ONZIEME LEÇON

Des modificateurs du tonus vasculaire (suite). — L'adrénaline extraite de capsules surrénales est le type le plus parfait des vaso-constricteurs. — L'ischémie ccnjonctivale intense produite par ['adrénaline facilite et augmente l'action de la cocaïne, de l'atropine, etc. C'est un antihémorrhagique puissant dans les opérations sur la conjonctive. — Chez les glaucomateux, l'adrénaline abaisse la tension intra-oculaire. — Elle agit de même sur les lapins ainsi que Wessely a pu le prouver manométriquement. — En injections sous-conjonctivales, l'action vaso-constrictive de l'adrénaline est si puissante que la production de l'humeur aqueuse et la nutrition intra-oculaire sont considérablement ralenties. — Thérapeutiquement, l'adrénaline n'a pas encore été assez étudiée, elle paraît agir favorablement dans le glaucome, dans l'iritis au début, dans les kérato-conjonctivites scrofuleuses, dans le catarrhe printanier, l'épisclérite, etc.

Continuant à passer en revue les agents les plus employés dans la thérapeutique oculaire locale, nous venons d'étudier les anesthésiques puis les analgésiques oculaires, si bien représentés parla cocaïne, Y acoïne et la dionine. Les propriétés si intéressantes de ce dernier produit nous ont procuré l'occasion de nous occuper des r é a c t if 's p hy s i o lo gi qn e s ,bien précieux dans l'expérimentation thérapeutique.

La Dionine a sur l'œil une action vaso-dilatatrice etlymphagogue des plus puissantes que nous ayons jamais observées.

Nous étudierons aujourd'hui un vaso-constricteur, un ischémiant, qui nous sera aussi utile, en sens contraire, dans Tétude delà thérapeutique oculaire.

L' extrait de capsules surrénales en injection intraveineuse, avait déjà montré son pouvoir vaso-constricteur puissant, portant principalement sur les plus petits vaisseaux ; une

augmentation de la pression sanguine en est la conséquence. Son application sur les muqueuses provoque une ischémie locale très marquée .

Au Congrès de Heidelberg, en 1896, à la suite de Bâtes (1 1 1), de New-York, et deL. Dor(i 14), de Lyon, j'ai relaté quelques faits intéressants, relativement à Faction vaso-constrictive puissante de l'extrait aqueux de capsules surrénales. La préparation que j'ai employée alors était ainsi composée : poudre de capsules surrénales 1, eau distillée 1. Cette solution, préparée par le Dr Jacquet de Lyon, et mise en ampoules aseptiques, se conservait assez bien et rendait les plus grands services. Depuis, je n'ai cessé de me servir journellement de cet intéressant produit ; mais sous forme de chlorhydrate d'adrénaline isolée pour la première fois parTAKAMiNE (1 15), puis préparée ensuite par de nombreux chimistes. Les préparations d'extrait surrénal sont devenues des agents chimiques bien déterminés et exactement dosables. En général, en ophtalmologie on se sert de la solution de chlorhydrate d'adrénaline au millième, et une seule goutte de cette solution suffit pour produire un effet thérapeutique très marqué, si marqué que s'il y avait indication à appliquer cet agent plusieurs fois par jour, il faudrait n'employer que des solutions plus diluées 1 pour 5ooo par exemple. Nous verrons plus loin qu'en effet l'adrénaline à doses élevées peut causer des complications asseï sérieuses.

Pour Reichert (116), l'adrénaline serait un véritable contrepoison de l'opium et de la morphine. Elle serait également indiquée pour combattre le collapsus qui survient pendant la narcose chloroformique, de même que les états adynamiques avec pouls faible et très lent (O. Buttler) (140).

L'adrénaline exagère l'effet de la cocaïne, la rendant plus toxique et plus vasoconstrictive,elle exalte également l'effet mydriatique de l'atropine et son action toxique. L'ésérine combinée à l'adrénaline acquiert un pouvoir constricteur beaucoup plus marqué sur le sphincter irien.

J'avais déjà fait observer en 1896 qu'une goutte d'extrait aqueux, instillée sur la conjonctive normale, provoque en deux ou trois minutes, une anémie profonde de toute la surface du globe oculaire. On ne voit pour ainsi dire plus un seul vaisseau

conjonctival ; la sclérotique devient d'un blanc éclatant : l'œil prend un aspect livide, on dirait un œil de porcelaine.

Cette anémie dure, suivant les sujets et suivant la dose instillée, de une à deux heures. Sur des yeux malades, cet effet est de durée d'autant moins longue que l'œil est plus violemment hypérémié ; mais il n'est pas de congestion, si intense soit-elle, qui ne cesse, pour quelques instants tout au moins, si Ton répète deux ou trois fois les instillations.

Aucun agent connu jusqu'à ce jour ne possède un pouvoir anémiant aussi marqué.

Grâce à cette action vaso-constrictive puissante, j'ai pu, dans bien des cas, pratiquer des interventions qui eussent été, sans cela, fort difficiles et fort pénibles. Tout le monde sait, en effet, que sur des yeux fortement hypérémi es, la cocaïne ri a que trèspeu d" action et même point du tout, suivant quelques auteurs : eh bien ! si Ton a soin d'instiller alternativement ou simultanément et la cocaïne et l'adrénaline à deux ou trois reprises, on peut obtenirune anesthésie suffisante, même dans les cas les plus difficiles.

Par ce procédé, j'ai pu, dans des glaucomes inflammatoires pratiquer des iridectomies qu'il eût été impossible de faire sans chloroforme; dans ces cas, il faut instiller simultanément de l'ésérine pour contrebalancer l'effet mydriatique de la cocaïne.

L'application de pointesde feu, soit sur la sclérotique enflammée, soit sur la conjonctive, soit sur le cartilage tarse, est rendue par ce même procédé relativement indolore ; il en est de même des scarifications et de maintes autres interventions sur le segment antérieur du globe oculaire.

Quand ces interventions doivent être sanglantes, l'hémorrhagie est beaucoup moins abondante sur des yeux soumis à l'action du suc surrénal ; c'est à peine s'il se fait un léger suintement sanguin.

On a même mis à profit cette action vaso-constrictive de l'adrénaline pour arrêter ou diminuer les hémorrhagies qui se produisent à la suite des opérations de chalazion, etc. Cette hémostase peut rendre des services dans quelques cas. M. L. Dor avait, du reste, déjà fait ressortir le pouvoir hémostatique du suc surrénal ; mais cette hémostase peut être suivie d'hémorrhagies réactionnelles (Landolt)(i 17). J'ai cru remar-

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quer, pour ma part, qu'il se produisait assez facilement, à la suite d'iridectomies, des hémorrhagies sous la conjonctive ou dans la chambre antérieure. Peut-être serait-il bon, dans ces cas, de ne pas cesser brusquement les instillations d'adrénaline pour éviter une réaction trop rapide.

En injections interstitielles l'adrénaline jointe à la stovaïne et à la cocaïne permet de pratiquer facilement et avec très peu desangles opérations les plus variées, strabismes, extirpation du sac lacrymal, énucléation, etc. . ., mais il faut, dans ces cas, n'employer que des solutions d'adrénaline très diluées, i : 10.000 et pas plus d'un ce. Dans un cas où pour une extraction dentaire on avait injecté de l'adrénaline à i : iooo il y eut nécrose gingivale puis sphacèle de maxillaire et mort ! Dans 2 cas d'extirpation du sac lacrymal Stargardt (141) a observé un sphacèle de la région, après injection de 8 gouttes de suprarinine.

L'extrait décapsules surrénales n'a point encore trouvé d'applications spécifiques ou, tout au moins, pour ma part, je ne connais aucune affection qui puisse relever de son emploi exclusif. En revanche, ses indications sont nombreuses et il peut rendre des services dans une foule d'affections oculaires et c'est un réactif physiologique qu'il faut toujours avoir sous la main.

Certes, je ne dirai pas que l'adrénaline me rende autant de services que la cocaïne, mais j'avoue que je ne saurais pas plus m'en passer que de la fluorescine, de la dionine, de l'eu~ phtalmine, etc.

Comme moyen de diagnostic, l'adrénaline est un réactif précieux. En face d'un œil très hypérémié, on peut se trouver, jusqu'à un certain point, embarrassé pour savoir à quoi est due cette injection conjonctivale intense. Une goutte ou deux d'adrénaline nous donnent dans ces cas des indications rapides et précises ; si toute la surface conjonctivale pâlit d'une manière uniforme et régulière, on a affaire à une affection conjonctivale : la rougeur ayant disparu, il est facile de se rendre compte des lésions de la muqueuse; s'il existe des granulations, elles prennent l'aspect de granulomes anciens, laissant transparaître leur contenu caractéristique ; on peut même juger assez bien de la profondeur des lésions sur les cartilages tar-

ses. S'il s'agit de pustules conjonctivale^ ou péricornéennes, ou d'infiltrations lardacées, comme dans le catarrhe printanier, ces lésions apparaissent saillantes et pour ainsi dire grossies, sur la surface conjonctivale anémiée.

Mais où l'effet de l'adrénaline est plus intéressant encore, c'est dans les cas à" épiscléritc ou d'iritis au début, alors qu'il est le plus utile de poser un diagnostic précoce et positif. Dans ces circonstances, il faut observer avec attention et patience, sans quoi on peut laisser passer le moment le plus favorable à l'observation : l'hypérémie conjonctivale disparaît la première, et c'est alors que l'on peut voir persister seul, pendant quelques instants, le cercle hypérémique profond entourant la cornée et caractérisant un processus inflammatoire du côté de l'iris ; si cette hypérémie profonde est, au contraire, localisée à un point de la sclérotique, on est en présence d'une épisclérite ; mais au bout de quelques minutes, après une nouvelle instillation d'adrénaline, toute hypérémie peut s'effacer.

Alors, dans les casd'iritis, il peut encore persister autour de la cornée une teinte violacée caractéristique. S'il s'agit, au contraire, d'une affection de la sclérotique, on voit sur un ou plusieurs points apparaître des taches plus ou moins saillantes d'un gris jaunâtre tranchant sur l'aspect blanc bleuâtre de la surface scléroticale. Quelques grosses veines profondes transparaissent aussi quelquefois sur le bord de ces taches qui, chez les goutteux, ressemblent fort à des tophus.

Ces données diagnostiques ne sont pas, certainement, d'une importance capitale, pathognomonique. La fluorescine, non plus, n'est pas indispensable dans le diagnostic des ulcères de la cornée, et tout clinicien expérimenté pourrait s'en passer à la rigueur. Mais il est de notre devoir de nous entourer de toutes les précautions possibles pour nous assurer un diagnostic bien documenté et quelquefois même pour en faire la démonstration.

Mais ce n'est pas seulement au diagnostic que peut servir l'adrénaline ; la thérapeutique, nous l'avons vu, peut en tirer aussi un réel profit. Dans tous les cas où une hypérémie conjonctivale très marquée peut entraver l'acte thérapeutique ou

opératoire, il est facile de la faire disparaître. C'est déjà quelque chose.

Dans\aconjo?ictivite et la kératite pustuleuses, sans prétendre attribuer à l'adrénaline une action spécifique, j'ai bien des fois remarqué que son emploi, précédant l'application de la pommade jaune, abrégeaittrès notablement le cours delà maladie. J'instille d'abord un peu de cocaïne, puis une goutte d' adrénaline (i), et quand la rougeur a complètement disparu, j'applique la pommade jaune et je pratique un léger massage rotatoire.

L'effet de ce traitement est quelquefois très rapide.

Dans les affections sécrétantes de l'œil, de quelque nature qu'elles soient : conjonctivites purulentes, catarrhales, granuleuses ou autres, l'adrénaline, sans avoir aucune action directe sur le processus pathologique lui-même, amène une diminution marquée de la sécrétion purulente ou catarrhale. Aussi, depuis quelque temps déjà, j'instille presque toujours une goutte du collyre à la coca-rénaline indiqué cidessus, avant toutes les cautérisations que je pratique soit au protargol, soit au sulfate de zinc, soit au sulfate de cuivre. L'action du caustique, portant sur des éléments à la fois ischémies et anesthésiés, se manifeste avec une intensité double, en même temps qu'avec moins de douleur.

Où cette action de la coca-rénaline est vraiment très utile, c'est dans le lavage -friction des granulations avec le sublimé : on n'est pas gêné parle suintement sanguin qui souvent cache trop le champ opératoire et neutralise trop tôt le caustique ; l'hémorrhagie se faisant plus tard, et entraînant alors les déchets organiques, produit un lavage salutaire.

Zimmermann ( 1 1 8) s'est très bien trouvé de l'adrénaline dans le larmoiement. C'est là un moyen palliatif qui peut avoir des

(i) Depuis longtemps, pour éviter le maniement délicat d'une solution concentrée d'adrénaline, je me sers d"un collyre à la coca-rénaline, ainsi composé :

Chlorhydrate de cocaïne o. i o

Sol. d'adrénaline i/iooo XX gouttes

Eau stérilisée 9 grammes

Une goutte de ce collyre suffit pour anémier toute la conjonctive et faire disparaître toute rougeur. Ce collyre peut rendre de très grands services aux artistes qui sont obligés de paraître en scène alors même qu'ils ont l'œil rouge ; l'œil devient alors blanc brillant, il est agrandi, sans que la pupille soit trop dilatée.

indications utiles pour les patients trop timorés pour supporter le cathétérisme des voies lacrymales.

Pour ma part, j'ai employé le mélange de coca-rénaline en injection dans le sac lacrymal pour rendre l'anesthésie plus profonde et le passage de la sonde plus facile en évitant les hémorrhagies. J'ai pu constater de la façon la plus évidente que si après ou même sans le cathétérisme du canal on pratique une injection de coca-rénaline et que la solution ressorte par le nez, les malades accusent ensuite une diminution très marquée de leur larmoiement.

Dans le traitement des ulcères de la cornée, l'adrénaline ne doit être employée qu'avec précautions, elle est en général formellement contrindiquée dans presque tous les ulcères ; pendant la période de réparation, elle entraverait la résorption par vascularisation et pourrait provoquer une rechute. Au contraire, quand l'ulcère est cicatrisé et qu'il ne reste plus qu'un pannus vasculaire lent à disparaître, l'adrénaline jouera un rôle important dans la disparition du bouquet vasculaire.

Cette action salutaire de l'adrénaline sur les pannus de toute nature, granuleux, tuberculeux, goutteux, a été très bien mise en évidence parZiMMERMANN (u8)qui a obtenu, par des instillations répétées, des guérisons remarquables.

Dans le catarrhe printanier, le docteur Perret (120) (d'Hartennes) a eu l'occasion de constater après l'application fréquemment répétée de l'adrénaline, non seulement une amélioration momentanée de l'affection, mais une disparition complète des lésions péricornéennes, avec cessation de tous les symptômes incommodants de cette affection. Il conclut que nous possédons dans l'extrait de capsules surrénales un médicament facile à employer, pas toxique, nullement douloureux en instillations, et surtout d'une action à peu près certaine, dans une affection où les autres traitements sont presque sans effet. En cas de rechute, il sera toujours facile de recommencer le traitement.

J'ai depuis cette époque, traité plusieurs cas de catarrhe printanier et je dois convenir que toujours l'adrénaline s'est montrée un palliatif des plus précieux et le plus actif que nous possédions jusqu'à ce jour. Dans les formes légères son action est remarquable, la rougeur, la sécrétion, le larmoiement

disparaissent ; les infiltrations péricornéennes diminuent et disparaissent même ; mais les patients ne doivent cesser l'emploi du collyre (adrénaline i : 5ooo; une goutte 4 à 6 fois par jour) que quand les grandes chaleurs sont passées. Dans les formes graves avec état papillomateux des cartilages tarses, l'adrénaline sans être curative a toujours une action remarquable, mais il faut en reprendre l'usage tous les ans avec constance et régularité.

Il m'est arrivé d'avoir à soigner des cas de glaucome où la vision continuait à baisser malgré l'iridectomie pratiquée antérieurement. La tension intraoculaire étant toujours élevée malgré des instillations répétées d'ésérine et de pilocarpine, j'eus l'idée d'ajouter, à l'action de ces deux myotiques, celle du suc surrénal. Je fus surpris de voir la tension s'abaisser rapidement et d'une façon notable et prolongée. Les malades accusaient même une amélioration de la vision, et surtout un sentiment de mieux être, une ou deux heures après l'application du collyre. Loin de moi, pourtant, l'idée défaire de l'adrénaline un spécifique contre le glaucome, mais je crois que son emploi, combiné à la pilocarpine et à l'ésérine, peut dans certains cas, rendre des services. C'est pourquoi j'ai prescrit souvent la formule suivante ,

Chlorhydrate de pilocarpine o gr. 10

Sulfate neutre d'ésérine o » o5

Solution d'adrénaline à 1 : 1000 2 gram.

Eau distillée 8 »

Ce collyre antiglaucomateux peut être instillé, suivant les indications cliniques, plusieurs fois par jour, mais il sera prudent de faire soi-même les premières instillations pour se rendre compte de la durée et de l'intensité delà vaso-constriction.

Il faudra se garder aussi de laisser, les premiers jours, le malade continuer l'usage du collyre sans le surveiller attentivement.

Bien administré à intervalles bien appropriés à l'état pathologique et au mode de réaction de chaque malade, ce collyre peut rendre de très grands services ; mal appliqué, il peut causer des ennuis.

L'action vaso-constrictive de l'extrait de capsules surrénales peut être d'un effet très favorable dans le glaucome.

Dans un cas de glaucome subaigu des deux yeux déjà avancé, j'ai obtenu une guérison complète et qui dure depuis 7 ans. Chez ce malade, j'avais prescrit non seulement le collyre cidessus, mais j'avais fait prendre également à l'intérieur des pastilles de surrénaline qu'avait bien voulu me préparer M. le Dr Jacquet. Le massage-pression avait été également pratiqué pendant près d'un mois, tous les jours ; puis à des intervalles plus éloignés, le collyre surrénal fut continué pendant 6 mois environ.

Dans ce cas, il est bon de faire observer que la suppression des boissons alcooliques, alors prises en excès, n'a pas été une des moindres causes de cette guérison durable.

Chez le deuxième malade atteint de glaucome chronique avec poussées aiguës ayant antérieurement nécessité l.'iridectomie sur l'œil gauche, l'ésérine et la pilocarpine enrayaient assez bien les phénomènes glaucomateux, mais ces derniers revenaient très souvent. Depuis 8 ans que le collyre surrénal ésériné a été appliqué, il ne s'est produit aucun accès.

Le troisième cas, glaucome chronique à poussées aiguës avec un œil déjà complètement perdu, s'est très bien trouvé de ce collyre, mais au bout de trois ou quatre mois je n'ai plus revu la malade, qui était très bien la dernière fois qu'elle s'était présentée à l'examen. J'ai appris plus tard qu'elle avait été opérée sans succès et qu'elle est morte peu après.

Quand nous étudierons le glaucome et son traitement, je vous citerai d'autres observations plus intéressantes encore.

J'avoue, dans ces deux derniers cas, que c'est devant le refus des malades à se laisser opérer le second œil que je me suis contenté du traitement palliatif ci-dessus.

Zimmermann, qui a, sur mes indications, beaucoup prescrit l'adrénaline dans le glaucome, est d'avis que sur l'œil glaucomateux, ce suc organique n'a pas une action identique dans tous les cas. On peut remarquer une diminution très notable de la tension ; une autre fois rien, on n'a jamais observé une augmentation du tonus. A l'état normal cet auteur a pu constater à plusieurs reprises sur lui-même une diminution très marquée du tonus oculaire, qui s'abaissait parfois d'une

façon presque alarmante. Il conclut que la combinaison de l'extrait de capsules surrénales avec les myotiques est un moyen de traitement du glaucome très recommandable, non seulement pour préparer l'opération, mais encore toutes les fois quel'iridectomie est contre-indiquée ou a été faite sans succès. Mais il ne faut pas oublier cette règle générale que le glaucome doit être opéré le plus promptement possible si Ton veut avoir des chances de conserver au malade une acuité visuelle bonne.

Le Dr Grandclément (121), de Lyon, s'est si bien trouvé de l'emploi de l'adrénaline dans le glaucome qu'il est convaincu que nous pourrons désormais, dans la plupart des glaucomes et même des affections glaucomateuses secondaires, obtenir la guérison sans opération grâce à l'adrénaline, mais pour atteindre ce résultat il faut :

i° Que le glaucome soit récent et n'ait pas encore produit de lésion anatomique ;

20 Que l'adrénaline soit instillée dans l'œil toutes les 1/2 heures jusqu'à ce que l'hypertension ait cédé;

3° Que l'ésérine soit employée conjointement ;

40 Que l'emploi de l'adrénaline soit diminué puis suspendu dès que la tension s'abaisse.

De Beck(i24) chez un homme de 37 ans atteint de synéchies, fait des instillations abondantes de l'adrénaline à 1/2000 : au bout d'une demi-heure, tension, hypohéma, douleurs, vision trouble.

Plusieurs cas de ce genre ont déjà été relatés, mais le déterminisme de l'action défavorable de l'adrénaline n'est pas encore bien établi. 11 paraîtrait cependant que les complications observées se montrent surtout quand on emploie des solutions trop concentrées ou que les instillations sont trop fréquemment répétées, surtout chez les personnes âgées et artérioscléreuses Mac Callan (122) Senn (i23).

Il eût été intéressant de pratiquer des injections sous-con- ' jonctivales d'adrénaline, mais la toxicité encore mal connue de ce produit organique m'a fait reculer devant cette intervention un peu hardie. Il me semble pourtant qu'elle serait indiquée dans certaines exophtalmies et surtout dans le goitre exoph-