TREIZIÈME LEÇON

SOTs-HvT-A.IR.E

Le Protargol, non précipité par les sécrétions oculaires allie son pouvoir pénétrant aux propriétés bactéricides des plus puissantes. — Ce sont là de réels avantages sur le nitrate d'argent qu'il peut remplacer dans presque toutes ses applications. — Il peut être facilement employé parles malades eux-mêmes. — Moins caustique et moins douloureux que le nitrate d'argent, il peut être appliqué plus généreusement et plus fréquemment que lui — L'argyrose peut être prévenue par des lavages au sublimé, — Savonnage des cils au protargol. — Insufflations de protargol. — Formules.

Enfin, nous arrivons au Protargol, qui paraît être un des sels d'argent qui réunit le plus grand nombre de qualités et le moins d'inconvénients.

Neisser, professeur de dermatologie à Breslau, sous la direction duquel ont été faits les intéressants travaux de Schaeffer sur les propriétés de l'argentamine dont nous avons parlé plus haut, n'hésite pas à considérer l e protargol comme beaucoup plus actif et plus efficace que tous les autres sels d'argent dont nous venons de nous occuper.

C'est une combinaison de protéine et d'argent qui se présente sous l'aspect d'une poudre fine, jaunâtre, facilement soluble dans l.'eau froide. Les solutions, ainsi obtenues, sont de couleur jaune, mais parfaitement claires, ne donnant aucun précipité par l'addition des alcalins, des sulfures, des albumines, etc.

Ces qualités sont justement celles qui ont la plus grande importance, quand il s'agit de traiter des affections oculaires. Cet agent paraît donc appelé à rendre des services signalés en ophtalmologie.

Si le protargol n'est précipité, ni parle chlorure de sodium, ni parles albuminoïdes, il doit avoir un pouvoir pénétrant bien plus puissant encore que V argent aminé ; et, comme

il ne précipite pas non plus la cocaïne à 2 ou 3p. ioo, il peut entrer dans des combinaisons fort heureuses avec ce produit. Le pouvoir antiseptique du protargol serait, au dire de Neisser, supérieur à celui des autres sels d'argent, il ne donne pourtant aucun chiffre à ce sujet.

Mais la caractéristique du protargol est que la douleur ou l'irritation produites par son application sont peu marquées, en tous cas très supportables.

Voici, du reste, en quels termes s'exprime Neisser en terminant son étude sur le protargol dans le traitement de la blennorvhagie uréthrale : « Si je résume les observations de la clinique, de la policlinique et de ma clientèle particulière je dois faire remarquer d'abord que jamais, par aucun traitement, je n'ai obtenu des résultats aussi bons, aussi rapides et aussi sûrs qu'avec le protargol. Dans la pratique, toutes les brillantes espérances qu'on pouvait entrevoir théoriquement ont été pleinement réalisées, et je ne doute pas que les expériences ultérieures ne confirment ces premières et éclatantes îruérisons. »

Ayant lu avec le plus grand intérêt, dans le Dermatologisches Centralblatt, l'article de Neisser, je me procurai aussitôt du protargol et le mis à répreuve pour comparer ses effets à ceux de l'argentamine, dont j'étais déjà si satisfait.

Je fis d'abord une solution à 5 p. ioo et j'obtins ainsi un liquide d'un brun clair, comme delà bière, avec une légère opalescence, mais absolument transparent et sans aucun flocon ni dépôt. Cette solution paraît se conserver assez bien, surtout si on la tient à l'abri de la lumière, comme on doit le faire pour toutes les préparations argentiques ; faute de cette précaution les solutions de protargol deviennent plus foncées et un peu moins actives.

Les solutions doivent être faites à froid ; il suffit pour cela de jeter la quantité voulue de protargol dans un flacon de verre brun contenant l'eau distillée froide.

Au bout de quelques heures la solution est faite, sans qu'il soit besoin ni d'agiter, ni de chauffer, ni d'y ajouter de la glycérine comme d'aucuns Font recommandé.

J'essayai d'en appliquer d'abord en solution à 5 o/o sur la conjonctive p y ù al ab le ment cocaïnisée .

La malade n'éprouva pas la moindre sensation douloureuse

pendant l'application, ni après ; même une demi-heure plus tard, aucune réaction n'était appréciable : ni précipité, ni rougeur de la conjonctive. Je pratiquai ensuite ces attouchements sans instillations de cocaïne, les malades accusèrent une douleur à peine plus marquée qu'après instillation d'un collyre quelconque. Mais quand il s'agissait de solution à 10 ou 200/0, la douleur était pourtant assez vive suivant la sensibilité de chaque sujet.

Mes premières tentatives thérapeutiques portèrent sur des malades atteints de conjonctivite catarrhale simple. Dans le premier cas, il s'agissait d'une inflammation conjonctivale assez intense.

Pendant trois jours, je pratiquai un attouchement chaque fois avec la solution de protargol 5 p. 100. La guérison fut complète et radicale ; et la malade, d'une sensibilité extrême, put, après chaque cautérisation, vaquer à ses affaires sans la moindre gêne. Quanta la douleur produite par le protargol, elle était, dit la malade, à peine plus vive que celle produite par la cocaïne.

Encouragé par ce premier fait, j'employai comparativement le protargol et l'argentamine, soit en traitant un œil avec chaque produit, soit en alternant les deux médications. Je ne pus voir aucune différence appréciable entre ces deux moyens de traitement en ce qui concerne la rapidité de la guérison. Le Protargol paraît donc agir aussi efficacement et aussi rapidement que l'argentamine et il possède sur ce dernier agent cette supériorité qu" il est moins douloureux et qu il se décompose moins facilement .

Dans un premier travail sur le Protargol (1 34), je concluais : le Protargol, par ses propriétés pénétrantes très marquées, par son action antiseptique aussi énergique que celle (a) du nitrate d'argent et que celle de Vargentamine, et surtout à cause de son innocuité relative et du peu d' irritation qu'il produit au contact de la conjonctive de la cornée , mérite dlëtre essayé méthodiquement en ophtalmologie, dans toutes les conjonctivites contre lesquelles on employait autrefois le nitrate d' 'argent .

là) « Plus énergique » parce qu'une solution de Protargol à 10 0/0 équivaut à peu près à une solution de nitrate à 1.5 0/0.

De Gr.efe, qui a si bien établi les règles de l'application du nitrate d'argent, reconnaît lui-même que c'est chose bien difficile que de trouver la dose exacte qui convient à chaque cas, quand on a affaire à un agent aussi puissant , qui peut faire autant de mal que de bien, s'il n est adroitement appliqué ; il faut également savoir quand les cautérisations doivent être répétées ; car elles ne doivent être faites ni trop, ni pas assez souvent ; et toutes les parties de la conjonctive doivent avoir subi le contact du caustique.

Bref, de GR^FEne craint pas de consacrer 3o pages ( 1 35) aux indications et contre-indications du nitrate d'argent, alors très discuté, et qui ne devint réellement le caustique de choix que par ces indications détaillées que trop peu de praticiens connaissent aujourd'hui. Et comme l'on sent bien par tous les méticuleux détails qu'il donne pour l'emploi de son précieux et dangereux caustique, que si de Gr.efe avait vécu jusqu'à nos jours, il eût été le premier à reconnaître la supériorité des sels organiques sur le nitrate d'argent.

En un mot, l'emploi du nitrate d'argent est si délicat qu'il était vraiment désirable de trouver un nouveau produit, d'une application plus facile et moins dangereuse ; nous avons dans le protargol un médicament de confiance qui, sans détruire la muqueuse, l'imbibe, la pénètre, enraye le développement des microrganismes et probablement même les anéantit dans la profondeur des tissus, ce que ne pouvait pas faire le nitrate d'argent qui détruisait l'épithélium superficiel sans pénétrer plus profondément.

Pour donner la preuve expérimentale de cette action bactéricide profonde du protargol, il faudra encore beaucoup de temps, mais les innombrables observations cliniques nous montrent l'évidence de cette action dans les tissus vivants et c'est là plus qu'il n'en faut pour le clinicien. L'action du nitrate d'argent est caustique, et superficielle ; elle détruit la muqueuse, en même temps que les microbes', le protargol, au contraire, a une action bactéricide profonde, sans être caustique, il a donc des avantages illimités sur le nitrate d'argent.

Mode d'emploi du protargol. — Depuis le travail sus-mentionné (134), qui est le premier qui ait été publié sur les effets du protargol en thérapeutique oculaire , nombre de mémoires ont paru sur le même sujet, confirmant, presque tous, les brillants résultats que j'avais annoncés. Seuls, quelques rares auteurs, non encore suffisamment familiarisés avec le maniement de ce nouveau topique, ont relaté quelques insuccès, dus à l'emploi, le plus souvent, de doses insuffisantes ou à des applications non assez fréquemment répétées lfl) .

Il ne faut pas oublier, en effet, que, autant on doit être prudent dans V application du nitrate d'argent, autant on peut être téméraire dans remploi du protargol, qui a une action moins caustique, moins douloureuse, mais aussi de plus courte durée.

Le protargol ne contient que 8,3 °/o d'argent, tandis que le nitrate en contient 65 p. ioo, Les solutions employées pour les cautérisations devront donc être beaucoup plus fortes pour le premier de ces sels; et, dans l'intervalle des cautérisations, des instillations fréquentes seront pratiquées, par le malade ou par son entourage, pour prolonger l'action antiseptique et astringente du protargol.

Je crois pouvoir affirmer aujourd'hui, sans crainte d'être contredit, par quiconque aura employé le protargol, suivant les principes ci-après, que dans presque toutes ses applications , le nitrate d1 argent peut être remplacé avantageusement par le protargol .

Le protargol, soluble en toutes proportions dans l'eau, doit être, comme toutes les solutions argen.tiques, tenu à l'abri de la lumière faute de quoi les solutions deviennent plus foncées, plus épaisses et moins actives.

Il fautdoncn'en préparer que des petites quantités à la fois, quitte à les renouveler plus souvent.

Pour les instillations, la formule suivante peut être recommandée dans la majorité des cas.

Protargol o,5o

Eau distillée 10 grammes

[a] On trouvera dans la collection de la Clinique Ophtalmologique, l'analyse de tous les travaux publiés pour ou contre le protargol jusqu'à ce jour.

(laisser fondre spontanément et à froid dans un flacon jaune ou bleu).

D. S. Quelques gouttes en instillations trois ou quatre fois jDar jour (et plus souvent même, s'il le faut).

Ces instillations peuvent être faites par les malades euxmêmes ou par leur entourage. Elles suffisent souvent à elles seules pour amener la guérison de bien des conjonctivites légères ; car à rencontre de ce qui arrive pour le nitrate d'argent qui, aussitôt instillé dans le sac conjonctival, est décomposé par les larmes et la muqueuse elle-même, le protargol, non précipité, se mêle intimement aux liquides oculaires et pénètre jusqu'au fond des culs- de-sac, s'infiltrant même peutêtre jusque dans la profondeur de l'épithélium.

Ces instillations doivent, en tous cas, toujours être prescrites au malade, même quand des cautérisations sont pratiquées deux fois par jour par le médecin, et elles doivent être d' autant plus fréquentes que le mal sera plus grave; on doit aller jusqu'à une instillation toutes les demiheures dans les cas d' ophtalmie purulente .

Les instillations du collyre 5 p. ioo doivent être prescrites à domicile, en plus des soins habituels de propreté, toutes les fois que la conjonctivite présente une certaine intensité. Mais il faut bien avertir les malades qu'ils ne doivent pas en continuer l'usage trop longtemps, sous peine de voir leurs conjonctives prendre une couleur brune, souvent très difficile à faire disparaître (argyrose).

Pour les cautérisations au pinceau, on pourra se servir, dans presque tous les cas, en pratiquant un badigeonnage plus ou moins généreux, de la solution suivante :

Protargol 2 grammes

Eau distillée 8 —

(laisser fondre spontanément, comme ci-dessus).

Les cautérisations au pinceau doivent porter non seulement sur les conjonctives ectropionnées, mais aussi sur les bords palpébraux ; on obtient ainsi en frottant énergiquement et rapidement avec le pinceau imbibé de protargol, une sorte de savonnage des cils et du bord des paupières qui rend les plus grands services, surtout quand la conjonctivite s'accompagne, comme cela arrive si souvent, de blépharite. De

petites compresses au protargol appliquées pendant la nuit sont souvent très utiles.

Dans nombre de blépharites et de blépharo-conj onctipites, j'ai obtenu par ce moyen des guérisons rapides et durables; danscescas, il ne faut pas craindre d& frotter asse~ énergiquement etpendant quelques minutes les paupières avec le pinceau, comme on le ferait pour savonner une barbe avant de la raser ; le protargol (composition albumineuse, protéinate d'argent), mousse alors comme du savon et imbibe, pénètre les cils jusqu'à leur racine, détruisant les germes infectieux.

Les insufflations de poudre de protargol , que je recommande plus particulièrement dans le trachome, doivent être pratiquées avec un de ces instruments dont on se sert habituellement pour les insufflations d'iodoforme, mais il faut avoir soin de s'assurer que la poudre en sort aussi fine qu'une fumée.

Les paupières ectropionnées, on insuffle le protargol de manière à imprégner toute la surface conjonctivale, puis on laisse les yeux se refermer et Ton pratique pendant une ou deux minutes un massage rotatoire du globe oculaire, de façon à bien faire pénétrer le protargol (qui se dissout rapidement), dans tous les recoins du sac conjonctival. Ce massage a une très grande importance, il assouplit les paupières indurées ou cedématiées, active la fonte des pseudo-membranes, quand elles existent, facilite la résorption du chémosis et provoque une exsudation abondante de larmes et de sérosités qui déterge la surface oculaire et entraîne l'excès de caustique.

Ces insufflations suivies de massage peuvent, à la rigueur, remplacer les cautérisations au pinceau, même dans les formes légères de conjonctivite, voire même dans les blépharites, si Ton a'soin, dans ces derniers cas, d'humecter d'abord le bord ciliaire au moyen d'un pinceau mouillé, avec lequel on pourra, comme ci-dessus, pratiquer un badigeonnage plus ou moins énergique ; le massage digital du bord des paupières pourrait également remplacer le savonnage au pinceau, mais il faut avoir un bon insufflateur qui ne projette qu'un très léger nuage de poudre, sans quoi on pourrait provoquer des cautérisations trop profondes.

Il est un cas où les solutions à 5, à 10 et 20 p. 100 sont indis-

pensables, c'est dans la daeryocystite\ et ce ne sera pas un des plus minces mérites du protargol que d'avoir montré que bien des suppurations du canal lacrymal peuvent être guéries, sans qu'il soit nécessaire de pratiquer l'extirpation du sac.

Les injections de protargol, faites avec le seringue d'Anel, tous les jours d'abord, puis tous les deux, trois ou quatre jours ensuite viennent, souvent, à bout des suppurations les plus anciennes ; et je crois pouvoir dire que si ce moyen, bien appliqué et combiné à l'usage des sondes à demeure de Vulpius ne réussit pas, on ne trouvera plus guère de chance de guérison que dans la destruction du sac lacrymal.

Avantages et inconvénients du protargol . — La supériorité du protargol est si incontestable qu'on se demande pourquoi elle n'est pas encore universellement reconnue.

C'est que rien n'est difficile à déraciner comme l'habitude, comme la routine. Pour faire pénétrer une vérité dans les masses, il faut d'abord en bien imprégner les nouvelles générations. C est par vous, Messieurs , par la jeunesse, que doivent triompher les idées nouvelles que vous aure^ reconnues bonnes et vraies!

Le praticien, habitué depuis de longues années au maniement du nitrate d'argent, renoncera bien difficilement à l'aide d'un ami d'autant plus sûr et fidèle qu'il aura eu plus de peine à se faire à son caractère difficile.

D'un autre côté, ceux qui essaieront, sans conviction, une médication nouvelle quelconque en retiront rarement un bénéfice marqué, à moins que les circonstances ne s'y prêtent d'elles-mêmes. Il est, nous l'avons vu, des hasards favorables, en clinique comme en expérimentation.

En thérapeutique appliquée, vous le savez, le scepticisme n'est pas de saison et la volonté fait faire souvent les belles guérisons.

Ah ! je ne parle plus ici d'expérimentation thérapeutique, où au contraire, le septicisme le plus absolu doit présider à l'observation scientifique des résultats obtenus.

Combien de fois ne voyons-nous pas des ophtalmies purulentes, soignées pourtant par le nitrate d'argent, avoir une

issue fatale, entre les mains de praticiens qui, manquant de confiance ou de volonté, se laissent déborder par les circonstances défavorables sans oser y faire front ! Il en sera de même pour ceux qui emploieront le protargol sans plus de conviction.

Et puis, il est un fait bien connu, c'est que les expériences, dites de contrôle, faites par ceux qui critiquent une méthode, donnent toujours à ceux qui les entreprennent des résultats négatifs. Ne vous en ai-je pas donné la preuve à mes dépens, quand je vous ai raconté que mes premiers essais avec la Dionine avaient été plutôt négatifs ! Quantum mutatus ab il loi

En entrant dans le détail du traitement des différentes formes de conjonctivites, nous trouverons encore l'occasion de démontrer la supériorité du Protargol. Voyons ici quels sont ses inconvénients et ses avantages intrinsèques.

i° Ses solutions sont faciles à obtenir et ne nécessitent aucun appareil, il suffit de mettre dans un flacon contenant de l'eau distillée la quantité voulue de protargol, la solution se fait spontanément en quelques heures ;

2° Ces solutions tenues à l'abri de la lumière se conservent assez bien ;

3° Même en solutions à 5o °/0, le protargol est moins irritant que le nitrate d'argent à 2 °/„ ;

4° En solutions légères à 2 ou 5 %, le protargol peut sans inconvénient être instillé toutes les demi-heures, si c'est nécessaire, sans qu'il en résulte le moindre inconvénient.

Ces instillations peuvent même, dans bien des cas, remplacer les cautérisations faites par le médecin, puisque nous savons que, grâce à son pouvoir pénétrant, le protargol s'insinue dans le fond des culs de-sac et peut-être dans la profondeur même de la muqueuse.

On a cru à un moment que le protargol ne provoquait pas l'argyrose comme le nitrate ; ce n'est là qu'une affaire de doses comparatives.

Un moyen bien simple de prévenir l'argyrose de la peau des paupières est de faire suivre le protargolage, dont nous avons parlé plus haut, d'un lavage au sublimé à i p. iooo. C'est un procédé à la fois simple et pratique, augmentant encore l'action du protargol, tout en diminuant ses inconvénients.

Le protargol tacherait un peu moins le linge ; mais cela tient en partie à ce que la couleur même des solutions fait voir les

taches au moment où elles sont faites et alors on peut les empêcher de marquer en les mouillant avec une solution de sublimé ou mieux d'iodure de potassium. Les taches de solutions de nitrate d'argent ne se montrant au contraire qu'au bout de plusieurs heures, il est souvent trop tard pour les faire disparaître.

Le protargol malgré toutes ses qualités a pourtant encore bien de la peine à se substituer au classique nitrate d'argent. M. le D1' Pfalz (i 36) nous en donne la raison dans son intéressante étude sur le traitement de l'ophtalmie purulente et que nous allons résumer :

« Depuis que Darier a introduit le protargol en thérapeutique oculaire (1898), il s'est publié une telle quantité de travaux sur les propriétés pharmacologiqueset thérapeutiques de ce produit que je n'eusse, certes, pas jugé à propos de venir à nouveau donner mon avis à ce sujet si je n'y avais été poussé par la façon injuste dont est traité un médicament aussi extraordinairement précieux dans la nouvelle édition du grand traité de Graefe Saemisch qui vient à peine de paraître. En effet, dans le § g5, M. V. Grœnouw dit : « Le topique par excellence est toujours le nitrate d" argent, ses nombreux succédanés n'ayant sur lui aucune supériorité... » et dans le volume V, Saemisch écrit : « Le protargol est moins douloureux , mais il est également moins actif, c'est pourquoi il a été abandonné à la Clinique de Bonn, où il a échoué dans plusieurs cas ; il n est du reste pas trop à recommander de faire des expériences, quand il s'agit d'une maladie qui réclame un traitement actif comme nous l'offre le nitrate d argent. ».

De telles assertions, dans un ouvrage qui doit faire autorité en ophtalmologie et qui devrait donner un exposé impartial des progrès récents de la thérapeutique, ont poussé le D1' Pfalz à exposer les arguments qu'une expérience longue déjà lui a apportés en faveur du protargol.

« Il est certain que l'amour de la nouveauté a ses inconvénients ; mais les progrès incessants de la chimie nous apportent, au milieu de bien des préparations inutiles, quelques

produits remarquables, comme le protargol, dont le plus grand tort est d'avoir été mis en parallèle avec le nitrate d'argent. Il n'y a pas plus de ressemblance entre le protargol et le nitrate d'argent qu'entre la quinine et le salicylate de soude. Il ne faut donc pas dire qu'une solution de protargol à 20 °/o a la même action thérapeutique que du nitrate à i °/0.

aMais ce qui a fait jeter un grand discrédit sur le protargol, c'est que ses propriétés chimiques ont été, au début, insuffisamment connues et nombre d'auteurs ont employé des solutions faites à chaud. Or, par la chaleur, il se produit une oxydation de la protéine et la solution devient à la fois irritante et inactive. C'est ce qui explique les insuccès de certains expérimentateurs qui n'avaient pas fait eux-mêmes leurs solutions. Ces solutions s'altèrent assez rapidement avec le temps ; aussi ne faut-il jamais prescrire que de petites quantités et bien recommander de faire la solution à froid. Le pharmacien ne doit pas avoir de solutions préparées d'avance ou, en tous cas, il doit les renouveler tous les 8 jours.

« En revanche, un grand avantage pour le protargol est qu'il peut être confié sans crainte aux malades ou à leur entourage, ce qui serait de la plus grande imprudence pour le nitrate d'argent à i,5 ou 2 °[0. (Pfalz trouve, avec une certaine raison, qu'il est peu recommandable de faire venir tous les jours ou même 2 fois par jour des malades qui souvent habitent fort loin ; et il trouve que c'est un des plus grands mérites du protargol de pouvoir être instillé très souvent sans inconvénient.) Les instillations fréquemment répétées sont même nécessaires ; et c'est justement parce que d'aucuns se sont contentés de faire seulement une ou deux instillations par jour qu'ils ont trouvé que le protargol était inférieur au nitrate. Si les ennemis du protargol exposaient en détail leur modus faciendi on aurait bien souvent une explication facile de leurs insuccès.

« Comment agit le protargol 1 Contenant seulement 8,3 °/o d'argent, alors que le nitrate en contient 63,5 %» le Protargol doit être employé en solutions concentrées pour montrer ses propriétés antigonococciques spécifiques. Ce léger inconvénient est largement compensé par l'avantage qu'a le protargol d'être, même en nature, très peu irritant. Et tandis que le nitrate précipiteles albumines et se décompose, au contact des solutions

salées (larmes), ne pouvant avoir qu'une action à la fols superficielle et caustique, le protargol lui, même en des mains inhabiles n'est pas dangereux et pénètre profondément dans les replis des conjonctives sans se décomposer. C'est ce qui lui a conquis, manié par des mains expertes, la première place parmi les antigonococciques . »

Les solutions trop concentrées n'ont pas de grands avantages : 10 % est ce que Pfalz emploie de plus concentré et encore il en alterne les instillations avec celles plus fréquentes d'une solution à 5 °/<n qui est le plus souvent employée par lui. Il prescrit toujours la solution a 5 % en stipulant bien : préparée à froid et en instillations toutes les 6 heures .

Et, s'il y aune forte suppuration, toutes les heures ou toutes les 2 heures, il fait pratiquer un lavage des culs-de-sac au permanganate. Deux personnes seraient nécessaires pour ce lavage, l'une ouvrant et fermant les paupières en faisant des mouvements de massage, l'autre irriguant la surface oculaire. La nuit, on fera les instillations toutes les fois que l'enfant se réveillera.

A partir du 3e jour, on fera en outre alterner les instillations à 5 °/o avec d'autres à lo °/0. L'amélioration ne tarde pas à se produire (souvent déjà dès le 3e jour) et l'enfant ouvre les yeux, ce qui est le premier signe de laguérison. Plus la sécrétion diminue, plus on pourra espacer les lavages jusqu'à ce que toute suppuration ait complètement cessé. Toujours le traitement a été plus court qu'il ne l'est avec le nitrate d'argent. (L'auteur tient à répéter qu'il a, pendant 16 ans, pratiqué le traitement classique au nitrate et ne peut être accusé d'inexpérience à ce sujet.)

Dans les cas où, à la suile de rechutes, il s'établit une conjonctivite chronique avec hypertrophie papillaire, il ne faut pas hésiter à combiner les instillations de protargol avec des cautérisations au nitrate d'argent à i °/0. Ces deux préparations se complètent admirablement.

Un grand avantage du traitement au protargol et permanganate préconisé par Pfalz est qu'il peut facilement être appliqué loin du médecin, tandis que le nitrate, à cause des dangers qu'il présente, demande la présence du médecin une ou même 2 fois par jour. Même dans les cas très intenses, les malades peuvent facilement être guéris après 5 ou 6 consul-

tions, ce qui rend les choses bien plus faciles pour les personnes habitant la campagne et qui répugnent à laisser leur enfant dans une clinique.

Pour ceux qui n'ont pas encore d'expérience avec le protargol et qui n'osent pas se livrer à ce qu'ils appellent une expérience que leur conscience réprouve, ils n'ont qu'à commencer à faire un traitement mixte en faisant alterner les instillations de protargol avec les cautérisations au nitrate, et bientôt ils auront reconnu la supériorité du protargol.

Quant à la prophylaxie de l'ophtalmie purulente, elle a, par la méthode de Crédé, 1884, acquis droit de cité dans toutes les maternités. Mais le nitrate d'argent à 2 et même i,5 0/omstillé dans l'œil d'un nouveau-né n'est pas toujours inoffensif ; il provoque parfois une irritation très violente, parfois même des escharres conjonctivales et cornéennes et souvent une sorte de conjonctivite traumatique qui peut faire croire à un début d'ophtalmo-blennorrhée.

L'intéressante statistique de Cohn démontre que la méthode de Crédé avait donné des résultats remarquables dans toutes les maternités, mais pas en ville ; il conclut à la prophylaxie obligatoire.

La méthode de Crédé n'est malheureusement pas encore assez répandue ; et il est difficile de la faire adopter dans le monde pour bien des raisons. Il y a même des médecins (témoin le fameux gynécologiste Schorder) qui s'opposent à son application à cause de l'irritation parfois violente produite parle nitrate d'argent et à cause aussi de sa non- infaillibilité. Et puis il faut savoir instiller juste assez et pas de trop.

Ces inconvénients disparaissent complètement si l'on remplace le nitrate d'argent par le protargol, qui a le même pouvoir antiseptique sans l'action caustique trop violente du nitrate d'argent. Une solution de protargol à 20 ."/0 équivaut à 2 °/0 de nitrate. Mais il est bien inutile d'employer une solution aussi forte et la plupart des auteurs ont trouvé que pour une bonne prophylaxie le 10 °/0 est absolument suffisant et n'est que très peu douloureux. Urbahn conseille même d'employer une solution à 5 °/0, mais au lieu de n'en instiller que quelques gouttes, il tient l'œil ouvert, la tête renversée et la cavité con-

jonctivale remplie en quelque sorte par un bain de cette solution. Il aurait obtenu également des succès par ce moyen dans les ulcères infectieux de la cornée ; ce procédé aurait l'avantage de ne pas être irritant et de n'entraîner jamais de ces conjonctivites artificielles que Ton observe assez souvent après l'instillation d'un collyre à 2 % de nitrate d'argent.

Les avantages decebain au protargol seraient les suivants :

i° Simplicité du procédé ;

2" Innocuité complète pour l'œil ;

3° La solution vient en contact à la fois avec la conjonctive, les cils et les paupières ;

40 L'action est sûre parce que l'application a été très prolongée ;

5° La conjonctivite artificielle, pas plus qu'une altération de l'épithéliumcornéen, ne sont à redouter.

Les travaux de Petrowski, d'ENGELMANN et d'autres nous ont fourni la preuve qu'une solution de protargol à 10% agit sûrement et rapidement comme agent prophylactiqueetthérapcutique et Rosner (137) put observer io3o nouveau- nés soignés prophylactiquement par le protargol, sans avoir un seul cas d'ophtalmo-blennorrhée.

A la Maternité de Prague, pendant l'année 190 1, sur 1100 naissances, il ne se produisit aucune ophtalmoblennorrhée, alors que les années précédentes, avec la méthode de Grédé, il y c:i avait eu 2 °/0l — C'est là une différence énorme et tout à l'avantage du protargol.

Veverka (1 38) dans une intéressante étude passe d'abord en revue la statistique des cas observés avant l'application de la méthode de Crédé à la clinique d'accouchement du Pr Rubesca à Prague, puis de ceux observés après ; ensuite, il étudie les cas où la prophylaxie de Crédé peut n'être pas appliquée par suite d'absence de toute infection gonococcique chez la mère. Vouloir affirmer qu'il n'y a eu aucune infection, se basât-on sur des examens microscopiques, est chose bien risquée, aussi vaut-il mieux appliquer les mêmes règles prophylactiques indifféremment à tous les nouveau-nés.

La méthode de Crédé n'a néanmoins pas fait disparaître d'une manière absolue Tophtalmo-blennorrhée. C'est pourquoi on a cherché d'autres agents antiseptiques.

L'auteur passeen revue les moyens nombreux proposés pour

remplacer le nitrate d'argent et arrive enfin au protargol, vanté par Darier, puis par Fritsch, de Bonn.

Il a commencé ses essais en mars 1900. La plus importante propriété du protargol se trouve dans ce fait qu'il n'est précipité ni par les albumines, ni par les solutions faiblesdeNaCl, ni par les alcalins. Il peut donc porter son action bactéricide puissante jusque dans la profondeur des tissus.

Les résultats obtenus à la clinique de Rubesca furent très satisfaisants. Le protargol fut employé chez 1.100 nouveaunés dont l'observation journalière a été soigneusement prise. Il y eut en tout 4 cas d'ophtalmoblennorrhée, dont deux étaient venus du dehors. Des deux autres, l'un fut atteint après un accouchement très long, chez une mère atteinte de blennorrhée du col et pourtant la conjonctivite n'éclata qu'au 7e jour, comme chez le 4e enfant, ce qui fait qu'on doit considérer ces deux cas comme dus à une infection secondaire; car il est reconnu que la première manifestation de l'ophtalmie purulente se produit dès le 3e jour et au 5e au plus tard.

Donc V ophtalmie purulente, qui, grâce à la méthode Crédé, était déjà tombée à 2 0/0, est descendue, par le protargol à o cas sur 1,100, caries infections secondaires ne peuvent pas être prises en considération.

Les qualités suivantes font, pour l'auteur, du protargol un agent bien préférable au nitrate d'argent.

i° La réaction conjonctivale est presque nulle après l'instillation du protargol. Jamais on n'observe la violente irritation que produit si souvent l'application du nitrate d'argent (tuméfaction très marquée des paupières avec sécrétion plus ou moins abondante et parfois sanguinolente, qui rend difficile un diagnostic précis entre une conjonctivite purulente vraie et une simple irritation idiosyncrasique).Le microscope seul peutprononcer dans ce cas.

20 Les instillations de protargol peuvent être répétées plusieurs fois par jour sans inconvénient, ce qui permet, dans les cas où la mère est manifestement infectée, de continuer la prophylaxie de l'enfant par des instillations de protargol soir et matin.

3° La technique des instillations est des plus simples et il est sans importance d'instiller une ou plusieurs gouttes de protargol entre les paupières", on peut même, pour ainsi dire, en inon*

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der le sac conjonctival ; tandis que pour le nitrate d'argent il faut bien se garder de tout excès.

4° La neutralisation avec une solution de chlorure de sodium est absolument inutile avec le protargol.

5" Le traitement par le protargol de la conjonctivite purulente déclarée donne de très bons résultats surtout quand le traitement est appliqué dès le début du mal. Le gonflement des paupières disparaît rapidement ainsi que le chémosis.

Une solution de protargol à2o o/o devrait toujours être dans l'arsenal de tout accoucheur.

Voici comment est pratiquée la prophylaxie de l'ophtalmie purulente à la clinique du professeur Rubesca :

De suite après l'accouchement, l'enfant tenant encore au cordon ombilical, les yeux sont lavés avec un tampon d'ouate imbibé d'eau boriquée. De suite après la section du cordon, les yeux sont encore une fois essuyés et pendant le bain on prend garde que l'eau du bain ne vienne jusqu'à l'œil.

L'enfant étant bien emmailloté, les yeux sont de nouveau et soigneusement lavés et les paupières étant ouvertes la solution de protargol à 20 0/0 est instillée dans chaque œil, puis un léger massage du globe est pratiqué pour que toute la surface oculaire soit bien imprégnée de la solution. Toute neutralisation avec une solution de chlorure de sodium est contre-indiquée,car il est utile que le protargol séjourne un certain temps dans les culs-de-sac pour qu'il puisse pénétrer dans la profondeur des tissus et y porter son action bactéricide.

Les yeux des nouveau-nés seront encore surveillés plusieurs jours durant.

Dès qu'il se produit la moindre hypérémie avec sécrétion, il faut sans hésiter avoir recours aux instillations répétées de protargol jusqu'à ce que toute sécrétion purulente ait disparu.

Le résultat que le praticien obtiendra de ce traitement ne donnera pas seulement satisfaction à l'entourage de l'enfant, mais rendra plus confiant le médecin lui-même qui avait appris à redouter avec raison l'infection gonococcique si grave et parfois si désastreuse pour les yeux des pauvres malades.

Enfin tout récemment encore le D1' Herff (i3g) vient de publier la statistique des cas obtenus à la Maternité de Bâle. Jusqu'en 1902 les résultats obtenus par la méthode de Grédé

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étaient déjà excellents et on ne notait qu'une infection que dans 2 p. iooo des cas.

Pendant 2 ans le nitrate d'argent fut remplacé par le protargol à 10 °/o sur 3 009 naissances sans qu'il se soit produit une seule infection.

Donc depuis 4 ou 5 ans seulement que la prophylaxie par le protargol a été pratiquée sur plus de 5 000 cas il ny eut pas une seule infection primaire .

11 ne faudrait pourtant pas vouloir faire dire à cette simple statistique que nous sommes désormais en possession d'un moyen prophylactique mathématiquement infaillible ; il y a partout et toujours des exceptions à toutes les règles ; mais on peut dire que, par cette nouvelle prophylaxie, nous approchons delà réalisation du postulatde Cohn, qui dit que, dans tous les pays civilisés, V ophtalmoblcnnorrhëe est appelée à disparaître complètement.

Le protargol est donc à la fois un moyen prophylactique et un agent thérapeutique des plus précieux, et si inoffensif qu'on pourrait même, à l'occasion, en confier l'application aux sagesfemmes. Or, ce sont les sages-femmes qui font le plus grand nombre d'accouchements, le médecin n'étant appelé que dans les cas difficiles.

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