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nerf comprise entre ces deux incisions(Zumbiehf).
Certains auteurs recommandent de pratiquer immédiatement l'examen microscopique de la portion réséquée. Si l'extrémité centrale est saine, les chances de succès sont nombreuses. Sinon, 1l faut prolonger l'incision cutanée et atteindre le nerf sur un point plus élevé, cela jusqu’à ce qu'on soit tombé sur une portion saine, c'est-à-dire n'ayant pas subi la dégénération névritique.On est ainsi amené quelquefois à pratiquer deux ou trois sections nerveuses: successives, et même davantage. C’est une condition essentielle de la réussite de l'opération, car souvent les récidives, suites de névrotomie, sont dues à la continuation du travail de sclérose dans le bout central, où on avait méconnu l'existence de l’altération au moment même de l'intervention.
La longueur du cordon nerveux à réséquer est de 5 à 6 centimètres. Cependant Weir Mitchell a eu un insuccès avec 7 centimètres, mais c’est l'exception. Pratiquée dans les conditions signalées par Zumbi:hl, la névrotomie donne habituellement de bons résultats.
OBSERVATION XVII (Résumée) (Thèse de Brive, Paris 1876.)
AMPUTATION DE JAMBE POUR GANGRÈNE DU PIED. — NÉVRALGIE. — NouUvEËLE AMPUTATION DE JAMBE, SUIVIE DE NÉVRITE DU MOIGNON. — RÉSECTION DU NERF SCIATIQUE. — GUÉRISON.
Le nommé B..., âgé de 50 ans, entre à la clinique de : M. Broca, le 6 novembre 1875. Il est amputé de la jambe et
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se plaint de violentes douleurs qui, partant de son moignon, s'irradient jusque dans la cuisse. La peau de la cicatrice est d’une sensibilité extrême. Cette hyperésthésie est telle qu'elle permet à peine le contact de la main du chirurgien.
Le frottement des draps est intolérable, et la chaleur du lit, en exagérant encore les souffrances du malade, le prive de tout sommeil. Son membre est agité de mouvements convulsifs, qui redoublent lorsqu'on manifeste l'intention de toucher le moignon. Le malade a beau faire, presser la jambe entre ses mains, celle-ci est toujours en proie aux mêmes convulsions. Cés tremblements continus, exaspérants par leur ténacité, ne sont pas une aggravation légère à ses tourments. Les souffrances ne présentent pas de rémission, dit-il, mais elles sont plus intenses avec les changements de température. Son état est alors vraiment épouvantable, et, vsincu par la douleur, c'est par des cris qu’il accuse ce qu'il éprouve.
Il vient demander à M. Broca une intervention quelconque, peu lui importe le procédé ou l'opération par lesquels on y arrivera. Comme antécédents, il a déjà subi une amputation du pied pour gangrène en 1873. La cicatrisation s’effectua lentement; elle n'était pas tout à fait achevée, lorsque six mois après apparut une névralgie si intense qu'on lui fit une amputation dans la continuité de la jambe en mai 1875. Üne amélioration passagère en fut la conséquence, mais les douleurs ne tardèrent pas à reparaître et le malade entre à la clinique en novembre 1875. C'est alors que l’on constate les sympiômes énumérés plus haut.
Devant la violence de cette affection, M. Broca se décide pour la résection du nerf sciatique, Elle est pratiquée, au mois de décembre, à l’union du tiers inférieur avec le tiers moyen de la cuisse. Trois ou quatre centimètres du nerfsont réséqués ; la disparition de la douleur en est la conséquence et, à part un phlegmon de la cuisse qui est venu mal à propos retarder la convalescence, la situation est excellente. Le malade ne souffre plus.
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OBSERVATION XVIII (Résumée)
(Weir-MircmezL. Lésions des nerfs, p.316.)
AMPUTATION DE JAMBE. — NÉVRALGIE DU MOIGNON. — EXCISION DU NERF SCIATIQUE. — SECONDE AMPUTATION. — NÉVRITE AS- CENDANTE. — NOUVELLE RÉSECTION DU SCIATIQUE. — AMÉLIO- RATION.
Un soldat eut la jambe écrasée dans un accident de chemin de fer, le 1er août 1862. L'amputarion fut pratiquée le 12 du même mots à l'union du tiers inférieur avec le tiers moyen. Le moignon était conique, l’os mis à nu. En 1863, apparition d’ac:idents névra'giques très intenses. Le Dr Nott renouvelle l'opération et résèque au moins un pouce du moignon osseux. Au cours de l'intervention, l'opérateur rencontra deux cordons tuméfiés et congestionnés. Les souffrances persistérent et devinrent intolérables.
Le 1er juillet, Nott ouvrit le creux poplité et excisa deux centimètres du nerf sciatique, ainsi que sept centimètres environ du nerf poplité et du nerf péronier qui étaient tuméfiés. La guérison ne se fit pas et, en mai 1865, Nott, pensant évidemment qu’il devait s'être fait une réunion, sans avoir, comme il le dit lui-même, aucune raison physiologique sérieuse, disséqua les deux troncs nerveux jusqu’à leur entrée dans le moignon. Il ne put reconnaitre si, oui ounon, la réunion avait eu lieu.
La douleur persistant, en désespoir de cause on pratiqua Jamputation de la cuisse à dix centimètres du genou. A ce moment le nerf sciatique parut congéstionné et doublé de volume. É
La névralgie continua et, en août 1865, le Dr Nott pratiqua l'excision du nerf sciatique à la sortie du bassin, en enlevant trois centimètres du cordon nerveux. Le fragment supérieugæaraissait sain, Mais nous ne savons pas si l'examen a été fait avec le microscope.
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On obtint ainsi quelque amélioration, mais le lendemain la douleur reparut et, comme toujours, elle était répartie par le patient à l'extrémité du moïignon actuel, et non à celle du membre amputé, ce qui constitue une anomalie rare.
Le Dr Nott pense que le malade éprouva réellement une amélioration, mais que son goût ardent pour l'opium le déterminait à la nier. |
Cette dernière observation montre la nécessité de pratiquer très haut la résection du nerf et d'agir toujours de bonne heure, avant que J'inflammation ait pris une marche ascendante. En somme, là névrotomie présente comme inconvénient de produire une paralysie durable, mais c’est un procédé plus sûr et pas plus dangereux que l’élongation. On devra toujours v avoir recours de préférence à tout autre, surtout quand le tronc principal du membre n'est pas encore envahi.
20) La plaie est ouverte. C'est le cas le plus fréquent, car la névrite débute ordinairement peu de jours après l'opération. Si la plaie s'accompagne de suppuration, il faut avoir soin de la désinfecter scrupuleusement, de façon à enrayer, si c’est possible, l'inflammation du cordon nerveux. Souvent aussi cette précaution est insuffisante pour faire rétrocéder la marche des accidents. Dans ce cas, il ne faut pas hésiter à ouvrir largement la plaie, à réséquer en masse avec les tissus tous les filets nerveux atteints
d'inflammation et, si c'est nécessaire, tenter de recou-
vrir la plaie avec des greffes épidermiques, comme le fit M. Bérard chez la malade de l'observation II.
RE ur PRE Mais il peut arriver que l'inflammation ait déjà envahi le tronc principal du membre, et alors tous les moyens précédents sont illusoires. Dans ce dernier cas, l'élongation ou la résection du tronc nerveux doivent être pratiquées de bonne heure, car c'est la seule chance que l'on ait pour enrayer la marche ascendante de l’inflammation et faire disparaître les phénomènes douloureux.
Enfin. dans les cas désespérés. quand tous les autres moyens ont échoué, il ne reste plus au chirurgien, comm® dernière ressource, qu'a pratiquer un® amputation dans la continuité du membre; c'est une opération de nécessité et, pour avoir le droit de la tenter, il faut que tous les nerfs d'un membre aient été envahis par la sclérose, comme dans certains moignons d'amputation. Dans aucun cas on ne devra
- la considérer comme une opération curative : c'est
plutôt un moyen de soulager les souffrances atroces supportées par le malade, et de s'opposer quelquefois à la marche ascendante de la névrite. On ne doit y avoir recours que tout à fait en dernier lizu, comme dans l'observation XV.
2°) Traitement de la paralysie et des trou-
bles trophiques. — Dans tous les cas de paralysie et de troubles trophiques, consécutifs à une névrite post-opératoire, les massages et surtout l'électrisation, dirigée contre l'atrophie musculaire, sont les deux agents essentiels de la thérapeutique. L'électrisation, continue ou intermittente, a été employée chez plusieurs des malades dont nous avons relaté
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les observations (Obs. V, XII). Toujours elle a donné de bons résultats. Les troubles trophiques généralement s’améliorent et disparaissent de la périphérie vers le centre.
A ces divers moyens on peut enfin ajouter la gymnastique raisonnée, qui peut devenir d'un grand secours thérapeutique, surtout dans les cas d'atrophie musculaire:
En résumé, nous avons envisagé, au cours de cette étude, les divers moyens thérapeutiques employés pour chaque cas en particulier, mais, le plus souvent, ces moyens doivent se.combiner, en allant du simple au composé, par suite de la coexistence des symptomes.
Ajoutons enfin que les conséquences d'une névrite post-opératoire sont sérieuses et graves, en proportion de l'étendue du nerf impliquée dans la lésion ainsi que de la propagation vers les centres nerveux Lorsqu'avant tout traitement la névrite a gagné un plexus, il faut perdre l'espoir de la guérir et songer seulement à la soulager.
