OBSERVATION V

Troisième cas de névrite syphilitique du nerf cubital, px MM. E. Gaucher et Champenier (Soc. de Dermatologie, juillet 1895),

Mme M..., âgée de 30 ans, hlanchisseuse, vient le 30 janvier 1895, consulter M. le D' Gaucher à l’hôpital Saint-Antoine. Elle présente une éruplion généralisée discrète qui a débuté, il y a trois semaines, par les avant-bras. Cette éruption est caractérisée par de larges papules aplalies, cuivrécs, lézèrement squameuses, occupant les bras et les avant-bras, la poitrine,.le dos, la nuqueet le cuir.chevelu, le ventre, les cuisses. Adénopathie polyganglionnaire rétro-cervicale et inguinalé bilatérale. Plaques muqueuses vulvaires. Sur la grande lèvre gauche, tuméfiée et indurée, on remarque une lésion ulcéreuse à peu près cicatrisée ; c'élait en ce point très probablement que siégeait l’accident primitif. Tubercules muqueux périvulvaires et périanaux, quelques syphilides érosives au niveau de la fourchette.

La gorge présente une teinte érythémateuse générale. On trouve aussi quelques papules squameuses à la face palmaire de chaque main. :

L'état général est bon.

On lui prescrit deux pilules de sublimé, d’un centigramme

chacune, par jour, un gargarisme au chlorate de potasse et de

la pommade au calomel pour panser les plaques muqueuses vulvaires,

6 février. — L’éruption a pâli, la vulve est en voie de guérison. On continue le traitement.

20 février. — L'éruption prend une teinte cuivrée. La malade est très anémiée, on continue les pilules de sublimé.

La malade, qui se croyait guérie, cesse de prendre des pilules au commencement de mars, et ne revient à la consultation que le 17 avril. On constate alors que l’éruption a augmenté d'intensité sur tout le corps. Les papules sont devenues plus saillantes ; elles sont rouges, enflammées, ulcérées même, par places, nolamment au niveau du pli du coude.

Aux lèvres plaques muqueuses commissurales ; plaques muqueuses confluentes de la langue et de la gorge.

Le 20 avril. — La malade est admise à l'hôpital Saint- Antoine, salle Nélaton, service de M. le D' Gaucher. On lui fait chaque jour une injection hypodermique d’un centigramme de benzoate de mercure, on lui donne en même temps deux grammes d’iodure de potassium par jour. Elle quitte l'hôpital le 19 mai; elle est à peu près gœuérie; il ne persiste que trois ou quatre syphilides squameuses au niveau des épaules.

On lui recommande de venir trois fois par semaine pour qu'on lui fasse des injections mercurielles, et de prendre des pilules de sublimé les autres jours.

En dépit de nos recommandalions, la malade suit très irrégulièrement son trailement et c’est seulement le 14 juin qu'elle revient à la consultation des maladies de la peau.

Depuis quinze jours, l’éruption est réapparue. En même temps sont survenus des troubles nerveux assez accentués. La malade est trisle ou gaie sans raison, elle pleure sans motif. Elle à de l’insomnie, une céphalée nocturne qui la fait beau-

coup souffrir. Elle a, deux ou trois heures après avoir mangé,

Et

NE) AUS, une sensation de pesanteur au creux épigastrique avec envies de vomir, accompagnée d'angoisse précordiale et de bouffées de chaleur à la tête. 4 | (

L'appétit est conservé, pas de constipation, pas d’albuminurie. Les plaques muqueuses vulvaires sont œuéries.

En outre depuis huit jours la malade ressent dans le poignet droit une douleur continue avec exacerbations nocturnes. Elle s'aperçoit que sa main droite devient moins forte. La douleur dans le poignet, la faiblesse de la main s’accentuent peu à peu. On trouve à l'examen les symptômes suivants :

Le point douloureux, dont la malade se plaint depuis huit jours, est situé au niveau de l'os crochu, là où le nerf cubital passe du carpe dans le métacarpe. Le nerf cubital est d’ailleurs sensible à la pression dans tout son trajet antibrachial et au coude dans la gouttière épitrochléenne. La sensibilité à la pression dans son trajet brachial est normale, |

La malade éprouve en même temps des fourmillements et de

l’engourdissement de l’annulaire et de l’auriculaire droits.

Troubles sensitifs. — Si l’on examine la sensibilité de la: main et de l’avant-bras droits, on trouve que les diverses sensibilités sont abolies à la dernière phalange de l’auriculaire. Elles sont notablement diminuées aux deux autres phalanges de l’auriculaire, à l’annulaire, à la moitié interne du médius et à la moilié interne de la main, faces dorsale et palmaire. La sensibilité est aussi légèrement diminuée au bord cubital de l’avant-

bras.

Troubles ou — Quandon de la main 7 la malade on est frappé tout d'abord par la position du petit doigt qui reste écarté de l’annulaire ; la malade ne parvient à metlre ces

deux doigts en contact qu'avec beaucoup de difficulté (adduc-

OS

leur du petit doigt}. Le mouvement d’adduction de la main est difficile à exécuter (cubital antérieur). La malade pince moins fort avec le pouce et le petit doig!, à droite qu'à gauche (adducteur du petit doigt). La différence est également sensible, si elle pince avec le pouce et l'index (adducteur du pouce). La force dynamométrique de la main droite est diminuée ; elle est de 6 à droite, de 30 à gauche. Cette diminution peut s'expliquer par ce fait que les deux faisceaux internes du fléchisseur profond, innervés par le nerf cubital, sont légèrement alteints. Pour la même raison, la force de flexion de la main sur l’avantbras est diminuée (faisceaux internes du fléchisseur profond et cubital antérieur). L'extension de la main sur l’avant-bras est: normale. La flexion et l’extensioi1 de l’avant-bras sur le bras

semblent aussi normales.

Troubles trophiques. — À son entrée on ne trouve pas d’atrophie musculaire. La main droite, qui tient le fer à repasser, est au contraire plus épaisse que la main gauche ; mais au bout de quelques jours, il semlle que le dernier espace interosseux se soit un peu affaissé.

En résumé, la région innervée par le nerf cubital est seule atteinte; on ne trouve rien d'anormal dans la sphère d’innervation du médian ou du radial.

Nous n'avons pas trouvé de périostites, ni de périostoses sur aucun point du trajet sensible du nerf cubital, ni, d’ailleurs, sur aucun autre point du corps. Pas de névralgics dans aucune

région.

Traitement. — Chaque jour une injection hypodermique d’un centigramme de benzoate de mercure et un gramme d’iodure de potassium.

16 juin. — Même état, la force dynanométrique est la même.

Hour

19 juin. — Il y a une amélioration sensible; la force dynamométrique est remontée à 16 du côté droit, elle est loujours de 30 à gauche. Le 3 juillet, elle est de 23 à droite. L'amélioration de la force musculaire s'accentué donc de jour en jour, depuis que lon fait des injections hypodermiques régulièrement, Mais la sensibilité n’a pas été modifiée, elle est toujours diminuée dans la région innervée par le cubital. Le nerf cubital est toujours sensible à la pression.

Nous avons donc, en somme, une névrite du nerf cubilal chez une syphilitique en pleine période secondaire.

Cette névrite est indubitablement d’origine syphilitique, car nous ne {rouvons aucune autre cause, notamment pas d’intoxications. La malade est devenue nerveuse depuis que sa syphilis s'est aggravée, mais elle n’est pas, à proprement parler, hystérique. Cependant elle appartient à une famille de névropathes Sa mère est morte il y a quatre mois; elle était atteinte de la folie de la persécution. Ses deux oncles maternels sont morts fous. Ces antécédents constiluent certainement une ‘prédisposition aux accidents nerveux que nous constatons aujourd’hui.

20 août. — La malade revient à la consultation pour une vive douleur dans la jambe droite. La marcheest douloureuse ; elle peut à peine appuyer le pied droit sur le sol. Cette douleur siège sur le trajet du nerf sciatique poplité interne et du nerf tibial postérieur.

Traitement. — Deux pilules de sublimé d’un centigramme chacune et un gramme d’iodure de polassium par jour. Cachets d’antipyrine.

4x septembre. — La douleur dans la jambe n’est pas aussi forte ; la marche est moins pénible.

25 octobre. — Les douleurs sont complètement disparues depuis plus de trois semaines. La malade a cessé tout traite-

ment.

CHAMPENIER 5

Nouvelle éruption. Au coude gauche, syphilide papulo-squ a meuse en nappe (psoriasis syphilitique), aussi large que la paume de la main ; une autre large papule devant les plis de l'aisselle à droite ; sur le côté gauche du cou, papule de lalar geur d’une pièce de deux francs. La malade présente loujours de la syphilis pigmentaire. Sur le tronc et sur les membres on voit de nombreuses taches cuivrées laissées par les éruptions précédentes.

Traitement. — Deux centigrammes de sublimé en deux pilules et un gramme d’iodure de potassium par jour.

3 novembre. — L’éruplion s'est peu modifiée. On donne 1 gr. 50 d'iodure de potassium, on continue les pilules. Emplàtre de Vigo sur les syphilides.

La force dynamométrique de la main gauche est maintenant égale à celle de la main droite. Cependant la malade rapproche difficilement l'auriculaire des autres doigts, etelle pince moins fort avec le pouce et l’auriculaire à droite qu'à gauche. .

La sensibilité est toujours diminuée.

SYMPTOMES DE LA NÉVRITE CUBITALE

Dans les observations précédentes, la névrite du nerf cubital est apparue dans les six premiers mois de l’infection syphilitique, c’est-à-dire en pleine période secondaire. Les malades commencent par se plaindre de douleurs, de fourmillements, de picotements, d’engourdissement dans le petit doigt et l’annulaire. La sensation d’engourdissement d’abord vague devient plus nette de jour en jour, les douleurs augmentent peu à peu d'intensité.

Les douleurs sont de deux espèces. Il y a tout d’abord

des douleurs vives, lancinantes, spontanées, survenant

tout-à-coup, suivant le trajet du nerf cubital depuis le coude jusqu’au poignet, jusqu’à l’annulaire et à l’auriculaire.Ce sont des élancements névralgiques, paroxystiques plus frèquents et plus intenses la nuit. La malade, qui fait le sujet de notre observation IV, avait de ces crises douloureuses qui revenaient à peu près régulièrement vers quatre ou cinq heures du matin ; ces douleurs paroxystiques la réveillaient; elle ne les calmait qu’en pressant sa main droite dans sa main gauche.

A côtè de ces douleurs intermittentes, il existe des douleurs sourdes, continues, que l’on peutréveiller en comprimant le nerf cubital; soit dans son trajet antibrachial, soit au niveau de la gouttière épitrochléenne. Dans notre

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observation V, il y avait dès le début une douleur siégean au niveau du poignet, au point où le nerf cubital passe du poignet dans le carpe, entre le pisiforme et l’os crochu. Le nerf cubital était aussi très sensible dans la partie infèrieure de son trajet antibrachial ; dans la gouttière épitrochléenne, il était plus gros, plus facile à comprimer que sur un sujet sain, et aussi plus douloureux.

Donc au début engourdissement du petit doigt et de l’annulaire, et douleurs le long du nerf cubital, douleurs très supportables d’ailleurs. Aussi les malades ne s’en inquiètent guère et l’affection passe facilement inaperçue. Témoin la malade de notre observation III dont la nèvrite débuta alors qu’elle était à lhôpital. On l’ignorait lorsqu'on lui donna son exeat. Elle revint à la consultation un mois après parce que, sa main droite, ayant perdu beaucoup de sa force, elle travaillait avec difficulté.

Les malades ne s'inquiètent donc de cette affection que le jour où, la parèsie musculaire succédant, s’ajoutant plutôt aux phénomènes douloureux, ils se trouvent gênès dans leur travail par la faiblesse de la main.

Les troubles de la motilité sont en rapport avec les muscles innervès par le nerf cubital. À la main, le cubital innerve les deux derniers lombicaux, tous les interosseux, l’adducteur du pouce qui est aussi un muscle interosseux; il innerve en outre tous les muscles de l’éminence hypothènar, tous les muscles qui font mouvoir le petit doigt. Or, les symptômes sont les suivants : difficulté pour pincer avec le pouce et l’index, impossibilité d'étendre complètement l’annulaire et le petit doigt (Obs. HI), difficulté pour rapprocher le petit doigt de l’annu-

Res

laire (Obs. V). On trouve également dans tous les cas une diminution très nette de la force dynamométrique de la main, ce qui est dû à la parèsie des deux faisceaux internes du muscle fléchisseur profond, qui sont innervès par le nerf cubital. Pour la même raison l’extension de la main est difficile. Enfin le mouvement d’adduction de la main s'exécute avec peine, parce que le cubital antérieur, qui participe à ce mouvement, est atteint aussi dans son innervation.

La contractilité électrique est diminuée dans les muscles atteints.

Les mouvements auxquels prennent part exclusivement les muscles innervès par le nerf médian et le nerf radial sont normaux.

Les troubles de la motlité et de la sensibilité s’accom-

pagnent bientôt de troubles trophiques. A la parèsie mus-

culaire succède l’atrophie musculaire. Les espaces interosseux s’accentuent, l’espace situë entre le pouce et l’index maigrit, l’éminence hypothénar s’affaisse, le bord interne de la main s’aplatit.

Nous n’avons pas vu ces symptômes s’accentuer davantage; nous n’avons pas observé la griffe cubitale des paralysies traumatiques, avec impotence fonctionnelle consècutive. Nous n’avons constaté de troubles trophiques notables, ni de la peau, ni des ongles, ni des poils.

Donc troubles de la sensibilité, puis troubles de la motilité, etenfin atrophie musculaire.

Nous reviendrons un peu sur les troubles de la sensibilité. Nous avons parlé des douleurs du début, douleurs

subjectives, mais nous avons laissé de côté les troubles

ER de la sensibilité cutanée. Ces modifications de la sensibilité sont trop importantes pour les passer sous silence.

Le nerf cubital fournit la sensibilité cutanée : 1° à la face postèrieure de lamain et des doigts, en dedans d’une ligne qui divise en deux parties égales la main et la première phalange du médius, puis se dévie en dedans pour descendre sur le milieu des deuxième et troisième phalanges de lannulaire ; 2° à la face palmaire de la main et des doigts, en dedans d’une ligne partageant en deux l’annulaire.

Dans les paralysies traumatiques les troubles de la sensibilité cutanée sont nettement limitès à cette région. Il n’en est pas de même ici. L’anesthésie est certainement plus accentuée à l’annulaire et au petit doigt que partout ailleurs, mais la sensibilité est aussi diminuèe dans toute l'étendue du médius, bien que les deux dernières phalanges dece doigt doivent leur innervation cutanée au nerf médian.

En outre, danstoutes nos observations, il y a aussi une légère diminution de la sensibilité dans la moitié interne de l'avant-bras, bien que l’innervation cutanée de cette région soit due au brachial cutané interne.

Nous ajouterons qu'il n’y a pas de dissociation de la sensibilité ; les diverses sensibilités sont semblablement affectées.

Enfin l’anesthèsie peut être remplacée par de l’hyperesthèsie comme dans l'observation du D' Erhmann; mais l’hyperesthèsie dépasse la sphére du nerf cubital, elle envahit également la région du nerf cutané médian, et celle du brachial cutané interne.