DIX-NEUVIÈME LEÇON

so:mm.a.ir.e

Maladies de la cornée. — Kératites, pour la plupart infectieuses, d'origine endogène ou ectogène. — La cause première des ulcères infectieux est le plus souvent un traumatisme, une érosion de la cornée. — Traitement des infections cornéennes : prophylaxie, antisepsie, asepsie. — Infections légères traitées par les collyres au cyanure d'hydrargyre et à la Dionine. — Injections sousconjonctivales de chlorure de sodium, d'iodate de soude ou de Cn2Hg— Galvanocautère. — Bleu de méthyle, Iodoforme, Xéroforme, etc. ..

Nous ne nous sommes encore occupés jusqu'ici que des maladies oculaires externes. Il nous reste à envisager aujourd'hui les affections du globe oculaire lui-même.

Nous commencerons par les maladies de la cornée et de la sclérotique, puis nous arriverons à celles des membranes profondes et des milieux intra-oculaires.

La notion si importante des infections, ectogènes ou endogènes, prime aujourd'hui toute la pathologie ophtalmologique, aussi est-il logique d'étudier un peu particulièrement l'infection oculaire la plus simple, l'infection ectogène ou traumatique, qui nous expliquera bien des états pathologiques jusqu'ici restés très obscurs dans leur pathogénie.

Nous avons déjà étudié les infections oculaires superficielles ou conjonctivales. Elles n'ont pasde retentissement direct sur l'intérieur du globe oculaire, tant qu'il n'y a pas eu perforation des membranes externes.

En revanche, quelques-unes d'entre elles peuvent entraîner une infection générale, telle la conjonctivite diphtéritique, sur laquelle il n'est pas besoin d'insister, telle aussi l'infection gonococcique, qui peut amener à sa suite des arthrites blennorrhagiques comme le ferait une vulgaire gonorrhée ; j'ai

été un des premiers à signaler ce fait. Cette complication est néanmoins beaucoup plus rare par infection oculaire.

Je n'en ai pour ma part rencontré que 2 ou 3 cas dans vingt années de pratique.

Dans un mémoire publié sur ce sujet (178), je faisais remarquer que cette généralisation de l'infection gonococcique était, le plus souvent, due aux scarifications conjonctivales pratiquées conjointement aux cautérisations au nitrate d'argent. Or, depuis que j'ai cessé de pratiquer ces scarifications, je n'ai plus jamais observé aucun cas à"1 arthrite ophtalmoblennorrhéique .

J'avais conclu à l'origine gonococcique de ces arthrites généralisées chez des nouveau-nés, par similitude d'évolution des phénomènes morbides, avec ceux produits par les arthrites blennorrhagiques. Pour en avoir la preuve absolue, il eût fallu rechercher dans les épanchements articulaires la présence de gonocoques ; nous avons reculé devant ces recherches par- trop expérimentales.

Or, quelque temps plus tard, le professeur Deutschmann (i79\ de Hambourg, eut l'occasion de faire ces recherches, et il constata microscopiquement la présence de gonocoques dans le liquide, extrait par aspiration, des articulations malades de un ou deux enfants. — Nous avons donc aujourd'hui la preuve qu'une conjonctivite purulente peut entraîner à sa suite une infection générale de tout l'organisme. — Ne savons-nous pas aussi qu'une blessure de la conjonctive peut être la cause initiale d'un tétanos mortel ? (180).

Nous commencerons donc d'abord par étudier les infections traumatiques superficielles.

Le type le plus simple de ce genre est l'érosion cornéenne ou toute autre plaie superficielle de la coque oculaire, ayant donné accès à la pénétration de germes infectieux. Dans ces conditions, il nous faut prendre en considération les indications cliniques de toutes sortes qui peuvent se présenter à nous.

La première chose à connaître serait la nature de l'infection elle-même, la biologie et la virulence de l'agent infectieux ; mais c'est là un desideratum des plus difficiles à atteindre.

Comme nous Y avons vu pour les conjonctivites, les organismes infectieux causes de complications corncennes sont nombreux, à commencer par le bacille de Wekks et le diplobacille de Morax pour finir par les plus dangereux, le gonocoque et le bacille de Lœffler ; mais celui qui se retrouve le plus fréquemment dans les ulcères infectieux de la cornée est incontestablement le pneumocoque.

Devrions-nous attendre, avant d'intervenir, que nous ayons le résultat d'un examen bactériologique? Non, certes. D'abord, l'état de nos connaissances ne nous permet pas encore d'affirmer, d'une manière absolue, le degré de virulence d'un microorganisme.

Voyez pour la diphtérie : telle conjonctivite pseudo-membraneuse cliniquement bénigne fournit parfois des cultures de bacilles très virulents. Telle autre, au contraire, avec des bacilles peu virulents, aura un cours foudroyant, soit parce qu'on aura trop tardé à faire l'injection d'antitoxine, soit parce que l'infection était compliquée de streptococcie.

Il y a là, en cause, non seulement une question de germes, mais la question de terrain et celle de l'opportunité de l'intervention thérapeutique. Certainement, nous arriverons un jour à connaître mieux et les modalités infectieuses et les moyens de les combattre, de les enrayer ou de les atténuer. Mais aujourd'hui, déjà, avec nos modestes connaissances actuelles, nous pouvons -beaucoup, si nous savons bien vouloir. Il ne faut pas l'oublier, la volonté, je ne saurais trop vous le répéter, a une influence énorme en thérapeutique et le pessimiste ne devrait jamais se faire médecin praticien ; il pourra faire un bon physiologiste, mais il sera toujours un mauvais thérapeute.

Combien de maladies de la cornée, et des plus variées, ont pour origine une infection superficielle par simple érosion épithéliale, soit traumatique, soit par lésion neurotrophique primitive !

Que de fois, à la suite d'une blessure presqu'imperceptible par corps étranger, ne voyons-nous pas se produire tout autour comme une auréole grisâtre qui peut parfois envahir une bonne partie de la cornée et en entraîner la perte complète par suppuration.

Nous avons alors affaire à V ulcère sefpigineux causé

le plus souvent par le pneumocoque et que Ton rencontre fréquemment chez les moissonneurs, parfois aussi chez les ouvriers. Il n'est pas toujours facile de remonter exactement au traumatisme initial ; mais par expérience nous savons que presque toujours ce que l'on appelait des abcès de la cornée ne sont que des infections locales dont l'initium infectieux a passé inaperçu. Si l'on cherchait bien, on serait surpris de voir combien de kératites qu'on croyait dues à un état général défectueux relèvent en somme d'une inoculation locale restée latente pendant un certain laps de temps.

Peut-être avez-vous entendu parler d'abcès secs de la cornée (Fuchs, Arlt), infiltrations cornéennes plus ou moins centrales, plus ou moins circonscrites pouvant durer des mois sans aboutir à la suppuration et se terminant par des leucomes.

Fuchs (181) reconnaît aujourd'hui que ce sont là des infections locales, traumatiques, d'une virulence peu marquée.

Je suis depuis longtemps de cet avis et l'expérimentation thérapeutique m'en avait donné presque la preuve par l'action remarquable des injections sous-conjonctivales et tout récemment encore par celle de la Dionine.

Et les kératites arborescentes (keraiitis dendritica) et les kératites stellaires (keratitis stellata), ne montrent-elles pas, par leur forme et leur développement, qu'elles sont de nature parasitaire ? Elles figurent absolument des cultures sur milieux solides.

Etles kératites dites arthritiques n'ont-elles pas pour cause une infection locale, si, en revanche, elles sont entretenues par un état général dyscrasique ?

N "avez-vous pas vu souvent une kératite phlycténulaire survenir à la suite d'un traumatisme cornéen ou conjonctival très léger ? comme l'eczéma des paupières peut survenir à la suite d'une irritation banale de la peau.

Mais nous étudierons la thérapeutique de ces infections avec les autres kératites . Aujourd'hui, nous voulons jeter un coup d'œil général sur les traumatismes du globe oculaire, de la cornée d'abord, ensuite de la sclérotique, puis du corps ciliaire et des membranes profondes.

En présence d'une plaie oculaire infectée, la première indication, capitale entre toutes, sera de détruire sur place, autant que faire se pourra, l'agent infectieux dans son foyer.

Aucun moyen n'atteindra mieux ce but que le galvanocautère convenablement manié. (Le thermo-cautère, instrument grossier et terrorisant, utile dans les grandes interventions destructives, phlegmons oculaires, etc., est rarement applicable à Y œil vivant et surtout à la cornée.)

Dans quelques cas désespérés de suppuration ou d'infection traumatique du corps vitré, Van Millingen (182), par des galvano -cautérisations profondes, réussit à amener une prompte et complète guérison.

C'est là un fait anciennement connu, et avant les injections sous-conjonctivales, les cautérisations au galvanocautère représentaient le seul moyen efficace que nous eussions d'enrayer les suppurations survenant à la suite de l'opération de la cataracte.

M. Abadie a même publié de nombreux articles sur ce sujet, pendant que j'étais son chef de clinique. Dans ces derniers temps, plusieurs auteurs vantent cette intervention thérapeutique comme une nouveauté (*)■

Mais revenons aux cas où il s'agit d'une infection cornéenne centrale, la cautérisation trop profonde ou trop large pourra entraîner à sa suite un leucome qui compromettrait grandement la vision de cet œil.

C'est alors que les injections sous-conjonctivales pourront, bien souvent, à elles seules, enrayer le processus morbide. Elles ont l'avantage non seulement d'avoir une action antiseptique puissante, mais encore elles stimulent l'activité nutritive des procès ciliaires et des éléments cornéens, provoquant souvent une reconstitution des tissus sans presque laisser à leur suite de cicatrice ou de leucome.

Ce fait, qu'un des premiers, j'avais mis en lumière, a été

(j) E. B.uimler. — Zur Behandlung infectioeser Augenverletzungen (Klinische Monatsbldtter f. Augenheilk.. janv. 1903.) (3 cas de plaies pénétrantes infectieuses de la cornée.)

E. Baùmler. — Zur galvanokaustischen Behandlung infectioeser Staarwunden (2 cas d'infection après opération de cataracte guéris par le galvano).

Peters a également publié deux cas favorables. Hannig et Eversbucsh ont aussi guéri par le galvano-cautère des infections du corps vitré.

confirmé par de nombreux auteurs et par Mellinger etMARTY (186) en particulier.

C'est là, certes, un précieux appoint en faveur des injections sous-conjonctivales, car, partis de l'idée de l'antisepsie simple, nous arrivons à prouver que ces injections, à côté de leur action antiseptique, ont une action eutrophique des plus marquées, dont nous aurons à nous occuper encore, à propos des troubles du corps vitré, des infiltrations profondes de la cornée, des hémorrhagies, des exsudats rétiniens, etc.

Nous avons déjà étudié longuement les indications générales des injections sous-conjonctivales dans notre IIP leçon.

Nous entrons aujourd'hui dans le détail de leurs applications thérapeutiques. Mais n'allez pas croire, surtout, que nous ne nous occuperons que de cette médication seule. Loin de là, car nous devons la considérer comme un moyen exceptionnel, comme une intervention énergique, comme ressource dernière , alors que tous les traitements classiques se seront montrés insuffisants.

En cherchant à en poser les indications détaillées, nous trouverons l'occasion de passer en revue les principaux modes de traitements applicables à chaque affection, en nous plaçant toujours à un point de vue un peu partial, je vous en avertis ; mais mieux vaut, je crois, donner un avis personnel basé sur une longue expérience, que de faire de doctes considérations ou de savantes critiques sur les idées d'autrui.

Nous avons déjà vu que, d'une manière générale, on peut formuler ainsi les principales indications de la thérapeutique locale par les injections sous-conjonctivales :

Toutes les fois .qu-1 il s'agira de combatre une infection aiguë ou chronique, primaire ou secondaire, venue soit de r extérieur par une érosion çornéenne ou un traumatisme grave , soit de V intérieur par infection répercutée ou mélastatique (syphilis, rhumatisme, tuberculose , etc.), les injections sous-conjonctivales nous fourniront le moyen le plus rapide et le plus énergique pour enrayer le processus morbide local. Et cela souvent après que le traitement général est resté sans effet, ou alors que l'on prévoit que son action serait trop lente à se produire. En tous

cas, cette thérapeutique locale n'empêche en rien le traitement général, qu'elle ne peut que seconder dans tous les

sens.

Nous devons ranger au premier rang des infections traumatiques, les ulcères infectieux de la cornée, car ils ont, nous l'avons dit, presque toujours pour point de départ une érosion plus ou moins traumatique de l'épithélium cornéen suivie d'une infection plus ou moins profonde, plus ou moins grave et virulente.

Certaines phlyctènes suppurées, certains abcès de la cornée traités à la façon des ulcères infectieux, bénéficieront aussi, grandement, de la thérapeutique par les injections sous-conjonctivales.

Donc, en face d'une infection traumatique ou d'un ulcère infectieux de la cornée, le clinicien ayant déjà acquis une certaine expérience antérieure du dosage et de l'efficacité des injections sous-conjonctivales, devra bien peser les indications pour et contre ce mode de traitement, et se rendre compte s'il y a lieu d'avoir recours à des injections fortement antiseptiques, ou s'il est préférable de faire des injections eutrophiques de chlorure de sodium, d'eau alcoolisée, d'iodate de soude ou de sérum antitoxique, ou encore si l'on doit combiner l'action des unes ou des autres avec celle des cautérisations ignées, nécessaires toutes les fois que le processus infectieux est très violent.

D'après notre expérience personnelle, voici la ligne de conduite à tenir en présence des cas qui nous occupent; Nous envisagerons 3 catégories de cas :

i° L'infection n'est pas encore évidente, mais elle est à redouter ;

2° L'infection existe déjà, mais elle ne s'accompagne pas de phénomènes inflammatoires violents ;

3° L'infection est grave et menace de compromettre la vision ou même d'entraîner la perte complète de l'œil.

i° Considérons d'abord un cas très bénin : un ouvrier a reçu sur la cornée un corps étranger, un éclat de métal, de pierre ou de bois, qui a produit une plaie superficielle non encore manifestement infectée.

Après anesthésie par la cocaïne et extraction du corps étranger, s'il y est encore, il faut faire d'abord une détermination exacte de rétendue de la perte de substance ou de la desquamation épithéliale au moyen de la fluorescine (a) puis on instille une goutte de dionine, dont vous connaissez les précieuses qualités lymphagogues, détersives et antiseptiques (voir page 1 33). On fait ensuite un lavage aussi soigneux que possible de tout le sac conjonctival en général et de la plaie cornéenne en particulier, sans négliger d'inspecter minutieusement les voies lacrymales et de les irriguer s'il y a la moindre trace de suppuration ou même de stase lacrymale.

Le liquide auquel je donne la préférence pour ces lavages oculaires est le cyanure de mercure à 1/2000, pour les mêmes raisons qui nous ont fait préférer ce sel au sublimé, plus caustique et plus douloureux, le pouvoir antiseptique de ces deux sels étant à peu près égal d'ailleurs.

Quand les paupières et les cils sont agglutinés par des sécrétions suspectes on se trouvera bien du brossage des bords palpébraux au moyen d'un pinceau trempé dans une solution de :

Protargol 2 grammes.

Eau distillée 8 —

(Voir XIIe leçon, p. 181).

S'il n'y a pas de suppuration et si le malade ne souffre pas, après insufflation du xéroforme (b), j'applique un simple pansement aseptique et occlusif pour protéger la plaie cornéenne contre toute infection ultérieure, et pour procurer en même temps au malade plus de repos et de sécurité.

(a) La fluorescine est une matière colorante d'une très grande diffusibilité et d'une puissance de pénétration intense ; elle teint en vert clair toutes les parties du bulbe oculaire qui ont perdu leur revêtement épithélial. La solution à employer est la suivante :

Fluorescine o gr. 20

Bicarbonate de soude o a:r. 20

Eau distillée 10 gr.

{b) Le xéroforme, bien préférable à l'iodoforme dans ces cas, est un composé de phénol et de bismuth (tribromophénate de bismuth), base à laquelle il doit son action desséchante, cicatrisante puissante ; en outre, le xéroforme n'a presque pas d'odeur et n'est pas irritant.

D'autres fois, suivant les circonstances, par exemple, quand il y a contre-indication au bandeau pour une raison quelconque, je prescris simplement des lotions antiseptiques, ou mieux encore le collyre à la dionine et au cyanure d'Hg., dont il va être question dans un instant, ou un collyre au collargol à 2 °/0. Par ces moyens, la guérison est en général très rapide, et j'ai conscience d'avoir, par ces soins antiseptiques, prévenu bien des infections qui eussent pu prendre des proportions plus graves, parmi les nombreux blessés des usines de Saint-Denis.

2° Le cas est plus sérieux : la plaie cornéenne est plus étendue ou déjà infiltrée ; ou bien c'est le même malade que nous avons pansé comme ci-dessus, il y a un ou plusieurs jours, et qui nous revient avec l'œil douloureux et sécrétant. Mon premier soin, dans ces cas, est de recouvrir l'ulcération cornéenne de poudre de dionine, qui déterge énergiquement la plaie en y provoquant une réaction salutaire et un état analgésique qui nous permettra de pratiquer avec moins de douleurs les interventions ultérieures et préviendra bien souvent les vives douleurs dont se plaignent les malades (kcratalgies traumatiques, voir p. 141).

Des phénomènes d'infiltration cornéenne font ressortir une infection déjà évidente. Dans ces cas, les partisans des injections sous-conjonctivales d'eau salée pourront encore, en cet. état de choses, obtenir des résultats parfaitement bons ; nous avons pu le confirmer nous-mêmes en mainte occasion ; mais dans d'autres, en revanche, nous avons dû constater qu'après une amélioration passagère, il fallait en désespoir de cause avoir recours aux injections de cyanure d'hydrargyre.

Depuis quelque temps, j'ai remplacé, dans le traitement des ulcères cornéens, le chlorure de sodium par l'iodate de soude (Schiele) (5 1) au millième, qui à ce taux est à peu près indolore, même sans acoïne, tout en stimulant énergiquement les échanges nutritifs. Ce sel a une action hypotensive des plus marquées, ce qui le rend d'un précieux secours toutes les fois que le tonus oculaire est surélevé. Il faut en injecter au moins 1 centimètre cube profondément en arrière du globe

oculaire. Ces injections ont un pouvoir antiseptique et eutrophique bien plus marqué que celui du chlorure de sodium ou de l'eau alcoolisée (Peschel) (52) et j'en fais un usage très fréquent; mais je n'hésite jamais, en présence d'une blessure cornéenne gravement infiltrée, d'injecter sous la conjonctive, au niveau du cul-de-sac supérieur (a), un quart, une demi ou une pleine seringue, suivant la gravité des cas, de la solution de Cn. Hg. à i/5ooo (dans un véhicule à base de chlorure de sodium, depuis que j'ai pu constater l'action eutrophique de ce sel).

Voici donc la formule que je préconise dans ces cas :

Cyanure d'hydrargyre • • • • * 0,0 1

Chlorure de sodium 1 ,00

Eau distillée 5o,oo

J'applique ensuite un bandeau occlusif ou plutôt un pansement à V alcool, dont l'action lymphagogue puissante généralise à toute la région orbitaire la stimulation organique nutritive (voir page 63), réaction salutaire entre toutes.

Le malade se représentant le surlendemain est à peu près complètement guéri. Le chémosis artificiel produit par le liquide injecté est le plus souvent résorbé après le premier jour ; s'il ne l'est pas complètement, on remet le pansement jusqu'au lendemain. Rarement, dans ce stade prodromique de l'infection, il est nécessaire de pratiquer une seconde ou une troisième injection.

La douleur produite par l'injection est variable suivant la sensibilité des sujets. Tel individu se plaindra de douleurs très violentes, alors qu'un autre n'accusera qu'une sensation de gêne et une cuisson très supportables.

L'intensité de la douleur ne varie pas seulement suivant la sensibilité individuelle, mais aussi et surtout suivant que la piqûre a intéressé ou non, un filet nerveux sensible. Tel malade, qui a supporté presque sans souffrances une ou plusieurs fortes injections, éprouvera une violente douleur à propos d'une injection même plus faible. C'est là un fait qu'il faut bien connaître. Il arrive aussi parfois qu'un gonfle-

(a) Voir Leçon III, page 46 : Technique des injections sous-conjonctivales.

ment très marque des paupières se produit, la compression d'un gros tronc lymphatique peut expliquer ce fait ; le ptosis qui se manifeste quelquefois peut être attribué à une action directe, sur les filets terminaux du nerf, du releveur de la paupière.

La cocaïne ajoutée à la solution à injecter rend pendant une demi-heure environ la douleur presque imperceptible, mais cette dernière reparaît plus cuisante ensuite.

Or, on peut aujourd'hui, comme nous l'avons vu plus haut (page 104), rendre à peu près indolores les injections sous conjonctivales, de même que les injections sous-cutanées, grâce à l'acoïne que nous avons eu le bonheur d'introduire le premier en thérapeutique oculaire humaine ; «. humaine » est le mot parce que, comme vous le savez, ayant lu un travail de Trolldenier, de l'Ecole vétérinaire de Dresde, concluant que Vacoïne avait sur les animaux une action anesthésiante de beaucoup plus longue durée que celle obtenue par la cocaïne, nous avions demandé au fabricant de ce produit de nous envoyer quelques grammes pour en faire l'essai sur l'homme. La réponse fut que cet envoi était inutile, que l'acoïne, très active sur la conjonctive des chiens, des lapins surtout, était absolument sans effet sur la conjonctive humaine. Mais je recherchais depuis trop d'années l'agent idéal qui, permettant de faire à peu près sans douleur les injections sous-conjonctivales, amènerait une prompte généralisation de cette précieuse méthode thérapeutique, je ne pouvais croire que l'acoïne appliquée convenablement ne fût pas aussi active sur l'homme que chez les animaux. Donc, sur mes instances réitérées, la maison von Heyden, de Radebeul, voulut bien m'adresser enfin un échantillon d'acoïne ; et ce fut alors une grande joie pour moi de voir se réaliser complètement une de mes plus chères espérances : celle de rendre à peu près indolores les injections sous-conjonctivales. Mais ce n'est pas le lieu d'entrer ici dans plus de détails sur l'acoïne qui a déjà fait le sujet d'une de nos précédentes leçons.

Donc, nous le répétons, toutes les fois qu'on aura affaire à une infection traumatique légère ou à un ulcère encore peu avancé de la cornée, on pourra hésiter entre l'injection

sous-conjonctivale d'iodate de soude ou celle d'une solution faible de cyanure d'hydrargyre.

Quand on aura à soigner un malade ou un blessé venu de loin ou qui, pour une raison quelconque, ne pourra se présenter à la visite que très difficilement, il ne faudra pas hésiter à lui faire une injection généreuse de Cn. Hg. avec pansement occlusif qu'il pourra conserver 2 ou 3 jours après. Si à ce moment la guérison n'est pas complète, le malade devra revenir.

Si, au contraire, on a affaire à un malade hospitalisé ou pouvant se présenter régulièrement à la consultation, le médecin aura le choix entre les diverses méthodes dont nous venons de parler ; il pourra même, par de simples compresses, lotions et instillations antiseptiques, arriver quelquefois à un bon résultat sans autre intervention. Il en sera de même pour les personnes pusillanimes redoutant tout ce qui peut ressembler à une opération. Du reste, l'instillation fréquemment répétée d'un collyre au sublimé ou au collargol peut, à la rigueur, et dans certaines circonstances particulières, remplacer les injections sous-conjonctivales, en seconder l'effet ou en diminuer le nombre et la fréquence.

Dernièrement, dans un cas de panophtalmie où l'énucléation avait été catégoriquement refusée par îe malade et son entourage, et où le chémosis intense contre-indiquait absolument les injections sous-conjonctivales, je me suis très bien trouvé d'instillations répétées nuit et jour, aussi fréquemment que possible, de la solution suivante (un peu de dionine en poudre avait été appliqué sur le cratère purulent formé par l'ulcération cornéenne, cause de la panophtalmie).

Cyanure d'hydrargyre 0,01

Chlorhydrate de cocaïne 0,10

Dionine 0,10

Eau stérilisée 10 gr.

Dès les premières instillations du collyre, les douleurs si violentes de la panophtalmie disparurent complètement, le sommeil revint. lise produisit peu à peu une diminution de • l'écoulement purulent, venant des profondeurs du corps vitré qui se faisait jour à travers un large ulcère de la cornée ; et l'œil s'atrophia petit à petit, sans que le malade se soit

plaint de la moindre souffrance, depuis le commencement du traitement, alors qu'il souffrait atrocement avant son application.

Certains auteurs voudraient faire des instillations de sublimé une méthode exclusive de traitement des complications infectieuses des plaies du glob3 oculaire. Il y a certainement quelque chose de bon dans ce mode d'application des antiseptiques ; d'abord, la simplicité même et l'innocuité du procédé le mettent à la portée de tous ; mais comme tous les moyens thérapeutiques dont l'application est confiée au malade ou à son entourage, il peut perdre toutes ses plus précieuses qualités par la moindre négligence de la part de celui qui est chargé de l'appliquer.

Mais je le répète, il est des cas, et j'en ai rencontré beaucoup, où les simples instillations donnent de très beaux succès ; malheureusement, l'état de nos connaissances bactériologiques ne nous permet pas encore d'apprécier exactement la virulence de telle ou telle infection ; seule, la clinique et l'observation peuvent nous guider dans l'application de Tune ou de l'autre méthode thérapeutique.

Je l'ai maintes fois constaté ; quand, pour une raison ou pour une autre, le traitement a subi des arrêts, il est souvent impossible de ressaisir un moment favorable à son application. Un jour, c'est le galvano-cautère qui n'a pas marché ; un autre jour, c'est le malade qui a refusé de se laisser faire une injection ; une autre fois, c'est un retard quelconque qui a entraîné la perte d'une cornée.

En peu de mots, on pourrait dire des injections sous-conjonctivales, dans le traitement des plaies infectieuses, qu'il vaut mieux trop en faire et s'en ressentir que de ne point en faire et s'en repentir.

En effet, tout le mal qu'elles peuvent faire c'est de causer une douleur assez vive, quand elles sont faites les unes sur les autres, dans un laps de temps trop,court, et, d'entraîner quelquefois des adhérences sans importance de la conjonctive à l'épisclère. Tandis que leur non-application peut être cause de la perte de la cornée ou de l'œil lui-même. Là, comme toujours, c'est le bons sens clinique qui, avec sa conscience, doit dicter la conduite du thérapeute, lequel ne doit jamais être un sectaire avec idées préconçues et marottes routinières. Il n'y a pas un seul

et unique traitement pour chaque maladie: les réactions individuelles du malade sont aussi diverses et aussi multiples que les différentes modalités d'un même élément infectieux, plus ou moins virulent, plus ou moins toxique.

Il faut savoir, dans le traitement des ulcères infectieux, tirer le meilleur parti possible de toutes les armes que met à notre disposition notre arsenal thérapeutique déjà si pauvre : les lotions, les collyres et les poudres antiseptiques, comme le protargol en poudre, l'iodoforme, le xéroforme, etc., les caustiques désinfectants, comme la teinture d'iode, l'acide phénique, etc., ont leurs indications, comme le galvano cautère, les injections sous-conjonctivales et la transfixion de Saemisch.

Avant d'aborder l'étude des ulcères infectieux graves de la cornée, laissez-moi vous citer 2 ou 3 faits intéressants qui vous montreront pratiquement comment on peut enrayer à leur début des ulcères d'aspect relativement grave.

Le premier cas se rapporte à un jeune ouvrier qui avait reçu un petit éclat de fer au milieu de la cornée. Après extraction du corps étranger, je prescris le collyre indiqué plus haut à la Dionine et au Cyanure d'Hg. Mais notre jeune homme, trouvant ce collyre un peu irritant, jugea bon de le remplacer par des compresses de pavot. Trois jours après, il revenait nous trouver, se plaignant de vives douleurs. Son œil est très rouge et, au centre de la cornée, se trouve un ulcère d'un blanc jaunâtre du diamètre d'un millimètre et demi ; l'ulcération est recouverte d'un enduit pseudo-membraneux qui s'enfonce comme un clou dans les couches les plus profondes de la cornée. Déjà, dans le fond de la chambre antérieure, on aperçoit un léger onyx d'hypopion. Un examen microscopique d'un raclage de l'ulcère nous montre la présence de pneumocoques abondants.

Une application de poudre de Dionine sur la surface ulcérée provoque un larmoiement intense et un chémosis marqué. L'atropine, au bout d'une heure, a provoqué une mydriase moyenne ; il n'y a pas encore d'iritis. Je pratique alors un attouchement au galvano-cautère de la surface ulcérée ; il faut aller très profondément pour sentir la résistance du tissu sain. Il ne reste pas d'escharre carbonisée dans la cavité de

l'ulcère, j'y insuffle un peu de xéroforme, et une injection d'iodate de soude au millième ayant été faite profondément en arrière de l'équateur supérieur, j'applique un pansement composé d'une compresse d'alcool à 90", puis de guttapercha laminée et enfin d'ouate sèche.

Le lendemain, le malade nous dit n'avoir plus souffert et ayoir bien dormi. L'hypopion a disparu, l'ulcère a meilleur aspect. Atropine, puis nouveau pansement à l'alcool. En quelques jours, la cicatrisation se fait sans autre traitement que 2 injections d'iodate de soude et les mêmes pansements. Au bout d'un mois et demi un leucome large de 2 millimètres empiétant sur l'orifice pupillaire, permet néanmoins, après tatouage, une vision égale à un demi.

Le deuxième cas nous est présenté par un homme atteint de paralysie faciale et lagophtalmos datant de plusieurs années. Il se présente à nous avec un ulcère infectieux de la cornée de plus de 2 millimètres de diamètre en-dessous de l'orifice pupillaire ; l'œil est très rouge, larmoyant, très douloureux, très léger hypopion.

Après injection dans les voies lacrymales d'une solution de cyanure d'Hg à 1 : 5oo et l'application de Dionine et d'atropine, je pratique un attouchement au galvano-cautère de toute la surface ulcérée qui n'est, du reste, pas très profonde, puis je fais une injection sous-conjonctivale d'iodate de soude à 1 : 1000, un ce, insufflation de xéroforme et pansement à l'alcool. Tous les jours, ensuite, les voies lacrymales sont irriguées ; deux autres injections d'iodate sont faites, à 2, puis 3 jours d'intervalle, et la guérison est complète en i5 jours avec leucome à peine visible.

Une rechute au bout d'un mois est guérie de la même façon.

Dans un cas de glaucome absolu, chez un malade de 55 ans, une kératite bulleuse s'étant infectée, une ulcération assez étendue de la cornée s'accompagne promptement d'hypopion et de violentes douleurs. Dans ce cas, avant de porterie galvanocautère sur une ulcération aussi importante, j'essayai d'abord d'une simple injection sous-conjonctivale d'iodate de soude et le lendemain je fus surpris de voir l'amélioration

produite. Toute douleur avait disparu, la tension, de -f- 3, était descendue à -}- i, l'hypopion avait beaucoup diminué. Deux autres injections furent pratiquées, toujours suivies du même pansement à l'alcool, et la guérison futtomplète en 3 semaines avec un leucome assez étendu, mais superficiel. Le malade ne voulant pas qu'on lui fasse l'ablation de son œil eut une ou deux légères rechutes qui furent promptement enrayées par le traitement ci-dessus.

Dans notre prochaine leçon nous étudierons le traitement des ulcères infectieux graves, et nous verrons quel rôle important les idées pathogéniques et thérapeutiques basées sur la bactériologie et la sérothérapie vont jouer dans leurs applications aux maladies infectieuses de la cornée et des milieux oculaires.

Les essais faits avec le sérum antidiphtérique, avec le sérum antipneumococcique, ne sont que le premier pas vers une thérapeutique par des agents chimiques encore mal déterminés mais dont nos connaissances sur les oxydases et les métaux colloïdaux nous permettent d'entrevoir les applications multiples.