L..., Anna, 52 ans, ménagère. Père et mari morts de tu

berculose pulmonaire. Rien dans ses antécédents person: nels.

L’affection actuelle a débuté il y a 8 ans, par de la gêne dans les mouvements du bras, surtout vers la fin de la journée à la suite d'un travail pénible. La malade s’aperçut alors, en palpant la région, de la présence d’une petite tumeur, grosse comme une noisette, roulant sous le doigt et par moment assez douloureuse.

Depuis cette époque la tumeur a augmenté jusqu'au volume actuel qui est celui d’un œuf, et elle entre dans le service de la clinique le 25 avril 1899 pour se faire opérer.

A l’examen on voit la paroi interne du creux axillaire soulevée à deux travers de doigt en arrière du bord antérieur et sur une longueur de 5 à 6 centimètres. La peau est normale, ni enflammée, ni adhérente. La palpation révèle une masse dure, allongée dans le sens vertical et constituée par plusieurs lobulations. Pas de fluctuation.

L'intervention est pratiquée le 30 avril par M. Bérard. Après l’incision au bistouri, on tombe sur une masse de ganglions caséeux, qui se déchirent sous le doigt. De plus, ils envoient dans l’aisselle plusieurs prolongements et pour extirper la masse en totalité on est obligé de dénuder assez profondément avec les doigts. Des pinces ont été appliquées sur quelques vaisseaux qui saignent et la tumeur est ainsi enlevée morceau par morceau.

Le premier pansement, fait quelques jours après, nous montre une plaie en parfait état. On retire le drain que, par prudence, on avait placé le jour de l'opération.

Le 12 mai, la malade quitte le service. Déjà depuis plusieurs jours elle se plaignait de douleurs dans le bras, mais sans y attacher grande importance.

Nous revoyons la malade dans les premiers jours de juin. Les douleurs n'ont fait qu’augmenter depuis que la malade a quitté le service. Elle se présente alors à nous avec une paralysie presque complète du moignon de lépaule. Elle ne peut ni élever le bras, ni lui imprimer des mouve-

ments de rotation.

De temps à autre dans la journée, surtout le soir après la

Pre

fatigue de son travail, notre malade ressent dans le bras des élancements très douloureux qui, parfois, s’irradient jusque dans les extrémités digitales. Le moindre pincement au niveau du moignon de l'épaule fait pousser des cris à la malade. De plus on remarque à ce niveau un peu d’œdème, dû sans doute à des troubles trophiques vaso-moteurs. Cet œdème cache un peu l’atrophie des muscles du moignon de l'épaule, qui est cependant très marquée.

Enfin la malade se plaint dans le bras droit d’une sensation de brûlure atroce avec exacerbation à certains moments sous l’influence de la moindre cause. Le bras se couvre alors de sueurs abondantes et, pour calmer ces douleurs, la malade est obligée de se plonger le bras dans l'eau froide. Elle obtient ainsi, dit-elle, un soulagement notable.

Malgré cet état la malade ne veut se prêter à aucune intervention. Nous avons eu l’occasion de la revoir trois semaines plus tard. L’état était à peu près stationnaire, il y avait cependant un peu d'amélioration, surtout au point de vue de l’acuité des douleurs. A partir de ce moment nous avons perdu complètement cette malade de vue.

Cette observation serait à rapprocher de celle de Dubreuihl, parue en 1845. Cet auteur rapporte un cas de névrite aiguë survenu à la suite de l’ablation d’une tumeur, qui reposait sur le plexus brachial. Cette tumeur était constituée par un sac plein de liquide séreux et d’hydatides. Le nerf médian était dur, tuméfié, douloureux d’un bout à l’autre, mais surtout en haut. La peau était rouge; la douleur continue s’exaspérait par les mouvements. L'avantbras était tuméfié; les doigts engourdis et faibles.

Ces deux cas ont évidemment la même étiologie, et il faut rechercher dans les manœuvres chirurgicales la cause de tous ces accidents.

SP

2° Causes chimiques. — Cette question est toute récente et elle est soumise encore à de nombreuses discussions. En 1887, Pitres et Vaillard ont signalé à la Société de Biologie la possibilité de déterminer expérimentalement des névrites périphériques par l'injection hypodermique de substances diverses (Liqueur de Van Swieten, glycérine pure, acide phénique, etc...) au voisinage de troncs nerveux. Il est facile de produire par ce moyen soit des névrites légères qui s'accompagnent de troubles de la sensibilité, soit des névrites graves, qui abolissent à la fois les fonctions motrices et sensitives des nerfs. Dans quelques cas, même, ces auteurs auraient observé des troubles trophiques : chute des ongles, œædème dur, ulcérations, etc. En sacrifiant au bout d’un certain temps les animaux en expérience, on trouve au microscspe des lésions irritatives des tubes nerveux, une coloration noire de la myéline avec dégénérescence des fibres nerveuses, en un mot tous les signes de la névrite.

Titi a repris la question dans sa thèse soutenue à Bordeaux en 1890, sur les névrites provoquées par le contact de diverses substances. Des expériences faites par cet auteur sur le cobaye, en mettant un nerf à nu au moyen d’une encoche et après avoir divisé le névrilème, il résulte que les nerfs périphériques peuvent devenir facilement le siège de lésions irritatives par leur simple contact avec des substances, du reste inoffensives pour les autres tissus. Titi s'est, par exemple, servi pour ses expériences d’un certain nombre d’antiseptiques, employés couram-

VA

ment en chirurgie, comme le sublimé, l'acide phénique ou l'acide borique. Dans la plupart des cas. ila observé des accidents variés : soit de l’insensibilité dans le domaine du nerf soumis à l'expérience, soit de la parésie, soit une véritable paralysie.

C’est pourquoi il y a lieu desurveiller, dans la pratique chirurgicale, le contact des substances antiseptiques avec les nerfs, ou mème avec des régions riches en faisceaux nerveux, car il peut résulter de ce contact des accidents névritiques. Les irrigations, les bains antiseptiques ou autres qui sont donnés aux plaies largement ouvertes, comme cela se voit fréquemment, doivent être également surveillés, surtout lorsque les nerfs, par suite du traumatisme ou de lincision, ont été mis à nu. Certains cas de gangrène des doigts ou de la main auraient été quelquefois observés, à la suite de bains pris avec une solution forte d'acide phénique, par M. Lucas-Championnière et attribués à la névrite. |

Bien que l’action irritative des antiseptiques sur les nerfs soit un fait établi par des expériencés indiscutables, il ne faudrait pas, cependant, en exagérer la portée et tirer de ce fait des conclusions subversives. À notre avis, les névrites produites par cette cause doivent être assez rares dans la pratique chirurgicale. Il suffit, d’ailleurs, que le chirurgien soit prévenu de la possibilité de cette complication pour en éviter l'apparition.

30) Gauses déterminantes infectieuses. — De toutes les causes invoquées jusqu'ici pour expliquer

Te la névrite post-opératoire, une des plus importantes semble être l'infection locale du nerf, bien que la résistance du cordon nerveux paraisse devoir le garder longtemps de cette infection. Mais il ne faut pas oublier que nous avons affaire à un cordon nerveux qui a été plus ou moins contusionné ou déchiré pendant le cours de l'opération. Lestraumatismes qu'il a subis le prédisposent d’une façon toute spéciale aux complications inflammatoires et semblent le meilleur terrain pour les inoculations septiques. Les filets terminaux de certaines régions, comme le cou, les collatéraux du pied et surtout de la main sont, sous ce rapport, d’une sensibilité bien connue.

Du reste, comme le fait remarquer Lejars en étudiant l’inflammation des nerfs, une part dans cette inflammation doit être réservée à l’évolution de la plaie d’amputation et «la névrite du moignon est « souvent assimilable, dans ce cas, à l° ostéomyél ite de « los sectionné. »

Cette infection des cordons nerveux a pu être démontrée expérimentalement par W. Mitchell, qui observa chez le lapin une névrite ascendante à la suite d’inoculations septiques dans la gaine du sciatique. A l’autopsie, il trouva de nombreux ‘abcès dans la gaine du nerf, et les fibres nerveuses en état de dégénérescence. Les altérations remontaient jusqu’à la moelle où on observait une sclérose de la moitié correspondante. Depuis cette époque, Cornil et Ranvier ont renouvelé ces expériences et obtenu la suppuration des nerfs chez les animaux.

Il faut donc admettre l'infection des nerfs par pro-

+ ABUS pagation, bien que certains auteurs se refusent en-° core à y croire. Charvot admet même que le contact d'un foyer inflammatoire suffit pour provoquer la névrite, même sur un nerf non préalablementlésé- A ce point de vue nous ajouterons que le pus tuberculeux semble avoir une action toute particulière pour déterminer, par son contact, des lésions de névrite. C’est, du moins, ce qui résulte des faits observés par Charvot, et de ceux que nous avons pu nous-même

observer dans le service de M. le professeur Poncet (Obs. XL'XIE, XIII XEV).

OBSERVATION XII (Personnelle)

(Service de M. le Professeur Poncer.)