SIXIEME LEÇON

Anesthésiques oculaires (suite). — Propriétés intéressantes de la Stovaïne,

sa toxicité moindre serait due à la substitution du groupe éthyl (anesthésique) au groupe pipéridinique (toxique), — Action antiseptique marquée, pouvoir anesthésique rapide, pas ou peu d'action sur la pupille ni l'accommodation. — Anesthésie par infiltration. — Rachistovaïnisation. — Opinion de Bier. — De 1 Alypine anesthésique peu toxique ayant des propriétés analogues à celles de la stovaïne. — Son importance clinique pour l'extraction des corps étrangers.

Enfin, Tannée 1903 a vu naître, par synthèse pure, un nouvel anesthésique appelé à un bel avenir, sans toutefois paraître devoir prendre toute la place de la cocaïne.

La stovaïne rendra de réels services dans Fanesthésie chirurgicale par infiltration ainsi que Ta, du reste, déjà prouvé le prof. Reclus (62) et dans la rachistovaïnisation, ainsi que vient de le démontrer la récente conversion du Dl Bier, Fauteur de la rachicocaïnisation (63). Mais pour Fanesthésie oculaire par instillations, la cocaïne lui reste supérieure à plusieurs points de vue.

La stovaïne est un chlorhydrate du a diméthylamino p ben\oylpentano,îrèi fait partie d'une série dé corps trouvés par M. Fourneau dans le groupe des amino-alcools à fonction alcoolique tertiaire (64).

Cette découverte est la conséquence de Fétude méthodiquement poursuivie par cet auteur pour déterminer l'importance respective des différents groupements chimiques relativement à leurs propriétés anesthésiques.

Deux points de cette étude sont particulièrement intéressants : Ftïn est Fimportance du groupe bew{Oïle comme

anesthésique ; l'autre est la toxicité marquée du noyau pipé ri clinique.

La cocaïne, la tropacocaïne, les eucàïnes ont pour support ce noyau pipéridinique, qui est la cause de leur toxicité.

D'un autre côté, la nirvanine, Yacoïne, Yanesthésine, etc., procédant généralement de l'aniline, sont beaucoup moins toxiques, mais aussi moins anesthésiques.

Il s'agissait donc de trouver le moyen de fixer le groupement benzoïlé (anesthésique) sur un noyau moins toxique que la pipéridine, MM. Fourneau et Billon ont donné la préférence au radical éthyl, et ont obtenu ainsi la stovaïne. Une étude très documentée de ce nouvel anesthésique vient d'être faite dans la thèse de M. Ruthon (65). Nous lui empruntons ses principaux arguments

La stovaïne cristallise sous forme de paillettes blanches et brillantes. Elle est très soluble dans l'eau. Sa réaction est acide au tournesol, et neutre à l'hélianthine. Son point de fusion est à 1 75° ; elle se décompose lentement en solution aqueuse à 1200 ; à ii5° elle supporte facilement une chauffe de 20 minutes à l'autoclave, sans altération. L'ébullition prolongée à Tair libre ne l'altère pas davantage ; elle cristallise et se dépose intacte par l'évaporation à sec. Ses solutions sont donc stérilisables par la chaleur, sans que le produit ait à en souffrir. Grâce à cette remarquable stabilité, la stérilisation peut ainsi être absolue, point important pour l'utilisation chirurgicale.

Degré de toxicité. — Un nouvel anesthésique ne peut être substitué à un autre, si parmi ses avantages il ne présente avant tout un degré moindre de toxicité.

C'est précisément à cause de la faible toxicité de la stovaïne établie tout d'abord expérimentalement sur des animaux, que ce produit a pu entrer dans la pratique chirurgicale.

Une moyenne de plus de 60 expériences effectuées sur le cobaye, beaucoup plus sensible que le lapin à l'action de la stovaïne, a montré à MM. Launoy et Billon qu'il faut une dose de stovaïne sensiblement plus forte q.ue de cocaïne pour amener la mort de l'animal.

La stovaïne, à dose massive, paraît agir comme un poison du système nerveux tout entier; les troubles respiratoires, les

vomissements que Ton constate toujours immédiatement après les injections, indiquent nettement une action de la substance sur le bulbe ».

Action antiseptique. — Une intéressante propriété de la stovaïne, mise en relief par M. Pouchet est son pouvoir bactéricide.

Ce pouvoir est assez important puisqu'au titre de i : iooo, elle débarrasse en 24 heures une eau des germes qui la souillent.

Anesthésie locale. — C'est parla chirurgie oculaire que la stovaïne a fait ses débuts en clinique. Elle fut présentée par M. le professeur de Lapersonne qui prédit dès l'origine à cette substance un bel avenir. Il semble que les communications ultérieures à son sujet confirment ce pronostic.

La stovaïne en ophtalmalogie s'emploie en instillations, ou en injections sous-conjonctivales. Instillée au titre de 4 °/0 en solution physiologique, elle produit tout d'abord une sensation de corps étranger avec picotement désagréable, violente cuisson, photophobie provoquant un clignotement, suivi de larmoiement et d'occlusion des paupières. Au bout de deux minutés, l'anesthésie est suffisante pour permettre le début de l'intervention ; la sensibilité ayant disparu, les paupières s'ouvrent, le réflexe palpébral est aboli, la conjonctive ne réagit plus et est indolore. Les vaisseaux sont dilatés, et ici, au moins, il n'est guère possible de nier une action vaso-dilatatrice. Parfois on observe un léger dépoli de la cornée, dû à une desquamation épithéliale, toujours peu intense et bien moindre que celle produite par certaines cocaïnes. La pupille subirait, d'après M. de Lapersonne, un léger degré de myosis; d'après MM. Stephenson, Fromaget et Dion, au contraire, une dilatation marquée ; mais ces deux phénomènes ne sont pas contradictoires si nous notons que le myosis est indiqué par M. de Lapersonne dès le début de l'anesthésie, la mydriase par Stephenson, Fromaget et Dion, au bout de 10 à i5 minutes seulement. Les observations ne correspondent pas à la même phase de l'anesthésie et la contradiction s'explique par cet anachronisme.

La durée de l'anesthésie ainsi obtenue est très brève. Trois gouttes de stovaïne donnent une anesthésie de 6 mi-

nutes. Il faut, pour avoir une anesthésie profonde et durable, répéter les instillations à une minute d'intervalle sans attendre la réapparition de la sensibilité, afin d'éviter les phénomènes désagréables du début. On obtient ainsi une anesthésie de 20 à 25 minutes qui permet les interventions courantes. La section de la cornée, de la conjonctive, les différentes manœuvres d'extraction ne sont pas perçues ; l'opération de la cataracte même est possible ; seule la traction de l'iris pour l'iridectomie, est douloureuse.

Une injection sous-conjonctivale de stovaïne à 1/100, suffisante pour produire un chémosis de la grosseur d'une lentille, détermine, en une minute, une vaso-dilatation intense des vaisseaux entourant la tumeur et une insensibilité complète. Toutes les interventions sont praticables ; le chargement du muscle dans l'intervention pour strabisme est seul douloureux, en raison de la traction exercée sur toute l'étendue de l'organe, car il n'est pas plus facile de faire des injections profondes avec la stovaïne qu'avec la cocaïne. M. de Lapersonne a pu opérer ainsi plusieurs strabismes, quelques chalazions, pratiquer quelques réfections des angles de l'œil, sans aucun insuccès. Il est juste d'ajouter que la vascularisation de l'œil n'a jamais constitué une gêne pour l'opérateur. La stovaïne n'a pas, comme la cocaïne, d'action défavorable sur le globe oculaire, elle ne produit pas d'hypotonie.

De sorte que si, en instillations, la stovaïne produit une anesthésie suffisante, mais inférieure à celle de la cocaïne par son intensité et sa durée moindres, elle a paru en injections, au contraire, à M. de Lapersonne, supérieure à la cocaïne par la rapidité de sa diffusion et la durée de l'anesthésie obtenue.

La comparaison de la puissance anesthésique de la stovaïne, relativement à celle de la cocaïne, a été méthodiquement faite en chirurgie générale par un ingénieux procédé, employé par MM. Reclus et Chaput.

Deux fois, pour l'extraction d'une balle dans le bras et pour l'incision d'un abcès sous-deltoïdien, M. Chaput a anesthésie la moitié supérieure de la ligne d'incision avec une solution de cocaïne, la moitié inférieure avec une solution de stovaïne, toutes deux à 1/200 ; dans les deux cas « l'analgésie a été absolument identique sur toute la longueur de l'incision ». De

même, M. le professeur Reclus, pour juger la valeur comparée des deux anesthésiques, avait déjà eu recours à ce procédé, en novembre 1903, et «-à part, dit-il, quelques nuances légères et si fugitives qu'elles se contredisaient d'une opération à l'autre, nous croyons pouvoir conclure que cocaïne et stovaïne ont la même puissance analgésique ».

Cependant ces chirurgiens, qui Font actuellement expérimentée plus longuement, déclarent que l'anesthésie stovaïnique est moindre que l'anesthésie cocaïnique ; mais il s'agit tout au plus d'une question de degré, car l'anesthésie, moins complète, ou plutôt moins massive, qu'avec la cocaïne, ne s'est jamais montrée insuffisante, ou trop courte, pour empêcher la fin de l'intervention. A peine, quand celle-ci est de longue durée, la pose des derniers fils est-elle perçue (Reclus). Aussi, dit M. Reclus : « c'est vraiment une différence infinitésimale, si elleexiste, et la vérité est que la stovaïne vaut la cocaïne».

Mais admettons même qu'à dose égale, en solution de même concentration, la stovaïne produise une anesthésie un peu moins bonne que la cocaïne : immédiatement se montre sa véritable supériorité, car sa toxicité beaucoup moindre autorise un usage moins parcimonieux et permet d'anesthésier des régions plus étendues. Les accidents imputés à la cocaïne sont dus, le plus souvent, à un emploi malencontreux du toxique, dit-on ; soit, mais il n'en est pas moins vrai que les troubles cocaïniques, si bénins soient-ils, ne sont pas à redouter avec la stovaïne : pâleur de la face, nausées, anxiété précordiale. Jamais M. Chaput qui, depuis des mois ne fait d'anesthésie locale autrement qu'avec la stovaïne, n'a observé ces accidents. M. Reclus, qui utilise cet anesthésique dans son service depuis plus longtemps encore, depuis octobre 1903, ferait une déclaration analogue si, dans un seul cas, chez un individu tout particulièrement émotif, il n'avait observé de la pâleur de la face. Mais à côté de l'anesthésique, il y a la peur, nettement vaso-constrietive, qui n'est pas supprimée par l'emploi de la stovaïne.

Des doses considérables ont été cependant injectées. M. Reclus, délibérément, ne recule pas devant une plus grande quantité de stovaïne que de cocaïne ; fréquentes sont les opérations où il a été employé de 10 à 22 centigr. de ce corps. M. Chaput a lui-même injecté 22 cgr. 5, sans que le malade

témoigne d'aucun trouble. La raison est dans ce fait que la stovaïne, dont l'action générale vaso-dilatatrice peut être discutée, ne produit sûrement pas d'anémie bulbaire, puisqu'elle ne prédispose pas à la syncope.

Cet avantage devient encore plus appréciable lorsqu'il s'agit d'opérations de pratique courante, considérées comme insignifiantes par le public, pour lesquelles il se plie difficilement à des règles sévères, en disproportion, selon lui, avec la bénignité de l'intervention. C'est pourquoi la stovaïne rendra aux dentistes des services inappréciables . La « zone dangereuse » n'existe pas ; les accidents survenus en chirurgie dentaire n'ont pas pour cause le voisinage de l'encéphale ; ils ont diminué de fréquence, à mesure que diminuait la concentration de la solution cocaïnique ; ils ont persisté néanmoins parce que bien souvent les malades ne sont pas opérés couchés. Or, M. ChapuTa opéré àla stovaïne des malades assis ; MM. Sauvez, Girès, Nogué, ont pu faire un nombre considérable d'extractions dentaires, (sans jamais observer ces malaises, ces tendances lipothymiques, auxquelles ils étaient accoutumés avec la cocaïne, sans avoir jamais la moindre alerte. Nous croyons superflu d'ajouter qupl'anesthésie a toujours été bonne et n'a été suivie d'aucun malaise. « Nous avons donc dans la stovaïne un anesthésique capable de nous rendre en stomatologie les plus grands services. » (Dr Nogué).

L'analgésie presque égale, la toxicité moindre de la stovaïne, laissent prévoir que son emploi est indiqué partout où l'on se sert de cocaïne.

En outre, fait notable, la stovaïne conserve son action anesthésique entière dans les tissus enflammés, où la cocaïne agit peu ou mal. Il nous a été donné d'assister plusieurs fois à des interventions pour phlegmons dans ces tissus phlegmasiés ; la piqûre est douloureuse, mais la douleur cesse aussitôt l'injection poussée, et nous avons été frappés de l'indolence avec laquelle se fait l'incision des téguments enflammés.

Un inconvénient delà stovaïne pourrait résider dans un pouvoir vaso-dilatateur trop énergique, dans l'abondance de l'hé1morrhagie qui suivrait l'incision. Mais cette action ne saurait être une gêne ou un danger puisqu'elle est assez peu intense pour avoir été niée par certains auteurs.

La bénignité de la stovaïne en anesthésie locale porta M. Chaput à l'essayer en injections rachidiennes, et les résultats obtenus furent des plus satisfaisants.

Une dose de 2 centigrammes de cocaïne déterminait une anesthésie remontant jusqu'à l'appendice xiphoïde ; il faut une dose plus considérable de stovaïne pour obtenir les mêmes résultats. Celle-ci est, du reste, rarement nécessaire, car, pour des raisons psychiques, la rachi-anesthésie trouve rarement son indication, dans les interventions abdominales, au-dessus des épines iliaques ; il suffit de doses moindres, répondant assez exactement à une analgésie déterminée.

Trois centigrammes de stovaïne permettent d'obtenir une anesthésie atteignant la racine de la cuisse, c'est-à-dire autorisent toutes les interventions sur le membre inférieur :

4 centigrammes suffisent pour une cure radicale de hernie ;

5 centigrammes anesthésient la région ombilicale ; 6 centigrammes mènent à l'appendice xiphoïde.

Le prof. Bier, qui le premier vulgarisa l'anesthésie par injections rachidiennes, a annoncé au dernier congrès allemand de chirurgie qu'il avait définitivement remplacé la cocaïne par la stovaïne; mais dit-il, il ne faut pas chercher à obtenir l'anesthésie plus haut que la région inguinale, et, pour éviter la céphalalgie, il faut n'employer que des solutions isotoniques.

Accidents toxiques. — Le peu de gravité des accidents observés dans les anesthésies lombaires à la stovaïne doit être mis en relief. Pendant l'anesthésie, le pouls s'accélère d'abord (vaso-dilatation, émotion), puis diminue de fréquence, descend à 70, 60 pulsations par minute : le malade se rassure, car il n'y a pas de douleur : la face reste colorée, il n'y a pas de tendance à la syncope ; les nausées sont exceptionnelles.

Ces phénomènes concordent avec les phénomènes d'intoxication expérimentale, et ne ressemblent en rien au tableau pénible, parfois inquiétant, que présentait souvent le sujet anesthésie par la cocaïne lombaire.

L'augmentation delà tonicité cardiaque, l'hypertension consécutive, pourraient constituer l'unique contre-indication à la stovaïne lombaire, lorsqu'il s'agit de personnes âgées, à artères friables, en imminence d'hémorrhagie cérébrale. On est tenu

dans ces cas à une grande modération ; aucun accident, du reste, de ce genre n'a encore été à déplorer.

La céphalée est assez fréquente (40 0/0 des cas), la rachialgie également, mais les douleurs sont peu intenses, cèdent facilement àTantipyrine et ne nécessitent, pour ainsi dire, jamais une ponction évacuatrice.

Une forte élévation de température coïncide souvent avec une céphalée plus vive, une rachialgie plus intense, et peut être en rapport avec une irritation méningée. Celle-ci était de règle après l'injection de cocaïne.

Conclusions. — i° La stovaïne montre une toxicité moitié moindre sur l'animal ; son emploi en chirurgie humaine a fait voir, qu'à dose anesthésique égale, sa toxicité est aussi beaucoup moindre.

20 Agissant surtout sur le système nerveux, la stovaïne n'est pas un poison du cœur. Elle tonifie le myocarde, augmente l'intensité de ses contractions, ne provoque pas d'anémie bulbaire et plutôt une vaso-dilatation faible, marquée à la face. Elle semble mettre à l'abri de la syncope et a permis d'opérer des malades assis, alors que les opérateurs prudents exigeaient que le malade fût couché pour employer la cocaïne.

3° La stovaïne est, en anesthésie locale, un anesthésique moins puissant peut-être, à dose égale, que la cocaïne ; la solution classique de cocaïne à 1/200 peut être remplacée, pour l'anesthésie par infiltration par une solution analogue de stovaïne à 1/200. Elle permet les mêmes opérations que la cocaïne, et des interventions beaucoup plus étendues, nécessitant de plus fortes doses d'anesthésique.

40 En injection rachidienne, la stovaïne ne détermine pas les troubles fréquemment observés avec la cocaïne (pâleur de la face, vertiges, lipothymies, syncopes) ; dans les cas étudiés elle n'a pas produit d'irritation méningée ; aussi la rachi-anesthésie, qui était délaissée par les chirurgiens, semble devoir appeler à nouveau leur attention, avec la stovaïne comme agent anesthésique.

5° La stovaïne est antiseptique et antithermique.

Nous ajouterons qu'en oculistique, la cocaïne conservera, pour le moment tout au moins, la prééminence en instillations conjonctivales, parce que elle est moins douloureuse que la stovaïne et que sa toxicité n'est nullement à redouter dans ces conditions.

Si pourtant on désire obtenir une anesthésie cornéenne plus rapide on se servira du collyre suivant :

Stovaïne o . i o

Chl. de cocaïne o. 10

Solution physiologique. 5 gr.

Meilleurs encore seront les résultats si l'on ajoute à ce collyre un peu d'adrénaline.

Tout autres seront nos conclusions si nous considérons l'anesthésiepar injection sous-conjonctivale ou sous-cutanée, soit pour opérer des strabismes, soit pour pratiquer des opérations sur les paupières. Dans ce cas, la stovaïne est nettement supérieure par sa toxicité moindre et c'est à cette dernière qu'il faudra donner la préférence.

Cependant,quand l'opération doit être longue et si l'on veut conserver une anesthésie plus prolongée, on pourra associer la stovaïne à l'acoïne qui, nous le savons, peut donner une analgésie de plusieurs heures.

Un mélange d'acoïne, de stovaïne et de cocaïne à parties égales m'a donné en maintes occasions de très bons résultats.

Décidément, les chimistes veulent absolument faire marcher la thérapeutique malgré elle, car c'est bien claudico pede que le praticien emboîte le pas aux novateurs toujours prêts à nous présenter de nouveaux produits de plus en plus perfectionnés disent-ils, et de moins en moins toxiques.

Le succès de la cocaïne a été si grand et si durable que chacun veut aujourd'hui vanter un nouvel anesthésique ; après Y holocaïne, Y eucaïne, la stovaïne, voici un nouvel agent

VAlypine, qui prétend, lui aussi, faire mieux que ses prédécesseurs.

L'alypine en solution à 4 °/0 amène une insensibilité complète de la cornée en 2 à 3 minutes et cela, sans provoquer ni mydriaseni trouble de l'accommodation. Ces deux qualités intéressantes nous les avons déjà rencontrées dans Vholocaïne, Veiicaïneetla.stovaïne,'û n'y a donc, rien là debiennouveau ; et pour nous faire abandonner la cocaïne, il nous faut plus que cela ou en tous cas, il nous faut une insensibilité aussi profonde et aussi durable, ce qui malheureusement n'est le cas pour aucun des rivaux de la cocaïne.

Enfin si par la concurrence de tous ces anesthésiques, leur prix encore très élevé peut être notablement abaissé, ce sera déjà un résultat ; mais il y a beaucoup mieux que cela à espérer : ce sont les différentes indications respectives de tous ces nouveaux sels vis-à-vis des multiples exigences de la clinique.

Pour se rendre bien compte de la valeur d'unanesthésique, il ne suffit pas de l'essayer sur quelques cas, avec une idée plus ou moins préconçue, et sur des malades qui, nous ayant entendu parler des qualités du produit, peuvent être plus ou moins suggestionnés ou prévenus, comme l'expérimentateur lui-même.

Voici comment j'ai procédé : pendant six mois, j'ai remplacé complètement dans une des salles de ma clinique la cocaïne par une solution d'alypineà 4 °/o5et voici ce que j'ai pu noter : certains malades se plaignent d'une cuisson assez vive ; ceux qui ont antérieurement connu l'effet de la cocaïne trouvent plus vive la cuisson causée par l'alypine, mais cette sensation désagréable est vite passée.

L'œil rougit un peu, larmoie et en 2 ou 3 minutes, l'anesthésie s'établit, suffisante pour permettre l'extraction de corps étrangers superficiels, la dilatation du point lacrymal, etc. ; mais il ne faut pas l'oublier, cette anesthésie est de courte durée ; si l'on attend 10 minutes, l'anesthésie a complètement disparu et une nouvelle instillation d'alypine causera une nouvelle cuisson.

Si l'on veut obtenir une anesthésie plus profonde et plus durable, il faut répéter les instillations 4 à 5 fois, à 3 ou 4 minutes d'intervalle; on obtient ainsi une insensibilité presqu'égale

à celle obtenue par la cocaïne sans les ennuis de la mydriase et de la parésie de l'accommodation.

Pour pratiquer les injections sous-conjonctivales, l'anesthésie par l'alypine ou la stovaïne n'est pas toujours suffisante. Mêlée à la solution à injecter, l'alypine diminue la douleur pendant les premiers moments, mais son action est moins marquée que celle de la cocaïne et surtout beaucoup moins longue que celle de l'acoïne.

Quant aux opérations, celles qui portent sur les tissus extrabulbaires, sont toutes faisables sous l'action de l'alypine en injections interstitielles. J'ai opéré ainsi des chalazions, des strabismes avec avancement musculaire, etc.. sans que j'aie pu noter de différence avec la cocaïne. J'injectais dans le champ opératoire 4 à 5 divisions de la seringue de Pravaz de solution d'alypine à 4 °/0 et je commençais l'opération 5 minutes après. Dans ces cas on observe après l'opération un peu de mydriase, plus marquée du côté où a porté l'injection.

J'ai même observé de temps à autre cette mydriase chez des malades qui avaient reçu une injection d'alypine-adrénaline dans le canal lacrymal. La stovaïne est aussi dans les mêmes conditions, mais, il faut le reconnaître, la mydriase est moins marquée et moins durable qu'avec la cocaïne.

Dans les opérations portant sur le globe oculaire lui-même, je crois qu'il est plus sûr de les pratiquer après cocaïnisation, ou du moins en combinant l'action des deux anesthésiques ; car l'alypine comme la stovaïne paraissent n'agir que faiblement sur la sensibilité de l'iris. Une cataracte pourra très bien être extraite avec l'alypine sans iridectomie ; mais pour pratiquer une iridectomie il faut une cocaïnisation d'au moins 25 minutes ou alors faire une injection sous-conjonctivale d'alypine du côté où doit porter l'iridectomie. Je recommanderais volontiers cette dernière manière de faire quand il s'agit de pratiquer l'iridectomie antiglaucomateuse, où la cocaïne est contre-indiquée à cause de son action mydriatique. J'ajouterais, dans ces cas, une quantité minime d'adrénaline. Je dois dire que dans un cas de ce genre l'injection d'alypine provoqua une dilatation pupillaire très évidente malgré une instillation simultanée d'ésérine.

En somme, Y alypine présente à peu près les mêmes propriétés que la stovaïne et V eucaïne : action anesthésique

— go —

très rapide avec peu de retentissementsurla pupille et l'accommodation; sa toxicité est deux fois moindre que celle de la cocaïne. Sa composition chimique est des plus compliquées. C'est un dérivé de la glycérine : un monochlorhydrate de benzoyle, i,3, tetraméthyldiamino 2, ethylisopropylalcool, très soluble dans l'eau, avec réaction parfaitement neutre. Les solutions sont stérilisables par la chaleur.

Nous sommes donc aujourd'hui en possession de plusieurs intéressants succédanés de la cocaïne qui peuvent rendre .de réels services et méritent certainement si ce n'est de remplacer la cocaïne, du moins d'être appliqués bien plus souvent qu'ils ne l'ont été jusqu'ici. Pour ma part, j'emploierai désormais pour tous les cas où une anesthésie de courte durée est suffisante soit l' a lypine, soit la stopaïne,q\ie]e considère comme à peu près identiques. Quand il s'agira d'anesthésie par infiltration, j'emploierai ces mêmes substances combinées, à doses égales, avec la cocaïne.

Pour l'opération de la cataracte, la cocaïne à mon avis est nettement préférable à cause de son pouvoir anesthésique plus grand et à cause aussi du relâchement du sphincter irien qui permet une issue plus facile du cristallin.

En résumé, nous pouvons dire que la cocaïne employée avec précaution et à des doses modérées reste encore V anesthésique local le plus courant ; pour qui connaît bien ses défauts et sait les éviter, la cocaïne peut encore rendre des services inestimables pour provoquer l'anesthésie locale nécessaire à toute intervention chirurgicale sur le globe oculaire ou sur les paupières.

L'action de la cocaïne est trop connue aujourd'hui pour qu'il soit utile d'insister plus longuement sur ce sujet.

Il faut seulement savoir qu'il est inutile, en collyre, d'employer des doses supérieures à 2 ou 3 °/0 au maximum ; mieux vaut répéter plus fréquemment les instillations, ce qui n'a que des avantages, puisque cela oblige à surveiller déplus près le patient et prévient la dessiccation de l'épithélium cornéen. Pour les injections intradermiques, sous-cutanées ou sousconjonctivales, en n'employant que des solutions diluées à 1 °/o5 ou associées à l'acoïne, qui n'a pas de toxicité appréciable, on n'a pour ainsi dire jamais de complications à redouter.

Si nous résumons brièvement les mérites respectifs des différents anesthésiques oculaires, nous pouvons dire avec Schmidt (69).

i° Au point de vue de la rapidité de F action anesthésique, latropacocaïne vient en première ligne, puis l'holocaïne, la cocaïne, r eucaïne A et B, et enfin Torthoforme.

20 Au point de vue delà durée de V ânes thé si e : orthoforme, cocaïne, eucaïne Bet A, holocaïne, tropacocaïne.

3° Intensité de V anesthésie : cocaïne, tropacocaïne, eucaïne B et A, orthoforme.

40 Analgésie quand V œilest enflammé : Id.

5° Action mydriatique : cocaïne, tropacocaïne, eucaïne A et B, holocaïne.

6° Ischémie conjonctivale : Id.

70 Dilatation pasculaire: eucaïne A et B, tropacocaïne, holocaïne.

S0 Irritation : orthoforme, eucaïne, cocaïne, tropacocaïne.

90 Pouvoir antiseptique : orthoforme, holocaïne, eucaïne B, tropacocaïne, cocaïne.

io° Toxicité : holocaïne, cocaïne, eucaïneA, tropacocaïne. orthoforme.

N. B. Ces rapports ont été établis avant que nous fussent connues et la stovaïne et l'alypine.