NÉVRITE DJ BRAS CONSÉCUTIVE A L'APPLICATION D'UNE BANDE D'ESMARCH

M. P..., propriétaire à St-Priest, homme vigoureux, âgé de 32 ans, mais suspect d’alcoolisme, présente une pseudarthrose de l'humérus droit, consécutive à une fracture compliquée, cette dernière due à un écrasement par une roue de

voiture lourdement chargée. Cette pseudarthrose ayant résisté à une immobilisation absolue et prolongée, une intervention sanglante est décidée. Elle est pratiquée, le 30 juin 1896, par M. Villard, aidé de M.. Bérard, alors interne des hôpitaux.

Un tube hémostatique d'Esmarch est appliqué aussi haut que possible à la racine du membre. Il est très énergiquement serré. L'intervention osseuse, qui consista dans la résection de l’extrémite des fragments et leur suture métallique, présenta une durée de 1 heure 1/4 environ, temps nécessité par la dissection et l'isolement du radial, qui a dû se faire sur une longueur de 12 centimètres. Ce nerf, enfoncé dans les tissus fibreux qui entouraient la néarthrose, était intact. Il ne fut tiraillé à aucun moment de l'intervention et le malade ne présentait antérieurement aucun trouble dans le territoire de ce nerf. Réunion totale de la plaie, sauf en un point, où on laisse un morceau de gaze iodoformée. Bandage plâtré ben l'épaule, le coude, maïs laissant la main libre.

Pendant que le malade se réveille, on s'aperçoit qu’il ne remuc absolument pas les doigts de la main droite. Aussitôt que la conscience est revenue, le malade accuse une anesthésie totale de la main et de l’avant-bras dans les parties découvertes par le plâtre. La paralysie motrice est absolue.

Le lendemain les troubles de la sensibilite s’atténuent. Il existe pourtant du fourmillement dans les doigts et notamment dans le pouce. La sensibilité tactile commence à reparaître.

2 juillet. — La sensibilité est revenue en totalité. La paralysie motrice persiste absolue.

15 juillet. — Le malade est en parfait état. Aucune réaction thermique n’a suivi l'intervention. La température est toujours restée au-dessous de 38°. Seule, la paralysie motrice persiste sans qu’on note aucune tendance, même à de très légers mouvements. On commence le traitement par les cou-

rants induits.

ne at 21 juillet. — Aujourd’hui, pour la première fois, le malade peut imprimer quelques mouvements d'opposition au pouce. Les autres doigts restent inertes.

30 juillet. — La motilité revient peu à peu. Les doigts peuvent exécuter spontanément quelques mouvements de flexion et d'extension.

10 août. — Pour la première fois, on enlève l'appareil plâtré, et l’on fait le pansement. On constate une réunion par première intention de la plaie brachiale. On peut examiner alors le membre en totalité et on constate que la motilité existe maintenant partout. La force est pourtant notablement diminuée, et il existe, au niveau de la main,un aplatissement marqué des éminences thénar et hypothénar. La sensibilité est partout normale. Quant à la consolidation de la pseudo-arthrose, elle est encore presque nulle; mais, passons sur la suite de l'intervention qui a trait à la consolidation osseuse, celle-ci n'ayant été complète qu’en décembre.

Dans le cas que nous venons de rapporter, tous les nerfs du bras ont été pris en mêmetemps et au même degré. On ne peut donc incriminer les manœuvres qui ont été tentées sur le radial, car les troubles nerveux eussent débuté par ce nerf à l'exclusion des autres. De plus, la motilité est revenue aussi vite dans le territoire du radial que dans celui des autres nerfs. Il est donc naturel de penser à une paralysie névritique, occasionnée par une application trop énergique et trop prolongée de la bande d'Esmarch. Ilest, du reste, à signaler qu'au moment où on enleva la bande, on observa qu'elle avait laissé sur les tissus des sillons profondément marqués.

Une cause mécanique, qui joue un rôle important dans létiologle de Ia névrite post-opératoire, c’est

Ver. ‘PES

encore la section des nerfs et surtout la section incomplète, accompagnée de déchirures. Depuis longtemps déjà cette cause a été signalée ; on la trouve consignée avec soin dans un mémoire de John Hamilton, paru en 1837, sur la blessure des nerfs. Charvot prétend que les sections nettes et complètes ne seraient jamais suivies de névrite, et les nombreuses observations de Weir-Mitchell parlent dans le même sens. Or, les sections incomplètes ne sont pas rares au cours d’une opération, même la mieux dirigée. Prenons pour exemple une .amputation. Sans parler des lacérations des nerfs que produit parfois le couteau dans la taille des lambeaux, il faut remarquer, avec Letiévant, que la section de l'os chez les amputés ne présente nullement une lésion simple. Les nerfs contenus dans le canal médullaire de l'os, ou logés à sa surface dans des conduits osseux plus ou moins étroits, sont merveilleusement placés pour être, sous les dents de la scie, contus, déchirés, lacérés, de sorte que la plaie d’amputation offre tout à fait, dans sa partie osseuse, les conditions d’une plaie des nerfs par déchirure.

Il en est de même pour /a piqûre des nerfs que l’on a observée au cours de la saignée, et qui a pu provo: quer, dans certains Cas, une inflammation des nerfs. Cet accident, qui dèvient de plus en plusrare de nos

jours, où la saignée est presque tombée dans l'oubli,

se présentait assez fréquemment autrefois. Il'arrivait souvent qu'en pratiquant une Saignée, on vint à intéresser quelques petits filets nerveux superficiels. Cet accident, simple en apparence, pouvait, dans

quelques cas, déterminer une névrite de ces filets nerveux, névrite qui se propageait aux cordons plus volumineux, entraînant avec elle la paralysie de la sensibilité et du mouvement. Le cas fameux de Charles IX, rapporté par A. Paré, et plusieurs autres rapportés par Swan, peuvent être cités comme exemples de cette complication dans la saignée. Pourtant, nous devons ajouter que Weir-Mitchell n’a jamais pu reproduire expérimentalement ces névrites par piqûre chez les animaux.

Aux causes mécaniques que nous venons de citer comme étant capables de provoquer la névrite, il faut ajouter la dénudation des nerfs. Incomplète le plus souvent, cette dénudation ne laisse parfois aucune trace de son passage, mais son étendue, cependant, peut. être assez importante pour amener des troubles durables et inspirer des craintes sérieuses pour le rétablissement intéoral de la fonction. Verneuil fut le premier à signaler les accidents qui pouvaient suivre la dénudation des nerfs; le premier aussi, il remarqua la fréquence des névralgies dans l'épaule et le membre supérieur, à la suite d’opérations pratiquées sur la mammelle correspondante. Ces névralgies sont évidemment dues à la dénudation. des gros troncs nerveux de l’aisselle.

Notre maître, M. Poncet, nous adit avoir été maintes fois le témoin d’accidents névritiques après des opérations diverses, mais surtout après des ablations de ganglions cervico-faciaux où axillaires.. Il a vu. après des extirpations de ces ganglions axillaires, enflammés ou néoplasiques et, dans ce dernier cas, le

DM

plus souvent consécutifs à un carcinome du sein, les malades accuser dès les premiers jours, après l’opération, une douleur très vive dans le membre inférieur correspondant et dans la paroi thoracique du même côté. Il a observé également, après ces interventions, de véritables arthrites scapulo-humérales qu'il a dû considérer comme étant d’origine nerveuse et ne pouvant, en aucune façon, être expliquées soit par la continuité des lésions, soit, en temps que raideur de l'articulation, par l’immobilité. En même temps que ces névralgies et ces arthralgies, M. Poncet a été aussi le témoin d’atrophies musculaires, plus ou moins irrégulières et marquées.

I] Iui a semblé également que desædèmes éléphantiasiques du membre supérieur consécutifs à une récidive du cancer après ablation dusein et des ganglions axillaires, devaientêtreconsidérés comme étant beaucoup plus d’origine nerveuse que d’origine vasculaire.

Enfin, M. le professeur Poncet attribue ces accidents névritiques post-opératoires au tiraillement, à l’arrachement, à la dénudation de branches nerveuses, qui sont fatalement la conséquence des manœuvres. chirurgicales, conseillées et pratiquées dansl'extirpation des ganglions malades. Une fois arrivé, en effet, sur le foyer de l’adénite, c'est avec les doigts, qui déchirent plus ou moins brutalement les tissus, que l'on va à la recherche des masses ganglionnaires, et que l'on procède à leur extirpation. Ces manœuvres, volontiers brutales, le sont toujours dans les ablations en masse. Dans les évidements ducreux axillaire, par

LME exemple, elles amènent nécessairement la déchirure des branches nerveuses, quelquefois volumineuses, qui rampent à la surface et même dans l'épaisseur des paquets ganglionnaires. Ilsuffit de jeter un coupd'œil sur une planche anatomique représentant un creux axillaire avec ses vaisseaux et ses nerfs pour comprendre que de telles manœuvres opératoires doivent nécessairement entraîner la dénudation, la distension ou la déchirure desfilets nerveux. On peut, d’ailleurs, juger de cesdéchirures nerveuses par celles que l’on observe sur les vaisseaux. Aïnsi se trouve réalisé un ensemble de causes occasionnelles des accidents dont nous nous occupons.

Les mêmes remarques s'appliquent aux adénites cervicales ou cervico-faciales, lorsque les mêmes manœuvres chirurgicales sont mises en œuvre. Aussi! M. Poncet conseille-t-il, dans les opérations de ce genre, surtout dans les cas de polyadénites, d’enlever chaque ganglion séparément et, lorsqu'ils'agitde lésions inflammatoires, de faire des extirpations isolées, sous-capsulaires, en ménageant de parti-pris les filets nerveux et, dans tous les cas en les coupant plutôt qu’en les arrachant.

OBSERVATION XI (Personnelle)

(Service de M. le professeur Poncet.)

POLYADÉNITE TUBERCULEUSE DE L'AISSELLE DROITE: — EXTIRPA- TION DES GANGLIONS. — NÉVRITE CONSÉCUTIVE.