OBSERVATION XI

(Due à l’obligeance de M. le médecin-maj or répétiteur RioBLAxc.)

FRACTURE COMPLIQUÉE DE LA JAMBE GAUCHE AU 1/3 INFÉRIEUR. — ACCIDENTS INFECTIEUX GRAVES. — RÉSECTION. — NÉVRITE DU TIBIAL POSTÉRIEUR, — TROUBLES TROPHIQUES ET DOULOUREUX AYANT NÉCESSITÉ LA DÉSARTICULATION DU GENOU.

G..., comptable, sergent réserviste, est entré à l'hôpital Desgenettes, le 30 octobre 1897.

Il présentait des accidents infectieux, véritablement septicémiques, survenus à la suite d'une fracture de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe, compliquée de plaie et d'ouverture de l'articulation. Cette fracture elle-même résultait d'une chute de voiture en montagne, faite le ro octobre

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M. le médecin-major Batut. dans le service de qui le sergent G... entra à l'hôpital, fit d'urgence, dans un but de simplification et de drainage, la résection des extrémités inférieures fracturées et suppurées des deux os de la jambe.

A la suite de cette opération, l'état général s’améliora assez rapidement, les phénomènes septicémiques disparurent et les craintes que l’on avait pu concevoir pour la vie du blessé s'évanouirent.

Malheureusement, au point de vue local, l'amélioration fut moins rapide et surtout moins complète ; la suppuration se prolongea, abondante d’abord, puis elle diminua après Le premier mois, en même temps que les plaies étaient comblées prar des bourgeons charnus ; mais il persista, sur les faces interne et externe, deux larges fistules.

En même temps les téguments prenaient un aspect rouge, luisant, aminci; ils se couvraient par places de phlyctènes noirâtres qui laissaient après elles des ulcérations et offraient une hyperesthésie telle que le moindre contact au cours des. pansements, même celui du jet de liquide du laveur d'Esmarch, arrachait des cris au blessé.

Le 1er mai, M. le médecin-major Rioblanc prenait le service. À ce moment l'aspect du membre était le suivant : le pied, tuméfié au niveau de son articulation avec la jambe et effilé vers les métatarsiens et les orteils, présentait une légère tendance à l'équinisme et une forte rétraction en pied creux. Il était ankyiosé dans certe attitude et la moindre tentative de redressement était douloureuse. Au niveau du cou-depied se voyaient, répondant aux restes des incisions de résection deux plaies ulcéreuses, bourgeonnantes; de l’une à l’autre, un drain passait au-dessous des tendon. Un deuxième drain traversait en arrière l’espace celluleux situé en avant du tendon d’Achille. Au niveau de la partie postérieure de la jambe et au niveau du talon on remarquait des ulcérauions irrégulières, résultant, celle-ci, de la compression exercé par le membre, celle-là d’une phlyctène, Autour de ces plaies téguments amincis, rouges, luisants, douloureux; le moindre

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contact détermine une sensation de piqûres multiples et de brûlure persistante.

Du 1° mai au 17 juillet, M. le médecin-major Rioblanc fit une tentative prolongée de conservation.

Après l'extraction de deux séquestres, le 8 et le 28 mai, la suppuration diminua;.les trajets fistuleux parurent vouloir se fermer; on remplaça les drains par des paquets de crins de Florenceet, à chaque pansement, on diminua leurfaisceau.

En même temps, on essaya de modifier la nutrition du membre par les courants continus, employés chaque jour pendant un quart d'heure sur le membre malade.

Mais ces divers moyens échouèrent complètement; malgré leur emploi régulier, et malgré celui de pansements secs, l'état des téguments au niveau du cou-de-pied et de la partie inférieure de la jambe resta celui connu sous le nom de causalgie; continuellement de nouvelles phlyctènes s'y formèrent, éclatèrent et ramenèërent des ulcérations. Dans la moitié supérieure de la jambe et au niveau du pied l'aspect était différent; la peau, épaissie, était recouverte d’un épiderme craquelé et desquamant. Au-dessous d'elle le tissu celluloadipeux était le siège d'un œdème dur et présentait une consistance lardacée.

Dans ces conditions il apparut qu'il était impossible de polonger plus longtemps les tentatives de conservation du membre qui avaient été poursuivies, depuis plusieurs mois, malgré les souffrances du blessé et malgré ses supplications.

Le 17 juillet, M. Rioblanc fait une tentative d'amputation au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia; mais il rencontre une couche sous-cutanée lardacée d’une épaisseur de 2 centimètres et des muscles postérieurs (jumeaux et soléaire) absolument ligneux. Il est impossible de relever de manchette ou de rétracter les muscles jusqu'au niveau de l'amputation; on est donc forcé de reporter plus haut le niveau de celle-ci et de faire une désarticulation du genou, ce qui ne place même pas les sections des parties molles complètement au-dessus de la zone infiltrée.

Amputation par le procédé elliptique de Baudens avec fente postérieure ; excision de la synoviale. Réunion en fente transversale avec un draïn à chaque extrémité. Pansement 1odoformé.

Les suites ont été aussi simples que possible. La réunion par première intention a été obtenue, et G... a quitté l'hôpital complètement guéri, fin août, avec un appareil de prothèse. Revu depuis, il marche sans peine et présente un moignon régulier, absolument indolore, sans aucune tendance à l’atrophie des condyles fémoraux.

Mais il est intéressant de noter l'examen du membre amputé. Cet examen a montré d'abord qu’il n'existait plus de séquesire ; l'extrémité inférieure du péroné s'était reconstituée en forme de malleole en vue de la néarthrose. L'extrémité du tibia présentait une surface vasculaire en voie d’éburnation. Même aspect rouge, vasculaire, mais dense, de la face supérieure de l'astragale; mais, au niveau du col de cet os, existait un foyer de ramollissement et tous les os du tarse étaient également le siège d’une infiltration graisseuse, à ce point altérés et friables qu’on pouvait les fracturer en tordant le pied avec la main La raison de ces altérations osseuses, de même que des troubles trophiques a été trouvée dans l'état du nerf tibial postérieur. Ce nerf, dans une étendue de dix à quinze centimètres au-dessus de l’origine des plantaires, présentait le volume d’une plume d'oie et l'aspect d’un nert atteint de névrite; il était englobé dans des tissus scléreux, cicatriciels et très rapproché du trajet de l’un des drains. C'est, très certainement, de ce trajet fistuleux que sont parties l'infection et l'inflammation propagées au tronc nerveux qui ont eu pour conségauence de rendre inutilisable et même intolérable un membre dans lequel, cependant, la résection avait dnné un très bon résultat.

L'examen histologique, pratiqué au laboratoire, a ccnfirmé le diagnostic de névrite interstiuielle. Sur les coupes on a constaté une augmentation assez considérable du tissu conjonctif séparant les faisceaux nerveux. En quelques points

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on aperçoit du tissu conjonctif de nouvel'e formation, avec infiltration embryonnaire. Le tissu conjoncuif qui sépare les fibres est également augmenté. On remarque enfin de l'endartérite oblitérante avec phlébite des vasa nervorum et, de loin en loin, des traces de lymphangite avec de petits abcès miliaires très nets.

En résumé, au point de vue de l’étiologie des névrites post-opératoires, nous proposons la classification suivante : |

I CAUSES PRÉDISPOSANTES.

a) Générales. Les diathèses: syphilis, tuberculose, rhumatisme, les intoxications : alcoolisme, saturnisme, etc. L'hérédité nerveuse ; l'hystérie.

b) Locales.

19 Causes mécaniques. Traumatismes ayant intéressé antérieurement les nerfs: broiement, arrachement, écrasement des membres.

20 Causes thermiques. Brûülures et gelures.

30 Causes infectieuses. Voisinage de foyers tuberculeux, tumeur blanche, ganglions suppurés, phleemons.