QUATORZIÈME LEÇON

SOMMAIRE

L'Argyrol, vitellinate d'argent, est le sel d'argent idéal — il contient 30 % d'argent métallique —non seulement il n'est pas caustique, mais sur la conjonctive enflammée il a une action nettement calmante. — Ses applications dans les conjonctivites purulentes, dans les dacryocystites, dans l'ophtalmie blennorrhagique de l'adulte. — L'argyrol doit être appliqué, larga manu toutes les heures et même toutes les 1/2 heures, jour et nuit dans les cas graves.

Messieurs, j'ai tenu à vous faire parcourir dans tous leurs détails les deux premières étapes franchies par les sels organiques d'argent pour arriver enfin à la troisième qui, jelecrois, marquera comme une victoire décisive dans cette campagne longue déjà.

Je tiens à le répéter, ce n'est pas la mort du nitrate d'argent que nous voulons, mais simplement sa relégation à la place très importante qu'il doit occuper à l'arrière-garde, à la réserve, de nos moyens d'action contre le gonocoque et les différents hôtes infectieux de la conjonctive.

Le nitrate d'argent est, depuis de longues années, le spécifique classique de l'ophtalmoblennorrhée ; il était bien facile de comprendre que tous ceux qui ont la pratique, la routine presque ancestrale de cette thérapeutique, auraient de la peine à se mettre à faire un nouvel apprentissage pour, au fond, n'obtenir qu'un peu moins de danger et un peu moins de douleur. — On a même dit : qu'importe la douleur si l'on guérit !

Mais ne demandons pas l'impossible, laissons aux classiques leurs préférences pour le cruel nitrate d'argent ; les malades eux-mêmes se chargeront bien de leur apprendre qu'ailleurs on a pu les guérir sans douleur, et ce sera pour eux

— iç)4 —

l'argument capital, dans la clientèle particulière tout au moins, car à l'hôpital, le malade ne se plaint pas. Mais il faut du temps pour tout cela, et en attendant, on doit, tant qu'il est possible, répandre autour de soi ce que l'on croit être la bonne parole.

Que l'un de ces fervents admirateurs du nitrate d'argent veuille bien instiller comparativement, dans son œil droit, une goutte de nitrate d'argent à i o/o et dans son œil gauche une goutte d'argyrol, à 20 0/0 et il verra la différence : brûlure très vive à droite et absence abs olne de douleur à gauche. S'il veut pousser plus loin l'étude comparative des deux agents, il pourra essayer l'action microbicide d'une quantité donnée des deux liquides ci-dessus, il verra qu'à faibles doses, le nitrate d'argent est peut-être plus bactéricide, mais qu'aux doses facilement supportées par l'œil, ce sera l'argyrol qui aura la supériorité, sans l'ombre d'un doute. Cette preuve a été longuement faite par Neisser pour le protargol. Or, l'argyrol est bien supérieur au protargol sous tous les rapports. Sa teneur en argent métallique est de 3o 0/0, tandis que celle du protargol n'est que de 8 0/0, et en plus le protargol est encore un peu douloureux.

Pour ma part, depuis 8 ans, je n'ai plus employé le nitrate d'argent et j'ai guéri de nombreuses ophtalmies purulentes, et cela, avec moins de complications que je n'en observais autrefois avec le nitrate d'argent. Affaire d'habitude ! je le veux bien. Mais encore ! s'il est possible de guérir aussi bien, après un certain apprentissage, ne vaut-il pas mieux que le médecin se donne cette petite peine, pour épargner à ses malades et la douleur et les dangers que fait courir le nitrate d'argent !

Je sais bien que les partisans du nitrate d'argent prétendent qu'il n'est pas dangereux ; certes, on peut toujours dire que les complications du côté de la conjonctive (escharres ou pseudo-membranes) et de la cornée (infiltrations ou ulcérations) sont dues à la malignité de l'affection, alors que, bien souvent, elles relèvent manifestement de cautérisations trop violentes, par des solutions de nitrate d'argent trop fortes.

Il ne faut pas oublier qu'il est des idiosyncrasies qui ne supportent pour ainsi dire pas le nitrate d'argent ; déjà, dans ces cas, le protargol était encore trop irritant ; or l'argyrol l'est

— içp —

infiniment moins, pour ne pas dire pas du tout. N'est-ce donc pas là encore une bien grande satisfaction pour le médecin que de n'avoir pas à se reprocher les accidents dont nous venons de parler et cela avec la même sécurité et peut-être même une plus grande efficacité thérapeutique ?

En effet, j'ai vu, par des instillations fréquemment répétées d'argyrol, des conjonctivites purulentes très graves, jugulées en moins d'une semaine ; j'ai même, un. des premiers, attiré l'attention sur le danger de ces trop rapides guérisons, qui font que parfois on cesse le traitement trop tôt et qu'on s'expose ainsi à des rechutes, qui sont toujours plus difficiles à guérir.

Ce qui fait que la plupart de ceux qui préfèrent le nitrate d'argent n'ont pas eu de succès avec les sels organiques d'argent, c'est qu'ils n'ont pas employé ces derniers à doses assez massives ni assez fréquemment répétées.

Nier la supériorité des préparations organiques d'argent sur la trop caustique pierre infernale n'est plus raisonnable aujourd'hui. Qu'on dise, qu'avec des solutions plus ou moins diluées de nitrate d'argent, un praticien très expérimenté peut obtenir tous les effets qu'il voudra, je le concède. Et cela à bien meilleur marché qu'avec les produits nouveaux, c'est encore vrai ; mais demandez au client combien il lui en cuit ?

Vous m'objecterez que le protargol est encore assez douloureux, c'est vrai et l'argentamine l'était plus encore. Aussi suis-je heureux de pouvoir vous recommander aujourd'hui un sel d'argent absolument indolore. C'est vraiment surprenant! et j'en ai été moi-même tout émerveillé. Car, vous le savez, quand on dit qu'une substance quelconque appliquée dans l'œil est absolument indolore, on fait un euphémisme. Une goutte d'eau distillée produit déjà une impression désagréable, une goutte de collyre à la cocaïne est cuisante, vous le savez ; mais nous sommes convenus de considérer ces substances comme indolores, si nous les comparons à l'action irritante du sulfate de zinc, du nitrate d'argent ou du sulfate de cuivre. Eh bien ! Messieurs, l'argyrol est d'une application plutôt moins douloureuse que la cocaïne ou1 même que l'eau distillée.

C'est là un fait qui paraît bien difficile à concilier avec une action astringente et antiseptique puissante.

Instillée entre les paupières, une goutte de solution à' 25 °/o d'argyrol se répand rapidement en une couche jaune ocre sur la cornée et la conjonctive, le malade se plaint de voir jaune pendant un instant, mais n'accuse aucune douleur, si la solution est fraîche ! Cependant, au bout de quelques minutes certaines personnes se sont plaintes d'avoir éprouvé une certaine gêne, une certaine raideur, un peu de sécheresse de l'œil. Il est probable que l'action astringente de l'argent en est la cause par action sur l'épithélium de la cornée et de la conjonctive.

Voyons maintenant quelle est l'action thérapeutique de ce nouveau sel, comparée à cell# du protargol, et quels sont ses avantages et ses points faibles.

Si nous consultons la littérature, riche déjà, sur l'emploi de l'argyrol, nous y trouvons des observations qui semblent si prodigieusement favorables qu'il nous est difficile de les admettre sans commentaires.

Aussi me permettrai-je d'abord d'examiner comparativement son action avec celle du protargol, dont le maniement m'est familier depuis des années que je l'emploie avec plein succès à l'exclusion du nitrate d'argent. Vous savez que j'ai pour le protéinate d'argent une affection toute paternelle, eh bien ! Messieurs, je crois pouvoir vous dire que son jeune rival le supplantera dans beaucoup de ses applications. Mais, je puis l'affirmer d'ores et déjà, le protargol conservera une bonne partie de ses indications spéciales.

J'ai d'abord essayé l'argyrol dans plusieurs cas de dacryocystite. Vous savez quels beaux résultats ont été obtenus par le protargol introduit dans les voies lacrymales soit en solution, soit en bougies, vous savez aussi que parfois il provoque des douleurs assez vives et une réaction inflammatoire assez marquée, surtout quand il y a érosion de la muqueuse (réaction infiniment moins violente pourtant que celle produite par la nitrate d'argent).

Dans plusieurs cas de dacryocystite, j'ai injecté des solutions d'argyrol à 2, 5j et 10 °/o sans provoquer la moindre gêne et la moindre cuisson ; en quelques jours, la sécrétion soit muqueuse, soit purulente, était tarie ; mais les injections

ont toujours dû être, comme pour le protargol, continuées pendant plusieurs jours, puis espacées progressivement pour éviter les rechutes si fréquentes dans cette tenace affection .

Dans quelques cas de larmoiement de date récente, j'ai même pu amener soit une amélioration notable, soit une guérison par de simples instillations avec un collyre à l'argyrol 25 "/<>• Or, vous le savez, ces instillations absolument indolores peuvent être répétées aussi fréquemment que vous le voudrez. Au bout de quelques minutes, le malade mouche des mucosités teintées en brun par l'argyrol, si les voies lacrymales sont encore un tant soit peu perméables et s'il ne s'agit, comme c'est le plus souvent le cas, que d'un léger catarrhe du canal, la guérison n'est pas longue à se produire.

Mais quand l'écoulement de l'argyrol ne se fait pas par le nez, il est nécessaire d'injecter la solution dans le canalicule lacrymal, et parfois après 2 ou 3 injections le larmoiement peut guérir sans qu'il soit nécessaire de pratiquer le cathétérisme, toujours si pénible.

Dans les cas d'ophtalmoblennorrhée que j'ai soignés avec l'argyrol, j'ai obtenu une cessation très rapide de la sécrétion purulente par de simples instillations à 25 °/0, répétées toutes les heures ou toutes les 1/2 heures (jour et nuit). Bientôt l'enfant ouvrait les yeux et la guérison s'établissait sans douleurs et avec une rapidité que je n'avais encore jamais observée même avec le protargol.

Les sels organiques d'argent sont en eux-mêmes d'une innocuité si complète que j'en suis encore à trouver un cas où une complication quelconque ait pu leur être attribuée. Leur seul inconvénient-, je le répète, est que parfois le processus morbide est si rapidement enrayé ' qu on croit trop tôt le malade guéri et qu'une rechute ne cède plus alors qu'aux caustiques violents, à l'ichtargan, au nitrate d'argent. A vraiment parler, j'estime que leur principal défaut sera de diminuer considérablement le nombre de nos malades, trop vite guéris. Mais n'est-ce pas là un des plus nobles côtés de notre belle profession, qui fait qu'à l'encontre de ses intérêts matériels, le médecin non seulement cherche à guérir le mieux

et le plus vite possible ses malades, mais encore à prévenir les maladies en en détruisant la cause ?

Jusqu'à ce qu'un sérum antigonococciqueait été découvert, ce qui ne tardera pas, l'agent le plus puissant pour guérir et pour prévenir l'ophtalmie purulente reste encore l'argent à Tétât de combinaison organique.

L'important contre cette redoutable affection, qui faisait un bon quart de nos aveugles, est d'agir au plus tôt et par des moyens à la fois sûrs et inoffensifs le vrai cito, tuto et jucan de.

Le praticien, qui y regardait à deux fois avant de prescrire un collyre au nitrate d'argent, n'hésitera plus à employer larga manu ou le protargol, ou l'argyrol surtout, qui est absolument inoffensif quoique puissamment actif.

La question de la prophylaxie de l'ophtalmie purulente a donné lieu, dans ces dernières années, à de nombreuses publications, et aujourd'hui tout le monde est d'accord pour reconnaître que la méthode de Crédé donne constamment des résultats plus que satisfaisants. (Voir page 188).

Les quelques inconvénients que l'on reproche à la méthode s'effacent aujourd'hui complètement si l'on remplace le nitrate d'argent par le protargol ou l'argyrol. La douleur est absolument nulle avec l'argyrol, et la conjonctivite artificielle si souvent reprochée au nitrate d'argent fait absolument défaut avec le protargol et surtout avec l'argyrol. Quant à l'action antiseptique et prophylactique, elle est à la fois plus sûre, plus profonde, ainsi que le prouvent les plus récentes statistiques que nous avons relatées plus haut à propos du protargol (pages 190 et suivantes).

Donc, au point de vue prophylactique comme au point de vue thérapeutique, les sels organiques d'argent se montrent nettement supérieurs au vieux nitrate d'argent. En instillant de suite après la naissance dans l'œil de chaque nouveau-né quelques gouttes d'une solution à 20 °/0 d'argyrol ou de protargol à ioQ/0, on prévient presque à coup sûr l'apparition de l'ophtalmie purulente.

Toute douleur et toute irritation consécutives étant supprimées, rien ne s'opposera plus désormais à la généralisation de cette précieuse prophylaxie et l'emploi pourra, sans crainte

aucune, en être confié aux sages-femmes qui l'auront vu appliquer dans les services hospitaliers.

Avec le nitrate d'argent, les dangers étaient trop grands car, en outre des instillations trop abondantes, des erreurs se sont souvent produites à cause de la limpidité même des solutions confondues avec du chloroforme, de l'acide nitrique chlorhydrique, etc. La coloration brune de l'argyrol et du protargol prête beaucoup moins à confusion.

Pour ma part, voici comment je conseillerais aux accoucheurs de pratiquer la prophylaxie de l'ophtalmie purulente. J'instillerais entre les paupières 3 ou 4 gouttes de la solution d'argyrol à 20 %, puis au moyen d'un pinceau de blaireau trempé dans une solution de protargol à 25 °j01 je pratiquerais un savonnage énergique des paupières et des cils; car c'est surtout des cils et des paupières mal lavés que partent les infections primaires et même secondaires de l'ophtalmo-blennorrée. Le tout est suivi d'un bon débarbouillage à l'eau et au savon (pas avec l'eau du bain, naturellement.)

Mérites respectifs des différents sels d'argent ; mode

<i' application.

Des nombreux produits organiques d'argent introduits en thérapeutique dans ces dernières années, deux ont été unanimement reconnus supérieurs à tous les autres :

i° Le protargol , que nous avons eu le bonheur d'introduire le premier en thérapeutique oculaire ;

20 Uargyrol , qui nous vient d'Amérique et qui, quoique bien jeune (il a été vanté par Barnes pour la ir0 fois le 24 mai 1902), a déjà acquis une réputation universelle et bien méritée.

Mais par leurs propriétés respectives, ces deux produits, au lieu de se concurrencer, se complètent mutuellement et les nombreux confrères étrangers qui me font l'honneur de visiter ma clinique se sont tous montrés très surpris des résultats obtenus par le protargolage, combiné aux instillations d'argyrol .

L' argyrol , même en solution concentrée à 5o °/o» nous l'avons déjà démontré, est absolument indolore. Il peut donc être prescrit à domicile et instillé dans l'œil aussi souvent que l'on voudra, et jouret nuit s'il lefaut, sans aucuninconvénient.

Sa teneur très élevée en argent (3o °J0, le nitrate en ayant 65 °/o) lui confère un pouvoir antiseptique considérable, étant donné qu'il n'est pas précipité et que, ne coagulant pas l'albumine, il pénètre profondément dans les replis et les cryptes et même dans les couches profondes des muqueuses.

Communément, dans les conjonctivites catarrhales simples, je fais instiller 4 à 6 gouttes par jour de la solution :

Argyrol o,25

Eau distillée 5 gr.

Quand il s'agit d'ophtalmie purulente, je double ou quadruple les doses et prescris des instillations toutes les heures et même toutes les demi-heures.

Grâce à ce moyen, j'ai vu des conjonctivites très sérieuses atténuées avec une rapidité à laquelle le protargol lui-même ne m'avait pas habitué. En 3 ou 4 jours parfois, la suppuration était à peu près tarie.

Je dis à peu près parce que, je le répète, si l'on a le malheur de ralentir trop tôt les instillations, la suppuration revient de plus belle et il est alors très difficile de regagner le terrain imprudemment perdu. C'est pourquoi je considère qu'il ne faut jamais confier complètement au malade ou à ses parents le traitement d'une ophtalmie purulente. Je fais toujours moimême, une fois par jour, une instillation de solution forte d'argyrol (25 °/o)î une sorte de bain d'œil, que je fais suivre de ce que j'ai appelé le protargolage (voir page 181) ou savonnage au protargol des paupières et des cils, réceptacles favoris des agents infectieux. C'est de là que partent le plus souvent les récidives.

Cette curieuse et précieuse propriété savonneuse du protargol fait de ce produit un agent de désinfection des plus commodes et des plus efficaces, aussi bien dans les conjonctivites que dans les blépharites et même simplement comme prophylactique et antiseptique anté ou post-opératoire. Il suffit d'employer une solution assez concentrée.

Protargol 2 gr.

Eau 8 gr.

Il ne faut pas oublier, quand on prescrit des solutions de sels d'argent aux clients, de ne jamais en donner une grande

quantité — 5 gr. est le maximum de solution d'argyrol que j'ordonne — parce que son emploi étant absolument indolore, les malades se laissent facilement aller à en abuser et ils viennent ensuite se plaindre d'argyrose.

Dans le traitement des conjonctivites purulentes, le ni o du s facicndi est des plus simples, les instillations étant absolument indolores, elles peuvent être répétées aussi souvent qu'on le voudra, et la nuit et le jour, et il n'y a pas à se préoccuper ici de cette contre-indication que reconnaissent beaucoup de cliniciens à l'application du nitrate d'argent à la période sur aiguë de V ophtalmo-blennorrhée : à ce moment où un chémosis très fort et une sorte d'induration des paupières s'opposent à leur ectropionnement, à ce moment où ces auteurs recommandent l'expectation et les compresses glacées, l'argyrol en solution à 25 °/0 instillé toutes les demi-heures entre les paupières avec lotions fréquentes et compresses chaudes amène une résolution rapide de tous les phénomènes phlegmasiques.

Une ou deux fois par jour, le médecin pratiquera, en outre, ce que j'ai appelé le protargolage ou savonnage au protargol des cils et des paupières.

On sera étonné, en deux ou trois jours, de voir, grâce à ce traitement, les paupières désenfler, devenir souples ; en quelques jours V enfant entrouvrira spontanément les yeux, ce qui est le premier indice de guéri s on.

C'est alors, devant cette guérison apparente, qu'il faut redoubler de prudence et augmenter plutôt que diminuer le nombre des cautérisations, car c'est là justement le revers de la médaille des préparations organiques d'argent : elles ont une action à la fois prompte, douce et pénétrante ; mais par cela même elles provoquent une accoutumance rapide des tissus et des microorganismes, et l'expérience m'a appris que quand il s'agit d'une ophtalmie purulente, gonococcique, grave, il ne faut jamais croire à la guérison au 8e jour et qu'il faut redoubler d'attention justement à ce moment où le mal paraît enrayé. Il faut donc bien se garder de diminuer les instillations trop tôt. Il est plus prudent de ne les espacer que peu à peu en prenant bien garde de les faire de nouveau plus

fréquentes dès que la sécrétion conjonctivale se montre un tant soit peu plus abondante.

Si, pour une raison quelconque, le traitement a été trop tôt interrompu et qu'une rechute sérieuse se produise, et même si l'accoutumance à l'argyrol est manifeste et que l'amélioration ne se fasse pas en progression constante, ce sera là une indication très nette pour avoir recours alors à un agent plus caustique, plus énergique. Je me sers dans ces cas de Tlchtargan en solution à 3 °/0 avec lequel je pratique les cautérisations énergiques sur les paupières ectropionnées.

Dans ces conditions, les partisans du nitrate d'argent pourront l'appliquer sans crainte et avec le plus grand succès, car la muqueuse accoutumée aux sels d'argent ne réagira plus avec la même violence qu'elle l'eût fait au début. Ils auront ainsi tous les avantages que peuvent procurer au début les instillations d'argyrol, en conservant toujours cette dernière. et suprême ressource du nitrate d'argent.

Donc ,' même aux partisans du nitrate d" argent, les sels organiques sont appelés à rendre les plus grands services, dans le traitement de V ophtalmie purulente en leur servant d' avant-garde et de pierre de touche contre les idiosyncrasies rebelles au nitrate d'argent.

Il est un point capital sur lequel on ne saurait.trop insister, c'est que si le nitrate d'argent est employé par un oculiste expérimenté, il est à peu près sans danger : mais il ne faut pas oublier que le plus souvent, surtout dans les campagnes et les petites villes, et je l'ai vu aussi, assez souvent, même à Paris, le praticien soigne lui-même les ophtalmies purulentes et ne les adresse à l'oculiste que quand il voit survenir des complications. Or, ces complications sont presque toujours causées par des solutions trop fortes de nitrate d'argent.

J'ai cité récemment un cas où le médecin avait prescrit une solution de nitrate à 10 %• Dans un autre cas, c'est un pharmacien qui donna du 20 au lieu de 2 °/0. Toutes ces catastrophes, on ne saurait trop le répéter, ne peuvent se produire avec les sels organiques d1 argent, toujours inoffensifs, quelque massive que soit la dose employée; et

si l'effet n'est pas assez énergique au gré du médecin, il sera toujours temps, comme nous l'avons montré plus haut, de recourir au nitrate d'argent.

Mais l'ophtalmie purulente vraie tend de plus en plus à disparaître grâce à L'antisepsie obstétricale. Aussi en arrivet-on à lire souvent que l'ophtalmie purulente n'est pas toujours causée par le gonocoque. C'est qu'il y a des conjonctivites simples qui peuvent prendre un aspect purulent.

Enfin, dans toutes ces conjonctivites simples, les partisans les plus convaincus du nitrate d'argent sont obligés de reconnaître que les sels organiques d'argent guérissent aussi bien et même mieux et cela sans douleur !

Le nitrate d'argent, dans l'ophtalmo-blennorrhie comme dans la blennorragie uréthrale, est une arme à deux tranchants, présentant à côté de grands avantages, de graves inconvénients.

Les sels organiques du type argyrol ont tous ces avantages avec ce seul inconvénient, c'est qu'étant absolument inoffensifs ils pourront souvent être appliqués par les malades ou leur entourage sans le secours du médecin ; mais cet inconvénient n'est que relatif !

Messieurs, rien ne vaut les. exemples. Je vous présente aujourd'hui, et c'est le troisième cas guéri dans les mêmes conditions, un jeune homme atteint d'ophtalmie blennorrhagique des plus graves, jugulée en 4 jours (je dis jugulée, enrayée, je ne dis pas guérie) par le traitement que je recommande depuis si longtemps et qui commence seulement aujourd'hui à se généraliser.

Ma conviction personnelle, basée sur une longue expérience, est telle que je ne crains pas de crier à mes confrères qu'il est inhumain à eux d'imposer à leurs malades les douleurs que provoque la cautérisation au nitrate d'argent, alors qu'ils peuvent guérir sans douleurs, beaucoup plus vite et sans avoir à redouter les complications consécutives à des cautérisations trop violentes.

Vous savez tous quelle est la gravité de l'ophtalmie gonocoecique de l'adulte. Pourquoi est-elle plus grave encore que

chez l'enfant ? Sûrement parce que la contagion s'est faite avec un pus plus virulent.

J'ai remarqué, pour ma part, que, chez l'adulte, la gonococcie oculaire revêtait un caractère d'autant plus alarmant qu'elle apparaissait plus près du début ou de la période aiguë de la blennorrhagie ; une fois celle-ci passée à l'état chronique, elle ne provoque plus que des conjonctivites vraiment peu graves. 11 serait, ainsi, facile de comprendre que l'ophtalmie purulente des ^nouveau-nés, suivant cette loi, serait d'autant moins redoutable que l'accouchement a eu lieu plus loin à la date de l'infection vaginale.

Cela expliquerait même pourquoi Tophtalmo-blennorrhée avec gonocoques a un cours si différent suivant les cas, toutes réserves faites pour la question du terrain. La virulence des gonocoques serait plus ou moins atténuée par le temps et leur présence seule ne serait pas l'unique élément aggravant le pronostic.

Les bactériologistes nous ont appris dès longtemps que, pour donner aux germes infectieux une virulence maximale, il faut repiquer souvent les cultures, leur fournir toujours un terrain nouveau.

La clinique nous montre aussi que toute inoculation infectieuse provoque d'abord une réaction très violente, qui s'atténue d'autant plus vite que la résistance du sujet est plus grande, c'est-à-dire que ses tissus sont plus aptes à élaborer les anticorps qui atténuent la virulence des germes infectieux et finissent par les rendre inoffensifs.

Au bout d'un mois ou deux, avec ou sans traitement, la gonococcie est toujours atténuée ; son transport à l'œil sera donc moins grave intrinsèquement et moins grave encore si elle a lieu sur le sujet lui-même, peut-être en quelque sorte vacciné ou du moins gorgé d'antitoxines.

Si le transport a lieu de la mère à l'enfant (il est évident, d'après les faits cliniques, que l'immunisation du fœtus ne se fait pas à travers le placenta), la gravité de l'inoculation serait plus grave que pour la mère elle-même, relativement immunisée.

Mais venons aux faits.

Notre malade, âgé de 20 ans, grand et délicat jeune hom-

nie, était dans les meilleures conditions possibles pour faire une infection grave. Le i5 septembre avait eu lieu le contact suspect ; le 19 se déclarait la blennorragie ; le 21, il fait une grave chute de voiture, s'alite et est pris d'une forte lièvre, avec angine et céphalalgie violente ; portant souvent la main à son front brûlant, il contamine son œil gauche. Le 25, se déclare une violente ophtalmie et c'est le 28 septembre que je vois le malade pour la première fois : il est encore fiévreux et abattu.

Œil recouvert d'un pansement rempli de pus, paupières énormément tuméfiées, rouges, s'ouvrant à peine, laissant sourdre un pus épais et jaune ; en écartant manuellement les paupières, on voit que la cornée est normale ; mais la conjonctive bulbaire, très hypérémiée et tachetée déjà de sufrusions sanguines, présente, à la partie inférieure surtout, un chémosis épais, surplombant le bord de la cornée.

En cherchant à ectropionner la paupière supérieure, on éprouve une résistance marquée ; surtout près de l'angle interne, où l'œdème est dur et très douloureux, la conjonctive tarsienne est recouverte d'un enduit sanieux saignant au moindre contact.

Le malade éprouve une sensation de tension violente dans l'orbite, il lui semble que son œil va éclater ; la douleur se propage jusqu'au ganglion préauriculaire et le long du muscle sternomastoïdien.

Nous étions en face d'une ophtalmie blennorragiquc survenue dans les conditions les plus favorables à une évolution foudroyante, ayant déjà, au 3e jour, atteint un degré d'acuité des plus alarmants.

Aucun doute n'était possible au sujet du diagnostic, le microscope, du reste, nous montre de nombreux gonocoques intra et extra-cellulaires, aussi bien dans le pus conjonctival que dans celui de l'urèthre.

Quelle devrait être la conduite à tenir dans de telles conditions ? Le traitement classique de nos jours consiste à soumettre immédiatement les malades à des cautérisations biquotidiennes au nitrate d'argent qui diminuent, il est vrai, la sécrétion purulente, mais qui, outre qu'elles sont atrocement douloureuses, augmentent tout d'abord la tuméfaction et l'induration des paupières et font de ce fait courir de grands

risques à la cornée. La chose a été reconnue par tant d'observateurs que plusieurs préconisent l'expectation et les émollients pendant la période aiguë.

A côté des cautérisations au nitrate d'argent, le moyen le' plus souvent employé pour combattre cet état phlegmasique violent est l'application de compresses glacées. J'ai toujours, pour ma part, considéré l'emploi des compresses glacées contre l'ophtalmie purulente comme une erreur thérapeutique et physiologique, et je n'en ai jamais observé aucun bienfait.

Le froid diminue peut-être un peu la suppuration, mais ne provoqueras un abaissement de la température suffisant pour entraver le développement du gonocoque ; le fait est prouvé expérimentalement ; et en revanche le froid augmente l'induration des paupières et la cyanose ia). Je préfère franchement les compresses chaudes et surtout les ouataplasmes antiseptique.5, fréquemment renouvelés, avec alternance de lotions abondantes, précédant chaque fois des instillations généreuses d'argyrol à 10 °/0.

Dans notre cas, j'ai eu l'idée, pour diminuer l'infiltration des tissus et atténuer l'intensité des douleurs orbitaires, de faire tout d'abord 2 ou 3 instillations de dionine à 5 % dont vous connaissez tous l'action lymphagogue puissante. Le résultat ne se fit pas attendre, dès la première goutte un larmoiement abondant, accompagné d'éternuements, se produisit ; le chémosis et la tuméfaction des paupières augmentèrent tout d'abord pour diminuer ensuite.

Après ce lavage physiologique interstitiel, provoqué par l'action lymphagogue de la dionine, il était de toute urgence de pratiquer une antisepsie aussi active que possible, tout en respectant la vitalité des tissus et surtout la susceptibilité de l'épithélium conjonctival et cornéen.

Le nitrate d'argent, vous le savez, dans ces cas détruit complètement l'épithélium conjonctival et coagule l'albumine formant une couche de tissus nécrosés qui se détache en fines

{a) De Graefe considérait les compresses glacées comme un complément indispensable des cautérisations au nitrate ; pour lui, elles accélèrent l'élimination de l'escharre produite par la cautérisation car, vous le savez, de Graefe croyait à la nécessité de l'escharre, mais il recommandait bien de ne pratiquer une nouvelle cautérisation qu'une fois l'escharre tombée (voir Graefe s Archu'., I, page 200) et pour la détacher on ne connaissait pas alors le pouvoir de la Dionine.

membranules. Les cautérisations suivantes agissent directement sur le tissu sous-conjonctival produisant une réaction violente ne pouvant qu'augmenter la tuméfaction et l'induration des paupières, nous l'avons déjà dit. Ce n'est donc pas le moment de l'employer.

Le Protargol, beaucoup moins caustique, quoique très fortement antiseptique, a encore un action irritante évidente sur l'épithélium, comme vous allez le voir tantôt par vousmêmes : il faudrait donc, pour commencer tout au moins, un sel possédant l'action spécifique de l'ion Argent, mais exempt de toute action caustique ou même irritante.

J'instillai donc, tout d'abord, chez notre jeune homme, plusieurs gouttes d'une solution à 25 °/0 à plusieurs reprises, puis je pratiquai un protargolage du bord des paupières. C'était le matin vers 1 1 heures ; je prescrivis à la maison des instillations d'une solution d'argyrol à 10 °/0 toutes les 1/2 heures, le pus ayant été préalablement lavé avec une solution de permanganate à o,3opour 1000, et je convoquai le malade pour l'après-midi à 5 h.

Quand je le revis, les paupières étaient peut-être encore plus tuméfiées — le chémosis un peu plus marqué, mais plus limpide (action de la dionine) — toujours de violentes douleurs, et cette sensation de l'œil qui va éclater. Je renouvelle à plusieurs reprises les instillations d'argyrol à 25 °/0 et je retourne une fois, à grand'peine, la paupière supérieure pour y passer légèrement un pinceau trempé dans une solution de protargol à 25 %■• La cuisson est très vive, un léger suintement sanguin se produit*

Pendant la nuit, les instillations d'argyrol à 10 °/0 sont continuées sans interruption toutes les 1/2 heures, toujours précédées d'un lavage extérieur au permanganate. Pour les maux de tête : 2 grammes d'aspirine.

Le lendemain matin 29 septembre, le malade paraît un peu réconforté, il a bien mangé la veille au soir et bien dormi la nuit, ne se réveillant pour ainsi dire pas pendant ses pansements (nous avons noté très souvent cette action narcotique de la dionine ; l'aspirine y a été sûrement aussi pour quelque chose). Les paupières sont aussi gonflées, mais un peu plus souples; l'induration a diminué ; la douleur à la pression persiste surtout à l'angle externe ; céphalalgie et sensation de

tension orbitaire un peu moins violentes. Il est un peu plus facile de retourner la paupière supérieure qui montre une surface conjonctivale recouverte d'un enduit pultacé, saignant facilement.

Le chémosis péricornéen a diminuera suppuration est toujours très abondante mais moins épaisse.

Même traitement que la veille, mais les paupières se laissant mieux écarter, les instillations d'argyrol sont faites plus abondantes constituant une sorte de bain conjonctival, les paupières étant soulevées et la tête fortement penchée en arrière ; ces bains d'œil, loin d'être désagréables au malade, lui sont un soulagement. Nouvelle cautérisation au protargol toujours assez douloureuse, puis protargolage des cils.

L'après-midi, à 5 heures, même traitement ; les instillations d'argyrol sont répétés toutes les 1/2 heures, nuit et jour, mais le permanganate ayant rendu la peau sèche et cassante, des ouataplasmes seront appliqués à plusieurs reprises et la peau des paupières sera ointe de vaseline.

A l'intérieur, le D* Duguet a prescrit du santal contre la blennorragie.

Le 3o septembre, le mieux s'est encore accentué : le chémosis a presque disparu, les paupières dégonflées tombent flasques et lourdes, il n'y a plus trace d'induration ; on retourne la paupière supérieure beaucoup plus facilement et l'on peut voir, sur la surface tarsienne encore très épaisse, une escharre très nette causée par les 3 cautérisations au protargol. Qu'eûtce été si l'on eût pratiqué des cautérisations au nitrate d'argent !

Le malade a perdu cette sensation si pénible d'œil qui va éclater, il est étonné d'y voir et de pouvoir diriger son œil en tous sens, presque sans gêne.

Je réconforte la courageuse mère qui ne dort pas depuis plusieurs nuits et lui promets une guérison prochaine.

icr octobre. Le mieux s'accentue, malgré une suppuration toujours très abondante, Le malade n'est plus vu qu'une fois par jour.

Le 2 octobre, au matin, la mère, très alarmée, me ramène son fils défait et prêt à défaillir. La nuit, il a eu de longs frissons., des douleurs dans la nuque, dans le cou, le long du sterno-cléido-mastoïdien du côté de son œil malade, il sent tous

ses membres douloureux aux articulations. Des palpitations, avec angoisse précordiale, causent une très grande frayeur au malade ; la suppuration du côté de l'œil avait été très abondante pendant la nuit, mais pour moi, l'œil est hors de danger. Craignant une intoxication générale avec poly-arthrite gonococcique, je prescris, en attendant la visite du Dr Duguet : i° un purgatif au calomel , 2° trois grammes d'aspirine.

Le lendemain, tout était rentré dans l'ordre .Est-ce l'effet du traitement ?. . Quant à l'œil, il peut être considéré comme sauvé et tout pansement est supprimé, le malade s'en va chez lui ; avec de simples lunettes fumées, seules, les lotions et les instillations d'argyrol sont continuées nuit et jour.

Aujourd'hui 4 octobre, (7e jour du traitement), vous voyez l'œil du malade sans trace de pus ; il s'ouvre un peu moins bien que l'autre, les paupières sontplissées et flasques, la peau est teintée en brun par le permanganate.

Le limbe scléro-cornéen est àpeinehyperémié, mais laconjonctive du cul-de-sac est turgescente, tomenteuse, présentant cet état pseudo-granuleux qui caractérise la conjonctivite purulente à la fin delà période aiguë et qu'il ne faut pas confondre avec le trachome aigu.

En retournant la paupière supérieure, vous voyez la conjonctive tarsienne encore très épaisse et, en un point, reste encore une escharre blanchâtre très superficielle, reliquat des 3 ou 4 cautérisations au protargol. Retenez bien ce fait, car il nous prouve que notre malade eût réagi avec une violence extrême à des cautérisations au nitrate d'argent.

En somme, vous avez devant vous un malade en pleine voie de guérison après 6 jours seulement de traitement, et la première idée qui vient à l'esprit aujourd'hui, c'est que le cas ne devait pas être bien grave, pour avoir guéri si facilement. Détrompez-vous, et croyez-en mon expérience. Deux fois déjà, j'ai obtenu des résultats identiques chez l'adulte (chez le nouveau-né je nelescompte plus). Les deux premières fois, quand au 3 ou 40 jour, j'ai vu la conjonctivite jugulée, je me suis dit chaque fois, comme vous pourriez le penser aujourd'hui, que j'avais dû avoir affaire à un cas bénin qui eût peut être guéri aussi bien parle nitrate d'argent.

Dans ces deux cas, dans mon empressement à guérirau plus