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vons dire toutes. C’est d’abord la forme aiguë : albumineuse simple. Nous en avons trouvé plusieurs observations:: c’est un enfant de 5 ans (D. 4391) qui, à la suite d’une angine, fait une très forte albuminurie avec Wassermann Hit. On lui fait 3 séries de sulfarsénol intramusculaire très bien supportées; c’est un garçon de 13 ans (D. 3600) qui, après une longue suppuration sternale, fait un peu d’albumine avec un léger œdème Wassermann ii°;une fille de 12 ans (B. 1283), qui a fait une scarlatine il y a 2 ans, a de l’albuminurie avec un Wassermann |li*.

C'est ensuite la terme œdémateuse aiguë (obs. IV), garçon de IT ans à la suite d’un impetigo léger et Wassermann fi°; (obs. iII) une fille de 6 ans et demi, sans autre cause et un Wassermann H°. Nous la voyons même créer une véritable néphrite chez un nourrisson de deux mois et demi en pleine roséole {obs. V).

Nous y voyons la forme œdémateuse subaiguë, (obs. IT) qui sans cause fait une néphrite, évoluant par poussées successives déterminées par une faute de régime, la reprise intempettive des frictions mercurielles. Mais c'est surtout la forme chronique dont nous donnons des exemples et si minutieusement décrite par M. jiutinel. Elles débutent de façon brusque, sous un prétexte quelconque (une légère angine, un peu d’impétigo, à la suite d’oreillons datant de plusieurs mois) ou le plus souvent de façon insidieuse, sournoise. Puis elles ont une évolution lente et persistent indéfiniment.

Elles présentent une albuminurie massive. centras-

tant avec le peu de troubles fonctionnels. Les œdèmes sont peu marqués, l'hypertension légère, les troubles circulatoires peu accentués. Elles s’acheminent vers la chronicité par poussées successives ou avec une uniformité désespérante. Souvent une phase d’amélioration paraît, pour faire place bientôt à une recrudescence des œdèmes et autres symptômes. Elles sont depuis longtemps irrémédiables, alors que l'élimination urinaire est encore à peu près suffisante.

Quelle place après ce bref exposé pouvons-nous faire à la syphilis dans l’étiologie des néphrites de l’en- ‘fance. Sonrôle est-il toujours facile à dépister ? Si dans certains cas (obs. [I et XI) où aucune autre infection n'existe pour expliquer la néphrite, le rôle de la syphilis est évident et facile à trouver; il n’en est pas de même dans tous. Il existe souvent une petite angine, un léger impétigo, une vague infection (comme nous l’avons vu plus haut) sur lesquels on rejette tout le mal. Ces infections ne sont la plupart du temps que le léger choc toxique qui finit de faire succomber un organe déjà lésé, « un éclair qui fait éclater l’orage rénal ». Et encore dans les cas cités plus haut le Wassermann était nettement positif. Que faut-il dire quand il est douteux et même négatif? Il faut rechercher la syphilis dans tous ses stigmates : infantilisme, rachitisme, bosses frontales, dents crénelées, érodées, déviées, la voûte palatine ogivale, nez en lorgnette, etc. Il faut s'en méfier dans toutes les albuminuries qui se prolongent, dans toutes les néphrites où la résorption

D Et

des œdèmes traîne. En somme se souvenir de la facilité avec laquelle l’enfant réagit et répare toutes ses lésions rénales, et dans toute néphrite plus ou moins prolongée : y penser souvent, la rechercher loujours. À remarquer encore que la tuberculose et la syphilis peuvent être associées.

En résumé comme le dit si bien le Pr. Hutinel : «La syphilis agit de deux façons : d’abord elle sensibilise le rein et prépare son atteinte; puis elle modifie ses lésions (les fait évoluer vers la sclérose) et les fait passer à l’état chronique, rapprochant ainsi les réactions du rein de l’enjant de celles qu’on rencontre à un âge plus

“avancét ».

IL — Symptomatologie.

19 Les œdèmes. — Dans ces néphrites œdémateuses, hydropigènes ou chlorurémiques, comme les appelle M. Widal, le premier symptôme qui attire notre attention, celui pour lequel les enfants sont amenés à l’hôpital, c'est l’æœdème. Sa pathogénie donnait lieu autrefois à des théories très ingénieuses sans doute, mais aussi très confuses. En ces dernières années MM. Widal et Lemierre nous ont montré qu'il était dû simplement à la rétention des chlorures, rétention qui est suivie pour des raisons bien connues aujourd’hui de leur pas-

sage dans les tissus interstitiels; là ils fixent de l’eau :

1. Hutinel, Les néphrites chez les syphilitiques héréditaires. Paris Médical, 25 janvier 1919.

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ainsi se forment les œdèmes. De la chlorurémie primitive nous sommes arrivés à une véritable hydrémie.

Les œdèmes peuvent être mous, dépressibles : ils gardent l'empreinte du doigt qui a appuyé (le godet), ou fermes, la peau est alors infiltrée, épaissie. La teinte de l’ædème des néphrites est blanche, blafarde; ils sont cireux.

Suivant leur degré nous pouvons les diviser en trois groupes :

10 Cest d’abord un véritable ædème occulle, fruste, qui ne se manifeste que par une augmentalion du poids, c'est le pré-ædème de Widal.

29 L’æœdème peut être léger, localisé à la face, aux paupières (chose si fréquente chez l'enfant), au scrotum ou aux grandes lèvres, autour des malléoles cu sur le dos du pied, et si l'enfant est couché à la région dorsolombaire.

30 Enfin l’œdème est généralisé, c'est ce que lon appelle sous le nom si imprécis d’anasarque. Nous le voyons envahir la face, les pieds, les malléoles, les jambes, les bourses ou les grandes lèvres, les parois de l’abdomen, les membres supérieurs. Il peut envahir les cavités profondes, les séreuses : c’est ainsi qu’il donne de l’ascite, de l’hydrothorax, de l’hydropéricarde; puis les organes : œdème pharyngo-laryngé, œdème pulmonaire, digestif (avec ses vomissements répétés, liquides, ses diarrhées aqueuses, abondantes). Puis c’est l’ædème cérébral (hydropisie ventriculaire

ou sous-arachnoïdienne), donnant ces symptômes rares

CR ABN

que Widal lui attribue : la céphalée, les crises éclamptiques, le coma, la respiration de Cheyne Stokes, les troubles visuels.

Comment évoluent ces œdèmes? Souvent ils ont un début local et ils le restent; ou ils envahissent progressivement les tissus et se généralisent. Cette généralisation peut être rapide ou plus ou moins lente: toutes éventualités qui se voient dans la néphrite subaiguë ou aiguë. Leur résorption peut se faire très vite. Nous voyons des enfants perdre en 8 ou 10 jours, le 1 /6, le 1/4 de leur poids, avec des urines très abondantes, 2 litres et plus; ou plus lentement 20, 40, 50 jours, la néphrite offre alors une évolution prolongée, elle tend à devenir subaiguë. Souvent, après leur disparition, on peut les voir se manifester de nouveau, soit après quelques jours, soit après plusieurs mois, suivant les phases, les poussées plus ou moins actives de la néphrite (néphrites intermittentes). Il arrive même qu'ils s'installent plus cu moins définitivement, l’évolution tend vers la chronicité. Aïnsi, peu à peu, par degrés successifs, nous arrivons de la phase aiguë de la néphrite à une néphrite chronique : alors, ils se généralisent avec lenteur, sont rebelles à tout traitement et persistent avec une ténacité désespérante.

Dans la néphrite chronique d'emblée, le début est habituellement insidieux, progressif. Souvent il ÿ a une période d’arrêt, de rémission, l’œdème disparait, les urines sont plus abondantes. Mais une troisième phase se produit : il y a une exacerbation des œædèmes, oli-

gurie, hypertension; l’échéance fatale est proche.

ie 90 Les urines. — fjiutinel en décrit deux variétés.

a) Les urines sont rares, quelquefois 200-100 cm? foncées, rouges acajou; troubles, bouillon sale. Leur éytologie montre des leucocytes, des hématies, des cylindres granuleux, parfois même des cellules rénales. Elles se voient dans les néphrites à gros œdème, à rétention chlorurée accentuée. C’est le type des urines des. néphrites aiguës.

L’albuminurie y est quelquefois considérable, massive (nous avons vu citer un cas de 60 gr., habituellement 8, 10, 12 gr.) La quantité de chlorure éliminée y est faible. 11 n’est pas rare d'y constater une assez lorte

hematurie qui se décèle d’ailleurs à la vue.

b) Les urines sont moins rares, moins foncées, moins troubles, parfois roses ou rouges à cause du sang qu’elles renferment. L’albumine y est moins abondante que dans le 1er type (2-3 gr.). Lès œdèmes sont modérés. Le sang y est rarement abondant, on y trouve ces cellules épithéliales, quelques leucocytes. Ce sont les urines des néphrites moins violentes, des néphrites en voie de régression, des néphrites à forme subaiguë.

Lorsque la néphrite aiguë évolue vers la guérison, en même Lemps que nous voyons les œdèmes se résorber le volume des urines augmente, une polyurie considérable s’installe parfois (2 litres, 5, 3 litres). Les urines deviennent plus claires, moins hématiques, l'albuminurie diminue progressivement (1 gr. 0,50, 0,25) pour arriver

bientôt à être nulle, le poids des chlorures éliminés aug-

mente considérablement et bientôt tout rentre dans

l’ordre.

Dans la néphrite subaiguë qui évolue favorablement, la polyurie est moins haute, moins prompte à s'établir,

les œdèmes diminuent moins vite, l’albuminurie se

| prolonge plus longtemps, et souvent persiste à l’état

de trace, l'élimination des chlorures a un taux moins élevé. Il ne faut pas oublier que dans cette néphrite la détente peut se iaire attendre des mois, les œdèmes rester définitifs. D'autre part, comme nous l'avons vu plus haut, si les œdèmes subissent des phases d’intermittence le volume des urines les suit : à des débâcles polyuriques suivent des phases d’oligurie, avec urines hautes en couleurs, et albuminurie plus marquée.

Dans la néphrite chronique, même avec un début plus ou moins tapageur, l’oligurie n’est pas aussi marquée (300 cm obs. X). Mais jamais une véritable crise urinaire nes’établit, les urines montent sous l'influence du traitement (1.300 cm% dans le même cas) et c’est tout. Quant à l’albuminurie elle est très abondante, el Île plus souvent elle ie reste (12-14 gr.). À peine s'il ya, une légère diminution, avec une petite régression des œdèmes dans certains cas, un léger mieux dans la néphrite (obs. XI). Bientôt une nouvelle poussée, qui est souvent terminale, se fait sentir, la néphrite semble s’exaspérer, les oœdèmes augmentent et une nouvelle crise d’oligurie survient.

Nous ne voulons dire qu'un mot des hématuries, au cours des néphrites, car les néphrites hématuriques sont

le plus souvent des maladies aiguës, peu œdémateuses.

Nous pouvons distinguer deux sortes d’hématuries a) Il s’agit d’hématuries microscopiques, d’hématuries occultes!. Décelables seulement au microscope, ou au réactif de Meyer. Iles sont fréquentes et, ce sont elles qui manifestent le plus souvent leur présence dans les néphrites subaiguës qui nous intéressent. b) Nous trouvons des cas où le sang est assez abondant pour teinter les urines. L’hématurie est manifeste. 1l s’agit de véritables néphrites hématuriques qui sont le plus souvent aiguës, et se voient après la scarlatine, les

angines, les purpuras, la variole, etc...

30 Epreuves expérimentales. — Nous en citerons deux seulement :

a) L'épreuve de la rétention chlorurée, qui, alors que les œdèmes sont récorbés, nous renseigne sur la perméabilité rénale. Nous voyons parfois au cours de cette épreuve l’œdème réapparaître, ou quelquelois simplement Île poids augmenter légèrement, avec une petite hypertension et une diminution du volume des urines : c'est l’indice que le rein n’est pas revenu complètement perméable. Elle nous permet de mesurer exactement cette rétention, de porter un pronostic, plus juste, réservé en certains cas alors qu'on l'aurait cru excellent en considérant la seule résorption des œdèmes: elle nous guide pour notre régime.

b) L'épreuve de l’azoturie provoquée d'Achard que l’on transforme en azotémie provoquée. Elle nous ren-

1. Nobécourt, Les néphrites hématuriques. Journal des praticiens, 4 mai 1921.

seigne, äau cours d’une néphrite associéeoù esl apparue une légère azotémie, si vraiment le rein est redevenu perméable aux substances azotées. Comme l'épreuve précédente elle nous guide dans notre pronostic et notre traitement; parfois elle nous décèle même des azotémies latentes que nous ne soupconnions pas. Dans ces cas la lésion rénale est plus profonde, plus étendue; il faudra nous métier de l’évolution ultérieure

de ces néphrites.

49 Appareil cardio-vaseculaires. —- Dans toule néphrite de l’enfance qui fait une poussée aiguë et plus particulièrement dans la néphrite chlorurémique lhypertension artérielle est la règle. Dès le début nous voyons la tension artérielle augmentée, supérieure aux moyennes du même âge. Puis, lorsque cette poussée aiguë £volue vers la guérison, cette tension baïsse très rapidement. C’est ce que nous pourrions prouver par nombre d'exemples. Ainsi dans notreobservation 1}, qui est un enfant de 9 ans, elle est 18 1 /2-9 le 19 mai, 14 1 /2 9 1/2 le 21 et 13-7 le 10 juin. Dans beaucoup d’autres cas que nous avons dépouillés et qui étaient des néphrites aiguës que nous ne rapporlons pas, nous avons vu cemmême phénomène. Ainsichez un enfant de 6 ans (D: 4654), la tension qui a été de 15,8 le 17 mars a baissé successivement à 12 1 /2 -7 le 29, 11 1 /2-7 le 9 avril.

Dans les néphrites subaiguës, nous voyons au début et à chaque rechute, à chaque poussée, le même fait se

reproduire. Îl est particulièrement net dans notre

observation VI. Cependant quand la néphrite est à une phase nettement subaigue, la tension est le plus habituellement moins élevée, 14-8 au Pachon dans notre chservation VII. Dans ces formes elle diminue moins vite, moins régulièrement, ainsi dans le cas que nous rapportons dans notre observation IX elle est de 14-9 au Vasquez le 29 mars, 12,5-8,5 le 4 avril, elle est tou-jours à 14,5-10,5 le 1 mai, 14-9 le 24, 19 1 /2-9 le 27 mai. Il est une remarque utile à faire : c’est qu’en jetant un coup d'œil sur ces chiffres, nous voyons surtout la maxima augmentée, la minima est peu élevée, voire normale. Ce qui conduit à avoir des pressions différentielles de 6, 7, 8 et même 9.

Que devient la tension quand la néphrite évolue vers la chronicité? Marfan., en 1901, faisait cette constatation dans la néphrite chronique : « Les troubles cardiaques et circulatoires font généralement défaut, pas de bruit de galop, pas de signe d’hypertrophie ou de dilatation cardiaque », et M. Nobéccurt dit avec justesse; (Quandon suit l’évolution vers la chronicité d’une néphrite aiguë ou subaiguë on assiste à l’abaissement progressif de la pression. Et dans les néphrites observées à la phase chronique la pression artérielle est généralement égale ou inférieure aux moyennes normales des enfants du même âgel ». Cependant, si, dans nctrecbservation X, les faits se passent ainsi, il n’en est pas de même de

la suivante, après une phase hypertensive, 17-56-95 le

1. Nobécourt, Le cœur et la pression artérielle dans les néphrites de l'enfance. Journal de Méd. de Paris, juin 1919.

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2 octobre 19, nous la voyons baisser à 13-7 le 7 novembre, 12-8 le 1e décembre et remonter, 16-115 le 8 janvier, 17-10 le 12 mars, avec une forte dilatation cardiaque, il y a pour ainsi dire une phase de recrudescence de la néphrite.

A côté, le symptôme le plus marquant est la dilatation cardiaque qui suit l'hypertension artérielle. Aussi voit-on à la période initiale des néphrites aiguës et même des néphrites subaigues la matité précordiale augmentée. Le cœur, le plus habituellement, est augmenté transversalement, nous voyons la pointe battre très en dehors de la ligne mamelonnaire, 2-3 em. et plus, dans le 6€ espace intercostal et jusque sur la 7e côte ou le 7€ espace. De plus il arrive à déborder le bord droit du sternum de 1 ou 2 cm. Quand ces néphrites évoluent vers la guérison la matité diminue avec la pression artérielle. Mais souvent elle ne reprend que lentement ses dimensions physiologiques. Dans les néphrites chroniques, la matité précordiale peut être normaleou agrandie, suivant encore en ce cas les modalités de la pression artérielle. C’est aïnsi que dans les cas anciens, pour ainsi dire à la phase terminale, la pression artérielle montant, le cœur devient plus volumineux. Enfin dans toutes les formes évoluant par poussées successives (formes intermittentes) nous voyons l'hypertension artérielle et la matité cardiaque suivre chaque rechute.

D'autres symptômes viennent parfois s'associer à l’augmentation de la matité cardiaque. Ce sont

une légère tachycardie, un peu d’arythmie, mais le