MÉCANISME DE LA TRANSMISSION DES IMPRESSIONS SENSITIVES

Consultez : Muller {Manuel de physiologie). Richet [Union midi' cale et Gaz. des hôpitaux, 1867). — Paulet [Discussion et Bulletin de la Soc. de chirurgie, 1868). — Arloing et Tripier (Comptes rendus de l’Académie des sciences, 1868-1874 ; Archives de physiologie, 1868; Association française pour l'avancement des sciences : congrès de Lille, 181i ; de Nantes, 1875; .Soc. de biologie, 1874-75). Létievant [Lyon médical, 1869 ; Traité des sections nerveuses, 1873). — Blum (Archives de médecine, 1870). — Henle (Anatomie générale). — Richelot (Arch. de physiologie, 1875). — Weir Mitchell (Traité des lésions des nerfs). — Filhol (Thèse de Paris, 1873).

Müller, dans son Traité de physiologie, a formulé neuf propositions ou théorèmes, comme il les appelle encore, qui l’égissent la mécanique des nerfs sensitifs.

Jusqu’à ces derniers temps ces théorèmes ont fait loi, et les physiologistes et les pathologistes de notre époque les ont reproduits sans y apporter la plus petite modification.

Parmi les propositions de Müller, il en est deux qui touchent plus directement au sujet que nous traitons ici : ce sont les deuxième et troisième, formulées de la manière suivante :

« IL L’irritation d’une branche de nerf est accompagnée

d’une sensation bornée aux parties qui reçoivent des fdets de cette branche, et non d’une sensation dans les branches qui émanent de plus haut, soit du tronc nerveux, soit du même plexus.

« III. Lorsqu’une partie reçoit, par le moyen d’une anastomose, des nerl's différents mais de même espece, apj’ès la paralysie d’un de ces nerfs, l’autre ne peut pas entretenir la sensibilité de la partie entière, et le nombre des points qui demeurent sensibles correspond à celui des flbres primitives demeurées intactes. »

Il est donc évident que ces propositions renferment implicitement le fait qui a dominé la physiologie du système nerveux périphérique, c’est-à-dire que chaque nerf ou chaque filet nerveux tient sous sa dépendance une portion du tégument, et que, si l’on vient à sectionner un filet nerveux, on paralyse instantanément la zone correspondante.

Les idées de Müller ressortent nettement de l’explication qu’il produit à l’appui de son troisième théorème :

« Quand deux nerfs s’anastomosent ensemble, dit Müller, l’une des racines de l’anastome ne saurait suppléer l'autre,

comme se suppléent les artères » Et plus loin : « Ainsi,

après la section de nerf cubital, qui fournit au 5' doigt, au 4* et en partie aussi au 3% ce nerf ne peut être suppléé par sa communication avec le radial et le médian, et les doigts aux- (juels il se distribue demeui’ent paralysés, comme on le sait. » (Müller, Traité de physiologie, t. I, p. 637.)

Longet partage l’opinion de Müller, et les termes qu’il emploie sont à peu de chose près ceux que nous avons rapportés [Traité de physiologie, t. II).

En l'ésumé, zones de distribution distinctes pour chaque nerf; communications directes de toute portion des téguments avec les centres nerveux, tels sont les faits qui furent admis sans contestation, ou plutôt sans protestation, pendant plus de la moitié de ce siècle.

Cependant, même avant l’époque où écrivait Müller, les chirurgiens avaient observé quelques cas de sections nerveuses dont les résultats étaient en contradiction avec les lois de la physiologie. Ainsi le professeur de Berlin parle

^une section incomplète du nerf cubital pratiquée par Earle, à la suite de laquelle l’opéré éprouvait quelques sensations, incomplètes au niveau du petit doigt. Il fait aussi remarquer qu’après la section complète du cubital, il peut rester encore une faible trace de sensibilité au côté externe du 4' doigt. Millier cherche à expliquer ces faits, un peu embarrassants pour la physiologie du moment, en invoquant des anastomoses, qui dériveraient des nerfs voisins ; et comme ces anastomoses sont quelquefois difficiles à montrer, il admet « que la légère sensibilité qui persiste dans les parties d’un membre auxquelles un nerf se distribue peut toujours être expliquée par des fibres d’autres nerfs qui ne communiquent pas avec celui-là et qui ne s’anastomosent qu’en apparence avec lui. »

On comprend mal ces flbres qui ne s’anastomosent qu’en apparence avec des fibres voisines, et l’on peut s’étonner que Millier n’ait pas senti le défaut de son explication. Mais il ne paraît pas s’en être aperçu-, car il termine sa discussion en rapportant, d’après Swan, un cas dans lequel la section double du radial et du médian, à trois pouces du poignet, fut suivie de l’insensibilité complète des trois premiers doigts et des parties correspondantes du dos et du plat de la main et il donne ce cas comme une preuve de l’indépendance fonctionnelle des nerfs.

On s’en tenait aux données de Müller; mais la clinique rassemblait peu à peu des faits qui ne devaient pas tarder à renverser les idées anciennes.

Déjà, en 1804, Alexandre avait noté le retour de la sensibilité dans la région innervée par le cubital, quelques heures après la résection de ce nerf (cité par Paulet). Béclard, cité par Descot (1822), observa la prompte réapparition de la sensibilité après une section accidentelle du cubital. Paget (1853), Heygate (cité par Magnien) ont relevé des faits analogues.

Les lois de Müller étaient insuffisantes en face de ces faits. On cherchait une explication, lorsque Laugier entretint l’Académie des sciences d’un cas fort remarquable qui eut, en 1864, un grand retentissement dans le monde médical.

Un homme se coupe accidentellement le médian. Le lendemain, la sensibilité a disparu dans la zone de distribution

àü médian. Laugier réunit les deux bouts du nerf sectionné par des points de suture ; le soir même la sensibilité paraît être un peu revenue dans les points paralysés, le surlende main elle est très-marquée.

Laugier signala, en même temps, une observation de Nélaton dans laquelle on constata le retoui* de la sensibilité 43 heures après la section et la suture du médian, et il conclut de ces deux faits à la possibilité d’une réunion immé- <liate des bouts nerveux avec rétablissement progressif de la sensibilité. Quatre jours après, (24 juin 1864) M. Houel présentait à la Société de chirurgie un cas analogue avec retour de la sensibilité au bout d’une semaine. Une discussion suivit cette communication. On se refusa à accepter la réunion immédiate, attendu que Waller avait appris que le bout périphérique d’un nerf sectionné est voué à une dégénération certaine. On ne put pas admettre davantage une restauration rapide, car les expériences de Philipeaux et Vulpian, Schiff, Magnien, avaient démontré que le rétablissement de la fonction dans les tierfs coupés demandait au moins neuf jours, et encore chez des animaux jeunes et bien portants. On fut réduit à des copjectures, et l’on crut même à une méprise de la part des chirurgiens.

Admettre une méprise de la part des chirurgiens que nous avons nommés eût été faire bon marché de leur compé*tence ; aussi était-on porté plutôt à admettre des anomalies 'dans la distribution des nerfs.

Les esprits étaient indécis, quand M. Richet trouva, dans son service de l’Hôtel-Dieu, une femme de 24 ans qui dans une chute s’était fait une large plaie à l’avant-bras au fond de laquelle on voyait les deux bouts du médius entièrement sectionné. C’était le 23 octobre 1867. M. Richet fut surpris de constater que la paume de la main, le médian et l’annulaire avaient toute leur sensibilité, tandis que les dernières phalanges de l’indicateui’ la présentaient affaiblie, obtuse. MM.Pajot, Denonvilliers, Michel de Strasbourg et Duchenne de Boulogne, furent les témoins de ce fait.

La persistance de la sensibilité dans la zone de distribution d’un nerf, après la section de celui-ci, n’était donc. plus

douteuse. En outre^ l’exploration de la sensibilité ayant été pratiquée avant la suture du nerf, l’hypothèse de Longet sur la réunion immédiate tombait d’elle-même.

M. Richet fît plus qu’explorer les téguments ; il excita les bouts nerveux et observa la sensibilité du bout périphérique. Aussi, rapprochant les deux faits qu’il avait constatés, il essaya d’expliquer la persistance de la sensibilité dans les téguments par une hypothèse sur la présence de filets anastomotiques ou récurrents. (Voy. Union médicale et Gazette des hôpitaux 1867.)

Mais M. Richet, n’apportant qu’une hypethèse, ne fît pas pénétrer la conviction dans tous les esprits. L’année suivante (mars 1868), M. Paulet présentait à la Société de chirurgie un mémoire : Sur les suites immédiates ou, éloignées des lésions traumatiques des nerfs, et disait, dans ce travail, qu’aucune des explications émises jusqu’à ce jour ne rendait compte, d’une manière satisfaisante, de la réapparition rapide de la sensibilité. Il ajoutait même qu’à ses yeux la clinique pouvait seule élucider le problème.

C’était là une erreur, car que manquait-il au fait si bien observé de M. Richet, si ce n’est la certitude expérimentale?

•Tel était l’état de cette question au commencement de l’année 1868. Les faits cliniques démontraient que l’indépendance fonctionnelle de chaque nerf et les zones de distribution, circonscrites comme on le faisait en anatomie descriptive, étaient des hypothèses à réviser. Cependant, même à cette époque, les théorèmes de Millier paraissaient à quelques chirurgiens comme une forteresse inattaquable. Nous en trouvons la preuve dans les paroles de Nélaton que nous relevons dans la thèse de notre ami et collègue H. Filhol {De la sensibilité récurrente dans la main, 1873). Répondant à M. Richet qui lui parlait du cas de l’hôtel Dieu, Nélaton aurait dit : € J’ai vu cela deux fois, et je n’ai pas osé le publier, parce que c’est en opposition formelle avec ce que disent nos physiologistes. »

A propos du fait de M. Richet et d’un cas de section chirurgicale du médian observé dans le service de M. Ollier, à l’Hôtel-Dieu de Lyon, MM. Arloing et Léon Tripier entre--

prirent de vérifier sur les animaux les faits observés sur l’homme. Après avoir étudié la distribution des nerfs dans la patte du chien et du chat, ils pratiquèrent des sections isolées de chaque tronc nerveux, puis des sections associées deux à deux, enfin, se reportant à la périphérie, ils firent aussi des sections isolées ou combinées des branches terminales des nerfs.

Ces physiologistes se sont aperçus, en pratiquant la section des troncs, qu’il était impossible de délimiter la partie de la peau qui serait, au point de vue fonctionnel, sous la dépendance du radial, du médian ou du cubital. Les zones de distribution de ces nerfs empiètent plus ou moins les unes sur les autres.

Ces faits sont encore plus évidents dans leurs expériences sur les branches terminales. En effet, ils ont noté que la section d’un seul nerf collatéral d’un doigt ne produit aucun changement, que la section de deux nerfs collatéraux modifie à peine la sensibilité, que celle de trois s’accompagne d’une atténuation un peu plus marquée de la sensibilité ; enfin, que la section des quatre nerfs collatéraux entraîne la paralysie complète des téguments du doigt. Il est évident que les ■choses ne devraient pas se passer de la sorte, si chaque nerf collatéral avait exclusivement sous sa dépendance une partie de la peau proportionnelle à son volume.

MM, Arloing et L. Tripier constatèrent aussi que le bout périphérique des nerfs de la main est sensible à la condition qu’il restera dans le membre un tronc nerveux intact pour le mettre en relation avec les centres. Les premiers résultats obtenus par ces expérimentateurs furent consignés dans une note insérée dans les Comptes-rendus de l'Académie des sciences (28 novembre 1868) (1), où ils les ont fait suivre de trois cas cliniques qui ■ venaieht à l’appui de leurs faits expérimentaux.

(1) C'est évidemment par erreur que plusieurs auteurs ont écrit que les travaux de MM. Arloing et Tripier datent de 1869. On aura con- < fondu la date de la publication de leurs notes avec celle de leur mé- ■' moire -des Archives de physiologie.

La vérification sur un grand nombre d’animaux pris au hasard des phénomènes mis au jour par les observations des chirurgiens démontrait sans conteste qu’il ne s’agissait pas d’anomalies dans la distribution des nerfs. Il était évident que l’on avait affaire à un phénomène physiologique.

Ce qui frappe surtout dans le cas de M. Richet et dans les expériences de MM. Arloing et L. Tripier, c’est la persistance simultanée de la sensibilité dans les téguments et dans le bout périphérique du nerf correspondant.

Ce fait n’a pas échappé à MM. Arloing et L. Tripier. lisse sont attachés à en déterminer la signification physiologique. Après avoir démontré matériellement que la sensibilité du bout périphérique est due à des fibres récurrentes, ils ont cherché le point où s’opérait le retour de ces dernières. En procédant de haut en bas, ils ont acquis la certitude que ce retour s’opérait principalement au voisinage de la peau ou dans l’épaisseur de cette membrane. S’ils n’ont pu suivre encore les fibres récurrentes jusqu’à leur terminaison, ils ont de fortes présomptions pour admettre qu’au voisinage de la peau ou dans son épaisseur, les fibres nerveuses sensibles se ramifient, s’entrecroisent, s’anastomosent, forment un réseau qui met en relation les différents nerfs qui s’y rendent, qu’un grand nombre de ces fibres restent dans le réseau ou ses ramuscules terminaux, tandis que d’autres deviennent récurrentes.

-Il y a donc tout lieu de supposer que la sensibilité qui persiste dans une région dont le nerf principal est coupé se rattache à la présence de ces fibres récurrentes. Quoiqu’il en soit, MM. Arloing èt Tripier ont pu légitimement conclure que les nerfs sensitifs d’une région sont dans une dépendance réciproque, et qu’ils ne sont pas isolés fonctionnellement, ainsi qu’on l’avait cru jusqu’à ce jour sur la foi de Millier; en outre, qu’il y avait lieu de modifier la thérapeutique de quelques affections nerveuses (Comptes rendus, !''■ mars 1869).

Pendant ou depuis la publication des travaux que nous venons d’analyser, de nouveaux faits cliniques ont été recueillis par MM. Bœckel, Richet, Létiévant, Lannelongue, et

on les t'rouve rapportés en entier dans la thèse de M. ïT. FîlhoF (1873) et dans les travaux de M. Létiévant [Phénomènes physiologiques et pathologiques consécutifs à la section des nerfs du bras, Lyon, 1869, et Traité des sections nerveuses^ l'aris, 1873). Tous ces nouveaux cas sont venus corroborer les observations antérieures et les expériences physiologiques de MM. Arloing et L. Tripier,

Les travaux de ces physiologistes ont donc eu pour avantage de fixer la science sur une question fort controversée. Nous sommes d’accord avec le professeur Vulpian sur cette appréciation, quand ü écrit dans la préface du livre de Weir Mitchell que les expériences de MM. Arloing et Tripier nous mettent à même aujourd’hui d’expliquer les faits de persistance de la sensibilité cutanée après la section des nerfs.

L’interprétation que nous venons d’exposer semblait satisfaire tout le monde, lorsque M. Létiévant s’est élevé contre elle et a voulu la remplacer par une interprétation nouvelle. L’auteur a donné trop de publicité et d’importance à ses idées pour que nous ne les examinions pas avec détail. Les premièx’es communications de M. Létiévant sur les sections du médian remontent au 23 décembre 1868, époque à laquelle il déposa un mémoire à la Société de chirurgie. Au mois de juillet de l’année suivante, il saisit la Société des sciences médicales de Lyon de cette importante question. Examinons la théorie du chirurgien lyonnais :

M. Létiévant pense que « la persistance de la sensibilité sur les plaques anesthésiées résulte d’une doub’e suppléance faite’ par les nerfs voisins, soit par anastomose, soit par des impressions perçues à distance. C’est ce qu’il a appelé : € sensibilité suppléée. »

Pour ce qui est de la suppléance par les anastomoses, M. Liétévant invoque l’appui des expériences de MM. Arloing et Tripier. Il nous semble que c’est à tort, car dans l’introduction du travail de M. Létiévant (1869), nous trouvons la phrase suivante : « Chacun de ces nerfs (ceux du bras) possède un département distinct à la fois moteur et sensitif » qui établit une différence capitale entre ses idées et celle des auteurs qu’il signale. On n’a pas oublié, en effet, que ces

■derniers ont conclu à la dépendance réciproque des nerfs du bras.

Par conséquent, si M. Létiévant accepte des anastomoses, il les comprend autrement que MM. Arloinget Tripier. Il les comprend probablement comme la plupart des anatomistes ; or, on sait que ces anastomoses sont complètement insuffisants à expliquer tousdes faits qui ont été notés.

Quant à « la suppléance par des impressions perçues à distance », nous ne comprenons pas la nécessité de lui donner un nom particulier, tellement ce fait est banal et tellement il s’éloigne de la sensibilité comme on la comprend en physiologie.

Citons d’abord le cas qui conduisit M. Létiévant à cette découverte : Un malade (n® 63 de la salle Saint-Louis) porte une section du médian au poignet. Le bout de son index est insensible aux températures et aux piqûres ; mais si l’on exerce un frottement même léger sur la région, le malade dit qu’il sent, et il détermine même le sens, la direction des excitations qu’il supporte. M. Létiévant assimile ce fait aux résultats de l’expérience suivante :

« J’applique mon index contre l’index deM. X..., j’exerce un frottement en un point de mon doigt. M. X... me déclare sentir ce frottement. Il en reconnaît le siège, l’intensité, la direction... Je pique mon doigt, je le brûle; M. X... n’en souffre nullement. Il sent comme le malade n° 63 de la salle Saint-Louis. »

On conçoit Tacilement que M. X... ait senti les frottements •exercés sur-le doigt de M. Létiévant, car ces frottements déterminaient un certaine pression et surtout un certain ébranlement qui excitait les nerfs de son index. Ne sait-on pas qu’en frottant la semelle d’une chaussure, on perçoit l’intensité, le sens et la direction des frottements. Et cependant qui oserait songer à appeler cela de la sensibilité suppléée ?

M. Létiévant aurait pu prendre des exemples plus rapprochés du phénomène qu’il voulait reproduire. Il aurait pu citer les impressions que nous percevons et qui portent sur les dents, les ongles, les poils de la barbe ou les cheveux. Evi- 'demment il ne s’agit pas là d’une sensibilité propre aux par-

lies qui reçoivent les impressions, mais d’une sensibilité pro-rpre aux parties munies de nerfs et qui sont en contact avec elles.

En un mot, la sensibilité que M. Létiévant constate succède purement et simplement à des impressions qui agissent médiatement sur les nerfs sensitifs. Nous ne voyons pas en quoi elle méritait un nom particulier.

N’oubliôns pas, du reste, que la sensibilité qu’on constate sur une plaque anesthésiée ne remplace pas la sensibilité normale. C’est un reste de cette sensibilité, proportionnel à l’excitabilité des nerfs voisins, au nombre des fibres intactes qui persistent encore dans la plaque et à l’intensité des excitations.

Cette désignation nouvelle est si vague que ceux qui ont adopté le mot de M. Létiévant, ne le comprennent pas de la même manière. Tel est notre ami G. Richelot, qui, dans un travail récemment publié dans les ^rcAives de physiologie, préfère appeler sensibilité suppléée celle qui subsiste sur le dos des 2' et 3' phalanges des doigts à la suite de la section du radial, en se basant sur ce fait anatomique, déjà décrit par Henle, que les branches collatérales palmaires fournies par le médian émettent des ramuscules qui vont se distribuer sur le dos des deux dernières phalanges. Si nous ne nous trompons, il s’agit bien là de la sensibilité la plus directe que l’on puisse trouver, et non d’une sensibilité par ébranlement des nerfs voisins, c’est-à-dire d’une, sensibilité suppléée?

Au surplus, M. Létiévant a observé comme tout le monde que toute l’étendue des plaques anesthésiées n’est pas dans le cas de l’indicateiu’ qu’il signale. Les blessés peuvent y percevoir les piqûres ou les changements de température ; de sorte qu’il ne saurait être question, alors d’une sensibilité nouvelle, ni d’une sensibilité par ébranlement des papilles voisines.

En résumé, il nous semble que M. Létiévant a voulu créer une théorie, qui n’est propre qu’à égarer l’esprit et qui, de plus, ne repose sur aucun fait expérimental incontestable. Il nous semble même qu’il a mal compris les expériences de MM. Arloing et Tripier dont les résultats nous permettent de

rendre un compte satisfaisant de tous les cas de secGons nerveuses simples ou associées.

Il importe d’examiner aussi les relations qu’entretiennent entre eux les nerfs de la face, car leur connaissance est utile aux conclusions générales que nous poursuivons.

Les chirurgiens ont observé depuis longtemps qu’après la section des nerfs de la face, la sensibilité peut être à peine modifiée ou réapparaître au bout d’un nombre de jours plus ou moins considérable. Nous citerons particulièrement les observations de Dupuytren, Wagner, Von Bruns, Vanzetti, Lotzbeck, Bœckel, Valette et Létiévant, L. Tripier, etc...

Dans ces différents cas, la sensibilité des téguments fut constatée; mais on a négligé d’examiner, à ce point de vue, le bout périphérique.

MM. Arloing et Tripier ont continué sur les nerfs de la face les expériences qu’ils avaient entreprises sur les nerfs des membres. Depuis 1868, ils ont fait connaître dans plusieurs occasions (Congrès scientifique de Lille, de Nantes, Société de biologie) le but qu’ils poursuivaient, c’est-à-dire la détermination de la persistance de la sensibilité et du retour des douleurs chez les malades atteints de névralgie de la face d’origine périphérique et névrotomisés.

De son côté, M. Létiévant a recueilli avec soin les faits de section des nerfs de la face et, les réunissant à un fait de polynévrotomie dont il a été témoin, il a cherché à interpréter les phénomènes de sensibilitépar sa théorie des suppléances.

Nous ferons remarquer qu’en lisant le chapitre du Traité des sections nerveuses consacré aux nerfs de la face, on ne peut s’empêcher d’être frappé des contradictions de M. Létiévant qui, à elles seules, constituent des arguments puissants contre sa théorie.

En effet, à la page 183, on lit :

« La face reçoit une multitude de nerfs émanant surtout du trijumeau. Chacun de ces nerfs n’anime qu’une circonscription très-limitée de la ,peau du visage, de telle sorte qu’on pourrait diviser toute la surface de la face en une foule de petits départements sensitifs, rattachés, chacun par un nerf, aux centres sensitifs communs. »