SEIZIEME LEÇON

SOIMIS^A.IR.E

Classification scientifique des conjonctivites. — Traitement des conjonctivites d'après leurs formes cliniques. — Conjonctivites simples. — Seule l'infection diphtérique relève d'un traitement spécifique. — Traitement de l'ophtalmie purulente ; importance respective de l'agent infectieux et du terrain sur l'efficacité des traitements. — La dionine nous aide à reconnaître les sujets lymphatiques. — L'Argyrol bien appliqué a le grand avantage de ne jamais nuire. — Son application doit être fréquemment répétée. — Quand son action n'est pas assez énergique, on peut toujours avoir recours au Protargol au nitrate d'argent ou à l'ichtargan. — Prophylaxie de l'ophtalmie purulente. — Traitement des conjonctivites chroniques et des blépharites.

Classification des conjonctivites. — Les affections sécrétantes de la conjonctive paraissent si banales au clinicien un tant soit peu expérimenté qu'il peut sembler difficile d'en faire le sujet d'une étude contenant quelques données nouvelles ou intéressantes.

Le plus souvent, la cause des conjonctivites est la présence d'éléments infectieux, assez bien connus aujourd'hui.

Presque toujours, à l'état normal, on trouve, sur la surface conjonctivale, nombre de microrganismes, qui heureusement, ne produisent aucun dommage, tant que la sécrétion lacrymale se fait normalement. Les larmes, en effet, ont un pouvoir antiseptique évident. Mais, que survienne, pour une raison quelconque, un arrêt ou une modification de cette sécrétion, sous l'influence du froid, par exemple, il pourra se produire alors une pullulation subite des hôtes habituellement inoffensifs de la conjonctive.

N'est-ce pas là une manière, à la fois simple et logique, d'expliquer le « coup d'air » populaire, que nous savons être dû, le plus souvent, à une infection banale ?

Mais à côté de ces infections sur place, nous avons toute la série des conjonctivites par contamination que nous pouvons, pour la plupart, diagnostiquer et classer d'après leurs agents infectieux.

La thérapeutique, par pur empirisme, en est même arrivée à trouver un topique pour ainsi dire spécifique pour chaque conjonctivite. Et cependant, quelle obscurité règne encore dans la classification de toute cette catégorie de maladies oculaires !

Un premier rayon de lumière a été jeté par Neisser (r5 4), quand il a découvert le gonocoque. On put, dès ce moment, admettre, comme tout à fait spéciale, la grande catégorie des ophtalmies purulentes, des conjonctivites à gonocoques ou de Neisser.

On a bien relaté dans ces derniers temps quelques cas d'ophtalmies purulentes, causées par d'autres organismes (pseudo-gonocoques, colibacilles, bacilles de Weeks, pneumocoques, etc.), mais on peut considérer ces faits, en somme rares, comme des exceptions ; et même on pourrait dire que ces conjonctivites, tout en étant purulentes, ne le sont pas, par l'essence même de leur infection, mais par une réaction individuelle particulière. Ne savons-nous pas, en effet, que tel individu, lymphatique ou scrofuleux, réagira avec une violence extrême à l'infection la plus légère.

Pendant bien des années, on ne connut d'une façon bien exacte et scientifique que cette seule forme de conjonctivite à gonocoques de Neisser, tandis que toutes les autres étaient dénommées : catarrhales, aiguës ou chroniques. .

Il y a quelques années, en 1 883, Weeks (i 56) décrivit cliniquement et expérimentalement une forme particulière de conjonctivite aiguë contagieuse, caractérisée et causée par la présence d'un bacille spécifique, déjà entrevu par Koch (157) dans la conjonctivite saisonnière d'Egypte ; on pourrait l'appeler conjonctivite de Weeks.

Tout récemment, enfin, une troisième entité morbide a été découverte par MM. Morax ( 1 58) et Axenfeld (i5ç)), c'est la conjonctivite subaiguë à diplobacilles, ancienne- . ment dénommée : conjonctivite angulaire.

Une 40 classe, bien déterminée aussi,, serait celle des conjonctivites diphtéritiques causées par le bacille dé

Loeffler pur, ou associé à d'autres microorganismes. Le pneumocoque et le bacille de Weeks peuvent, chez les scrofuleux, produire des fausses membranes, mais sans gravité, si elles ne sont pas traitées intempestivement.

Quant à la conjonctivite granuleuse, certainement aussi d'origine infectieuse, nous n'en connaissons pas encore l'agent pathogène, mais elle n'en constitue pas moins une entité morbide des mieux caractérisées.

La conjonctivite à pneumocoques se montre par épidémies assez rares, en général bénignes ; elle est souvent monoculaire, elle aurait une symptomatologie assez semblable à celle de la conjonctivite de Weeks. Elle prend quelquefois, suivant les épidémies, toutes les apparences de la conjonctivite purulente la plus violente ; mais du 3e au 5e jour, le diagnostic s'impose, par l'amélioration subite de tous les symptômes ; c'est avec des cas de ce genre que l'on obtient de si beaux succès, par les médications les plus anodines. Aussi, ne saurions-nous trop le répéter : on ne peut vanter un traitement contre l'ophtalmie purulente que si Ton apporte, à l'appui de son diagnostic, des examens bactériologiques concluants.

Les streptocoques se rencontrent surtout dans les dacryocystites et dans la blépharo-conjonctivite lacrymale ; ils se surajoutent quelquefois à d'autres infections et donnent souvent à la conjonctivite pseudo-membraneuse une gravité toute particulière.

Tout récemment, dans un travail sortant de la Clinique ophtalmologique de l'Hôtel-Dieu de Paris, le Dl Poulard(i6o), a étudié tout particulièrement les conjonctivites dues à la présence du staphylocoque. Cette infection est beaucoup plus rare qu'on ne serait tenté de le croire, étant donnée la fréquence très grande de ces microrganismes dans le sac- conjonctival.

Après ou pendant l'évolution d'une infection palpébrale (orgelet, etc.), apparaissent dans un œil tous les symptômes d'Une conjonctivite aiguë d'aspect et d'évolution particuliers. Elle reste unilatérale. Une sécrétion le plus souvent modérée, mucopurulente, jaunâtre, se forme dans les culs-de-sac; gluante, elle accole facilement les paupières et s'applique à la surface de la conjonctivite qu'elle recouvre d'Une fine pellicule qui se détache facilement. La conjonctive offre son maxi-

muni de lésions dans les culs-de-sac qui sont tuméfiés, rouges, dépolis. La conjonctive bulbaire est elle-même souvent vascularisée. La paupière inférieure est, dans certains cas, un peu érythémateuse et tuméfiée. Le ganglion préauriculaire est engorgé et douloureux à la pression. Au bout de 5 à 6 jours, l'amélioration commence par une diminution de la sécrétion. La cornée reste intacte.

L'examen microscopique sera la base du diagnostic différentiel avec les conjonctivites de Weecks, de Morax et de Lœffler.

Certes, il nous reste bien des formes de conjonctivites dont Tétiologie nous échappe encore.La.conjonctivite phlycténuciêaire, dont le déterminisme n'est pas encore bien établi, est souvent provoquée par le staphylocoque, quelquefois par le bacille de Weeks et d'autres encore. C'est là surtout une réaction individuelle plutôt qu'une maladie ou une infection spécifique. Un simple traumatisme, une irritation banale peuvent être la cause d'une poussée de conjonctivite phlycténulaire, eczémateuse lymphatique, le nom importe peu.

Existe-t-il, en outre de ces affections conjonctivales microbiennes, des conjonctivites catarrhales pures, dues à un état pathologique spécial de la muqueuse conjonctivale ? Le froid ou les irritations mécaniques seraient-ils capables de provoquer des conjonctivites ? Il est difficile de se prononcer à ce sujet ; ce qui est évident, c'est que certains individus, les lymphatiques en particulier, présentent une susceptibilité, une irritabilité, une vulnérabilité toutes spéciales de la muqueuse conjonctivale, qui en font un terrain favorable pour toutes les infections.

On le voit donc, nous ne sommes plus loin du jour où l'accord sera fait, enfin, sur une classification scientifique des conjonctivites. Elle exigera de la part du clinicien une certaine connaissance des travaux de laboratoire, connaissance au fond bien facile à acquérir, car en somme, au point de vue clinique, il s'agit le plus souvent de savoir étaler sur une lamelle une goutte de pus, que l'on fixe par la chaleur et que l'on colore avec une goutte de solution diluée de fuchsine ou toute autre matière colorante. Cette première coloration a l'avantage d'être bien prise par le gonocoque, par le bacille

de Week s et par le diplobacille de Mora'x, qui sont, en somme, les trois éléments les plus fréquents, dans les conjonctivites courantes et dont la présence implique, chaque fois, un pronostic tout particulier.

Certes, un clinicien expérimenté reconnaîtra presque toujours une ophtalmo-blennorrhée sans avoir vu le gonocoque, mais il seia dans l'impossibilité d'apporter une preuve scientifique à l'appui de son diagnostic.

Dans tout essai thérapeutique, sur les affections conjonctivales, il est donc de première nécessité d'établir un diagnostic microscopique, bactériologique. Et le jour viendra peutêtre même où nous trouverons pour l'ophtalmie gonococcique et la conjonctivite granuleuse un sérum antitoxique, comme Roux et Behring nous en ont donné un pour la conjonctivite diphtéritique ; en attendant, nous devons nous efforcer de trouver des topiques dont l'action bactéricide soit le plus énergique possible et qui ne provoquent qu'un minimum de réaction inflammatoire ou douloureuse.

Nous avons passé longuement en revue les différents modificateurs des sécrétions oculaires, en étudiant plus particulièrement les divers sels d'argent appelés à remplacer le nitrate dans la plupart de ses applications.

Nous avons essayé aussi de poser les bases d'une classification scientifique, bactériologique, des conjonctivites ; abordons maintenant le :

Traitement des conjonctivites. — Au point de vue thérapeutique, la découverte des différentes infections bactériennes n'a pas encore donné des indications assez précises pour imposer un traitement approprié à la classification bactériologique que nous venons d'exposer.

La symptomatologie clinique reste encore notre principal guide thérapeutique. Seule, la conjonctivite diphtéritique est justiciable d'un traitement spécifique par le sérum antitoxique de Roux et de Behring.

D'autres tentatives de sérothérapie ont été faites qui paraissent donner des résultats encourageants, entre autres celles de P. Roemer dont nous aurons à parler à propos des ul-

cères infectieux de la cornée. Le sérum anti-staphylococcique de Doyen a donné de bons résultats dans les dacryocystites chroniques relevant de cette infection, ainsi que dans certaines blépharites et dans la furonculose (i 66).

Les conditions cliniques des différentes conjonctivites sont si variables que je désire vous donner quelques menus détails puisés à mon expérience personnelle.

Dans la conjonctivite simple, conjonctivite catarrhale , conjonctivite aiguë contagieuse , qui peut présenter la même symptomatologie clinique, qu'elle soit causée par le bacille de Weeks, parle pneumocoque, ou tout autre microorganisme banal, le traitement sera le même,, il variera seulement suivant l'intensité des phénomènes réactionnels et suivant les conditions individuelles de chaque sujet.

En principe, il faut peu se fier aux malades pour l'application des traitements topiques ; s'ils sont très sensibles, ilsi reculent devant les instillations du collyre que vous leur prescrivez ; au cas contraire, ils en abusent,

Aussi, toutes les fois que le client pourra se présenter régulièrement à votre consultation, faites vous-mêmes vos applications médicamenteuses, ne confiant au malade que des collyres anodins et surtout exempts de toute causticité.

Pour les formes très légères de conjonctivites, un ou deux protargolage s ou savonnages au protargol indiqués plus haut (page 180) amèneront une guérison complète en deux ou trois jours. Dans ces cas, il n'est même pas nécessaire de chercher à faire pénétrer la solution forte de protargol dans l'œil ; le brossage, le savonnage au pinceau dii bord externe des paupières et des cils amène une imbibition suffisante, pour que le peu de protargol qui pénètre entré les paupières amène une aseptisation rapide de la surface conjonctivale.

A la maison, le malade fera des instillations répétées 3 à 6 fois par jour avec le collyre.

Argyrol o,25

Eau distillée 5 gr. -

Comme lotions l'eau boriquée vous donnera dans ces cas toute satisfaction . , - • ■

J'ai été, bien souvent, surpris moi-même de l'action remarquable de cette simple application externe du protargol, combiné aux instillations d'argyrol.

En quelques jours vous aurez obtenu une guérison corn-, plète, si le traitement a été régulièrement conduit et par vous, et par votre malade.

Cesser trop tôt les cautérisations ouïes espacer trop, avant la complète guérison, expose à des rechutes qui peuvent faire passer la conjonctivite à l'état chronique.

Un emploi trop prolongé du protargol ou de l'argyrol entraîne l'accoutumance, qui nécessite alors les alternances mé<* dicamenteuses dont nous parlerons plus loin.

Inutile de vous recommander de bien faire comprendre à vos malades toute l'importance des soins qu'ils doivent se donner eux-mêmes à la maison. Enseignez-leur bien à pratiquer une asepsie aussi parfaite qu'il est en leur pouvoir de la faire.

Recommandez-leur d'éviter, pour leurs lotions et leurs irrigations, les éponges, les œillères, les seringues, etc.. Les lotions doivent être faites avec un tampon d'ouate aseptique trempé dans la solution boriquée ou autre, de préférence un peu chaude.

Les malades doivent fréquemment se savonner les mains et le visage sans craindre de faire porter le savon sur les sourcils, sur les cils. Ces lavages doivent toujours être faits au moins 2 fois par jour au coucher et au réveil. Après les lavages il faut bien assécher les paupières et même les enduire d'un peu de vaseline, si vous voyez qu'elles ont tendance à s'éroder, à s'enflammer.

Pour les collyres veiller à l'asepsie des compte-gouttes qui doivent être lavés après chaque instillation puis enveloppés dans un peu de ouate stérilisée.

Beaucoup de malades vous demanderont s'ils doivent rester à la maison. Répondez oui quand la sécrétion est très abon-fdante et qu'il y a trop de photophobie ; mais faites-leur bien comprendre que le grand air et la lumière sont bien plus salutaires que l'air confiné et surchauffé. Faites porter le moins possible de lunettes fumées ou de pansements qui ne sont réellement indiqués que quand il y a des complications cornéennes,

Nous arrivons maintenant à l'étude des conjonctivites purulentes. Cliniquement, il est certain que bien des conjonctivites aiguës violentes, dues soit au bacille de Weeks, soit au pneumocoque , peuvent être considérées, à leur début surtout, comme des conjonctivites purulentes ; mais au, bout de quelques jours, révolution même des poussées morbides, nous impose le vrai diagnostic.

Au début donc d'uneconjonctivite aiguë, intense, si l'examen microscopique n'a pas été fait, je vous recommande de vous contenter, le premier jour, d'instillations de collyre à l'argyrol à io°/0 instillations que vous prescrirez d'autant plus fréquentes que les phénomènes inflammatoires seront plus violents. Dans l'intervalle, vous ferez faire de fréquents lavages, soit à l'eau boriquée, soit de préférence au permanganate à i : 3ooo.- Cette dernière solution a une action manifeste sur la Suppuration ; mais je ne saurais recommander les grandes irrigations avec un instrument quelconque. Une ou deux fois par jour, vous devrez en outre faire un protargolage au pinceau qui nettoie et aseptise si bien les bords palpébraux tout en laissant pénétrer un peu de protargol entre les paupières .

Par ces moyens, si vous avez affaire à une conjonctivite de Weeks ou à une conjonctivite à pneumocoques, vous aurez une amélioration très rapide, et en 5 ou 6 jours une guérison à peu près complète.

Je vous ai déjà dit ce que je pensais des classifications des conjonctivites. Les exceptions confirmant la règle, on doit admettre que la vraie ophtalmie purulente est due au gonocoque et pour se rendre compte de l'efficacité d'une médication, il faut s'efforcer de ne faire porter ses expériences thérapeutiques quesur la conjonctivite gonococcique.

Le Protargol et l'Argyrol ont fait leurs preuves, aussi bien in vitro que cliniquement. Ce sont les topiques de choix, mai s il faut savoir s'en servir . Il faut aussi connaître le terrain sur lequel évolue l'infection gonococcique.

Tel, qui affirme n'avoir jamais eu de mécompte, avec tel ou tel prétendu spécifique, ne manquera pas d'être surpris, un jour, par une de ces formes foudroyantes qui entraînent en quelques jours des ulcérations cornéennes plus ou moins

étendues, laissant après elles des leucomes épais, quand ce ne sont pas des perforations et des atrophies du globe, etc.

Que faire, en effet, dans ces cas, graves entre tous, où un bébé chétif, malingre, né avant terme, vous est présenté avec une ophtalmoblennorrhée des plus virulentes ? L'enfant est si petit, les paupières si tuméfiées, qu'il est impossible de les retourner ou même de les entr'ouvrir. Souvent, dans ces cas, les cautérisations au nitrate d'argent à 2 0/0 amènent une réaction si violente qu'elles sont suivies d'un chémosis énorme et de formations pseudo-membraneuses qui ne font qu'aggraver la situation.

Dans ces cas, la lutte est des plus difficiles.il s'agit de tirer le meilleur parti possible de tout notre arsenal thérapeutique, en n'oubliant pas que notre premier devoir est de nous gar~ der soigneusement de faire rien qui puisse nuire. L'état général et la nutrition auront besoin de toute la sollicitude du médecin ou de l'accoucheur.

L'oculiste aura, dès l'abord, toute son attention portée sur une asepsie et une antisepsie des plus rigoureuses ; des lotions fréquentes devront être pratiquées, le liquide importe peu, mais surtout pas de glace (tous les sujets chétifs, lymphatiques, scrofuleux, à circulation paresseuse, supportent très mal le froid, c'est un fait bien connu du public, et pas assez du médecin).

Jl faudra, dans ces cas, pratiquer les cautérisations avec la plus grande prudence, car la nutrition de la cornée étant déjà très défectueuse (kératomalacie), le moindre traumatisme ou une cautérisation trop violente provoqueront ou faciliteront la production d'une ulcération cornéenne qui pourra avoir lesconséquences les plus funestes.

Je le reconnais, dans de telles conditions, la conduite du praticien est des plus délicates : s'il agit avec trop d'énergie, il risque de nuire ; s:il n'en déploie pas assez, c'est le mal lui-même qui fera des progrès tels qu'il ne lui sera plus facile d'en devenir maître.

S'il était naturel au temps de de Graefe de chercher à combattre par des cautérisations violentes un processus phlegmasique intense, de façon à détruire sur place les tissus morbides, aujourd'hui que nous savons, grâce aux beaux travaux de Neisser, que tout le mal est dû à la pénétration des gonocoques

dans les cellules épithéliales et même dans les tissus sousjacents, il ne nous est plus permis de penser comme de Graefe. Cet homme de génie, vous le savez, a posé, il y a plus de cinquante ans, des règles très précises et très détaillées pour les applications du nitrate d'argent. Pour lui, cet agent était formellement contre-indiqué toutes les fois que les sécrétions plus ou moins fibrineuses prenaient l'aspect de fausses membranes. En revanche, dans l'ophtalmie purulente et blennorrhagique il recommandait les cautérisations au crayon mitigé et comme condition essentielle à leur action thérapeutique il voulait que chaque repli de la muqueuse conjonctivale eût subi le contact du caustique. Une escharre, dont le sens clinique et le doigté du praticien devra savoir mesurer la profondeur, était une condition essentielle au succès, mais cette escharre, il fallait la faire tomber au plus tôt par des applications répétées de compresses glacées ; et il fallait renouveler les cautérisations aussitôt cette escharre tombée, ou même faire des attouchements partiels sur la partie mise à nu de la muqueuse.

Chez nous, depuis Desmarres, tes cautérisations au pinceau et en instillations ont prévalu, mais c'est toujours le nitrate d'argent qui est employé.

Nous l'avons vu, Neisser, par une série d'expériences que j'ai relatées plus haut, avait démontré que certains tissus immergés dans des solutions ou de nitrate ou d'argentamine étaient pénétrés profondément par ce dernier sel organique, alors que le nitrate provoquait une coagulation des éléments albumineux des tissus formant à la surface comme une barrière infranchissable à une pénétration plus profonde.

Or, vous le savez, le gonocoque ne pénètre pas seulement dans les cellules épithéliales, mais il exerce son action plus profondément et ses toxines provoquent le chémosis bulbaire exerçant probablement une action délétère sur les nerfs et les vaisseaux.

Par les instillations fréquemment répétées d'argyrol, on ne peut faire du mal ; la muqueuse s'accoutume aux cautérisations qui seront ensuite mieux supportées, l'entourage du malade s'exerce ainsi peu à peu aux soins délicats qui doivent être donnés.

Nous l'avons vu, du reste, toute une école recommande de ne

pas pratiquer les cautérisations pendant la période du début de l'ophtalmie purulente, surtout quand les phénomènes inflammatoires sont très violents. Je ne suis pas de cet avis., mais je reconnais que, le plus souvent, il vaut mieux commencer le traitement par des instillations fréquentes cl'argyrol à 10 ou 20 o/oavec protargolage 2 fois par jour, sans retourner les paupières, que d'en venir de suite à des cautérisations souvent très mal supportées.

Si les paupières sont très tuméfiées et dures, le meilleur moyen de les assouplir est d'instiller une goutte de Dionine qui provoquera un afflux considérable de larmes et de sérosités. L'oeil paraîtra tout d'abord plus bouffi, mais au bout de quelques heures les paupières s'assoupliront et le lendemain on sera parfois étonné de pouvoir retourner les paupières sans trop de difficulté. Chez les enfants chétifs, la Dionine comme tous les opiacés a une action narcotique si puissante qu'il faut n'instiller qu'une seule goutte (voir page 40).

Dès que les paupières auront repris leur souplesse on pourra faire les bains d" œil 2 fois par jour avec de l'Argyrol à 20 °/0. Enfin si malgré ce traitement le chémosis ne diminue pas, que les paupières restent indurées, il ne faudra pas hésiter à pratiquer des cautérisations biquotidiennes avec une solution de nitrate d'argent à 2 ou 3 °/0, dût-on pour retourner les paupières être forcé de débrider l'angle externe, (Je dois dire que depuis plus de 8 ans je n'ai pas une fois eu l'occasion d'avoir recours au nitrate).

- Si le malade ne vient nous trouver que vers le 6° ou 8° jour, avec des paupières dures comme des cartilages, et des cornées déjà troubles, il serait peut-être imprudent de s'attarder aux moyens de 1 douceur et il faudrait au plus tôt recourir au nitrate d'argent, dont on soutiendrait l'effet par des instillations d'ârgyrol à i5o/o répétées toutes les demi-heures en instillations abondantes, agissant à la fois comme antiseptique et comme calmant. Quant aux compresses glacées, elles n'ont aucune action sur le gonocoque et elles ne font qu'augmenter l'induration des paupières ; je leur préfère les compresses chaudes qui distendent les tissus et activent la résorption des exsudats et l'écoulement du pus.

Ce qu'il faut surtout, c' est ouvrir les yeux toutes les demirhenrespoiir en faire sortir le pus, en y aidant au

moyen d'un tampon d'ouate imbibée de solution d'acide borique ou de permanganate ; il faut aussi éviter soigneusement tous les instruments élévateurs, seringues, irrigateurs, etc., pouvant provoquer un traumatisme.

L'œil une fois bien nettoyé, instiller entre les paupières une goutte ou deux d'Argyrol.

. En répétant ces lavages et ces instillations toutes les demiheures régulièrement, vous entraverez sûrement l'évolution du processus morbide, vous l'arrêterez peut-être, mais en tous cas vous serez certain de n'avoir pas nui à votre patient; et puis, vous aurez gagné du temps, le petit malade aura pris des forces, il se sera accoutumé aux attouchements ; des cautérisations plus énergiques pourront alors être appliquées, voire même avec du nitrate d'argent s'il y a urgence.

Exciter, encourager l'enfant à ouvrir spontanément les yeux est chose très importante et quand ce résultat, si simple en apparence, est obtenu, on est bien près de la guérison, car les suppurations oculaires n'aiment pas la lumière et l'air. C'est une mauvaise pratique que d'appliquer des pansements dans les conjonctivites, quand il n'y a pas d'altérations çornéennes. D'intéressantes expériences ont été faites en Russie sur l'action de la lumière solaire, dans les affections suppurantes de l'œil. Une fois que les paupières ont repris leur souplesse, les cautérisations pourront porter sur les conjonctives ectropionnées ; et si alors le Protargol ne tarit pas assez vite la suppuration, appelez à votre aide soit le nitrate d'argent 2 °/oi soit l'Ichtargan à 3 °/0.

Vous le savez, l'accoutumance est un facteur avec lequel il faut beaucoup compter, en thérapeutique ; et s'il est bon de savoir être patient et constant dans l'application de certaines médications à longue portée, il faut bien savoir aussi que, le plus souvent, dans les applications des topiques oculaires, on doit varier et graduer les cautérisations. En général, après une amélioration très marquée des premiers jours, il y a un ralentissement de l'action thérapeutique ; les éléments infectieux et les cellules de nos tissus s'habituent à l'action médicamenteuse ; il faut alors soit augmenter les doses, soit changer le topique, soit modifier le terrain.

Même avec le nitrate d'argent, après une série de cautérisa-

tions plus ou moins prolongée on voit une accoutumance se produire.

Contre l'accoutumance au nitrate d'argent, le Dr Bettremieux (167) a proposé des lotions avec une solution très diluée d'acide nitrique. Une solution concentrée de chlorure de sodium produira le même effet, de même qu'un lavage énergique avec un tampon d'ouate imbibé d'une solution de cyanure d'hydrargyre au millième. Mais il est bien facile aussi de changer de topique ou de varier son mode d'application. Quand l'accoutumance, s'est produite pour l'Argyrol ou le Protargol, on peut alors, sans danger, avoir recours au nitrate d'argent, sans dépasser la dose de 2 °/0. Pour ma part, j'avoue lui préférer un produit dont je suis très satisfait, c'est Vlchtargan, combinaison d'Ichthyol et d'argent, moins caustique et plus pénétrant que le nitrate , iltientle milieu entre le Protargol et le nitrate d'argent, C'est aune solution d'Ichtargan à 3 °/0 que j'ai recours quand le Protargol a épuisé son effet.

Mais, le plus souvent, le Protargol et l'Argyrol bien appliqués amènent une guérison si rapide qu'il est rarement besoin d'avoir recours aux alternances médicamenteuses.

Ce n'est pas seulement dans les cas graves dont nous venons de parler que l'Argyrol rend les plus grands services. Il n'est pas rare d'observer, chez des enfants beaux et forts en apparence, des conjonctivites débutant avec des symptômes alarmants, qui, au fond, ne sont que des affections bénignes, écloses sur un terrain strumeux. L'examen microscopique est très important en pareille occurrence ; car si vous ne trouvez pas de gonocoques, il faut bien vous garder d'avoir recours à des cautérisations violentes qui ne feraient que compliquer et aggraver le mal. Ici encore, il vaudra mieux dans les premiers jours tout au moins, ne faire que des instillations plus ou moins fréquentes, toutes les heures ou toutes les demi-heures, avec la solution d'Argyrol à 10 °/0 et réserver les cautérisations plus fortes pour le moment où les phénomènes phlegmasiques entrent en régression.

Mais, me direz-vous, il n'est pas facile, surtout chez un nouveau-né, de poser, dès l'abord, le diagnostic destrumeou delymphatisme. — C'est vrai. — Et pourtant je crois qu'aujourd'hui, grâce à la Dionine, quia, non seulement les précieuses propriétés thérapeutiques dont nous avons eu déjà à nous

occuper, nous pouvons porter le diagnostic de lymphatisme même sur un sujet dont les antécédents ne nous sont pas encore connus.

Chez les lymphatiques (je parle des enfants, car, chez les personnes âgées, l'artério-sclérose et toutes les affections provoquant un ralentissement de la circulation amènent le même effet), la dionine exerce sur l'œil l'effet lymphagogue, si curieux que vous connaissez déjà ; la conjonctive et les paupières se tuméfient et il se produit une sécrélion abondante de larmes et de sérosité. Chez les sujets sains, la dionine ne produit qu'une vive rougeur, du larmoiement et à peine un peu d'œdème conjonctival.

Je vous citerai un fait que j'ai observé à maintes reprises ; un bébé de 6 jours, très beau en apparence, m'est amené avec une conjonctivite assez intense. Je le cautérise soigneusement au protargol. Quelques minutes après, les paupières se tuméfient et la conjonctive se recouvre d'un enduit blanchâtre épais, prenant l'aspect d'une fausse membrane. Nous sommes en présence d'un de ces enfants, chez lesquels la moindre cautérisation provoque la formation de ces fausses membranes qui impriment à la conjonctivite une gravité toute particulière, surtout quand on s'est servi, pour les cautérisations, de solutions fortes de nitrate d'argent. J'eus la curiosité, dans ce cas, de faire l'épreuve de la dionine qui provoqua un gonflement encore plus marqué de la conjonctive et des paupières ; il s'écoula un liquide jaunâtre abondant, mêlé de filaments de fibrine, et bientôt, tout l'exsudat pseudomembraneux fondit et se détacha de la conjonctive. Le résultat thérapeutique était aussi intéressant que le renseignement diagnostique. Pour moi, l'indication fut précise. Je cessai toute cautérisation, prescrivant seulement des instillations fréquentes d'Argyrol à 5 %.

En huit jours, la conjonctivite était guérie ; et je suis convaincu que des cautérisations répétées au nitrate d'argent, eussent entraîné, dans ce cas, des complications regrettables .

Depuis cettepremière observation, j'ai eu l'occasion de relever de nombreux cas de ce genre, où la dionine se montra d'une remarquable utilité, si bien que je ne crois pas exagérer en disant que l'action lymphagogue de ce curieux agent est

appelée à rendre de très grands services dans le traitement des conjonctivites les plus diverses. i

L'afflux considérable de larmes et de lymphe provoqué par l'application locale de la dionine, produit un lavage, une détersion énergique, non seulement à la surface de la muqueuse mais aussi dans la profondeur des tissus ; il s'en suit une élimination des éléments infectieux et des toxines, en même temps qu'un afflux puissant d'éléments nutritifs provoquant une rénovation des tissus et des liquidés (voir page 1 33 et suivantes).

Aussi, toutes les fois que je vois Une conjonctivite résister trop longtemps à l'action des topiques employés, je n'hésite pas à instiller quelques gouttes de la solution de dionine à 5 °/o- Dans presque tous les cas, je provoque ainsi une révulsion des plus favorables, après laquelle l'application des topiques a une action plus rapide et plus marquée.

Nous aurons encore à nous louer de cette application de la Dionine dans la conjonctivite granuleuse.

Nous venons de voir les formes un peu anormales de l'ophtalmo-blennorrhée. Si nous envisageons la forme classique, nous n'aurons que peu de mots à dire en plus de ce qui précède. Nous recommandons toujours, dès le début, les instillations répétées toutes les demi-heures du collyre à l'argyrol à io °/0, en même temps que sont faits, une ou deux fois par jour, les savonnages avec la solution forte de Protargol.

Au bout de 10 ou 12 jours, si la suppuration n'a pas cessé, il sera bon, souvent, si les applications de Dionine n'ont pas donné de résultats, d'avoir recours soit au nitrate d'argent, soit à l'Ichtargan. Enfin si la suppuration, par suite d'irrégularités dans le traitement, passait à l'état chronique, n'hésitez pas à mettre en pratique les alternances médicamenteuses, alun, sulfate de zinc, acétate de plomb, etc.

La complication la plus grave de l'ophtalmie purulente n'est pas la suppuration, si prolongée soit-elle, mais bien l'ulcération de la cornée qui peut entraîner la perte complète de l'œil. Vous ne l'ignorez pas, c'était autrefois l'ophtalmie purulente qui par ses complications cornéennes faisait le plus grand nombre d'aveugles.

Gomment se produit l'ulcération cornéenne ?

Est-elle causée par action directe des gonocoques ou de leurs toxines sur l'épithéliumcornéen? C'est possible, mais il faut en général qu'une cause déterminante occasionnelle vienne d'abord provoquer une diminution de la résistance des tissus. La première de ces causes nous la trouverons dans lechémosis, le gonflement anormal de la conjonctive et des paupières. La stase lymphatique et sanguine qui en résulte nuit grandement à la nutrition de la cornée dont l'épithélium peut alors se laisser infiltrer et ulcérer.

Ajoutez à cette cause une autre très importante, ce sont les érosions mécaniques ou chimiques provoquées par des interventions intempestives ou maladroites, des cautérisations trop violentes, entraînant la formation d'escharres conjonctivales etc. . .

J*ai vu même un cas oùles 2 yeux ont été perdus par le zèle même d'une infirmière qui, croyant bien faire frottait avec un tampon d'ouate la conjonctive et les cornées de son petit malade ; une large érosion de l'épithélium en résulta, laquelle s'infiltra promptement ; la cornée tout entière s'ulcéra et deux grands leucomes en furent la conséquence.

Le traitement de ces complications cornéennes est des plus délicats. Pour ma part, je me trouve bien en général d'instillations toutes les heures de 2 ou 3 gouttes du collyre suivant :

Dionine o sr. 1 0

Ch. de pilocarpine o gr. o3

Eau dist ■ 10 gr.

tout en faisant continuer l'emploi du collyre àl'argyrol à io°/0 toutes les heures (en alternant avec le collyre à la Dionine).

Les cautérisations biquotidiennes doivent être également continuées ; pourtant dans les cas où elles sont mal supportées il y a avantage à remplacer par des applications de pommade àl'iodoforme.

La galvano-cautère peut rendre de très grands services, pour amener une prompte cicatrisation des ulcérations cornéennes.

Deux mots encoreau sujet de la prophylaxie de V ophtalmie purulente. La méthode de Crédé a fait ses preuves au temps où le nitrate d'argent était considéré comme le spéci-

fique de cette maladie. Depuis, le Protargol a montre sa supériorité également au point de vue prophylactique. Il a sur le nitrate d'argent un avantage, c'est qu'il ne provoque pas, comme lui, chez les sujets prédisposés, une sécrétion catarrhale qui peut durer 10 ou i5 jours.

Pour ma part, je ne saurais trop recommander aux accoucheurs de faire à tous leurs nouveau-nés des instillations d'Argyrol suivies d'un protargolage soigné des deux yeux, sans trop chercher à faire pénétrer la solution de protargol dans l'intérieur de l'œil ; car c'est le plus souvent sur le bord des paupières et sur le sol ciliaire que se cantonnent les gonocoques, au moment de l'accouchement ; ils ne pénètrent guère que les jours suivants dans le sac conjonctival. Ce savonnage au protargol des paupières, des cils et des sourcils est admirablement indiqué pour prévenir l'ophtalmie purulente.

L'argyrol en simples intillations à 20 % a du reste déjà fait ses preuves à la maternité de Toulouse où sur 280 accouchements il y a eu seulement 0.7 °/0 d'insuccès (173).

Ce que nous venons dédire au sujet de l'ophtalmie purulente et des formes plus légères de conjonctivites aiguës s'en rapprochant, nous dispensera de trop longues considérations sur les blépharo-conjonctivites.

Nous avons vu tout le profit que nous pouvions tirer de ce que j'ai appelé le protargolage ou le savonnage au protargol des cils et du bord des paupières.

On pourrait expliquer son action par une destruction complète des éléments infectieux accumulés entre les cils et dans l'angle interne de l'œil, aseptisation qui a la plus grande importance, caries matières infectieuses, déposées sur les cils, à l'abri du lavage continuel par des larmes, sont la cause de fréquentes rechutes ou réinoculations.

Donc toutes les fois que la chose sera possible, c'est au savonnage au Protargol que vous donnerez la préférence ; le malade se bornant à faire chez lui de simples instillations d'Argyrol et des lotions à l'acide borique.

Dans le cas où le malade ne peut pas se présenter à votre

consultation, en outre des lotions antiseptiques ci-dessus, prescrivez-lui des instillations de la solution d'Argyrolà 10 °/0< deux ou trois fois par jour. Il ne faut pas oublier de prévenir les malades que l'emploi trop prolongé de l'Argyrol provoque l'argyrose comme tous les sels d'argent, c'est pourquoi vous ne le prescrirez jamais longtemps en collyre dans les conjonctivites chroniques.

Les premières instillations doivent être assez rapprochées pour amener une cessation rapide de la sécrétion ; puis on les espacera petit à petit, pour les supprimer dès que toute agglutination des paupières aura cessé.

Quand la conjonctivite, sans présenter les symptômes alarmants de l'ophtalmie purulente, se montre pourtant asse% intense, il ne faut pas hésiter à combiner les instillations répétées de collyre avec le savonnage au Protargol, dont vous ne sauriez faire abus.

Ce protargolage prendra même, comme jevous l'ai déjà dit, une importance très grande dans le traitement des conjonctivites qui s'accompagnent de blépharite et de larmoiement intense, alors que ce dernier n'est p'as causé par une obstruction des voies lacrymales.

Il est une de ces formes de blépharo-conjonctivites que j'ai observée assez fréquemment dans ces derniers temps chez des alcooliques. Le larmoiement était si marqué que je crus devoir pratiquer le cathétérisme du canal lacrymal. Jb n'obtins aucun résultat par ce moyen. Le traitement local par \q protargol, le sulfate de pinçon Y acétate de plomb n'amenait qu'une amélioration passagère, le moindre excès de boisson ramenait un suintement conjonctival abondant s'écoulant par l'angle externe et l'angle interne des paupières, dont le bord était rouge et corrodé par cette sécrétion continue et abondante.

Je n'arrivai à guérir ces malades qu'en leur interdisant toute boisson alcoolique.

Ces formes de conjonctivites sont peu connues, c'est pourquoi j'ai tenu à vous en dire quelques mots en passant, car elles nous montrent que si l'agent infectieux a une importance spécifique, il faut aussi compter avec le terrain individuel et les modifications que lui font subir les circonstances ambiantes.

La blépharite compliquant laconjonctivite est, le plus souvent, guérie avec une rapidité remarquable par quelques savonnages au Protargol. Il faut, dans ces cas, avoir soin de frotter longtemps le bord des paupières, comme si on voulait savonner une barbe avant de la raser. Les cils sont ainsi bien imbibés de la solution de Protargol jusqu'à leur racine, les éléments infectieux qui s'y sont introduits sont rapidement détruits, et les cils repoussent avec une vigueur remarquable. J'ai vu des cas de blépharite où tous les cils étaient tombés ; la guérison fut complète à ce point qu'en deux mois de traitement au Protargol (un ou deuxbrossages par jour), les cils avaient repoussé plus beaux et plus longs que jamais. M. le D1' A. Domec, de Dijon, a, un des premiers, publié des cas de ce genre (174).

Ce savonnage au protargol une fois terminé et un lavage au sublimé ou au cyanure de Hgà 1/ 1000 ayant été fait avec soin pour éviter la coloration des paupières par la solution argentique, vous pourrez prescrire à votre malade une pommade à appliquer le soir sur la paupière. Vous varierez vos formules suivant les indications.

Quand la blépharite est peu marquée, un peu de vaseline boriquée suffira. Chez les enfants lymphatiques, surtout s'il y a, ou s'il y a eu de la kératite strumeuse,la pommade jaune de Pagenstecher sera d'un effet remarquable, de même que la pommade au précipité rouge.

Dans certains cas aussi, les compresses à l'ichthyol amènent une prompte sédation des phénomènes irritatifs :

Ichthyol 1 0 gr.

Eau 20 gr.

tremper un petit tampon d'ouate dans cette solution et l'appliquer le soir sur le bord des paupières.

Si nous abordons maintenant l'étude des conjonctivites chroniques , nous trouvons d'abord laconjonctivite angulaire, ou à diplobacilles. Dans cette affection, les premières instillations d'Argyrol et les premiers savonnages au Protargol amènent d'abord une amélioration très rapide ; mais dès

que vous espacez les cautérisations, la conjonctivite revient et le Protargol même n'a presque plus d'action sur elle. Aussi ferez-vous bien, dans ces cas, de remplacer au plus tôt l'argyrol et le protargol par le sulfate de zinc.

Les instillations répétées 3 ou 4 fois par jour, étant assez douloureuses, vous avez grand avantage à les faire précéder d'une application de cocaïne ou mieux du collyre à la cocarénaline, dont je vous ai donné la formule.

Zimmermann ( 1 1 8) a même vanté dans ces cas un collyre au sulfate de zinc dans lequel entrerait une certaine quantité d'extrait de capsules surrénales.

Mais, comme toute médication appliquée dans une maladie chronique, le sulfate de zinc a bientôt épuisé son effet; il faut alors avoir recours à d'autres agents. L'acétate de plomb, l'alun, l'ichthyol, sont alors nos armes de rechange les plus utiles.

Je vous recommande la formule suivante, qui m'a donné en maintes circonstances d'excellents résultats.

Extrait de Saturne 3o gr.

Glycérine pure 3o gr.

Compter 3o gouttes de ce mélange dans un quart de verre d'eau bouillie, pour lotions et compresses.

Ne pas oublier qu'il ne faut jamais employer l'acétate de plomb quand il y a des ulcérations cornéennes parce qu'il se fait alors des infiltrations de la cornée par les sels de plomb, laissant à leur suite des leucomes nacrés très épais.

Il serait trop long d'entrer dans plus de détails sur les innombrables formes de blépharo-conjonctivites chroniques relevant souvent d'un rétrécissement des voies lacrymales, de vices de réfraction et surtout de l'astigmatisme, d'une vie trop renfermée, dans une atmosphère contenant des poussières ou des gaz irritants, etc., l'état constitutionnel aggravé par un régime inopportun, les excès de toutes sortes, toutes choses que vous devez connaître et qui nous entraîneraient hors de notre cadre.