DIXIEME LEÇON

SOIVCIVE^HR-E

Apres y années d'expérience, laDionine reste un réactif oculaire et un agent thérapeutique indispensable. — La Dionine est l'antiseptique physiologique par excellence. — C'est aussi en quelque sorte un drastique oculaire et surtout c'est un analgésique des plus précieux et qui n'a encore pu trouver son égal. — Opinion des professeurs Fuchs et Axenfeld confirmant les faits établis par plus de 5o auteurs différents. — Action très marquée de la Dionine sur l'oeil du chien et du chat, action nulle chez le lapin. — Mode d'emploi delà Dionine. — Formules diverses.

Enfin, Messieurs, si nous cherchons à conclure après 7 années d'expérimentation thérapeutique, sur la valeur de la Dionine, nous pouvons dire, en confirmant de la façon la plus absolue toutes nos assertions de la première heure, que la Dionine est devenue aujourd'hui un agent indispensable en ophtalmologie, plus précieux, en bien des circonstances, que la cocaïne elle-même.

De tous côtés naissent des publications confirmant, pour la plupart, les bons effets de la Dionine. Il y a pourtant encore des sceptiques se croyant plus forts que les autres parce qu'ils nient. Il en sera toujours ainsi, mais la routine et les sophismes ne pourront jamais enrayer le progrès qui s'appuie sur la saine observation clinique ; nous l'avons déjà vu pour les injections sous-conjonctivales, nous le verrons encore à propos des sels organiques d'argent et .aussi à propos du traitement chirurgical du trachome dont j'ai été un des promoteurs.

La Dionine a quelques inconvénients : son application est très douloureuse, c'est vrai ; elle provoque du larmoiement, des éternuements et un chémosis conjonctival plus ou moins intense. Mais pour qui sait que cette violente réaction est justement ce que l'on peut souhaiter de plus heureux pour le malade, et pour le praticien qui sait en tirer tout le

profit thérapeutique promis, en évitant à son client toute complication sérieuse, il n'y a que satisfaction à recueillir. Il saura, si la réaction est très violente, appliquer un pansement occlusif qu'il lèvera lui-même, le lendemain, en faisant constater au malade l'amélioration très nette du processus morbide.

La Dionine est F antiseptique physiologique par excellence. Ce larmoiement, cette hypérémie conjonctivale, cet œdème, ce chémosis constituent tout un ensemble de phénomènes qui méritent bien la dénomination d'inondation lymphatique que lui a donnée Wolffberg. Cette inondation superficielle et profonde provoque un lavage, un lessivage non seulement de la conjonctive, mais bien des espaces lymphatiques sous-conjonctivaux, cornéens, et peut-être même intra-oculaires.

Cette lixiviation est des plus utiles dans le traitement de certaines conjonctivites chroniques, pour donner un coup de fouet au processus morbide, et rendre plus efficace les cautérisations subséquentes.

Par ce moyen on peut aussi préparer le terrain opératoire la veille du jour où l'on devra opérer une cataracte, un glaucome, etc.. Dans cette dernière maladie, un traitement préalable par la Dionine est ma règle de conduite avant toute intervention chirurgicale. Cette pratique m'a permis dans bien des cas de me dispenser du chloroforme que j'avais jugé d'abord indispensable, l'œil étant devenu moins douloureux et beaucoup moins sensible. Il m'est même arrivé d'amener ainsi une telle amélioration que les malades se croyant guéris pensaient pouvoir éviter l'opération.

Après Y opération de la catar acte Wolffberg avait trouvé que la Dionine était à la fois un bon antiseptique activant en même temps la cicatrisation de la plaie. Pour ma part, je préfère réserver l'emploi de la Dionine aux seuls cas où la guérison de l'opération ne se fait pas normalement ; s'il y a la moindre hypérémie péri-kératique,la moindre sécrétion et à plus forte raison s'il y a infiltration de la plaie, hypopion ou hypohéma, j'applique de suite la Dionine en poudre, j'évite souvent ainsi d'avoir recours au galvanocautère ou aux injections sous-conjonctivales.

Quelquefois aussi je me sers de la Dionine pour le deu-

xième pansement quand l'œil est collé, les cils pleins de matières plus ou moins purulentes. Le lavage physiologique produit par la Dionine est complété par un savonnage, puis un protargolage minutieux des paupières que je laisse recouvertes d'une mousse abondante de protargol, ce qui constitue un pansement occlusif admirable.

Après l'extraction un peu laborieuse de corps étrangers de la cornée, le collyre à la Dionine et au cyanure d'Hg. prévient les infections secondaires et active la reformation de répithélium, prévenant souvent aussi la kératalgie traumatique. S'il y a déjà ulcère infectieux de la cornée, j'applique de suite un peu de Dionine de façon à recouvrir toute la surface ulcérée pour provoquer une détersion énergique de tout le tissu infiltré. Une demi ou une heure après seulement je touche au galvanocautère, puis je pratique une injection sous-conjonctivale. Le lendemain de cette intervention l'amélioration est frappante; nous y reviendrons.

Les infiltrations cornéennes diffuses, récentes et peu profondes se résorbant très promptement. sous l'influence de la Dionine. J'ai vu dernièrement une kératite maculense superficielle, si bien décrite par l'école de Vienne, se résorber ainsi en 5 jours. Il est vrai que l'affection était toute récente. Le lendemain de la première application, il était curieux de voir, à la loupe binoculaire, toutes les taches diffusées comme des taches d'encre sur du papier buvard.

Dans la kératite parenchymateuse grave, nous l'avons vu, il y a peu à attendre de la Dionine qui épuise trop rapidement son effet. Elle n'est donc indiquée qu'à des intervalles d'au moins 8 jours et cela surtout au déclin de l'affection. (Il n'en est pas de même pour le chien, chez lequel, dans des cas de kératite, j'ai vu des infiltrations profondes se résorber rapidement, la Dionine provoquant beaucoup plus longtemps que chez l'homme sa réaction salutaire).

Nous avons longuement étudié l'action analgésiante delà Dionine ; plusieurs auteurs ayant mis en doute cette action indéniable nous ne pouvons que leur dire ceci :

Prenez un malade atteint d'iritis ou d'irido-cyclite aiguë ou même un de ces cas de glaucome douloureux où, pour une raison quelconque, toute intervention chirurgicale est contre-

indiquée, qu'on le soigne d'abord par les moyens habituels locaux et généraux (collyres, applications chaudes, sangsues, aspirine, quinine, véronal, etc.), et quand vous aurez vu au bout de 8 ou 10 jours que le malade souffre toujours et surtout qu'il continue à passer des nuits sans sommeil, instillez alors i, puis 2, puis 3 gouttes de Dionine à 5 "/„ et s'il ne se produit pas de chémosis, introduisez dans le cul-de-sac inférieur, un peu de Dionine en poudre.

Le malade, au lieu d'accuser un soulagement, se plaindra tout d'abord d'une violente cuisson et d'une gêne marquée causée par le chémosis. (Si la tuméfaction est notable, appliquez un pansement occlusif jusqu'au lendemain.)

Le jour suivant, le malade vous reviendra vous disant, de lui-même, qu'il ne souffre plus de son œil et qu'il a passé une très bonne nuit. Cette analgésie a ceci de très curieux, c'est que souvent elle est durable, parfois même définitive. Mais nous ne saurions le nier, il est des idiosyncrasies rebelles à la Dionine ; gardez-vous, toutefois, d'affirmer cette idiosyncrasie tant que vous n'aurez pas, en dernier ressort, appliqué la Dionine en injection sous-conjonctivale.

Il est aussi des cas où la Dionine, appliquée à la période d'augment, n'est plus assez active pour calmer la violence du processus morbide. C'est au clinicien de savoir choisir son moment opportun, soit tout au début, soit au moment du déclin de l'affection.

Quant à la question de priorité, ceux qui voudront bien lire impartialement les premiers travaux de Wolffberg et les miens, verront que dans plusieurs des observations de W. il est dit incidemment que le malade avait moins souffert par suite de l'amélioration produite dans l'évolution du processus morbide ; mais nulle part on ne trouve que Wolffberg ait administré systématiquement la Dionine comme je l'ai fait pour combattre l'élément douleur.

C'est le hasard et l'expérimentation clinique qui nous a amené à cette découverte, il est juste néanmoins que le petit mérite en revienne à celui qui l'a bien établie et qui a proposé le nom à' analgésiques oculaires pour tous les médicaments capables de faire cesser ou d'atténuer l'élément douleur.

Je dois reconnaître que l'analgésie que l'on observe si sou-

vent par la Dionine ne s'obtient pas dans tous les cas; l'infaillibilité n'existe pas en médecine. Il y a des individualités réfractaires.

En revanche c'est un fait que l'on n'oublie plus que celui d'une pauvre vieille de 78 ans souffrant atrocement d'un œil atteint de glaucome aigu, calmée et pour ainsi dire guérie en 24 heures alors qu'elle refusait toute opération. Ces cas sont aujourd'hui nombreux, et la plupart des auteurs sont d'accord sur ce sujet. Aussi suis -je heureux de reproduire ici l'opinion de deux autorités incontestées : MM. le professeur Fuchs, de Vienne, et le professeur Axenfeld, de Fribourg.

Le prof. Fuchs (92), de Vienne, dans les iritis violentes s'accompagnant de vives douleurs, ayant résisté aux traitements habituels (aspirine, compresses chaudes, sangsues, etc.), recommande l'application de Dionine en poudre ou en solution à 5 % après instillation préalable de cocaïne, pour prévenir la cuisson assez vive que provoque la Dionine. Gomme la réaction produite est parfois très violente et pourrait faire croire à une aggravation de l'état local, M. Fuchs recommande, comme nous, au médecin, de faire toujours lui-même la première application. L'œdème et l'irritation apparente provoqués par la Dionine disparaissent au bout de quelques heures et, souvent on est surpris de voir toute douleur disparaître, la pupille se dilater, la cornée s'éclaircir et la photophobie diminuer.

Dans une intéressante étude expérimentale et clinique le prof. Axenfeld, de Fribourg in-B (93), s'exprime ainsi :

« La Dionine, en raison de ses propriétés narcotiques générales, a été employée en médecine et en neuropathologie ; mais en applications oculaires locales elle a montré des propriétés toutes particulières, observées d'abord par Wolffberg. Elle provoque, avec une sensation de brûlure assez vive, une hypérémie et un gonflement œdémateux d'une intensité et d'une durée variant suivant les doses et les idiosyncrasies. Cette action s'épuise rapidement pour ne plus se produire à la 4e ou 5° application.

« Le chien et le chat réagissent très énergiquement sous l'action de la Dionine et cette action s'épuise beaucoup moins vite que chez l'homme. Les chiens se prêtent donc très bien à

des expériences, et pourtant chez eux aussi on observe des différences individuelles. Le lapin au contraire ne peut être utilisé dans ce but car, chez lui, on n'observe pas le moindre chémosis, mais une simple hypérémie.

« Cet état œdémateux que Wolffrerg a appelé lymphiïberschn>emmung n'a pas encore été étudié dans tous ses détails. Ce qui est bien établi, c'est que cette lymphe sort des vaisseaux sanguins dilatés, remplit et dilate au maximum les espaces lymphatiques de la conjonctive. La Dionine doit donc posséder une action lymphagogue (lymphsaugende) puissante qui augmente instantanément la perméabilité des parois vasculaires et cela à un bien plus haut degré que dans toutes les autres inflammations conjonctivales.

« Wolffberg considéra cette lymphaberschjvemmung comme pouvant améliorer la nutrition des tissus à la façon des injections sous-conjonctiyales de NaCl. Nous savons que ces dernières agissent par attraction des liquides intra-oculaires sans qu'on puisse dire si le sel pénètre dans l'oeil ; peut-être l'action du NaCl se propage-t-elle le long des vaisseaux et des nerfs qui traversent la sclérotique ; elle se fait aussi sentir sur les veines qui emmènent le sang du canal de Schlemm, dans lequel s'écoule le liquide de la chambre antérieure. En tous cas la résorption dans la chambre antérieure est activée ; elle l'est moins dans les parties profondes de l'œil.

« Von Sicherer etWESSELY ont montré que l'irritation produite par les injections sous-conjonctivales provoquait le développement d'anticorps (schùtzkôrper) et une hyperproduction de leucocytes, ce qui expliquerait en partie leur action thérapeutique. Ces explications pourraient être valables aussi en ce qui concerne l'action de la Dionine.

« La Dionine a-t-elle en applications sur V œil une action résolutive réelle ?

« Les faits cliniques nombreux relatés dans la littérature se rapportent à l'éclaircissement d'infiltrations cornéennes, à la résorption d'hypopions ou d'hémorragies ; mais ces observations ne sont probantes que dans une certaine mesure, et en les épluchant toutes avec scepticisme, Spengler (94) en vient à cette conclusion : « Que la Dionine ait sur le vivant une action réso-

lutive, éclaircissante, antiseptique, curative, n'est encore prouvé en aucune façon » .

«Cette question j'ai pu la résoudre par V affirmative.

« En collaboration avec le DrMc Kee j'ai pu prouver Faction résolutive de la Dionine sur des chiens et des chats.

« Nous avons injecté une émulsion d'encre de Chine en quantité égale dans chaque œil d'un même animal, répétant ainsi l'expérience de Mellinger relative à Faction des injections sous-conjonctivales. Puis dans un des yeux on faisait des applications journalières de 2 gouttes d'une solution de Dionine à 10 °/0- En 2 à 3 semaines la résorption de l'encre de Chine était terminée dans cet œil, tandis que dans l'autre elle n'avait qu'à peine commencé ; mais si l'on soumettait alors ce second œil à la Dionine, la résorption se faisait aussi très rapidement.

« Chez un chien l'injection d'encre de Chine avait produit sur les deux yeux une infiltration parenchymateuse de la cornée. Cette infiltration disparut en 4 semaines sur l'œil traité par la Dionine tandis qu'elle changea à peine sur l'œil non traité.

« Ces expériences prouvent irréfutablement que chez ces animaux la Dionine appliquée localement a eu une action résolutive marquée sur les substances injectées dans la chambre antérieure. Que cette action s'étende à la cornée et à l'iris cela s'entend.

« Comme Wolffberg et Darier et d'autres je suis moi-même aujourd'hui convaincu, par de nombreuses observations cliniques, que la Dionine a une action résolutive puissante.

« Il est parfois tout à fait frappant de voir comment, dans certaines iridocyclites, les précipités disparaissent de la membrane de Descemet sous l'influence de la Dionine.

« La résorption d'épanchements sanguins est accélérée.

« Il faudrait savoir si dans la période aiguë de l'iritis l'inflammation n'est pas augmentée par la Dionine. Je l'ai plutôt employée jusqu'ici à la période de déclin. Que la Dionine soutienne l'action de Tésérine, de l'atropine, etc., paraît assez naturel .

« Dans toutes ses applications la Dionine manifeste une action analgésiante qui fait bientôt oublier la cuisson du début. Darier surtout a fait remarquer à plusieurs reprises que la

sensibilité de la cornée n'est pas modifiée et que la Dionine ne pourrait pas permettre l'extraction du moindre corps étranger sans douleur, mais que l'action analgésiante de la Dionine a lieu par influence plus profonde sur les nerfs et peut-être même y aurait-il pénétration de la Dionine jusque vers l'encéphale.

« Dans le glaucome et les iridocyclites graves et aiguës l'analgésie peut être complète et durer plusieurs heures. Mais ce résultat ne s'obtient pas toujours.

« Cette action analgésiante" sera surtout la bienvenue dans les cas où la cocaïne aurait une action plutôt nocive, dans ceux où il y a lésion de la surface cornéenne, alors qu'il est reconnu que la cocaïne a une action nocive sur l'épithélium.

« Dans la keratalgie traumatique, dans l'herpès cornéen fébrile, dans la kératite dendritique, la cocaïne est plutôt nocive qu'utile, car elle ralentit ou suspend la kariokinèse (Mellinger, Dalen, Masugi), tandis que la Dionine est indiquée par ses propriétés anesthésiantes et par la stimulation qu'elle exerce sur la rénovation des cellules épithéliales. Je fais en ce moment des expériences sur les chiens pour confirmer ces observations et j'ai l'impression comme Darier et Vermes que grâce à la Dionine les traumatismes cornéens sont plus rarement suivis de keratalgie.

« Je me suis limité dans cet article à parler du seul fait dont je puis me porter garant personnellement. Dans la littérature plusieurs auteurs attribuent à la Dionine une action favorable sur certaines conjonctivites chroniques sèches. Je l'ai aussi appliquée dans des cas de ce genre. Même des affections profondes de l'œil, voire même du nerf optique ? auraient été influencées par la Dionine., et en injections sous-conjonctivales la Dionine agirait favorablement sur le décollement rétinien. Elle a été aussi recommandée dans les suites d'opération. Toutes ces assertions et d'autres encore ont besoin d'une plus longue confirmation, mais sous cette réserve je ne puis que recommander à l'occasion cet emploi de la Dionine. »

Depuis 1899 que la Dionine a été introduite en thérapeutique oculaire, elle a fait naître une quantité énorme de travaux. Le

D1' Spengler (94), dansune: Revue critique sur V emploi de quelques nouveaux médicaments a analysé 69 travaux d'où il tire les conclusions suivantes:

i° Jusqu'ici on n'a pu attribuera la Dionine aucune action nocive sur V œil sain. Le cas d'hémorragie maculaire cité par Luniewski est resté un fait isolé.

20 Le plus grand nombre des auteurs se montre très r éserv é dans V emploi de la Dionine dans les blessures récentes et dans les opérations portant sur la cornée.

3° U action analgésiante prof onde de la Dionine en applications locales est confirmée de tous les côtés: c'est dans la minorité des cas qu'elle ne se produit pas. Cette action analgésiante se montre dans toutes les affections douloureuses du segment antérieur de l'oeil et dans le glaucome, surtout dans les glaucomes inopérables et dans les glaucomes hémorrh agiques .

40 La Dionine calme souvent la photophobie et le blépharo spasme.

5° Probablement la Dionine favorise et active V effet de V atropine.

6° La Dionine a-t-elle une action résolutive éclaircissante, anti septique sur les processus morbides comme la théorie semblerait l'indiquer ? La preuve n'en a pas encore été donnée. (Voir plus haut les expériences concluantes de MM. Axenfeld et Me Kee).

. Donc, de cette longue compilation, il résulte que de tous points, tous les précieux avantages de la Dionine sont reconnus par la presque totalité des observateurs impartiaux.

Mais ce qu'il y a de plus intéressant dans la découverte de la Dionine, c'est qu'elle nous fait espérer toute une classe d'agents nouveaux; car de même que la cocaïne a provoqué l'ap parition de toute une série d'anesthésiques (holocaïne, tropacocaïne,eucaïne, stovaïne,etc.),, demêmelaZ)/o/n';7efera naître d'autres analgésiques, telle déjà Y Acoïne , puis d'autres lymphagogues dont Faction résolutive, éclaircissante et antiseptique viendra confirmer et peut-être expliquer ces mêmes propriétés que Spengler regarde comme non encore bien établies.

Mode d'emploi de la Dionink.

Pour terminer je veux seulement vous transcrire quelques formules et modes d'emploi, qui pourront vous aider dans vos recherches d'expérimentation thérapeutique et dans votre pratique journalière.

Tout d'abord, vous aure* toujours sous la main à toutes vos consultations votre solution mère à 5 %.

Dionine o gr. 5o

Eau distillée 10 gr.

qui vous servira pour vos premiers essais. L'application de la Dionine en poudre, n'est pas facilement dosable et provoque une douleur très vive. C'est à titre d'exception que ce moyen peut être employé quand le collyre à 5 p. 100 est resté sans effet, et que l'on ne craint pas de provoquer des phénomènes réactionnels violents, ou, alors qu'il est indiqué de les produire, et que leur action révulsive peut être recherchée comme utile.

Il est recommandable de ne jamais prescrire l'emploi delà Dionine à domicile, avant d'avoir par soi-même éprouvé la sensibilité particulière du sujet : car si par hasard, on tombait sur un malade à réaction violente, il pourrait être si effrayé qu'on risquerait de ne plus le revoir. Tandis que si vous avez constaté devant lui la présence du chémosis, en lui en démontrant l'utilité, il sera rassuré ; et si la réaction est très violente vous ne le laisserez partir qu'avec un pansement occlusif simple ou plutôt un pansement à l'alcool qui augmente et étend Faction vaso-dilatatrice de la Dionine aux paupières et aux tissus périorbitaires.

La première fois qu'on l'emploiera, il sera prudent d'instiller au préalable une goutte de cocaïne pour atténuer la cuisson assez vive causée par la Dionine. Une goutte de lasolution à 5 0/0 sera ensuite introduite dans le cul-de-sac inférieur pendant que le patient regarde fortement en haut ; de cette façon, la cornée ne venant que peu à peu en contact avec le liquide, la cuisson est beaucoup moins vive, la cornée étant infiniment plus sensible que la conjonctive.

Chez les personnes âgées, comme chez les sujets lymphatiques, il faut n'instiller d'abord qu'une faible goutte etn'aug-

menter la dose qu'au bout de quelques minutes, si l'effet ne s'est pas produit.

Chez les sujets à bonne circulation, Faction lymphagogue de la Dionine est beaucoup moins marquée, il est même des cas, où il est impossible d'obtenir un vrai chémosis : tout au plus, observe-t-onun léger soulèvement de la conjonctive, avec dilatation de tous les vaisseaux sanguins et avec cet éclat vif et brillant de la cornée, qui ne manque jamais.

La première application de Dionine a, toujours, un effet beaucoup plus marqué qu'une seconde, faite le lendemain. Si plusieurs jours se sont écoulés entre les deux applications, la réaction peut être la même. Il ne faut donc pas oublier que l'accoutumance à la Dionine est très rapide, après 4 ou 5 jours de son emploi, on n'observe plus aucune réaction.

Une fois connue la manière de réagir de votre malade, vous pouvez lui prescrire à la maison telle formule que vous jugerez la mieux indiquée.

Dans les éraflures, les traumatismes légers de la cornée, vous ordonnerez d'instiller 5 à 6 fois par jour une ou deux gouttes de collyre suivant dans l'œil malade :

Dionine o gr. 10

Chlorhydrate de cocaïne o gr. 10

Solution de cyanure d'Hyg. i/i5oo 10 gr.

Quand il y a déjà infection de la plaie, il faut donner plus de force a la solution de cyanure de mercure qui sert de véhicule soit 1/1 000 et prescrire des instillations toutes les heures et même toutes les 1/2 heures.

J'ai obtenu avec ce collyre de très brillants résultats dans des traumatismes infectieux, déjà avancés, surtout avec la solution de Cyanure d'Hg. 1/1000. Il faut, dans ces cas, que les instillations soient répétées toutes les 1/2 heures et, dès qu'on voit que l'amélioration tarde à se produire, il ne faut pas hésiter à compléter le traitement par des galvano-cautérisations et des injections sous-conjonctivales.

La solution ci-dessus sera également indiquée dans les infiltrations cornéennesdes kératites parenchymateuses légères, etc. Je me suis bien trouvé, dans ces cas, de l'addition de

2 °/o de chlorure de sodium, pour augmenter L'action eutrophique de la Dionine :

Dionine 0,10

Chlorhydrate de cocaïne. 0,10

Chlorure de sodium 0,20

Solution de CnHg i/i5oo 10 gr.

Quand l'iris est, ou menace d'être intéressé, il y a lieu d'ajouter au collyre, de l'atropine en quantité proportionnelle à la gravité de l'iritis.

Dionine 0,10

Chlorhydrate de cocaïne 0,10

Sulfate neutre d'atropine 0,02 à o,o5

Eau distillée (ou solution de cyanure). ... 10 gr.

Les instillations seront également plus ou moins fréquentes suivant les indications.

Cette formule est celle que nous prescrivons fréquemment dans l'iritis et l'iridocyclite.

Dans les cas où il y a intérêt à amener une contraction pupillaire, on peut facilement incorporer au collyre soit de l'ésérine, soit de la pilocarpine, suivant les indications :

Dionine o, 10

Chlorhydrate de cocaïne 0,10

Chlorhydrate de pilocarpine o,o3 à o, 10

Eau distillée ou cyanurée •. 10 gr.

S'il s'agit de glaucomes, vous éviterez soigneusement la cocaïne et prescrirez :

Chlorhydrate de pilocarpine o, 10

Salicylate d'ésérine o,o5

Dionine 0,20

Eau distillée 10 st.

Une goutte 5 à 6 fois par jour dans l'œil malade.

Ce collyre a l'avantage de faire cesser promptement les phénomènes douloureux du glaucome, en même temps qu'il diminue la tension intraoculaire, provoque la contraction de la pupille et active l'éclaircissement de la cornée. Son emploi est des plus favorables pour préparer l'intervention opéra-

toire dans toutes les formes où les phénomènes irritatifs sont trop violents pour permettre une opération immédiate.

Mais il ne faut pas oublier que l'action de laDionine s'épuisant rapidement, il sera souvent préférable d'en réserver remploi aux jours où le malade revient voir le médecin ; ce dernier sera ainsi à même, après une période de repos, de provoquer une nouvelle réaction salutaire par la Dionine — chose qui n'est plus possible quand le malade instille lui-même tous les jours son collyre à laDionine.

Si je vous ai transcrit toutes ces formules, ça n'est pas pour vous habituer à cette méthode, que je réprouve, des formules toutes faites. Je ne saurais trop vous le répéter, raisonnez physiologiquement et formulez pour chaque individu, suivant les indications cliniques, et ne ne craignez pas de modifier vo.s prescriptions selon l'inspiration du moment.