CINQUIÈME LEÇON

so:m:m-a.iive

Des collyres employés dès la plus haute antiquité. — Collyres secs : poudres (calomel, iodoforme, xéroforme, etc.)- — Collyres mous : pommades. — Collyres liquides, leur mode d'action et de pénétration à travers les espaces lymphatiques jusque dans les milieux oculaires et intracraniens. — Démonstration par la fluorescine, l'atropine et la dionine. — Asepsie des collyres. — Stérilisation par la chaleur. — Collyres aseptiques en ampoules indéfiniment inaltérables. — - Des anesthésiques oculaires. — Découverte de la cocaïne. — Ses merveilleuses propriétés. — Révolution produite dans la chirurgie oculaire et même dans la chirurgie générale. — Anesthésie par injections sous-cutanées, sous-conjonctivales et intra-rachidiennes. — Des inconvénients de la. cocaïne, sa toxicité, moyens de prévenir les accidents. — Succédanés delà cocaïne. — Eucaïne. — Tropacocaïne. — Holocaïne.

Dès la plus haute antiquité, les médicaments les plus divers étaient appliqués directement à l'oeil sous des formes variées : collyres secs ou poudres insufflées dans l'œil, collyres mous ou pommades, et enfin collyres liquides.

Vous verrez, aujourd'hui encore, employer tous ces moyens. Le calomel est un des collyres secs les plus employés ; l'iodoforme, le xéroforme, le protargol et bien d'autres poudres insufflées sur les plaies cornéennes, conjonctivales ou cutanées, sont d'excellents moyens de prévenir la suppuration et de hâter la cicatrisation.

Le xéroforme se recommande à nous tout particulièrement par sa pulvérulence parfaite, qui en rend lesinsufflations très faciles, ce qui n'est malheureusement pas le cas pour l'iodoforme. Le phénol et le bismuth qui entrent dans la composition du xéroforme font de cet agent thérapeutique un antiseptique de premier ordre et un astringent ou un antipurulent des plus efficaces.

Les pommades de compositions les plus variées, sont appliquées journellement dans les blépharites, les kératites, etc. Entre toutes, ayez en grande estime la pommade jaune, dite de Pagenstecher (a) à laquelle on peut reconnaître une action pour ainsi dire spécifique dans les conjonctivites lymphatiques et surtout dans les kératites phlycténulaires se rattachant toujours, plus ou moins à la scrofule ou au lymphatisme.

Le collyre-pommade est d'une application facile, et grâce à la vaseline et à la lanoline, nombre de substances sont ainsi commodément applicables à l'oeil et, dans certaines circonstances, ont une supériorité manifeste sur les collyres liquides. On peut introduire ainsi dans le sacconjonctivaldes doses médicamenteuses plus fortes ayant par conséquent une action plus durable.

La pommade pourra donc être substituée au collyre pour toutes les substances, quand il y aura un intérêt quelconque à le faire ; toutes les fois, par exemple, que Ton devra prescrire des substances insolubles.

Une pommade dont je désire vous dire quelques mots en raison des services qu'elle m'a rendus est la lanoline hydrargyriqae, que j'ai d'abord employée avec de très bons résultats en massage-friction sur la cornée^, dans certaines infiltrations cornéennes ou péri-cornéennes, kératites interstitielles, épisclérites et catarrhe printanier. Ce sont ces essais de thérapeutique locale qui m'ont donné Tidée des injections so.usconjonctivales ; nous en reparlerons à propos du massage.

M. Vacher, d'Orléans, a dernièrement préconisé \ huile grise compacte en massage sous-palpébral pour remplacer les injections sous-conjonctivales (55).

(a) Cette pommade doit être préparée avec le plus grand soin pour n'être pas irritante. Le précipité ou oxyde jaune dlydrargyre doit être obtenu par voie humide, employé tout frais et intimement porphyrisé jusqu'à ce qu'au microscope on ne retrouve plus de particules grossières. Dans ces conditions, cette pommade est très bien supportée, même à la dose de i/ioe que nous employons toujours. Il ne faut en prescrire l'usage à domicile que quand on est bien sûr de la bonne préparation de la pommade.

[b{ Voir a ce sujet : >< leçon sur le massage etc. », à la fin de ce volume.

Là formule qu'il recommande se rapproche beaucoup de celle de la lanoline hydrargyrique que j'ai moi-même vantée depuis de nombreuses années.

Or à mon avis, vouloir remplacer les injections sous-conjonctivales par le massage mercuriel, c'est faire un grand pas en arrière. En effet, c'est en 1888 que j'ai, à la suite de M. Abadie, publié mes premiers travaux sur la thérapeutique locale. Je pratiquais alors larga manu le massage sous-palpébral à la lanoline hydrargyrique avec des succès semblables à ceux relatés par mon ami Vacher. C'est encouragé par les résultats obtenus par l'action locale du mercure, que je tentai d'injecter sous la conjonctive une goutte d'hydrargyre vif,puis des solutions de sublimé. Vous savez l'importance qu'a acquise ce mode d'application des médicaments les plus variés dans les espaces sous-conjonctivaux.

Et c'est aujourd'hui que les intéressants travaux de Pelùger et Mellinger et surtout de Wessely nous ont fait entrevoir leur mode d'action, que M. Vacher voudrait remplacer cette thérapeutique énergique et active par une pratique, excellente j'en conviens, mais peu mensurable dans ses effets.

Certes, vous savez si je suis partisan du massage, mais c'est peut-être justement pour cela que je le pratique souvent avec ou sans pommade, avec des effets aussi remarquables que ceux enregistrés dans le travail de M. Vacher, et cela, justement, dans des cas, où l'œil a été fatigué par un trop grand nombre ou de trop fortes injections sous-conjonctivales.

Quant aux collyres huileux, nous n'avons personnellement qu'une expérience si imparfaite de leurs propriétés, que nous n'en dirons que quelques mots. Théoriquement, on peut leur faire les mêmes objections qu'aux injections hypodermiques huileuses ; mais ils doivent avoir certains avantages pour que quelques auteurs les préfèrent aux solutions aqueuses, si simples, si faciles à manier et à la portée de tous.

Les collyres huileux à l'ésérine présentent une supériorité marquée sur les collyres ordinaires, parce qu'ils se conservent beaucoup plus longtemps sans s'altérer, et que leur application sur la conjonctive est beaucoup mieux supportée par le malade. Mais il faut que l'huile ait été préalablement bien stérilisée.

Les collyres huileux à la cocaïne, à la pilocarpine, etc. ont un

inconvénient très marqué, c'est de déposer sur la surface cornéenne une buée de gouttelettes d'huile qui trouble la vision (le patient se plaint parfois de voir un halo autour des lumières), et si l'on veut, à ce moment, pratiquer un examen ophtalmoscopique, le fond de l'œil est vu comme à travers un nuage. Et puis, autre inconvénient, si, après avoir instillé une goutte de collyre huileux, vous avez besoin d'instiller un collyre ordinaire, ce dernier glissant sur la surface oculaire graissée s'écoule rapidement avec les larmes.

Quand il sera bien démontré qu'en tout et pour tout les collyres huileux sont vraiment supérieurs, il sera de notre devoir d'abandonner complètement les collyres aqueux ; mais c'est là le quod demonstrandum.

Pour nous, à part quelques exceptions, les collyres ordinaires, à base d'eau distillée ou de sérum artificiel, nous paraissent ce qui convient le mieux, dans la pratique courante.

Il faut toujours ne prescrire que de très petites quantités de liquide, pour les usages à domicile, à cause de la facile altérabilité des solutions. Un collyre de 5 gr. sera presque toujours suffisant.

Dans nos cliniques, la stérilisation des collyres est facile quand il s'agit des solutions ordinaires qui ne s'altèrent pas par I Fébullition. La cocaïne même, quoi qu'on en dise, supporte assez bien l'ébullition en solutions peu concentrées surtout (3 %).

Mais quand nous avons affaire à des blessures de l'œil ou à des opérations, nous estimons que le meilleur moyen de se mettre à l'abri des infections par les collyres, c'est de n'employer pendant et après l'opération (avant, importe peu) que des collyres stérilisés, en ampoules, comme ceux que j'ai présentés à la Société d'Ophtalmologie de Paris en 1899 et qui sont adoptés aujourd'hui par denombreux ophtalmologistes.

A l'hôpital comme à la ville ou à la campagne, avec une boîte de ces tubes assortis et bien hermétiquement lûtes : à la cocaïne, à l'atropine, à l'ésérine,à la dionine,à l'adrénaline, etc., on peut satisfaire à toutes les indications qui peuvent survenir, au cours de l'opération la plus accidentée et la plus inattendue, et cela avec une sécurité d'asepsie qu'aucun autre moyen ne peut fournir aussi simplement et aussi pratiquement. Tout praticien peut avoir ainsi dans son cabinet, ou même dans

sa trousse, ses principaux collyres sans avoir jamais à craindre qu'ils s'altèrent d'une manière quelconque.

Ici n'est point le lieu de nous étendre longuement sur le mode d'action des collyres ; qu'il nous suffise de savoir qu'une foule desubstances peuvent être absorbées par la surface oculaire.

Certains auteurs veulent que l'absorption ne se fasse qu'à travers la cornée, la conjonctive ne se laissant pas traverser. Nous ne sommes pas du tout de cet avis et nous le démontrerons à propos de la dionine.

Nous avons déjà constaté que l'atropine instillée dans le sac conjonctival pénètre dans l'humeur aqueuse, puisqu'une goutte de cette dernière, instillée sur un autre œil, y provoque de la mydriase. Il est reconnu aussi que par des instillations répétées de solutions defluorescine, on peut amener une coloration des liquides intra-oculaires. Ce moyen a même été recommandé par E. von Hippel (56) pour établir le diagnostic précoce des altérations de la membrane de Descemet.

La réaction se produirait delà même façon que pour les ulcères superficiels de la cornée, c'est-à-dire que la partie dépourvue de son épithélium protecteur se laisserait pénétrer par la substance colorante et se présenterait comme une tache d'un vert clair, tranchant sur le reste des tissus. Ici ce serait l'humeur aqueuse qui, tenant en suspension la substance colorante, imbiberait les points altérés de la face postérieure de la cornée.

Il est certain que le degré de diffusibilité est bien différent suivant les substances employées ; les alcaloïdes ont un grand pouvoir de pénétration ; la fluorescine est résorbée parla conjonctive, et, si vous en voulez la preuve, vous n'avez, peu après des applications répétées de fluorescine, qu'à provoquer, par la dionine un chémosis conjonctival, et vous serez très surpris de voir que la lymphe sous-conjonctivale contenue dans le chémosis est colorée en jaune verdâtre. Cette teinte jaune est toute différente de celle que nous observons chez les ictériques où l'œdème conjonctival prend également une teinte jaune particulière.

Donc une substance soluble, introduite dans le sac conjonctipal, peut'pénétrer par absorption cornêenne et conjonctivale jusque dans les milieux oculaires. C'est là une notion de la plus haute importance en ce qui concerne la thérapeutique locale des maladies de l'œil.

Depuis les découvertes de Pasteur et de Lister, les antiseptiques ont acquis une importance considérable en thérapeutique oculaire, surtout en ce qui concerne les opérations.

L ' a c ide phén iq u <?, employé tout d'abord , a perdu beaucoup de son importance en oculistique parce qu'il est irritant pour l'œil et qu'à faibles doses il n'est plus assez antiseptique, en outre il attaque le tranchant des instruments.

Le sublimé est encore très employé, mais lui aussi est très irritant et altère les instruments. Aussi r.ai-je complètement abandonné depuis des années pour le remplacer parle cyanure d'Hg.,un peu moins antiseptique mais beaucoup moins irritant, et sans action délétère, sur les instruments tranchants ; nous avons déjà vu que ce sel est également supérieur au sublimé pour les injections intraveineuses et sous-conjonctivales.

Pour les lavages antiseptiques avant et après les opérations, j emploie toujours des solutions à 1:2000 qui sont très peu irritantes et très suffisamment antiseptiques.

Sans nous arrêter aux différents topiques employés contre les affections oculaires superficielles, aux astringents, aux caustiques, aux antiseptiques, que nous étudierons en parlant des conjonctivites, des kératites, des blépharites, etc., nous aborderons de suite toute cette importante classe de médicaments qui, s'adressant au symptôme douleur, offrent un intérêt de tout premier ordre et pour le médecin et pour le malade surtout ; nous avons nommé les anesthésiques et les anal* gésiques oculaires, qui constituent une des plus belles conquêtes de la thérapeutique oculaire moderne et même de la thérapeutique générale.

Avant la découverte de la cocaïne, les seuls topiques calmants étaient la belladone, l'opium et leurs dérivés. Bien précaires étaient ces moyens, aussi était-ce toujours à la médication gé-

nérale qu'il fallait avoir recours pour atténuer les souffrances si angoissantes, provoquées par une affection de la conjonctive, de la cornée, de l'iris, etc.

On pouvait, à la rigueur, avoir recours à l'anesthésie par le chloroforme et l'éther, mais la narcose, en chirurgie oculaire, doit être employée seulement en cas de force majeure et pour des opérations graves et impossibles autrement. Le chirurgien doit s'appliquer à prévoir si l'anesthésie générale est nécessaire. Souvent sa force de persuasion et la confiance qu'il saura inspirer à son malade lui permettront bien des interventions sans autre anesthésique que la cocaïne. Certains glaucomes aigus, le brossage ou le curettage des granulations, l'opération de Krœnlein, etc., nécessitent une narcosecomplète, il en est de même danscertains cas pour Ténucléation pour le strabisme chez les très jeunes sujets.

Dans ces derniers temps, on a vanté, comme moyen d'anesthésie générale, les injections de morphine et de scopolamine. Le moyen est loin d'être exempt de dangers: il a déjà un certain nombre de décès à son actif.

Pour ma part, quand je prévois qu'une intervention chirurgicale de courte durée doit être assez douloureuse, mais pas assez pourtant pour nécessiter l'emploi du chloroforme, je pratique, une demi-heure avant l'opération, une injection hypodermique à la tempe de 3 à 5 centigrammes de dionine. Cette substance a le grand avantage de ne provoquer ni vomissements ni somnolence, comme le fait trop souvent la morphine.

Grâce à ce moyen combiné à l'application locale delà cocaïne,j'ai pu mener à bonne fin des opérations délicates et douloureuses. Les malades ont même pu, une ou deux heures après, regagner leur domicile sans aucun inconvénient et, après avoir dormi une longue et bonne nuit, ils se représentaient très dispos le lendemain à la consultation.

Un autre moyen qui rend de très grands services en chirurgie oculaire est l'anesthésie par le chlorure d'éthyle ou le somnoforme qui provoquent en quelques minutes une narcose avec résolution complète, de durée assez longue pour permettre une foule de petites opérations.

Aujourd'hui, nous avons la cocaïne, Vacoïne et la dionin e , pour ne citer que les trois principaux analgésiques, ou ânesthésiques oculaires.

La cocaïne calme presque instantanément les douleurs superficielles, mais nous devons confesser que la durée de cette analgésie est très brève; vingt minutes au plus.

L acoïne, chez l'homme, n'agit en instillations que quand il y a solution de continuité de Tépithéliumcornéen ou conjonctival,mais son action analgésiante peut durer plusieurs heures ; son emploi est des plus précieux dans les brûlures de la conjonctive et les érosions traumatiques de la cornée, ainsi que nous le verrons plus loin.

Quant à la dionine, c'est ce que nous avons appelé un analgésique profond et de longue durée, endormant pour ainsi dire l'œil tout entier, pour un temps assez long. Nous allons étudier en détail tous ces précieux agents.

Depuis l'introduction de la cocaïne en chirurgie oculaire, la perfection des résultats opératoires a fait de grands progrès et la proportion des guérisons s'est accrue dans de notables proportions.

L'extraction de corps étrangers de la cornée se fait avec beaucoup plus de facilité et de précision, et par conséquent avec moins de dangers de complications.

L'action anesthésiante de la cocaïne sur la muqueuse buccale avait déjà été notée par Niemann en 1860 (57), par Demarle (58) et par Schroff en 1862.

Moreno y Maiz ayant rapporté du Pérou 1.200 grammes de feuilles de coca,, put en extraire 4 gr. de cocaïne dont il étudia l'action pharmaco-dynamique sur les animaux; il dit dans sa thèse, trois choses qui intéressent l'ophtalmologie (59). A côté des troubles nerveux excito-moteurs, il observa que la pupille était toujours dilatée et l'œil fortement exophtalmié. En outre, il remarqua que le membre dans lequel l'acétate de cocaïne avait été injecté devenait complètement insensible, tout en continuant à transmettre les réflexes aux autres parties du corps. Il conseille même de chercher par ce moyen à obtenir V anesthésie locale pour certaines opérations.

Mais ce n'est pas tout d'avoir une idée ou de faire une

découverte, il faut surtout aboutir ; aussi n'est-ce que bien des années plus tard que Koller (60), alors médecin assistant à l'hôpital de Vienne, aujourd'hui oculiste à New-York, fit annoncer en 1884, à la Société d'ophtalmologiede Heidelberg, que grâce à des instillations de cocaïne dans l'œil, il était permis de pratiquer sans douleur certaines interventions chirurgicales. Ce fut comme une traînée de poudre et, l'année suivante, la cocaïne était employée dans toutes les cliniques ophtalmologiques et j'ai eu moi-même le bonheur d'être un des premiers, en France, à publier le résultat de mes expériences sur la cocaïne (61).

La cocaïne instillée dans l'œil à la dose d'une goutte d'une solution à 3 ou 5 °/0 provoque d'abord, vous le savez, une sensation de cuisson peu agréable pour les uns, très désagréable pour les autres.

(Si vous voulez rendre moins sensible cette douleur à votre malade, vous n'avez qu'à lui recommander de regarder fortement en haut, vous abaissez, vous-même, sa paupière inférieure de façon à l'ectropionner un peu, vous déposez alors la goutte de collyre sur le bord de la paupière en veillant à ce qu'elle ne vienne en contact direct avec la cornée que quelques secondes après que la surface conjonctivale en aura été bien imprégnée. Ce petit expédient vous rendra de réels services dans la pratique, car il est toujours utile de faire à son client le moins de mal possible).

Cette cuisson n'est, du reste, pas de longue durée ; elle est suivie d'un sentiment de raideur de l'œil que l'on a peine à fermer ; l'œil paraît comme agrandi et il l'est en effet. La fente palpébrale est plus ouverte, l'œil est proéminent, un peu exophtalmié ; la sclérotique est d'un blanc plus éclatant à cause de l'anémie de la conjonctive par vaso-constriction. On peut alors toucher la cornée sans provoquer de douleur et pratiquer une foule d'opérations sans que le patient trahisse la moindre souffrance.

Le degré d'anesthésie est variable suivant les sujets et suivant le nombre des instillations et la densité de la solution employée.

Il y a des sujets réfractaires à la cocaïne, comme il y en a qui y sont très sensibles ; il en est même qui sont intoxiqués par des doses infinitésimales ; ce sont là des excep-

tions très rares qu'il faut connaître pour se tenir sur ses gardes.

En général, l'anesthésie est appréciable à la surface de la cornée 4 à 5 minutes après l'instillation, et elle atteint son maximum au bout de 10 à i5. Déjà, après 20 minutes, la sensibilité reparaît peu à peu. Les résultats sonl à peu près identiques, que Ton emploie une solution à 3 ou 5 % '■> U vaut mieux se servir de solutions faibles 3 °/0 qui sont moins douloureuses, et de répéter les instillations à plusieurs reprises.

S'il s'agit d'extraction de corps étrangers très superficiels, vous la pratiquerez sans douleur 10 minutes après une seule instillation. S'il s'agit de faire une paracentèse delachambre antérieure et surtout si vous avez à introduire un instrument qui doit toucher àl'iris, faites 3 ou ztinstillations et ne commencez votre opération que 25 à 3o minutes après la ire instillation. Si vous avez affaire à un sujet très sensible, ne vous contentez pas d'instillations, mais faites du côté où doit porter votre incision une injection sous-conjonctivale d'une ou deux gouttes de cocaïne à 2 °/0. Nous en reparlerons à propos du glaucome.

Ces injections sous-conjonctivales, pratiquées au niveau des insertions musculaires vous permettront d'opérer les strabismes sans chloroforme, pratique que j'ai le premier recommandée en i8S5. Jamais je ne donne de chloroforme pour un strabisme quand l'enfant a 9 ou ïo ans. Si l'application de la cocaïne est bien faite, il ne doit rien sentir ; à moins qu'il ne s'agisse d'un de ces rares sujets rebelles à l'action de la cocaïne.

Au commencement, quand on ne connaissait pas encore très bien le maniement de la cocaïne, on lui a trouvé bien des inconvénients qu'il a suffi de signaler pour les conjurer. On lui reprocha d'abord son action délétère sur l'épithélium cornéen ; cette action est réelle et indéniable ; mais dans la plupart des cas, le dépoli de la cornée provoqué par la cocaïne se complique d'une dessiccation de cette membrane par évaporation, l'œil restant grand ouvert et insensible aux irritations extérieures. Et de fait, dès qu'on prit la précaution de tenir l'oeil fermé et de s'abstenir de lotions au sublimé, on n'observa plus ces complications cornéennes pas plus que celles, infectieuses, qui peuvent en être la conséquence.

Il est des cas où la cocaïne provoque une anesthésie pouvant durer 4 ou 5 jours. Des accidents assez sérieux peuvent en être la conséquence. Tel fut le cas chez un diabétique que je soignais pour une choroïdite myopique par des injections sousconjonctivales. Il garda pendant trois jours son œil ouvert sous son pansement trouvant très curieux de voir à chaque mouvementée son œil des scintillements lumineux très brillants provoqués par le frottement du pansement sur la cornée. Il en résulta un ulcère cornéen très difficile à guérir.

Au bout de 20 minutes environ, la cocaïne provoque une dilatation assez notable de la pupille qui peut durer plusieurs heures et s'accompagner d'un trouble assez marqué de la vue, causé par une parésie légère de l'accommodation qui selon les doses et les individualités, varie de quelques minutes à plusieurs heures.C'estlàun des inconvénients de la cocaïne, mais c'est aussi un avantage relatif, puisque cette légère mydriase a permis défaire de nombreux examens ophtalmoscopiques qui eussent été difficiles autrement.

(Aujourd'hui, nous avons beaucoup mieux pour dilater la pupille dans un but ophtalmoscopique : nous possédons dans Veuphtalmine un mydriatique capable de dilater, à son maximum, la pupille en 5o minutes, sans porter à l'accommodation une atteinte bien appréciable).

Cette action mydriatique de la cocaïne peut être utile aussi dans l'extraction simple de la cataracte sans iridectomie ; mais elle a le grave inconvénient de provoquer quelquefois, chez les sujets prédisposés, des attaques de glaucome qui peuvent avoir les plus graves conséquences. Et pourtant la cocaïne est loin d'être en elle-même un agent hypertonisant de l'œil, car on observe souvent, à la suite de son application, une hypotonie qui, chez certains sujets, va jusqu'à provoquer uncollapsus du globe oculaire presque alarmant, au cours de certaines opérations de cataracte, surtout chez les sujets très séniles. C'est sans doute en se basant sur des faits de ce genre que M. Groenow a proposé de combattre le glaucome par des instillations de fortes doses de cocaïne.

Les instillations de cocaïne provoquent parfois une sensation de froid et de sécheresse. Son usage prolongé finit par provoquer de la conjonctivite, du larmoiement et souvent des troubles de la cornée.

En injections sous-cutanées, la cocaïne peut provoquer des accidents toxiques assez graves capables même d'entraîner la mort.

Il est donc très important d'être prévenu qu'il ne faut jamais employer que des doses très faibles et des solutions très diluées, surtout quand il s'agit d'opérations sur l'œil ou sur la face. Certaines personnes prédisposées éprouvent déjà, après de simples instillations conjonctivales, des phénomènes nerveux inquiétants : agitation, palpitations, loquacité, subdelirium, dyspnée, etc..

Il ne faut donc, en collyre, n'employer que des solutions à 2 % ou 3 % et en injections hypodermiques des injections à i % et ne jamais dépasser la dose de 0.02 à o.o3 de cocaïne en injection périoculaire.

La question de l'empoisonnement par la cocaïne emprunte aux discussions actuelles sur l'analgésie par la voie rachidienne, un intérêt tout particulier. Le Dr E. Bour (Thèse de Paris, 190 1) a rassemblé les cas d'empoisonnement publiés dans tous les pays ; il arrive à cette conclusion que la dose toxique varie suivant les individus, et aussi pour chaque individu, car il faut tenir compte du mode d'application de la cocaïne et de l'état des tissus qui subissent son contact.

On sait, en effet, que «la cocaïne est un poison universel, agissant sur les éléments nerveux pour les exciter d'abord, pour les paralyser ensuite » (Dastre). Toutefois, elle agit de façon différente suivant son mode d'introduction dans l'organisme. En ingestion et en injection intraveineuse, elle provoque des phénomènes d'excitation psychique et motrice, suivis de rémission brusque, d'insensibilité, et quelquefois de coma et de mort. On observe dans tous les cas une vaso-const riction généralisée, avec élévation de la pression artérielle. L'intensité de ces symptômes, d'ordre général, varie avec la dose employée. La dose toxique, administrée par les voies précédentes, est d'autant plus faible que la température normale et le poids du système nerveux sont élevés. Ainsi, par kilogramme de poids, la dose convulsivante est, chez le lapin, de 0,18 centigr. et, chez l'homme, de 0,002 à o,oo3 milligr.

L'auteur a rassemblé 69 cas d'intoxication, dont 16 mortels. Dans plusieurs d'entre eux, l'état syncopal dominait la situation. D'ailleurs, l'empoisonnement, se traduisant d'em-

hlce par la pâleur des téguments et la tendance à la syncope, est d'un pronostic grave en général. A part les cas de suicide et ceux d'intoxication par badigeonnage et pulvérisations (procédés dangereux, car on ignore la quantité de cocaïne absorbée), on voit que, presque toujours, la cocaïne avait été employée à dose thérapeutique (solution à i o/o ; o,o5 à 0,10 centigr., au maximum). Mais, très souvent, on avait omis les précautions d'usage : maintenir le malade couché pendant l'intervention et pendant les deux ou trois heures suivantes.

Les accidents observés malgré l'emploi de ces précautions ne peuvent être attribués qu'à des susceptibilités individuelles, à la peur, ou à un état névropathique prédisposant à la syncope, éléments dont il faudra toujours tenir compte. Mais, somme toute, il n'existe pas d'empoisonnement grave survenu à dose thérapeutique, lorsque la technique recommandée a été suivie.

En présence d'une intoxication aiguë il faudra d'abord coucher le malade, car le plus grand danger est la syncope. On fera respirer immédiatement du nitrite d'amyle (vaso-dilatateur, antagoniste énergique de la cocaïne). Puis on pourra donner du café noir, faire des piqûres d'éther, frictionner le corps et prescrire des boissons et des médicaments diurétiques, sudorifique, pilocarpine, pour hâter l'élimination du poison par les différents émonctoires.

Cette toxicité de la cocaïne a incité les chimistes à trouver d'autres substances ayant la même qualité a'nesthésique sans être aussi toxiques.

Nous serons bref sur les succédanés de la cocaïne qui, jusqu'ici, ne sont pas arrivés à la détrôner complètement, et, sans nous arrêter à la théine et à l'érythrophléine, les premiers en date et les moins actifs, nous passerons à :

L'Eue aï 11 eB, qui posséderait les vertus anesthésiques de îa cocaïne, sans provoquer de dilatation de la pupille ; elle est, en outre, facilement stérilisable. En revanche, elle provoque une hyperhémie marquée et une cuisson plus vive que la cocaïne. Sa toxicité est à près deux fois moindre que celle de la cocaïne. Dernièrement, le lactate d'Eucaïne a fait parler de lui avantageusement.

La Trop acocaïne avait paru un moment devoir supplanter sa demi-sœur et aujourd'hui on n'en parle plus guère. D'abord, elle est aussi plus irritante que la cocaïne, même quand on lui donne comme véhicule la solution physiologique de chlorure de sodium.

Pourtant, la tropacocaïne promettait beaucoup ; elle permettait une anesthésie plus prompte et plus profonde que la cocaïne ; la mydriase est moins marquée et la toxicité moindre. Pour ma part j'emploie peu ce médicament simplement parce que ses avantages ne m'ont pas paru compenser son petit inconvénient d'être plus douloureux que la cocaïne.

QuantkYHolocaïne, on en a dit beaucoup de bien dans ces dernières années : elle aurait un pouvoir anesthésique au moins égal à celui de la cocaïne et beaucoup supérieur à celui de Teucaïne : elle ne dilaterait pas la pupille ; elle posséderait certaines qualités antiseptiques et pourrait sans inconvénient être stérilisée par Tébullition. — Mais

Mais l'holocaïne, beaucoup plus toxique que la cocaïne, ne pourrait être employée en injections sous-conjonctivales ou sous-cutanées — ou tout au moins seulement en solutions très diluées. Dans le glaucome, une injection sous-conjonctivale d'holocaïne à i u/o rendrait l'iridectomie indolore. Il en est exactement de même avec la cocaïne et les autres anesthésiques locaux injectés dans la conjonctive. J'ai même parfois pratiqué l'énucléation sans trop de douleur en faisant des injections profondes de cocaïne i °/0.