DIX-HUITIEME LEÇON

somm-A-IRê

Traitement chirurgical de la conjonctivite granuleuse basé sur les progrès de la chirurgie moderne et la nature infectieuse des granulations : scarifications, curettage, brossage. — Soins consécutifs à l'opération. — Rechutes toujours à craindre si on a laissé derrière soi la moindre granulation. — Action curative remarquable du radium. — Le jéquirity, le jéquiritol, le jéquiritol-sérum.

Nous avons passé en revue, dans notre dernière Leçon, les traitements médicaux du trachome, puis fait l'historique du traitement mécanique ou chirurgical.

Voici maintenant le procédé chirurgical que nous pratiquons nous-même depuis 1890 (169) et que nous avons cherché à rendre aussi radical que le permettent nos connaissances chirurgicales modernes.

Avant de se décider à l'opération, il faut avoir bien soigneusement examiné tous les coins et recoins de la surface conjonctivale pour bien se rendre compte de la distribution topographique des granulations, de façon à savoir, autant que possible, où doit porter l'effort du chirurgien, car, une fois l'opération commencée, l'hémorrhagie, souvent assez abondante, peut faire passer inaperçues quelques granulations. Or, il faut à tout prix éviter de laisser derrière soi un ennemi aussi redoutable que l'agent infectieux du trachome.

Pendantl'anesthésie chloroformique, à laquelle on combine l'action de la cocaïne, je sectionne d'un coup de ciseaux V angle externe des paupières, toutes les fois que leur renversement bien complet ne se fait pas facilement. Ce débridement est nécessaire dans 5o 0/0 des cas environ ; mais il est très rare qu'il soit urgent d'appliquer des fils de suture pour

maintenir la fente ouverte ; c'est là une indication spéciale aux cas oùl'atrésie de la fente palpébrale est très marquée et s'accompagne d'entropion.

Dans les cas où Ton aura vu que la caroncule est infiltrée ou qu'il se trouve des granulations sur la conjonctive bulbaire et sur le limbe scléro-cornéen, toutes les fois aussi qu'il y aura un pannus, on appliquera Técarteur des paupières, celui dont on se sert pour la cataracte ou pour toute autre opération sur la cornée. En l'écartant au maximum, on mettra à découvert toute la conjonctive bulbaire, et en tirant l'œil avec une pince on pourra la tendre à volonté, de façon à ce qu'on puisse facilement inciser, gratter et brosser tous les endroits où Ton aperçoit la moindre granulation.

Si la caroncule est trop infiltrée, il sera plus simple de l'exciserd'un coup de ciseaux; s'il existe un pannus cornéen très accentué, il ne faut pas craindre de le gratter très précautionneusement avec la curette, en allant du centre* vers la périphérie et en évitant d'entamer le tissu sain ; un très léger coup de brosse, suivi d'un lavage minutieux au sublimé, termine ce temps délicat de l'opération, qui n'est nécessaire que dans 14 0/0 des cas environ.

FlG.l.

Alors, ou si l'acte ci-dessus n'a pas été nécessaire, on procède au brossage des paupières. — Il est bon toujours de commencer par l'inférieure pour ne pas être gêné par l'hémorrhagie cmi viendrait de la paupière supérieure si l'on s'était attaqué à celle-ci en premier lieu. — Avec la pince de Sattler, le retournement de la paupière inférieure était très difficile;avecla pince que j'emploie (fig. 1) et qui agit par enroulement, on obtient au contraire un renversement parfait de la paupière en

même temps qu'un soutien pour la conjonctive, qui est en général flasque et plissée.

Cette pince est en somme une pince à forcipressure avec pointes pouvant pénétrer dans le tarse.

Il est nécessaire de saisir la paupière 2 millimètres plus loin que le bord marginal pour éviter de déchirer les tissus ; la pince placée ainsi parallèlement au bord palpébral (fig. 2 a), on lui imprime un mouvement de rotation autour de son axe en refoulant en arrière le globe oculaire, de façon à tendre bien complètement la conjonctive sans pourtant la déchirer (fig. 2 b). Quand les granulations sont succulentes, elles crèvent d'elles mêmes sous cette traction.

Fig. 2.

Les scarifications sont alors pratiquées avec précaution, de façon à bien inciser toutes les granulations. Si elles sont rares et discrètes, un simple bistouri ou une aiguille à discision suffiront. Si au contraire toute la conjonctive et le cartilage tarse sont infiltrés, on emploiera de préférence le bistouri à 3 lames (fig. 3), qui a l'avantage de permettre de faire les scarifications bien parallèles et plus rapidement, ce qui n'est pas

à dédaigner, dans une opération déjà un peu longue. La profondeur des incisions doit être proportionnée à l'épaisseur de l'infiltration granuleuse, le but à atteindre étant de mettre à jour le contenu des granulations, en ménageant autant que possible la conjonctive. •

Les scarifications font sourdre, sur la surface conjonctivale cruentée, le contenu gélatineux des granulations. Il faut soigneusement éviter de le laisser sur la plaie.

Le tampon d'ouate qui étanche le sang n'enlève pas bien cette matière infectieuse, qui ne ferait qu'infecter inutilement la brosse. Il est bien préférable de l'enlever soigneusement au moyen de la curette ou plutôt de lacuillère tranchante qui est plus grande, plus commode, et plus facile à vider et à laver.

Le curettage est très rapidement fait et ne constitue pas le point capital de l'opération, comme dans le procédé de Sattler.

Fig. 3.

La chose la plus importante, après le renversement bien complet de la paupière, est le brossage qui se pratique avec une simple brosse à dents, petite et à crins durs et courts. Cette brosse doit être soigneusement désinfectée avant Topération, par une immersion prolongée dans l'alcool formolé puis dans une solution chaude de sublimé ou de cyanure de mercure à i : 5oo.

Le brossage doit se faire avec la brosse qu'on trempe aussi souvent que possible dans la solution de cyanure à i/5oo. Il faut le faire assez vigoureusement pour bien déterger tout le tissu infiltré, sans entraîner et déchirer les languettes de conjonctive qui ont été ménagées entre les scarifications.

Quand on est bien convaincu que toutes les parties malades ont été scarifiées, grattées et brossées, on retire la pince. Mais, avant de la placer sur la paupière supérieure, il ne faut pas oublier que la pince elle-même, si étroite qu'elle soit, a

— 2ÔI —

pu couvrir et cacher quelques points malades, qu'il est facile de détruire puisqu'ils sont tout près du bord de la paupière.

Dans le trachome, c'est toujours dans le cul-de-sac supérieur que siège le quartier général de la maladie : aussi est-ce de ce côté que doit porter le maximum des efforts.

Le renversement complet de cette paupière est bien plus difficile. Il faut donc une certaine habitude pour arriver à développer bien complètement toute la surface conjonctivale. La chose une fois faite, le processus opératoire est le même que pour la paupière inférieure.

Il est pourtant un point à noter, c'est qu'il faut, une fois la paupière bien retournée, commencer les scarifications et le brossage par les parties les plus éloignées du bord palpébral : parce que, la conjonctive une fois scarifiée, se rétracte, et quelques parties reculées peuvent ainsi rester cachées. A la paupière supérieure, les scarifications doivent être en général plus larges et plus profondes, puisque le mal est luimême plus profondément enraciné et que le cartilage tarse est aussi, souvent, infiltré dans toute son épaisseur.

Une fois les paupières bien scarifiées, grattées, brossées, on procède à un lavage très minutieux de toute la surface cruentée avec un tampon d'ouate trempé dans la solution de Cyanure d'Hg. i/5oo.

Si l'on juge à propos de conserver l'agrandissement de la fente palpébrale on terminera la canthoplastie par l'apposition des sutures classiques.

Comme pansement, on applique de simples compresses d'ouate imbibée de cyanure de mercure à 1/2000, maintenues au moyen d'une bande.

Recommandation est faite aux parents d'enlever le bandeau à la maison, et de lotionner les yeux fréquemment avec la solution 1/2000, en ouvrant les paupières, si possible, pour laisser le sang s'écouler. Dans l'intervalle, application de compresses glacées.

Le lendemain, après instillation decoca-rénaline, on essaie de retourner les paupières, pour éviter que les surfaces cruentées en s'accolant ne produisent un symblepharon.

Les paupières inférieures se renversent assez facilement, elles sont débarrassées de leur sécrétion avec un tampon

d'ouate trempé dans la solution de cyanure d'hydrargyre i/5oo.

La paupière supérieure, si elle peut être retournée, doit être lavée doucement, il faut éviter de la faire saigner et de détruire le tissu conjonctival qui a pu se reformer.

Si on ne peut la retourner, on fera bien de passer délicatement une sonde entre le globe et la paupière, pour prévenir des adhérences.

Recommandation est faite au malade de tenir les yeux ouverts, tant qu'il le pourra, et de les faire mouvoir de son mieux et dans tous les sens, en soulevant de temps à autre la paupière avec les doigts. Toujours mêmes lotions et compresses.

Le malade peut assez facilement entr"ouvrir les yeux ; les jours suivants, mêmes lotions sur les paupières retournées, on prescrit alors de fréquentes instillations et même des bains d'œil à Targyrol à io°/„ qui sont admirablement supportés et empêchent la repullulation des éléments infectieux. Au bout de quelques jours, la guérison est complète.

Il n'est possible de comparer les résultats ainsi obtenus avec aucun de ceux que nous donnent tous les traitements classiques.

Quinze jours après l'opération, le malade peut se considérer comme guéri, à la condition de rester soumis à une surveillance et à une antisepsie parfaites.

Les lotions au sublimé ou plutôt au cyanure d'hydrargyre alternant avec les instillations d'argyrol doivent être néanmoins pratiquées pendant un mois, puis elles sont remplacées par de légers attouchements de glycérolé de plomb une fois par semaine, par excès de précaution et pour tenir le malade en surveillance, plus que pour tout autre motif.

Conclusions . — Si nous considérons les types principaux de la grande famille des conjonctivites granuleuses, nous voyons que le trachome à forme subaiguë est celui qui bénéficie le plus rapidement de l'intervention chirurgicale, depuis la forme à granulations discrètes et peu nombreuses, que l'on peut évider une à une en quelques séances, jusqu'à la forme à infiltration granuleuse abondante, succulente, à grosses granulations remplies d'un contenu gélatineux. Toutes ces

formes relèvent par excellence du traitement chirurgical, alors que le traitement par les cautérisations classiques est absolument insuffisant pour amener une guérison définitive.

Tout autres sont les indications thérapeutiques dans la forme aiguë purulente du trachome, alors que les conjonctives sont rouges, turgescentes, tomenteuses, papilleuses.

En présence de cas de ce genre, l'indication première doit être de tarir le plus tôt possible la sécrétion conjonctivale et d'amener une prompte déplétion sanguine. Les applications de sangsues à la tempe, les scarifications de la conjonctive, peuvent provoquer une diminution rapide de la congestion veineuse si défavorable à la nutrition de la cornée. L'adrénaline, par ses propriétés vaso-constrictives intenses, peut amener une décongestion extraordinaire de la cornée et des conjonctives qui deviennent blêmes, cadavériques, et laissent transparaître les vraies granulations jusqu'alors cachées sous une conjonctive trop vascularisée. Nous avons déjà parlé des services que peut rendre cette vaso-constriction locale combinée avec la déplétion sanguine par les sangsues.

Il est des cas de conjonctivites granuleuses aiguës d'une gravité exceptionnelle et l'on peut avoir la main forcée par les circonstances, soit par une ulcération étendue de la cornée, soit par une intolérance du sujet à toutes les médications. On peut se trouver alors dans la nécessité d'agir chirurgicalement.

J'ai vu des cas de ce genre opérés avec un plein succès par M. Abadie. Des malades dans un état désespéré, ayant été soumis sans amélioration à tous les traitements, voyaient leur martyre cesser après l'opération.

C'est sans doute ce qui fait dire à notre maître que même les cas de conjonctivite suraiguë étaient justiciables du traitement chirurgical.

C'est un fait incontestable, mais, pour ma part, tant que je n'ai pas la main forcée par les circonstances, je préfère, avant d'intervenir chirurgicalement, ramener l'affection suraiguë à un état de calme relatif.

Alors les soins consécutifs, si longs et si douloureux pour les malades opérés en pleine période suraiguë, sont presque nuls, avec des plaies se réunissant, pour ainsi dire, par première intention.

L'action des rayons de Becquerel, comme celle des rayons de Rœntgen, a causé autant de surprise que de scepticisme; mais là, comme toujours, ce sont les inexpérimentés qui ont le plus douté et le plus critiqué.

La vérité finit toujours par percer, et malgré toutes les critiques, on est forcé de reconnaître à chaque nouvelle épreuve que les radiations nouvelles offrent au médecin, qui a voulu se donner la peine de les étudiera fond, des ressources thérapeutiques que nous ne faisons encore qu'entrevoir et qui ont pourtant déjà bouleversé nos idées sur la prétendue incurabilité de certaines affections.

La chirurgie, la radiothérapie, la sérothérapie et les médications internes, loin de se concurrencer, sont appelées à se porter un mutuel appui, suivant les circonstances et les cas.

Déjà en 1903, j'avais fait des essais encourageants pour soigner la conjonctivite granuleuse par le radium, mais les rares cas que nous observons à Paris et leur bénignité relative ne m'avaient pas permis de conclure d'une manière absolue. Le Prof. Cohn, de Breslau, a publié plusieurs cas de guérison quiontété, ilest vrai, très discutés. Jenem'arrêtepasauxrésultats négatifs publiés, qui ne prouvent, en général, qu'unechose, c'est qu'on ne s'est pas mis dans des conditions favorables. Il est, en effet, encore si difficile de se rendre compte de l'activité du radium enfermé dans une enveloppe qui peut absorber la plus grande partie des radiations.

Il fallait être dans un pays riche en granulations et choisir un certain nombre de cas bien typiques, bien classiques et, si possible, vierges encore de tout traitement, de ces granulations bien délimitées, fermes, occupant les culs-de-sac et le cartilage tarse. Il fallait choisir des cas où l'affection fût d'intensité égale sur les deux yeux et en traiter un par le radium, tandis que l'autre servait de témoin.

C'est cette belle et intéressante expérience qu'a tentée le Dr Thielemann (175) en choisissant, à la clinique de son maître, le Prof. Kuhnt, 6 malades sélectionnés sur les 120 granuleux qui sont soignés journellement à Kœnigsberg, centre d'une région infectée de trachome.

Les formes sécrétantes ou compliquées de pannus plus ou

moins scrofiilo-granuleux se prêtaient peu à une expérimentation sérieuse : 3 des malades choisis étaient vierges de tout traitement, les 3 autres n'avaient encore subi qu'un traitement médical ; aucun d'eux n'avait subi la moindre opération.

Pour que les conditions fussent aussi identiques que possible sur les 2 yeux, l'œil non traité était exposé à l'air, paupières retournées, pendant un temps égal à celui pendant lequel le radium était appliqué sur l'autre œil.

Les sujets choisis avaient de 7 à 21 ans. La quantité de radium était de 2 milligr. contenus dans un tube verre (bromure de radium pur probablement, mais quelle épaisseur de verre ? on ne le dit pas et si un autre expérimentateur emploie un tube plus épais avec des poses aussi courtes, il n'obtiendra rien et accusera le radium, alors que le verre seul est fautif ; c'est pourquoi nous préférons les appareils à sels collés recommandés par M. Curie). Ce tube était mis en contact avec les paupières retournées pendant 5-7, puis 10 minutes par jour.

La cornée et le globe oculaire, pour éviter toute crainte d'action nocive, étaient recouverts d'une coque de verre aussi riche que possible en plomb.

Aucun autre traitement ne fut appliqué, naturellement.

Le premier résultat, observé après 7 ou 8 jours d'applications journalières dans 4 cas, d'une manière presque identique, fut qu'à la paupière inférieure, le long du bord inférieur du cartilage, il y eut un aplatissement, un affaissement marqué des granulations ; dans un cas même, les granulations avaient à ce niveau, complètement disparu sans laisser de traces.

Du côté de la paupière supérieure, les changements ne se montrèrent que du ioe au i5e jour. Sur le bord saillant du cartilage tarse, les granulations apparurent plus petites, plus dures.

Les granulations perdirent d"abord leur aspect jaune rougeâtre, puis leur saillie diminua et leurs limites ne furent plus qu'à peine visibles. La conjonctive, de pâle qu'elle était, prit un aspect rosé à mesure que se rapetissaient les granulations qui peu à peu n'apparaissaient plus que comme de petits nodules durs et d'un rouge brunâtre, faisant à peine saillie à la surface de la conjonctive. Plus tard enfin, on remarquait à la place de la granulation une dépression manifeste, une sorte de fossette {eine Délie). Cette évolution régressive s'accompa-

gnait toujours d'hypérémie conjonctivale, mais jamais de sécrétion".

Enfin de toute cette surface où se pressaient, les unes contre les autres, d'innombrables granulations, il ne restait plus que des stries et des plis infiltrés et plus ou moins durs sans trace de granulations, ainsi que Thielemann put l'observer dans un cas au 3oe jour.

Les granulations du fond des culs-de-sac furent les plus lentes à disparaître ; mais celles qui restèrent les dernières de toutes furent celles des plis semi-lunaires qui même au 46e jour n'avaient pas encore complètement disparu. (Nous avons déjà noté ce fait de la résistance plus marquée des granulations an niveau de la caroncule.) Nulle part, l'épithélium conjonctival ne subit d'altération destructive, jamais une granulation ne se vida de son contenu : aucun sillon cicatriciel ne se forma.

Du côté de l'œil non traité par le radium, la conjonctivite granuleuse suivit son cours sans être aucunement modifiée par le contact de l'air et de la lumière.

Pendant tout le temps du traitement, aucun trouble ne fut noté du côté de l'œil, excepté dans un cas où une poussée de kérato-iritis se produisit et disparut en 7 jours sans préjudice pour la vision et sans récidive.

Pour compléter ces intéressantes observations cliniques, qui montraient de la façon la plus évidente la disparition macroscopique des granulations, il était désirable qu'un examen microscopique vînt établir un contrôle plus exact, plus scientifique. C'est ce que Thielemann a très bien compris.

Dans 4 de ces cas, il excisa un lambeau de la muqueuse où, après le traitement, il restait encore l'infiltration manifeste dont nous avons parlé plus haut ; et, sans vouloir tirer d'un nombre de cas encore aussi restreint des conclusions générales, il trouve des changements considérables comparativement à ce que sont les granulations témoins.

Ce qui frappe d'abord, c'est un manque absolu de toute granulation type ; à leur place on trouvait un épaississement des éléments fibrillaires avec disparition presque complète des cellules de Villard et des corps nucléés de Leber si abondants dans toutes les granulations. Enfin, par places, de

petits grumeaux de cellules montrent seuls la trace des granulations disparues.

Ducôtéde l'épithélium, sonépaisseur varie beaucoup suivant les régions, elle peut être par places 3 ou 4 fois plus épaisse. Les vaisseaux sont plus nombreux et plus larges ; mais au niveau des granulations atrophiées, les vaisseaux sont souvent obstrués par des leucocytes polynucléaires.

Après de telles expériences il ne sera plus permis de nier V action puissante , remarquable , du radium sur les néoplasies granuleuses de la conjonctive .

Devrons-nous en conclure que le radium constituera le traitement de choix du trachome. Mon expérience personnelle ne me permet pas de telles conclusions ; mais je suis persuadé que nous aurons dans ce nouvel agent physique un moyen thérapeutique des plus précieux à ajouter aux traitements qui ont déjà fait leurs preuves comme l'exérèse chirurgicale dont je me suis fait depuis 1890 un des champions les plus convaincus.

Les indications fournies par l'aspect clinique des conditions propres à chaque granuleux sont variables à l'infini et il serait trop long de préciser ici, pour chaque modalité, le meilleur traitement à appliquer ; je me contenterai de relever que le radium, loin de remplacer les traitements qui ont déjà fait leurs preuves, aura déjà un rôle assez important s'il nous aide à compléter la guérison souvent si difficile de cette redoutable affection.

Pour ma part, je continuerai à appliquer le traitement chirurgical du trachome, mais je serai très heureux de pouvoir compléter le traitement par des applications de radium avec l'appareil que j'ai fait construire et qui consiste en une baguette métallique terminée par une sphère recouverte d'un vernis émail au radium. Au moyen de cet appareil, je pratique un massage prolongé des culs-de-sac conjonctivaux.

Je ne crains pas de compliquer l'action du radium de celle d'applications antiseptiques et j'humecte fréquemment lasphère radio-active en la plongeant dans une solution de Cyanure d'Hg. à i/5oo ; d'autrefois, je graisse mon instrument avec de la pommade jaune, etc. Quand il s'agit de guérison, peu importe la pureté de l'expérience thérapeutique.

Ces jours derniers, j'ai eu à soigner toute une famille d'émigrants russes qui avaient hâte d'être guéris pour pouvoir s'embarquer pour l'Amérique. Chez la mère, je fis de suite des applications de radium et des instillations d'argyrol; chez les enfants, les applications radioactives étaient impossibles à cause de leur indocilité. Ils furentgrattés et brossés. Au bout de quelques jours, la mère ne présentait plus que quelques granulations que je grattai aussi et en moins de 3 semaines toute la famille put s'embarquer en apparence guérie, je recommandai de continuer pendant toute la traversés les instillations d'argyrol à i5°/o puis des lotions à l'acétate de plomb.

Enfin nous ne pouvons pas passer sous silence les applications locales de Jéquirityet de Jéquiritol dans les complications cornéennes du trachome. Dans nos contrées nous voyons rarement ces cornées recouvertes d'un épais pannus plus ou moins sclérosé par le temps. Quelques cas nous viennent d'Orient (Egypte, Algérie, Russie).

Dans ces conditions pourrions-nous espérer quelque chose des applications de radium ? Je le crois ; mais je n'ai pas eu • l'occasion de l'essayer ; en revanche j'ai obtenu de très bons résultats avec le jéquiritol de Roemer. Cet auteur, en faisant des solutions graduées d'abrine dans la glycérine a trouvé le moyen d'appliquer plus scientifiquement le vieux traitement brésilien par le jéquirity, recommandé depuis plusieurs années par M. de Wecker, et abandonné par beaucoup à cause des dangers qu'il présente quand il est appliqué par des mains inexpérimentées. Rœmer put se convaincre d'abord que, par des instillations répétées de solutions faibles d'abrine, on peut obtenir une immunisation locale, puis générale, si bien qu'une dose qui produit une première inflammation réactionnelle ne produira plus le même effet à une seconde application de la même dose, il faut même employer des solutions beaucoup plus fortes pour obtenir une nouvelle réaction d'égale intensité. Après de longs tâtonnements, il est arrivé à trouver la dose initiale moyenne capable de produire chez l'homme une réaction suffisante pour provoquer une vascularisation de la cornée et des parties leucomateuses ou panneuses. Les réac-

tions individuelles étant variables à l'infini, il était nécessaire d'établir des doses initiales très faibles, c'est ce qu'a très bien compris Roemer ; mais il a fait plus et mieux en prévoyant le cas où une réaction trop violente s'étant produite, il pourrait être nécessaire de couper court à cette réaction excessive. Grâce à un sérum antitoxique obtenu d'animaux rendus réfractaires à Tabrine, JQjéquiritol sérum, nous sommes aujourd'hui en mesure d'enrayer en quelques heures, par de simples instillations, l'ophtalmie jéquiritique ou abrinique la plus forte.

Il nous sera donc dorénavant loisible de provoquer telle réaction conjonctivale ou cornéenne qu'il nous plaira sans craindre les redoutables complications auxquelles exposaient autrefois de trop fortes doses de jéquirity.

Il va sans dire qu'un certain apprentissage sera toujours nécessaire à tout débutant, l'expérience d'autrui ne servant que fort peu.

La pensée fondamentale de la théorie d'EHRLicH repose sur ce fait que le protoplasma vivant, suivant la nature de chaque cellule et son importance physiologique, possède des receptors en nombre variable et de nature différente, lesquels ont une affinité chimique maximale pour certains groupes spéciaux d'éléments nutritifs qui, après avoir été utilisés par la cellule vivante, peuvent être reconstitués.

Une première dose de tétanotoxine, capable d'impressionner les cellules cérébrales sans faire mourir, provoque la production d'antitoxines qui immuniseront en partie pour des inoculations consécutives.

De même, des doses trop faibles de jéquiritol éloignent de plus en plus la réaction jéquiritique.. ce sont les cellules atteintes qui produisent l'antitoxine.

Le mérite incontestable des antitoxines est de pouvoir servir, dans une mesure à connaître, à soustraire, éliminer la toxine spécifique des organes ou des cellules intoxiquées. C'est ainsi qu'elles guérissent. Ce sont là des affinités chimiques de certains composants des cellules.

F. Rœmer estime qu'aucun organe n'est aussi approprié que l'œil à l'étude de l'immunisation.

Dix ans après la découverte cTEhrlich, Rœmer arrivait à immuniser des animaux contre l'abrine en provoquant la formation d'antitoxine posant ainsi le fondement d'une thérapeutique par le jéquirity.

Voici du reste ce que dit le Dr Rœmer (176) :

« Au point de vueanatomique, j'ai étudié histologiquement les lésions produites par le jéquiritol et j'ai pu apporter la preuve que mon procédé est absolument sans danger.

« Enfin, j'ai pu relater 3 essais faits sur des malades atteints de trachome et chez lesquels l'amélioration de l'acuité visuelle fut considérable.

« J'ai fait aussi, sous la direction de M. le professeur Hess, une série d'expériences qui nous a prouvé que le jéquiritol est le moyen le plus efficace pour éclaircir les opacités cornéennes. Ce moyen ne s'adresse donc pas seulement au pannus trachomateux, mais à beaucoup de ces affections cornéen nés dites scrofuleuses.

« La raison d'être de la thérapeutique par le jéquirity repose sur le fait que, sous l'influence du jéquiritol, il se produit une iuflammation de la conjonctive qui s'accompagne d'une infiltration séreuse de la cornée capable, par sa résorption ultérieure, d'entraîner avec elle les troubles de la cornée.

« A l'aide de doses progressivement croissantes, on peut répéter l'expérience à plusieurs reprises de façon, à assurer le succès. On peut exactement doser l'inflammation produite, en observant les règles suivantes ; on instille d'abord du jéquiritol ri" 1 ; s'il ne se produit pas d'inflammation, on instille le lendemain du jéquiritol n° 2, et ainsi de suite, jusqu'à ce que se produisent de fausses membranes avec œdème des paupières.

« Quand ensuite l'inflammation a disparu, on procède à de nouvelles inoculations en augmentant progressivement les doses.

■ « Dans le cas où la réaction serait trop violente, on l'enrayera très rapidement en faisant des instillations conjonctivales fréquentes de jéquiritol-sérum.

« Si l'on suit bien les indications ci-dessus, on peut obtenir des résultats surprenants.

« Chez des enfants atteints de pannus scrofuleux et qui ne pouvaient même plus compter les doigts, j'ai pu ramener une

vision de 3/4 dans l'espace de i5 jours à 3 semaines, et cela alors que l'autre œil, traité par les moyens classiques, était resté avec la même vision antérieure.

« Je suis donc convaincu que, grâce au jéquiritol-sérum, la thérapeutique par le jéquirity est appelée à rendre les plus grands services ».

Le Dr Krauss (177) ajoute : Gomme phénomène particulier, il nous est arrivé d'observer comme autrefois, à la suite de l'application du jéquirity, la formation de fausses membranes conjonctivales, qui, après la régénération de l'épithélium se résorbaient sans entraîner la moindre complication.

Dans un cas, se montra un fort œdème inflammatoire de la paupière comme on n'en observe pas ordinairement. Dans ce cas seulement et dans un autre, il fut nécessaire d'avoir recours au jéquiritol-sérum, qui amena une rapide disparition des phénomènes inflammatoires. Chez un malade, se produisit un abcès de la paupière inférieure qui guérit par simple incision. Chez un autre, se produisit autour de l'œil une rougeur érysipélateuse qui guérit rapidement. Ces petits accidents étaient-ils réellement la conséquence de l'application du jéquiritol ?

En tous cas, l'éclaircissement de la cornée a été toujours démontré par une élévation notable de l'acuité visuelle.

Ce n'est donc pas faire excès d'optimisme que de dire que l'introduction du jéquiritol dans la thérapeutique des maladies de la cornée est appelée à rendre de réels services et que ce produit doit être expérimenté sur une plus large échelle afin que chacun puisse apporter son contingent de faits et le résultat de ses observations .

Mais aujourd'hui, grâce à la généralisation du traitement chirurgical du trachome, nous ne rencontrons plus que très rarement du pannus assez épais pour nécessiter l'application du jéquiritol. En revanche, dans bien des pannus et des leucomes scrofuleux, cette révulsion énergique peut rendre de très grands services, mais il ne faut pas ignorer que certaines complications sont parfois fort désagréables. La violence de la réaction locale est relativement peu importante puisque

nous pouvons l'arrêter par quelques instillations dey équiritol sérum, mais il est beaucoup moins facile d'enrayer une dermite jéquiritique simulant un érysipèle.

La dacryocystite jéquiritique est aussi une complication très à redouter ; pour ma part, j'en ai observé deux cas : l'un très bénin, le deuxième très grave et qui se termina par une pyorrhée lacrymale que 18 mois de soins ne réussirent pas à guérir. L'ablation du sac lacrymal dut être pratiquée.

Il y a donc lieu, quand on applique le jéquiritol, de prendre les plus grandes précautions pour que le liquide ne pénètre pas dans les voies lacrymales, ce qui n'est pas toujours chose facile. Le mieux est de faire étendre le malade la tête inclinée de façon à ce que le collyre instillé s'écoule plutôt vers l'angle externe. On recommandera au patient de se coucher ainsi pendant toutes les nuits que durera la panophtalmie. Des irrigations des voies lacrymales seraient-elles utiles, je n'ose le dire.