante.

Dans la néphrite chronique d'emblée, ie début est habituellement insidieux, progressif. Souvent il y a une période d'arrêt, de rémission, l’œdème disparait, Îles urines sont plus abondantes. Mais une trcisième phase se produit : il y a une exacerbation des œædèmes, oli-

gurie, hypertension; l'échéance fatale est proche.

90 Les urines. — jiutinel en décrit deux variétés.

a) Les urines sont rares, quelquefois 200-100 cm® foncées, rouges acajou; troubles, bouillon sale. Leur cytologie montre des leucocytes, des hématies, des cylindres granuleux, partois même des cellules rénales. Elles se voient dans les néphrites à gros œdème, à rétention chlorurée accentuée. C’est le type des urines des | néphrites aiguës.

L’albuminurie y est quelquefois considérable, massive (nous avons vu citer un cas de 60 gr. habituellement 8, 10, 12 gr.). La quantité de chlorure éliminée y est faible. Il n’est pas rare d'y constater une assez lorte

hematurie qui se décèle d’ailleurs à la vue.

b) Les urines sont moins rares, moins foncées, moins troubles, parfois roses ou rouges à cause du sang qu'’elles renferment. L’albumine y est moins abondante que dans le 1er type (2-3 gr.). Les œdèmes sont modérés. Le sang y est rarement abondant, on y trouve ces cellules épithéliales, quelques leucocytes. Ce sont les urines des néphrites moins violentes, des néphrites en voie de régression, des néphrites à forme subaiguë.

Lorsque la néphrite aiguë évolue vers la guérison, en même temps que nous voyons les œdèmes se résorber le volume des urines augmente, une polyurie considérable s’installe parfois (2 litres, 5, 3 litres). Les urines deviennent plus claires, moins hématiques, l’albuminurie diminue progressivement (1 gr. 0,50, 0,25) pour arriver

bientôt à être nulle, le poids des chlorures éliminés aug-

LR

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mente cohsidérablement et bientôt tout rentre dans l’ordre.

Dans la néphrite subaiguë qui évolue favorablement, la polkyurie est moins haute, moins prompte à s'établir, les œdèmes diminuent moins vite, l’albuminurie se prolonge plus longtemps, et souvent persiste à l’état de trace, l'élimination des chlorures a un taux moins élevé. Il ne faut pas oublier que dans cette néphrite la détente peut se iaire attendre des mois, les œdèmes rester définitifs. D’autre part, comme nous l’avons vu plus haut, si les œdèmes subissent des phases d’intermittence le volume des urines les suit : à des débâcles polyuriques suivent des phases d’oligurie, avec urines hautes en couleurs, et albuminurie plus marquée.

Dans la néphrite chronique, même avec un début plus ou moins tapageur, l’oligurie n’est pas aussi marquée (300 cm5 obs. X). Mais jamais une véritable crise urinaire nes’établit, les urines montent sous l'influence du traitement (1.300 cm$ dans le même cas) et c’est Lout. Quant à l’albuminurie elle est très abondante, et Île plus souvent elle le reste (12-14 gr.). À peine s’il y a une légère diminution, avec une petite régression des œdèmes dans certains cas, un léger mieux dans la néphrite (obs. XI). Bientôt une nouvelle poussée, qui est souvent terminale, se fait sentir, la néphrite semble s’exaspérer, les œcGèmes augmentent et une nouvelle crise d’oligurie survient.

Nous ne voulons dire qu'un mot des hématuries, au cours des néphrites, carles néphrites hématuriques sont

le plus souvent des maladies aiguës, peu œdémateuses.

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Nous pouvons distingner deux sortes d’hématuries a) Il s’agit d'hématuries microseopiques, d’hématuries occultesi, Décelahles seulement au microscope, cu au réactif de Meyer. Elles sont fréquentes et ce sont elles qui manifestent le plus souvent leur présence dans les néphrites subaiguës qui nous intéressent. b) Nous trouvons des cas où le sang est assez abondant pour teinter les urines. L’hématurie est-manifeste. Il s’agit de véritables néphrites hématuriques qui sont le plus souvent aiguës, et se voient après la scarlatine, les

angines, les purpuras, la variole, etc...

30 Epreuves expérimentales. — Nous en citerons deux seulement :

a) L'épreuve de la rétention chlorurée, qui, alors que les œdèmes sont résorbés, nous renseigne sur la perméabilité rénale. Nous voyons parlois au cours ‘de cette épreuve l’œdème réapparaitre, ou quelquefois simplement le poids augmenter légèrement, avec une petite hypertension et une diminution du volume des urines : c’est l'indice que le rein n’est pas revenu cemplètement perméable. Elle nous permet de mesurer exactement celle rétention, de porter un pronostic, plus juste, réservé en certains cas alors qu'on l'aurait cru excellent en considérant la seule résorption des œdèmes: elle nous guide pour netre régime,

b) L'épreuve de l’azoturie provoquée d’Achard que l’on transforme en azotémie provoquée. Elle nous ren-

1. Nobécourt, Les néphrites hématuriques. Journal des praticiens, 4 mai 19921.

“ LÀ # « 4,7. x seigne, au Cours d’une néphrite ascociéeoù est apparue

une légère azotémie, si vraiment le rein est redevenu

perméable aux substances azotées. Comme l'épreuve

précédente elle nous guide dans notre pronostic et

notre traitement; parfois elle nous décèle même des

azotémies latentes que nous ne soupecnnions- pas.

Dans ces cas la lésion rénale est plus profonde, plus étendue; il faudra nous méfier de l'évolution ultérieure

de ces néphrites.

40 Appareil cardio-vaseuiaires. — Dans toute néphrite de l'enfance qui fait une poussée aiguë et plus particulièrement dans la néphrite chlorurémique lhypertension artérielle est la règle. Dès le début nous voyons la tension artérielle augmentée, supérieure aux moyennes du même âge. Puis, lorsque cette poussée aiguë évolue vers la guérison, celte tension baisse très rapidement. C’est ce que nous pourrions prouver par nombre d'exemples. Aïnsi dans notreobservation 1, qui est un enfant de 9 ans, elle est 18 1 /2-9 le 19 mai, 14 1 /2 9 1 /2 le 21 et 13-7 le 10 juin. Dans beaucoup d’autres cas que nous avons dépouillés et qui étaient des néphrites aiguës que nous ne rapportons pas, nous avons vu ce même phénomène. Ainsi chez un enfant de 6 ans (D. 4654), la tension qui a été de 15,8 le 17 mars a baissé successivement à 12 1 /2 -7 le 29, 11 1 /2-7 le 9 avril”

Dans les néphrites subaiguës, nous voyens au début et à chaque rechute, à chaque poussée, le même fait se

reproduire. Ïl est particulièrement net dans notre

ss

PL DR TN CU, PR e- 27

observation VI. Cependant quand la néphrite est à une phase nettement subaigue, la tension est le plus habituellement moins élevée, 14-8 au Pachon dans notre observation VII. Dans ces formes elle diminue moins vite, moins régulièrement, ainsi dans le cas que nous rapportons dans notre observation IX elle est de 14-9 au Vasquez le 29 mars, 12,5-8,5 le 4 avril, elle est toujours à 14,5-10,5 le 17 mai, 14-9 le 24, 12 1 /2-9 le 27 mai. Il est une remarque utile à faire : c’est qu’en jetant un coup d’œil sur ces chiffres, nous voyons surtout la maxima augmentée, la minima est peu élevée, voire normale. Ce qui conduit à aVoir des pressions différentielles de 6, 7, 8 et même 9.

Que devient la tension quand la néphrite évolue vers la chromicité? Marfan, en 1 901, faisait cette constatation dans la néphrite chronique : « Les troubles cardiaques et circulatoires font généralement défaut, pas de bruit de galop, pas de signe d’hypertrophie ou de dilatation cardiaque », et M. Nobécourt dit avec justesse; «Quandon suit l’évolution vers la chronicité d’une néphrite aiguë ou subaiguë on assiste à l’abaissement progressif de la pression. Et dans les néphrites observées à la phase chronique la pression artérielle est généralement égale ou inférieure aux moyennes normales des enfants du même âgel ». Cependant, si, dans notrecbservation X, les faits se passent ainsi, il n’en est pas de même de

la suivante, après une phase hypertensive. 17-5-9,5 le

1. Nobécourt, Le cœur et la pression artérielle dans les néphrites de l'enfance. Journal de Méd. de Paris, fuin 1919.

2 octobre 19, nous la voyons baisser à 13-7 le 7 novembre, 12-8 le 1e décembre et remonter, 16-115 le 8 janvier, 17-10 le 12 mars, avec une forte dilatation cardiaque, il y a pour ainsi dire une phase de recrudescence de la néphrite.

À côté, le symptôme le plus marquant est la dilatation cardiaque qui suit l’hypertension artérielle. Aussi voit-on à la période initiale des néphrites aiguës et même des néphrites subaigues la matité précordiale augmentée. Le cœur, le plus habituellement, est augmenté transversalement, nous voyons la pointe battre très en dehors de la ligne mamelonnaire, 2-3 cm. et plus, dans le 6€ espace intercostal et jusque sur la 7e côte ou le 7€ espace. De plus il arrive à déborder le bord droit du sternum de 1 ou ? cm. Quand ces néphrites évoluent vers la guérison la matité diminue avec la pression artérielle. Mais souvent elle ne reprend que lentement ses dimensions physiologiques. Dans les néphrites chroniques, la matité précordiale peut être normaleou agrandie, suivant encore en ce cas les modalités de la pression artérielle. C’est ainsi que dans les cas anciens, pour ainsi dire à la phase terminale, la pression artérielle montant, le cœur devient plus volumineux. Enfin dans toutes les formes évoluant par poussées successives (formes intermittentes) nous voyons l'hypertension artérielle et la matité cardiaque suivre chaque rechute.

D'autres symptômes viennent parfois s'associer à l'augmentation de la matité cardiaque. Ce sont une légère tachycardie, un peu d'arythmie, mais le

plus souvent, c’est un clangor aortique Symptome palpable à l’auscultation de l’hypertension artérielle, ou un léger bruit de galop symptôme passager et souvent inaperçu, qui ne peut exister qu'à l’état d'ébauche dans ces néphrites de l’enfant. Il se voit surtout dans les néphrites aiguës, rarement dans les fermes subaiguës, pour ainsi dire jamais dans les néphrites chroniques.

Que peut-on dire de !2 patkhogénie de ces symptômes. On a essayé d'expliquer longuement la cause de l’hypertension, syndrome qui, s’il fait défaut dans les formes albumineuses simples, se rencontre dans les néphrites chlorurémiques et azotémiques. Nobéco urt et Fr Merklen concluent dans un travail sur les fonctions rénales au cours des néphrites de l’enfancet., « De l’ensemble de ces taits se dégage la notion qu'il n’y a pas de relation précise entre les symptômes cardio-vasculaires et les modalités des éliminations urinaires ». Si la rétention chlerurée et l’hydrémie qui lui est liée sont susceptibles dans une certaine mesure d'augmenter la pression et d'amener la dilatation cardiaque, il ne faut pas luiattribuer les fortes hypertensions que l’on observe quelquelois. La rétention azotée ne peut pas être invoquée davantage, puisque Widal a montré qu’au cours de la néphrite chronique de l’adulte le syndrome cardiovasculaire s’observe indépendamment des troubles des. éliminalions urinaires. Et si ce sont souvent dans les

néphrites aiguës chlorurémiques et azotémiques ou