DIX-SEPTIÈME LEÇON

SOMMAIRE

Traitement de la conjonctivite diphtérique. — Catarrhe printanier. — Conjonctivite tuberculeuse. — Chancre de la conjonctivite. — Conjonctivite de Parinaud.

Traitement de la conjonctivite granuleuse. — Son origine microbienne évidente, mais non encore bien déterminée. — Traitement par les caustiques chimiques argyrol, protargol, nitrate d'argent, sulfate de cuivre. — Lavages frictions au sublimé ou au cyanure d'hydrargyre. — Importance du traitement mécanique eu chirurgical reconnue déjà dans l'antiquité.

Nous avons étudié dans notre dernière leçon les conjonctivites catarrhales et purulentes, nous avons vu qu'au point de vue thérapeutique le diagnostic bactériologique n'avait qu'une importance relative puisque toutes, dans leur période aiguë tout au moins, relevaient du même traitement par les collyres argentiques.

Nous avons même vu que le protargol etl'argyrol pouvaient dans une certaine mesure, nous donner de précieuses notions de diagnostic différentiel ; en effet : si après 3 ou 4 jours de traitement la guérison était obtenue, on était presque certain d'avoir eu affaire à une infection bénigne (bacilles de Weeks, pneumocoques, staphylocoques) ; au contraire quand la guérison était plus lente et plus difficile à atteindre, il y avait lieu de craindre une infection gonococcique ou alors quand il s'agissait de conjonctivite subaiguë c'était le diplobacille de Morax-àxenfeld qui pouvait être mis en cause.

La conjonctivite diphtérique nous aurait autrefois entraîné en de longues discussions diagnostiques et thérapeutiques. J'aurais eu à vous faire le diagnostic différentiel des conjonctivites croupales, croupeuses, diphtériques,

diphtéroïdes , etc. La transcendante découverte du sérum de Roux-Behring nous dispensera de ces longues et inutiles digressions.

Il nous suffit de savoir aujourd'hui que dès que nous voyons dans une conjonctivite violente, que la muqueuse est recouverte d'une pseudo-membrane d'un blanc-grisâtre, qu'elle soit peu adhérente (croupale), ou plus profonde s'infiltrant dans la muqueuse même (forme grave), sans attendre la confirmation du diagnostic par l'examen bactériologique, il faut avoir recours immédiatement aux injections de sérum antitoxique, 5 à 10 ce. suivant l'âge du sujet et vous répéterez ces injections tous les jours. Au 3e jour, vous verrez déjà les membranes fondre et se détacher .

Vous pourrez aider à l'élimination des exsudats en faisant une ou deux applications de Dionine dont nous avons longuement étudié l'effet lymphagogue et détersif. Faites appliquer aussi des compresses chaudes (surtout pas de glace) et pratiquez de fréquentes instillations d'argyrol à io°/oiProtargolages tous les jours. S'il y a menace d'adhérences entre la conjonctive et le globe lui même, introduisez plusieurs fois par jour entre les paupières un peu de pommade iodoformée.

Vous obtiendrez ainsi une très prompte guérison si vous avez vu la malade au début de la maladie ; si au contraire le patient vous est amené à une période déjà avancée, avec des lésions cornéennes, votre tâche sera beaucoup plus ardue. Le traitement sera le même mais l'ulcération de la cornée pourra entraîner des complications plus graves encore que celles de l'ophtalmie purulente (hernie et enclavement de l'iris, expulsion du cristallin, évidement de l'oeil, etc.). Tout votre tact de clinicien devra s'attacher à enrayer les ravages du mal. La sérothérapie sera la première indication et je vous conseille à côté des injections hypodermiques, de faire des instillations fréquentes de sérum dans le sac conjonctival.

Les autres maladies de la conjonctive : catarrhe printanier, conjonctivite phlycténulaire , tuberculose de la conjonctive ne peuvent nous arrêter longtemps.

Dans notre leçon sur l'adrénaline, nous avons déjà dit quelques mots du catarrhe printanier , cette affection a été surtout bien étudiée par Saemish et par Horner. C'est une

affection à évolution très lente et à recrudescences marquées surtout au printemps et en été, et produisant des altérations caractéristiques aussi bien sur le limbû péricornéen que sur les tarses, laissant presque indemne toute la surface conjonctivale qui n'est pas adhérente à une base solide comme le cartilage ou le bord cornéen.

Cette affection est certainement de nature parasitaire, mais le microbe qui l'occasionnerait, quoique décrit déjà, n'est pas encore assez bien connu.

Le plus souvent, le catarrhe printanier affecte la forme épisclérale : un bourrelet lardacé, gélatineux, jaunâtre se développe aux côtés interne et externe de la cornée ; il peut faire tout le tour de la cornée et amener dans le limbe la formation d'une zone opaque semblable à l'arc sénile.

Cette forme est le plus souvent confondue avec la phlyctène cornéenne ; mais elle est beaucoup plus tenace et il n'y a jamais de pustules ni d'ulcérations.

La conjonctive du tarse, surtout du tarse supérieur, est le plus souvent aussi intéressée ; la surface conjonctivale est couverte de papilles larges aplaties et pressées les unes contre les autres de manière à former un pavage polygonal, parfois d'une admirable régularité. Toute la surface est brillante, comme huileuse, laiteuse.

Jusqu'à ces dernières années, la thérapeutique de cette bizarre affection était pour ainsi dire nulle. Tous les collyres antiseptiques irritants avaient une action plutôt défavorable.

Le catarrhe printanier à forme tarsienne est souvent pris pour du trachome, les traitements médicaux (même par l'adrénaline) ont peu d'action sur les hypertrophies papillomateuses du tarse. Il faut en pratiquer l'excision ; malheureusement, les rechutes sont très fréquentes. Quand on aura le choix du moment, c'est vers l'automne qu'il faudra entreprendre l'opération.

Dans la forme péri-cornéenne (phlyctena pallida) de Hirschberg, hypertrophie gélatiniforme du limbe, nous avons vu tout le parti que Ton pouvait tirer de l'adrénaline (voir page ( 1 53) et du massage à la lanoline hydrargyrique.

Dans un cas très léger, c'est vrai, j'ai obtenu une guérison assez rapide en combinant le traitement par l'adrénaline avec des applications de radium, applications assez difficultueuses

du reste, dans ce casa cause de l'indocilité de l'enfant qui n'avait que 10 ans.

La tuberculose de la conjonctive se montre en général sur la conjonctive palpébrale sous forme d'ulcérations sanieuses, granuleuses, fortement infiltrées, à bords déchiquetés d'un aspect rouge sale, lardacé. Le diagnostic est parfois difficile avec le chancre de la conjonctive qui, lui aussi, s'accompagne d'induration des ganglions préauriculaires ; mais l'examen bactériologique nous montrera dans un cas des bacilles de Koch et dans l'autre des spirochètes.

Il arrive souvent malheureusement que les examens microscopiques restent négatifs ; il faut alors avoir recours aux inoculations sur le cobaye ou le lapin. Dans le cas de chancre induré l'infiltration scléreuse sous-chancrale est parfois caractéristique ; mais ce qui lève tous les doutes c'est l'apparition des accidents secondaires : roséole, plaques muqueuses, etc.

Une autre maladie avec laquelle on peut facilement confondre la tuberculose conjonctivale est la conjonctivite infectieuse de Parinaud, entité morbide assez bien reconnue aujourd'hui, mais dont nous n'avons pu encore trouver la cause quoiqu'il semble bien établi que cette affection est d'origine animale (animaux de boucherie).

J'ai, pour ma part, observé plusieurs cas typiques de cette affection et toujours j'ai trouvé que le sujet affecté avait été en contact avec des animaux ou de la viande de boucherie (charcutiers, bouchers, employés des abattoirs). Cette affection est monoculaire en général, comme la tuberculose palpébrale ; comme elle, elle est caractérisée par des végétations granuleuses mais peu ulcéreuses. Les ganglions sont fortement infiltrés et le plus souvent suppures, ce qui est très rare dans la tuberculose. Dans un cas typique il y avait des bacilles de Koch.

Dans les deux cas c'est le traitement chirurgical qui est indiqué: curettage radical ou cautérisations ignées. On dit pourtant que la conjonctivite de Parinaud évolue spontanément vers la guérison. Je n'ai pour ma part jamais eu assez de patience pour me convaincre de cette douteuse vérité ; j'ai toujours réussi au contraire à amener une guérison rapide par le bis-

touri et la curette portés larga manu et sur les granulations conjonctivales et dans la profondeur des ganglions suppures.

J'ai agi de même dans les tuberculoses conjonctivales et n'ai jamais eu à m'en repentir.

En cas de refus de l'opération, vous prescrirez dans un cas comme dans l'autre la pommade iodoformée et des collyres à l'argyrol.

Vous pourrez aussi, contre la tuberculose conjonctivale, avoir recours aux injections de tuberculine T. R. dont nous aurons à nous occuper longuement à propos de l'iridochoroïdite tuberculeuse.

Il n'est pas d'affection plus diverse et plus multiple dans ses formes et dans son développement que la conjonctivite granuleuse. Comment donc penser qu'un seul et même traitement soit applicable avec succès à tous les cas ? Ici, plus que partout ailleurs, il faut individualiser et traiter le malade , en mêmetemps qu'on doit chercher, par tous les moyens indiqués par les circonstances particulières, à détruire localement, d'une façon aussi complète que possible, l'élément infectieux.

Or, c'est ce dernier point qui est la dominante, le pivot autour duquel doivent évoluer tous nos efforts thérapeutiques, car la conjonctivite granuleuse est une affection microbienne locale, comme le sont le lupus, Vépithélioma superficiel et les tuberculoses cutanées.

Cliniquement, sa nature infectieuse est démontrée tant par sa contagiosité, son épidémicité, que par son développement, sa marche et sa propension aux rechutes.

Anatomiquement, toutes les descriptions histologiques faites jusqu'à ce jour et sur lesquelles on avait cru pouvoir établir les bases d'un diagnostic différentiel entre les vraies et les fausses granulations, n'ont qu'une valeur bien relative.

Le microbe pathogène pourra seul nous fournir les éléments d'un diagnostic scientifique ; malheureusement, ni sa morphologie, ni sa biologie, ne sont encore établies.

Les granulations conjonctivales doivent être différenciées des élevures folliculaires, si fréquentes chez les

jeunes sujets. La conjonctivite folliculaire paraît constituer un terrain favorable à révolution d'une infection granuleuse surajoutée.

C'est ce qui fait dire aux unitaristes que la conjonctivite folliculaire n'est qu'une première phase ou qu'une forme atténuée de l'infection granuleuse. Tant que l'agent pathogène du trachome n'aura pas été trouvé, il sera prudent de s'en tenir à ce principe, qui révèle un bon jugement et un grand sens clinique, et que nous avons entendu formuler parle prof. Kuhnt, de Kœnigsberg.

Au point de vue thérapeutique, dans les cas douteux, il faut traiter les conjonctivites folliculaires comme si elles étaient de nature trachomateusc ; mais, au point de vue pronostic et statistique, il faut en faire une maladie spéciale, à part.

Infini serait le nombre des formes de trachome, si l'on voulait décrire comme types toutes les manifestations si diverses de l'infection granuleuse. Qu'il nous suffise, au point de vue thérapeutique, de diviser les cas principaux en deux grandes catégories: les conjonctivites granuleuses aiguës, inflammatoires et celles à forme chronique, atone ou à poussées subaiguës.

La première peut n'être que le stade prodromique de la seconde, et celle-ci peut arriver à des paroxysmes inflammatoires qui la ramènent à la forme aiguë .

Inutile de faire un tableau de cette affection trop connue. Son diagnostic n'est difficile qu'avec la conjonctivite folliculaire et cela seulement à la période où la conjonctivite granuleuse guérit encore par les caustiques ; et si ce que l'on avait pris pour une conjonctivite folliculaire résiste pendant plusieurs mois à un traitement sérieusement appliqué, on esta peu près certain que l'on a affaire à une affection trachomateuse, et il faut alors la traiter comme telle.

Il serait aussi insensé de vouloir traiter chirur^icalement toules les conjonctivites granuleuses, qu'il serait rétrograde de vouloir rejeter toute intervention armée dans les cas de trachome chronique ayant résisté à tous les traitements médicaux classiques.

Quand, en 1890 (i5g), j'ai publié mon premier travail sur le traitement chirurgical des granulations, j'ai bien spécifié que ce mode de traitement s'adressait surtout aux formes chroniques, ayant déjà résisté à de nombreuses applications de caustiques les plus divers.

Nous laissons de côté la conjonctivite folliculaire simple qui ne montre de follicules que dans le cul-de-sac inférieur. Cette forme guérit bien par les collyres à l'acétate de plomb (voyez la formule page 176) et par une bonne hygiène.

Quand vous voyez au contraire des granulations bien caractérisées dans le cul-de-sac supérieur et sur le cartillage tarse, vous êtes à peu près certain d'avoir affaire à une conjonctivite granuleuse, spécifique, contagieuse.

Si vous avez devant vous une de ces formes à sécrétion abondante , avant toute tentative chirurgicale, vous ferez bien de chercher d'abord à tarir toute sécrétion et à vous débarrasser des phénomènes inflammatoires, de façon à opérer sur un champ bien préparé, vous permettant d'obtenir un résultat maxima avec un minimum de traumatisme opératoire.

Pour tarir la suppuration nous avons vu que les sels d'argent sont ceux dans lesquels nous pouvons avoir le plus de confiance. Nous avons étudié les avantages et les inconvénients respectifs de ces différents sels. L'Argyrol à cause de son pouvoir pénétrant et du peu de douleur qu'il provoque, est le premier à recommander. En instillations fréquemment répétées, il tarira promptement la suppuration ; leProtargol sera substitué dès que vous verrez des signes d'accoutumance. Au bout de quelques jours, si vous voyez que l'action du Protargol devient à son tour moins efficace, vous pourrez passer aux cautérisations au nitrate d'argent, qui est plus caustique, plus mordant et plus capable d'entamer l'enveloppe fibreuse des granulations. Un autre sel d'argent est aussi très recommandable dans le trachome, c'est V ichtargan (combinaison heureuse, réunissant les qualités calmantes et résolutives de l'ichthyol avec les propriétés caustiques, astringentes et antiseptiques de l'argent.)

Je ne saurais passer sous silence le sulfate de cuivre , qui a rendu de si immenses services en trachomthérapie qu'on en était arrivé à le considérer comme le spécifique contre les granulations. Les cautérisations au sulfate de cuivre sont

atrocement douloureuses, aussi pour qu'il vous soit loisible de les faire avec le soin le plus méticuleux, je ne saurais trop vous recommander d'instiller 5 minutes auparavant 2 ou 3 gouttes de cocarénaline (page i52) qui anémieront la muqueuse en l'insensibilisant. Vous pouvez employer le sulfate de cuivre sous forme de crayon, de cristal, ou même encore en solution dans la glycérine à 1/10.

Le traitement de plus en plus chirurgical du trachome, auquel nous avons été un des premiers à frayer le chemin, a fait perdre beaucoup de terrain au sulfate de cuivre. C'est le sublimé ouïe cyanure d1 hydrargyre qui tendent à le supplanter ; et le traitement par le frottage des granulations avec un tampon d'ouate trempé dans la solution de sublimé 1/1000 ou i/5oo, qui n'était d'abord que le complément de l'intervention chirurgicale, est aujourd'hui recommandé par beaucoup d'auteurs comme le traitement de choix du trachome.

Mais, nous le répétons, les indications cliniques nous montrent que tous les cas ne sont pas justiciables de la même thérapeutique.

Nous venons de parler des conjonctivites granuleuses aiguës traitées avec succès par les sels d'argent ; par ces cautérisations, la sécrétion purulente disparaît souvent au point que les malades, se croyant guéris, ne reviennent que plusieurs moisplus tard, avecla forme chronique à poussées panneuses. C'est alors qu'il vous faudra habituer vos malades à l'idée d'une cure radicale de leur affection ; et pendant que vous les préparez ainsi moralement, vous appliquerez tous vos soins à mettre le terrain opératoire dans les meilleures conditions possibles.

Vous tirerez, ici, un très grand parti des lavages au Cn. Hg. que vous pratiquerez ainsi : 1 ° vous instillerez pendant quelques minutes de la cocarénaline pour rendre le champ opératoire aussi insensible et aussi exsangue que possible, pour voir mieux où devront porter vos efforts, sans être aveuglés par le sang. Vous frotterez alors énergiquement toute la surface granuleuse, avec le tampon d'ouate imbibé de solution de Cn. Hg. i/5oo. Quand le suintement sanguin devient trojD abondant, vous cessez votre frottage et laissez votre malade laver longuement ses yeux avec une solution de NaCl. physiologique et aseptique qui facilite l'écoulement du sang.

Ces interventions sont assez et même très douloureuses, elles doivent être répétées tous les jours ou tous les deux jours.

Dans Tintervalle vous retirerez des bénéfices réels de remploi du collyre suivant, que vous ferez instiller toutes les heures ou toutes les demi-heures dans l'œil malade.

Cyanure d'Hg 0,0 1

Chlorhydrate de cocaïne. 0,10

Dionine : 0,10

Eau distillée 1 0 gr .

Nous avons vu dans une de nos précédentes leçons (page 1 33), tout le parti que l'on peut tirer de l'action lymphagogue et analgésiante de la Dionine ; combinée ici à la solution de cyanure à 1/1000 ; son effet sur les granulations et sur le pannus est remarquable. Les premières gouttes de ce collyre provoquent d'abord un sentiment de cuisson, en même temps que se produit une vive rougeur et un léger gonflement de la conjonctive.

Ce traitement par le frottage au sublimé ou au cyanure peut amener dans des conditions favorables uneguérison complète définitive de certaines formes de trachome. Mais n'oubliez jamais ce fait que, tant que vous laisserez, dans un recoin quelconque de la conjonctive, le moindre foyer granuleux, vous avec bien des chances de voir , après un certain laps de temps, le mal renaître de ses cendres.

Certes, on peut hésiter, en présence de deux ou trois granulations isolées, à proposer au malade une intervention chirurgicale ; mais notre arsenal est assez riche aujourd'hui pour nous donner le choix entre bien des manières d'intervenir, depuis Tinjection sous-muqueuse de Cn. Hg., jusqu'au galvanocautère, à l'électrolyse, aux scarifications suivies de curettage ou même de brossage, etc.

Déjà dans l'antiquité, l'importance du traitement mécanique ou chirurgical du trachome était reconnue. Hippocrate et ses successeurs frottaient et même excisaient les granulations, puis cautérisaient, soit au fer rouge, soit avec des caustiques diver?.

Dans notre ère, il faut arriver en 1821 pour trouver une conception acceptable sur la maladie. J.-B. Mùller (170) pose en principe que tant qu'il reste la moindre granulation conjonctivale, une rechute est à redouter et la contagion possible. Van Lil (169), en 1849, fait aussi remarquer que des granulations cachées dans le cul-de-sac supérieur peuvent non seulement échapper à l'action des médicaments, mais aussi à l'observateur et donner l'explication des récidives dont alors on ne saisissait pas la cause.

Le fait, une fois bien établi, que la granulation constituait l'élément vraiment spécifique, il était tout naturel de songera amener une guérison rapide et radicale en enlevant tout le tissu malade. Pilz (168), de Prague, en 1854, mit le premier cette idée en pratique. Il incisait les granulations avec une aiguille à cataracte, pour en expulser le contenu. S'il avait affaire à une infiltration gélatineuse diffuse, il pratiquait des scarifications dans tout le tissu infiltré, et en exprimait le contenu par compression. Le traitement était terminé par une cure de sulfate de cuivre.

Les résultats obtenus par Pilz furent étonnants, mais il trouva peu d'imitateurs, parce qu'à l'époque où parut sa publication, le monde médical était tout entier dominé par les idées d'ALB.DE Graefe, et le sulfate de cuivre régnaiten maître. En 1857, Borelli recommande une sorte de brosse, Anagnostakis etFADDAune râpe métallique. Tout récemment, Schrœder et d'autres ont de nouveau recours au brossage.

Le galvanocautère et le thermocautère ont trouvé aussi de nombreux partisans ; Télectrolyse a été vantée par Lindsay Johnson, et, dans ces derniers temps encore, par H. Coppez ; mais les procédés opératoires auxquels on a le plus souvent recours sont : la résection d'un lambeau plus ou moins grand de la conjonctive malade (G alezowskt, Heisrath, Schneller, Eversbusch, Schwab) ou l'expression (Knapp, Kuhnt) ou le orattaofe des follicules. L'excision conionctivale doit être survie d'un traitement médical jusqu'à ce qu'il ne reste plus de granulations, faute de quoi les rechutes sont fréquentes.

Le but d'une thérapeutique rationnelle du trachome doit être la destruction aussi prompte et complète que possible des infiltrations granuleuses, en épargnant autant que possible les tissus sains. Pilz l'avait déjà bien compris, de même que les

partisans de la galvanocaustique et de l'expression du contenu des granulations. — Wolfe, de Glascow, pratiquait l'expression après avoir scarifié toute la surface granuleuse. — Bardenheuer se servit le premier d'une curette tranchante.

Après avoir essayé tous ces moyens, M. Sattler, auquel nous devons l'étude historique ci-dessus, en vint à la pratique suivante qu'il recommande comme la plus commode et la plus efficace :

Scarifications de l'enveloppe des granuulations au moyen d'une aiguille à cataracte, puis expulsion de leur contenu au moyen d'une curette fine et tranchante. — La chose est facile sur la conjonctive tarsienne ; il est au contraire très difficile d'atteindre le fond du cul-de-sac supérieur, et une pince spéciale est nécessaire pour retourner bien complètement la paupière.

Dans les cas légers et récents, survenant chez des patients peu sensibles, l'anesthésie locale par la cocaïne est parfaitement suffisante. Autrement le chloroforme est préférable ; car il faut procéder à cette opération, très à son aise, de façon à ne laisser nulle part, dans les recoins les plus cachés, aucune granulation intacte, « car je considère, dit-il, comme un des plus importants avantages du procédé, de détruire en une seule séance tout ce qui doit être détruit d'après les indications ci-dessus » .

La paupière est retournée deux fois sur elle-même, au moyen d'une pince à double fixation, de façon à étaler le fond du culde-sac, pour que l'on puisse gratter et curetter facilement toutes les granulations.

Après cela, un lavage copieux au sublimé à i/iooo est nécessaire. Compressses froides.

Après 3 ou 4 jours, la surface cruentée est recouverte d'épithélium ; à la place des granulations on voit de petites cicatrices blanches. Et tandis que les granulations proéminentes, d'avant l'opération, laissaient à peine entrevoir quelques traces de conjonctive saine, on voit après leur destruction que ces restes de conjonctive sont capables de reconstituer une muqueuse presque normale.

Après l'opération, on fera bien de continuer pendant quelques semaines des attouchements au sublimé d'abord, puis au sulfate de cuivre, et, pour finir, avec le tannin.

Par ce traitement on obtient, en général , une guérison en aussi peu de jours qu'il fallait autrefois de mois, par les autres médications .

De déformations cicatricielles? jamais, si les pansements consécutifs ont été régulièrement faits ! les récidives sont rares, surtout si l'on surveille les malades, et si Ton a soin, dès que Ton voit que quelques granulations ont échappé à la curette de les détruire sans plus tarder.

Cette méthode est applicable aux cas les plus légers, comme aux plus graves ; la seule contre-indication est une trop grande hypérémie.

Il y a donc, dans l'exposé qu'a fait Sattler (171), un mode d'opération qui offrait déjà, au point où en était la question, des avantages considérables.