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ne peuvent atteindre les moyens thérapeutiques que je viens d'éftuméref ; je n'en veux pour preuve que l'iritis et les synéchies qui compliquent presque toujours les ulcères graves de la cornée.

Eh bien ! c'est là ou jamais que sont indiquées les injections soiis-conj onctivales . C'est là, en effet, qu'ellesdonnent des résultats remarquables, ainsi que Secondi, le premier, l'a si bien fait remarquer et tant d'autres après lui.

Je vous le répète, vous pouvez, le premier jour, faire une injection d'iodate de soude ou de Na. Cl., mais de préférence, si le cas est très grave, adressez-vous de suite au Cyanure d'Hg. en solution d'autant plus forte que l'infection seraplus violente ; (dans ces cas n'oubliez pas de combattre l'hyperémie et le chémosis par 3 ou 4 sangsues appliquées à la tempe sans écouter ceux qui rient de ce vieux procédé, qui a du bon), mais, surtout pour les injections fortes, conformez-vous bien aux indications que je vous ai déjà données relativement à la technique des injections sous-conjonctivales (voir page 46). Faites vos injections profondément en arrière du globe, faites une injection intra-orbitaire plutôt que sous-conjonctivale, si vous voulez éviter les complications qui rebutent la plupart des débutants qui n'ont pas vu pratiquer ces injections,

[Tout récemment, leDr Alexander (180) a relaté un cas de sphacèle conjonctival et cornéen causé par une injection sousconjonctivale de Na. Cl., mais l'auteur ne nous dit pas qu'il a sans doute pratiqué son injection sous la conjonctive bulbaire et trop près du limbe. Ce sont ces injections mal faites qui causent aussi parfois des poussées d'iritis].

Donc, en résumé, tant que l'examen bactériologique nenous aura pas donné un diagnostic précis sur la nature bénigne ou maligne d'un ulcère infectieux de la cornée, nous devons nous comporter envers lui comme s'il contenait le germe le plus pernicieux (il va sans dire qu'il ne s'agit ici que des formes cliniques sérieuses et non pas de ces kératites herpétiques, lymphatiques, arthritiques, etc., qui sont sans gravité, quoique souvent tenaces).

Je dis donc : aseptisation des annexes et surtout des voies lacrymales, des cils et de la conjonctive, destruction du tissu morbide par le galvano-cautère, aseptisation des milieux ocu-

laires par une injection sous-conjonctivale, imprégnation de la surface de l'ulcère parle bleu de méthyle, pansement à l'iodoforme ou mieux au xéroforme.

Au bout de quelques jours, la guérison est en bonne voie.

Au clinicien de voir s'il doit laisser aller, ou intervenir à nouveau. Il doit aussi savoir si l'état général comporte des indications spéciales: antipyrétiques, analségiques, toniques, déplétions sanguines, etc., ce sont là des banalités qui n'ont pas besoin d'être recommandées à un médecin.

Nous ne serons bien fixés sur la valeur respective des différentes interventions, injections sous-conjonctivales, galvanocautérisations, paracentèses, lavages, etc., contre les ulcères cornéens, que quand, en regard de chaque observation clinique, nous aurons l'examen bactériologique de ce même cas.

S'il est urgent quelquefois de cautériser à fond et à blanc tel ulcère à forme serpigineuse rapide (ulcusrodens) pour conserver les parties encore transparentes de la cornée, il est d'autres fois indiqué de pratiquer des cautérisations plus légères, pointiliées, pour ne pas entraîner de leucomes très opaques.

Tel le cas suivant que j'ai pu observer tout récemment et qui nous présente un exemple fort intéressant de régénération partielle d'une cornée presque complètement détruite.

Un vieillard se présente à moi, malade depuis dix jours, porteur d'un ulcère cornéen qui a détruit la cornée dans son entier sans laisser trace de tissu transparent. Un bourrelet hypérémique surplombe, au niveau du limbe, la surface ulcérée et aplatie. La chambre antérieure n'existe plus ; au centre de l'ulcère on voit une excroissance fongueuse, un magma blanc jaunâtre paraissant être l'hypopion qui s'échappe à travers une perforation spontanée de la cornée. Je ne cache pas au malade la gravité de son état et, à tout hasard, après aseptisation aussi soignée que possible des paupières, des voies lacrymales, etc., je touche l'ulcère au galvanocautère à peine rouge, en pointillé serré, de façon à respecter le plus possible ce qui reste du tissu cornéen. Je pratique ensuite une injection sous-conjonctivale d'une pleine seringue de solution de Cn2. Hg. à i/i5oo aussi loin que possible de la cornée ; puis je fais appliquer deux sangsues à la tempe. Le pansement est laissé en place, pendant deux jours; alors je suis immensément surpris de voir qu'une

zone de tissu presque transparent s'est formée tout autour de lacornée,l'ulcèreapris une teinte plus translucide, moins jaune. Nouvelle intervention comme ci-dessus avec, en plus, insufflation de protargol en poudre sur toute la surface ulcérée.

Bref, après 3 ou 4 interventions, il se forme, au bout d'un mois, un leucome occupant le centre de la cornée, tandis qu'en haut une zone transparente laisse la possibilité de pratiquer, un mois plus tard, une iridectomie qui permet au malade de compter les doigts.

Permettez-moi de vous retracer brièvement un autre cas fort instructif et qui nous montre, par un exemple frappant, l'importance des injections sous-conjonctivales, quand il s'agit d'une infection vraiment sérieuse.

Un ouvrier se présente à ma clinique avec un ulcère infectieux de la cornée gros comme une tête d'épingle ; le corps étranger, un éclat de marteau, n'est pas resté dans la plaie. La chambre antérieure n'a pas été ouverte, mais la plaie ronde, à bords très nets, s'enfonce comme un clou blanc presque jusqu'à la membrane de Descemet. Il n'y a pas d'hypopion, pas de chémosis, peu de photophobie, peu de douleur. Je touche au galvano-cautère toute la partie blanche, infiltrée, de la plaie; mais je ne juge pas la situation assez grave pour faire une injection sous-conjonctivale, et je prescris simplement, toutes les demi-heures, des instillations du collyre au Gn2. Hg. 1/1000 et à la Dionine (formule page 144).

Deux jours après, il y a une aggravation très grande ; le malade se présente avec un ulcère serpigineux plus grand qu'une lentille , d'un blanc grisâtre, avec hypopion, chémosis et douleurs assez marquées. Je cautérise de nouveau au galvano-cautère toute la surface ulcérée et j'injecte sous la conjonctive, profondément, en arrière du globe, une pleine seringue de Cn2. Hg. i/5ooo, acoïnée. Deux sangsues sont appliquées à la tempe pour diminuer le chémosis provoqué par l'injection.

Deux jours plus tard, tout est changé : le malade n'a plus souffert, dès le lendemain de l'injection sous-conjonctivale. L'ulcère a complètement changé d'apparence, il n'a plus cet aspect blanc gris, pseudo-membraneux ; les bords sont en voie de cicatrisation, il n'y a plus d'hypopion, les paupières sont encore un peu tuméfiées. On reprend les instillations de col-

lyre au Cn2. Hg. à i°/0o- Tout va bien pendant 5 jours ; mais deux jours de fête ayant empêché le malade de se présenter à laclinique, nous le voyons de. nouveau avec une infiltration grisâtre de mauvaise nature, accompagnée de douleurs violentes et de rougeur de l'oeil .

Nouvelle galvano-cautérisation et injection sous-conjonctivale qui enrayent de nouveau le processus infectieux ; mais cette fois l'iris s'est accolé à la face postérieure de la cornée.

Bref, le même traitement dut être renouvelé à 4 ou 5 reprises et le malade guérit avec un leucome grand comme une petite lentille. Six semaines après, une iridectomie optique rendit une assez bonne vision.

Il n'est pas possible de trouver un exemple plus probant pour démontrer la supériorité des injections sous-conjonctivales de Cn2. Hg. sur les simples instillations.

D'un autre côté, l'injection sous-conjonctivale n'est pas toujours suffisante à elle seule pour enrayer un processus suppuratif grave.

Ainsi, dans un cas àhilcère à hypopion déjà très étendu, compliqué de suppuration des voies lacrymales, une injection sous-conjonctivale de Cn2. Hg. à i/5ooo faite par un confrère ne produisit d'autre résultat qu'une disparition momentanée des souffrances du malade. Quand je le vis, l'ulcère occupait les 2/3 delà cornée, l'hypopion atteignait le bord pupillaire, un chémosis péri-cornéen très marqué contre-indiquait toute nouvelle injection sous-conjonctivale.

Je pratiquai d'abord un lavage soigné des voies lacrymales pleines depus,puis je touchai au galvano-cautèreàpeine rougi toute la surface ulcérée, préalablement teinte en vert par la fluorescine. Le tissu cornéen, sur un diamètre de 6 mm., était détruit jusqu'à la membrane de Descemet et, malgré la légèreté avec laquelle les galvano-cautérisations avaient été pratiquées, l'humeur aqueuse suinta petit à petit; des suggillations hémorrhagiques se montrèrent sur Tiris, accompagnées de douleurs ciliaires assez vives. La chambre antérieure s'étant effacée sans que le pus se fût écoulé, je n'osai cependant pas en pratiquer la paracentèse. Je me contentai, pour ce jour-là, de toucher la surface ulcérée à la teinture d'iode et d'insuffler du xéroforme par dessus, prescrivant au malade des instillations aussi fréquentes que possible (nuit et jour) avec la solution :

Cyanure d'hydrargyre 0,0 1

Dionine 0,10

Chlorhydrate de cocaïne 0,10

Eau distillée 10 gr.

Le lendemain, un mieux notable s'était produit : l'ulcère n'avait pas progressé, il n'avait plus cet aspect blanc grisâtre à bords épais et infiltrés, il était recouvert d'une légère pellicule d'un brun jaunâtre (résidus d'iode et de xéroforme), qui se laissa facilement détacher, mettant à jour le tissu cornéen, ulcéré, mais presque transparent. Au centre un point jaunâtre légèrement saillant nous montre que l'hypopion, concrète en cet endroit, ne demande qu'à sortir. Je le saisis avec une pince à iris et en extrais une bonne partie. Nouvelles galvano-cautérisations en pointillé, sur les bords de l'ulcère, suivies d'attouchement à la teinture d'iode et au xéroforme.

Le troisième jour, encore un peu d'amélioration ; le malade ne souffre plus et dort bien (Dionine ?). Un gros bourbillon de pus est encore extrait de la chambre antérieure avec la pince; mêmepansement, mêmes instillations fréquentes au Cn. d'Hg. 1/1000, avec Dionine. Les voies lacrymales sont toujours soigneusement désinfectées. Le chémosis bulbaire a beaucoup diminué.

Deux ou trois jours plus tard, tout chémosis ayant disparu et l'infection paraissant bien enrayée, des injections sous-conjonctivalesde chlorure de sodium amenèrent une sorte de régénération des bordsde l'ulcère cornéen et le leucome consécutif fut beaucoup plus petit que n'avait été la surface primitivement ulcérée.

Dans ce cas la première injection de Cn. Hg. avait eu certainement une actionfavorable, mais insuffisante, et si les cautérisations électriques et les topiques antiseptiques les plus variés n'avaient été mis en usage, il est fort à craindre que la vision de cet œil n'eût été gravement compromise.

Vous le voyez, nous n'avons pas trop de toutes les armes les plus variées de notre arsenal thérapeutique pour venir à bout de certaines formes graves d'ulcères infectieux de la cornée.

Ce n'est pas par le galvano-cautère seul, ou les injections sousconjonctivales, ou la paracentèse de la chambre antérieure, ou

les cautérisations avec tel ou tel topique plus ou moins spécifique que vous arriverez à guérir toutes les formes si variées d'infections cornéennes. Telle série pourra être favorable à telle ou telle méthode thérapeutique, telle autre lui résistera. Tant que nous ne connaîtrons pas la nature du microbe pathogène et le degré de virulence de chaque infection, il nous faudra nous laisser guider par la saine observation clinique, en mettant dans notre jeu tous les appoints que peuvent nous fournir l'expérience des uns et des autres. Et malgré tous ces efforts nous ne serons pas encore absolument sûrs de guérir tous les cas qui se présenteront à nous ; car il est des états pathologiques si graves que, malheureusement, ils résistent encore à tous nos moyens thérapeutiques. Il est, en effet, des formes d'ulcères cornéens qui, malgré toute intervention, détruisent en peu de jours et fatalement toute la cornée, si une thérapeutique intelligente et acharnée ne leur est opposée dès le début.

D'autres formes très graves d'ulcères infectieux de la cornée nous sont fournies par les complications cornéennes consécutives à l'ophtalmie purulente, à la conjonctivite diphtéritique et même à certaines kératites scrofuleuses profondes, chez des sujets très débiles. Ces complications comportent des indications spéciales : mais le traitement que nous venons d'indiquer pour les ulcères en général peut s'appliquer à ces dernières également.

Enfin la sérothérapie, qui nous adonné des résultats si merveilleux dans les localisations oculaires de la diphtérie, paraît devoir nous apporter toute une série de notions importantes pour le traitement des ulcères infectieux de la cornée.

Pour les infections générales, les découvertes de Jenner, de Pasteur, de Behring, nous ont montré le chemin à suivre. L'immunisation active ou passive a marqué un progrès très important en médecine, et les travaux de Ehrlich et de Metchnikoff ont ouvert des voies thérapeutiques nouvelles.

Les processus physiologiques de l'organisme nous montrent le rôle que jouent les cellules et des liquides dans la défense de l'intérêt général, en résistant aux influences nocives de toutes sortes, poisons organiques, toxines micro-

biennes ou cellulaires, ou poisons chimiques, comme la. morphine (morphinomanie), etc.

Ehrlich et Roemer nous en ont encore donné la preuve expérimentale par leurs essais d'immunisation contre les effets de l'abrine (jéquiritol sérum), dont nous nous sommes déjà occupés à propos du trachome.

Dernièrement enfin, Roemer a cherché à appliquer au traitement des ulcères infectieux de la cornée une sérothérapie qui, entre ses mains., a déjà donné des résultats des plus encourageants.

Nous savons que Vu Icè re serpigineux delà cornée, ou simplement ulcère à hypopion , est une des affections oculaires les plus redoutables. Nous avons vu que, grâce au galvano-cautère, aux injections sous-conjonctivales et à la kératotomie de Saemich, bon nombre de ces kératites peuvent être guéries, mais avec un leucome plus ou moins marqué. Aujourd'hui, M. Roemer nous fait espérer que, pris à temps, un ulcère infectieux sera immédiatement enrayé par une injection de sérum antipneumococcique, traitement absolument indolore et inoffensif.

Depuis les travaux d'UHTHOFF et Axenfeld, nous savons que l'ulcère infectieux de la cornée a pour agent pathogène, pour ainsi dire spécifique, le pneumo coque do Fr^enkel-Weichselbaum. Ce microbe se trouve pourtant à l'état sporadique, non seulement dans le sac conjonctival, mais dans le pharynx et les fosses nasales ; mais il peut devenir nocif à la suite de la moindre éraflure de l'épithélium cornéen, surtout si les voies lacrymales sont en mauvais état.

Se basant sur la spécificité du pneumocoque, Roemer a édifié tout son plan thérapeutique. Il est connu dès longtemps déjà que, après une infection pneumococcique, persiste pendant un certain temps une immunité tout au moins relative, ainsi que Fraenkel l'a démontré le premier. Un sérum antipneumococcique a été préparé par Pané en Italie et les frères Klemperer ont fait de nombreuses tentatives d'immunisation pneumococcique, mais on ne savait pas bien encore s'il s'agissait d'une immunité toxique, ou d'un accroissement de résistance des cellules, ou de l'action d'une substance spécifique s'attaquant à la vitalité même de la bactérie.

Enfin, on peut le dire, c'est depuis les travaux de Roemer

qu'il est définitivement établi que rimmunité pneumococcique est provoquée par des anticorps ayant une action bactériolytique spécifique. Ainsi s'expliquerait la' crise brusque que l'on observe dans la pneumonie, alors qu'il y a un loyer morbide énorme qui provoque le développement d'anticorps en abondance, tandis que lorsqu'il s'agit d'un foyer insignifiant comme un ulcère de la cornée, l'organisme n'arrive pas à le vaincre, parce que le développement des anticorps ne se fait pas sur une surface assez grande.

Roemer a, du reste, réussi à démontrer qu'au moyen d'un sérum antipneumococcique puissant, on peut immuniser absolument des lapins contre le pneumocoque. Même avec des ensemencements des plus virulents, il n'a pu, dans un cas, produire sur la cornée de ces animaux la moindre réaction inflammatoire, Il est vrai que l'ulcus serpens ne se produit pas bien chez le lapin ; mais chez les singes, qui sont exposés comme l'homme aux suppurations de la cornée, Roemer a réussi à provoquer un état absolument réfractaire à l'infection pneumococcique sur la cornée.

Mais l'immunisation ou la vaccination contre le pneumocoque ne serait pas d'une utilité pratique, surtout en ce qui concerne l'ulcère infectieux de la cornée. Il était bien plus important de savoir si le sérum antipneumococcique est capable d'enrayer l'évolution de l'ulcère cornéen. Cela aussi a été démontré par Roemer, d'abord sur les animaux, puis ensuite sur l'homme, surtout chez les jeunes sujets, quand le mal est pris au début.

Les remarquables et infatigables recherches de Roemer nous ont donc mis en possession de moyens thérapeutiques puissants ; mais il ne faut pas se le cacher, pas plus que la vaccine et le sérum antidiphtérique, les nouveaux sérums ne donneront des résultats infaillibles et le clinicien aura toujours des occasions très nombreuses de mettre à contribution ses qualités de perspicacité, d'opportunisme.

Nous avons cherché longtemps à nous procurer du sérum antipneumococcique, d'abord à l'Institut Pasteur, puis auprès de la maison Merck, qui le prépare pour le Dr Roemer. Il nous fut répondu de Paris qu'il n'y en avait pas de fait. De Darmstadt, M. Merck nous objecta que l'introduction des sérums fabriqués à l'étranger était interdite en France.

Le protectionnisme peut avoir du bon en matière commerciale, mais il n'en aura jamais en science !

Dans des circonstances toutes particulières, nous avons eu l'occasion de mettre à contribution les propriétés thérapeutiques du sérum antidiphtérique de Roux dans un cas d'ulcérations graves des cornées consécutives à une ophtalmie purulente (i83).

La guérison fut si rapide et si complète qu'un de mes anciens élèves et amis, le D' Daulnot, n'hésita pas à recourir à ce mode de traitement dans deux cas du même genre qui guérirent avec la même facilité.

Il n'y avait dans aucun de ces cas d'indication à une thérapeutique antidiphtéritique, à part un aspect pseudo-membraneux des sécrétions conjonctivales et la présence de quelques streptocoques.

Plus récemment enfin, un paysan se présente à nous avec un ulcère de la cornée de 3,5 mm. de diamètre etunhypopion haut de i,5 mm. Il n'y avait pas eu de traumatisme appréciable, peut-être une poussière dans l'œil environ 8 jours auparavant (?) ; céphalalgie violente depuis 3 jours. Pas de suppuration des voies lacrymales. Le malade ne pouvant rester à Paris, nous lui appliquons le traitement suivant : dilatation du canal lacrymal puis irrigation, du sac avec une solution de Cn2 Hg i/5oo, puis d'argyrol 5 °/0 ; cautérisation au galvanocautère de la surface ulcérée et surtout des bords ; incision de Saemisch, par laquelle s'écoule l'hypopion épais et filamenteux. L'examen microscopique, laisse voir de nombreux pneumocoques. Après une injection sous-conjonctivale de Cn2 Hg. 1/2000, i ce. avec acoïne,le malade est renvoyé chez lui avec un pansement occlusif au xéroforme. Il prendra à la maison 3 cachets de o,25 de quinine par jour.

Le surlendemain, le malade se représente : l'hypopion s'est reproduit, l'ulcère- a progressé malgré tout, et s'est recouvert d'un exsudât fibrineux, pseudo-membraneux- Nouvelle cautérisation de l'ulcère au galvano-cautère, injection détersive dans les voies lacrymales, puis pansement au xéroforme.

N'ayant pu me procurer de sérum antipneumococcique, je me décide, vu la gravité du cas, à faire une injection de 10 ce. de sérum de Roux au flanc droit.

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Le lendemain, amélioration manifeste, aussi bien objective que subjective, même traitement local et nouvelle injection de 10 ce. de sérum de Roux au flanc gauche.

A partir de ce jour, la régression de l'ulcération fut si rapide que toute la plaie était complètement cicatrisée au bout de i5 jours, alors qu'un autre malade, qui n'avait qu'un tout petit ulcère, avec très faible hypopion, présentait encore une ulcération marquée de sa cornée.

Cette action favorable du sérum antidiphtérique n'a pas été observée seulement dans les cas dont nous venons de parler. Le Dr Talamon a, déjà en 1901, préconisé les injections de sérum de Roux contre la pneumonie et aujourd'hui encore il se montre très satisfait de cette sérothérapie. Tout récemment, Giorelli et Brinda {Archives de inédecine des enfants, déc. igo5) rapportent un grand nombre de cas de stomatites où l'examen bactériologique avait montré la présence de streptocoques ou de pneumobacilles de Friedlaender ou de coccus de Brisou, ainsi que quelques cas de vulvite gonococcique qui à la suite d'injections de sérum antidiphtérique, pratiquées sans idée préconçue, ont été très améliorés ou ont guéri.

Wolff (de Hartford), ayant constaté un antagonisme marqué entre le bacille de Lœffler et le méningocoque, ayant trouvé en outre que l'antitoxine diphtérique tuait ce dernier microbe et produisait l'agglutination tant dans les cultures mortes que dans les culture vivantes, Waitzfelder( 195) tenta d'appliquer cette donnée à la clinique. Il traita 17 cas de méningite cérébrospinale au cours d'une épidémie très meurtrière (mortalité 66 0/o)'5 il eut le bonheur de guérir 10 malades; 3 étaient morts et 4 étaient encore en danger quand l'article parut.

L'explication de ces faits est évidemment difficile à fournir ; il ne s'agit certainement pas d'une action spécifique. On peut admettre d'après les auteurs que le sérum a agi en réveillant puissamment les activités réparatrices de l'organisme, mais c'est là une explication d'ordre général qui appelle d'autres recherches et observations.

Nous verrons dans une prochaine leçon quelle action puissante peut avoir le sérum de Roux contre les infections oculaires post-opératoires.

— 3oi —

Dans une plus récente étude, sur le traitement des ulcères infectieux par son sérum Rœmer (i.8) se borne à donner au praticien et à l'oculiste en particulier les indications nécessaires à l'application de la sérothérapie, sans faire de trop longues digressions théoriques. Nous sommes heureux de donner ici une idée aussi claire que possible de ce travail capital.

Il s'agissait tout d'abord de démontrer que dans les expériences d'immunisation contre des bactéries infectieuses chez les différents animaux, l'action immunisante portait aussi bien sur le tissu cornéen que sur tout le reste de l'organisme.

Or, il a été surabondamment prouvé que des éléments pathogènes infectieux n'ont aucune ou seulement une très faible action sur les organismes amenés à un degré suffisant d'immunisation. Le même fait a été prouvé par Roemer en ce qu'il s'agit de la cornée, ce qui démontre bien que l'accumulation des anticorps, des Schut\stoffen^ ou des substances immunisatrices ne se fait pas seulement dans le sang, mais bien dans tous les liquides et tissus organiques, même non vascularisés.

On pouvait, en effet, se demander comment peut s'opérer la pénétration des anticorps dans le tissu cornéen où les échanges nutritifs sont si lents et si minimes. Nous savons, par les travaux de Leber, que les substances albuminoïdes peuvent très bien pénétrer et se diffuser dans la cornée, et pendant les processus inflammatoires, cette diffusion des éléments contenus dans le sang est plus rapide et plus intense.

Et il a été facile à Roemer de prouver que les anticorps immunisateurs pénètrent avec la même facilité du sang dans la substance cornéenne, pour y neutraliser les toxines bactériennes. Or, il s'agit ici surtout d'un cas spécial : Vulcère serpigineux de nature pneumococcique.

L'auteur tient à faire savoir que ce n'est pas par la théorie des antitoxines de Behring, mais bien en admettant la présence des anticorps bactériolytiques trouvés par F. Pfeifer qu'il a entrepris d'expliquer ses expériences.

La loi fondamentale de l'immunisation, d'après Pfeifer permet, en effet, d'expliquer tous les phénomènes observés.

On sait que, par des inoculations successives, on arrive à

faire supporter à un animal des doses de virus infectieux qui eussent tué un animal normal, de même espèce. Le pouvoir du sérum des animaux ainsi traités peut acquérir une puissance énorme. R. Pfeifer a montré que, dans le péritoine du cobaye, un sérum anticholérique dilué à i/3o.ooo est encore capable de détruire des millions de bacilles du choléra.

Naturellement il faut, pour neutraliser une infection très virulente, des doses de sérum infiniment plus fortes que pour une infection bénigne.

Un fait capital, aussi, est que les substances protectrices qui se développent sur une espèce animale ne sont pas identiques à celles que provoquerait le même bacille dans une autre espèce animale.

Ainsi un sérum antitoxique livré par le lapin immunisera très rapidement un autre lapin, parce qu'il trouvera chez lui les compléments appropriés. Ce même sérum n'agira plus du tout aussi bien chez le pigeon, chez lequel ne se trouvent aucun des compléments nécessaires.

Nous voyons donc, à cause de la constitution si compliquée de la cellule bactérienne, qu'une espèce animale particulière ne produit qu'une partie -des substances protectrices et que, pour r immunisation d'un autre organisme , il faut encore que ce dernier puisse fournir les compléments nécessaires .

Nous le répétons, il est plus facile d'immuniser le lapin contre le pneumocoque, parce que les substances protectrices livrées par le lapin trouveront chez un autre lapin les compléments nécessaires à une immunisation complète.

La souris, au contraire, ne sera presque pas, ou pas du tout immunisée par le sérum antipneumococcique pris sur le lapin.

La question des compléments, dans la sérothérapie de l'ulcère serpigineux, est donc très importante, car il nous faut pouvoir fournir à l'organisme humain des substances protectrices capables d'y trouver leur complément ; pour cela il nous faudrait prendre le sérum chez l'animal le plus rapproché de l'homme, le singe. La chose n'est pas pratique dans nos pays. Reste, ainsi que l'a recommandé Ehrlich, à immuser à la fois plusieurs espèces animales de façon à ce que les substances protectrices, fournies par les uns. ou les autres des

DOD

animaux puissent trouver chez l'homme les compléments nécessaires.

D'un autre côté, toutes les espèces de pneumocoques ne sont pas neutralisées par le même sérum, il a donc fallu aussi immuniser les animaux avec des cultures de différentes provenances et de virulence variée.

C'est par ces faits que le sérum préparé par Roemer présente une supériorité marquée sur ceux employés jusqu'ici.

Voici, du reste, quelle est la pratique de Roemer : Tous les ulcères cornéens sont dès le début soumis à un examen microscopique qui, par la simple coloration à la fuchsine phéniquée, révèle le plus souvent la présence du pneumocoque ; mais alors même que le pneumocoque n'a pas été trouvé, l'injection de sérum, p a rfa itemeut inoffensive du reste, est faite à titre purement prophylactique, car il peut en coûter cher d'attendre, pour faire l'injection, une constatation bactériologique positive. C'est ainsi du reste que l'on procède aujourd'hui pour la diphtérie.

Quelle est la quantité de sérum anti-pneumococcique qu'il faut injecter ? Jusqu'ici, Roemer a injecté 10 ce. par jour sur les parties latérales de l'abdomen.

Pour obtenir des résultats plus sûrs, Roemer recommande de pratiquer simultanément l'immunisation passive et l'immunisation active; la première, en injectant sous la peau iocc. de sérum ; la seconde, en injectant au même moment dans le tissu musculaire une unité de culture atténuée de pneumocoques, qui provoquerait une production active d'anticorps Tenant s'ajouter à ceux contenus dans les 10 ce. de sérum.

Le prof. Axenfeld(i85), dans une intéressante monographie sur la sérothérapie des maladies oculaires infectieuses, a réuni i85 cas d'ulcères serpigineux traités par le sérum anti-pneumococcique de Rcemer dont 74 cas publiés par ce dernier auteur lui-même et tes 1 1 1 autres par différents auteurs. Peu nombreux encore sont ceux, ayant charge d'une importante clinique qui ont encore osé abandonner leur thérapeutique usuelle pour un procédé qui ne leur a pas paru donner des résultats suffisamment probants. Seize auteurs, après avoir mis à l'essai la sérothérapie de Roemer l'ont abandonnée. Trois

seulement ont reconnu que le sérum antipneumococcique était une importante conquête thérapeutique.

Il est vrai que tous ces essais n'ont jusqu'ici été faits qu'avec un sérum encore insuffisamment dosé. Or, aujourd'hui, Rœmer est parvenu à faire livrer par la maison Merck de Darmstadt un sérum d'une activité constante et que nous venons d'avoir l'occasion de mettre à l'épreuve, car nous avons enfin pu nous en procurer.

Des i85 cas collectionnés par AxENFELD,ceux au premier degré surtout paraissent avoir bénéficié de la sérothérapie, tandis que les ulcères plus graves et plus avancés ont été plus rarement guéris. Il en est de même pour tous les moyens thérapeutiques employés contre cette redoutable affection . Mais les cas guérissant sous l'influence du sérum seul, tout comme ceux guéris par les injections sous-conjonctivales, paraissent présenter des leucomes beaucoup moins épais que ceux qui ont été traités seulement par le galvanocautère.

Enfin espérons que bientôt cette sérothérapie sera assez perfectionnée pour nous permettre de guérir sûrement et rapidement tous les ulcères infectieux.

Mon expérience personnelle relativement à l'action du sérum de Rœmer est trop jeune encore pour qu'il me soit permis d'en tirer des conclusions.

Néanmoins, je puis dire que ma première impression est excellente.

Voici, du reste, le premier cas où j'ai eu l'occasion de l'appliquer :

Un ouvrier électricien, âgé de 5o ans se présente à ma clinique avec une ulcération cornéenne produite par un éclat de pierre qui n'est pas resté dans la plaie, du reste très superficielle et très peu infiltrée.

Le point lacrymal inférieur a été incisé le matin même de l'accident, dans un service hospitalier où le malade avait été transporté ; mais il n'y a pas de suppuration apparente.

Dans ces conditions, je fais une application de dionine en poudre sur la surface ulcérée et je prescris des instillations toutes les 1/2 heures avec le collyre au Cyanure d'Hg. 1/1000 et à la dionine.

Deux jours après, le 14 mai, la malade revient avec un ulcère recouvert d'un magma pseudo-membraneux jaunâtre, large de 2 à 3 millimètres, avec hypopion haut de 1 mm. et un chémosis très marqué sur le bord conjonctival avoisinant l'ulcère. En pressant sur le sac lacrymal on fait sourdre du pus mêlé de sang. L'atropine dilate la pupille irrégulièrement.

La situation est des plus graves et j'ai de vifs regrets de n'avoir pas, dès le premier jour, pratiqué une injection sousconjonctivale qui eût à coup sûr prévenu ces complications graves....

Notre premier soin devait être de tarir la suppuration du sac lacrymal. Le moyen le plus radical était l'extirpation du sac ; mais je ne la crus pas nécessaire et je préférai faire d'abord une généreuse irrigation au Cyanure d'Hg à i/5oo suivie d'une injection d'argyrol à 10 °/0.

Ceci fait, je cautérisai toute la surface ulcérée au galvanocautère ; la cautérisation dut être très profonde, le tissu cornéen étant nécrosé dans toute sa profondeur, néanmoins je ne perforai pas la membrane, de Descemet. Le cratère ainsi formé fut rempli de poudre de dionine.

Malgré le résultat négatif de l'examen microscopique qui ne montre aucun pneumocoque, je pratiquai dans la région fessière une injection de 5 ce. de sérum de Roemer, gracieusement mis à ma disposition par la maison Merck, de Darmstadt.

J'aurais désiré aussi en faire une injection sous-conjonctivale ; mais ma confiance en cette sérothérapie, toute nouvelle encore, n'était pas assez grande pour m'autoriser à négliger des moyens dont une longue expérience m'avait démontré l'efficacité indéniable. La pureté de l'expérimentation, vous le savez, doit passer toujours après l'intérêt du malade.

Je préférai donc soutenir l'action thérapeutique du sérum, encore peu certaine pour moi, par une intervention d'un effet mieux connu, je fis donc une injection sous-conjonctivale d'iodate de soude au millième, 1 ce, profondément en haut et en dehors du globe oculaire, puis un pansement au xéroforme fut appliqué et le malade renvoyé chez lui.

Cette injection sous-conjonctivale avait pour moi un double but : i° de provoquer par l'iode à l'état naissant une asepsie des milieux oculaires rendant plus difficile le développement

des germes infectieux qui s'y trouvaient ; 2° de provoquer une stimulation des échanges nutritifs capable d'activer la réparation des tissus lésés, et de faire pénétrer dans l'humeur aqueuse, par hypersécrétion des procès ciliaires, des anticorps et des compléments (Wessely) dont l'action viendrait s'ajouter à celle du sérum hypodermiquement injecté.

Le lendemain, il n'y avait pas de changement appréciable, à part une certaine amélioration dans l'état subjectif du malade, aussi n'hésitai-je pas à faire un nouvel mais plus léger attouchement au galvano, puis une injection détersive dans le sac lacrymal qui présente encore un peu de suppuration ; pansement à l'iodoforme après atropine.

Injection hypodermique de 7 ce. de sérum de Rœmer.

Le 16 mai, il n'y a plus d'hypopion et l'ulcère n'a pas progressé ; la pupille se dilate un peu, chémosis toujours assez marqué au voisinage de l'ulcère ; mais en haut, plus de chémosis; aussi n'hésitai-je pas à faire en ce lieu une nouvelle injection d'iodate de soude.

Il n'y a plus de suppuration du sac lacrymal ; mais pour éviter une rechute de ce côté, par le fait de l'accoutumance, je remplace l'injection d'argyrol par une de collargol à 5 °/0 bien plus douloureuse.

Injection de sérum de Rœmer 8 ce.

Le lendemain, mieux manifeste ; l'ulcéré est moins large, les bords infiltrés reprennent leur transparence. Le malade a souffert de son injection de collargol.

Injection de sérum de Rœmer 10 ce, même pansement et injections dans le sac.

Le iSmai: le processus infectieux paraît nettement enrayé l'iris d'abord accolé au fond de l'ulcère s'en détache et la pupille se dilate mieux.

Le traitement consiste alors seulement en injections de collargol dans le sac lacrymal et en pansements xéroformés.

21 mai. La guérison est aujourd'hui assurée et je crois réellement pouvoir démêler, à travers -les traitements multiples employés dans ce cas, une action salutaire manifeste du sérum antipneumococcique.

Je comprends certainement que, pour ceux qui n'ont pas as sisté à toutes les phases de l'évolution du processus thérapeutique, l'action respective de chacun des différents facteurs

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ne soit pas facile à différencier, mais mon expérience personnelle et une observation minutieuse de tous les détails me permettent d'affirmer que la sérothérapie a eu une action des plus favorables.

Le sérum antipneumococcique est-il plus efficace que le sérum antidiphtérique ou même que de simples injections de diastases, ou de métaux colloïdaux, c'est ce que l'avenir nous apprendra.

Dans l'organisme, les produits incomplètement oxydés sont toxiques ; pour les rendre inoffensifs, il suffirait de les brûler d'une façon plus complète.

Or on sait que les toxines microbiennes sont atténuées ou même détruites par l'oxydation.

Les expériences de M. Sieber (202) sur l'action des oxydases sur les toxines permettent les conclusions suivantes :

i° Les oxydases d'origine animale ou végétale neutralisent les toxines du tétanos et de la diphtérie, mais sont sans action sur l'abrine.

20 L'action destructive des oxydases sur les toxines se manifeste non seulement in vitro mais dans le corps même de l'animal.

MM. A. Robin et Bardet ont alors pensé que les oxydases artificielles pourraient favoriser les hydratations oxydoréductrices de l'organisme humain, enrayer, ainsi les phénomènes d'infection ou d'intoxication morbide ; ils ont étudié l'action des diastases en comparant cette action à celle des solutions colloïdales, des oxydases végétales et de quelques sérums thérapeutiques.

Ces produits ont tous eu pour effet ^d'augmenter de façon intense et visible les échanges et de les amener à l'oxydation parfaite autant du côté du chimisme respiratoire que du côté du chimisme urinaire. L'augmentation de l'urée et de l'acide urique est parfois énorme dans les états infectieux graves, provoquant ainsi la crise salutaire qui termine les maladies infectieuses au moment où elles évoluent vers la guérison.

Ges auteurs utilisèrent également comme moyen d'oxydation le sérum antidiphtérique et même le sérum simple du cheval. L'action du sérum antidiphtérique est de beaucoup la plus marquée des deux, mais toujours identique à celle

obtenue par les métaux colloïdaux. On peut donc espérer qu'une bonne partie des maladies profondes de la nutrition, encore inconnues quant à leur cause réelle, pourra bénéficier de l'emploi raisonné des métaux ferments ou des corps qui les renferment.

M. Netter a déjà signalé, après Crûdé, les heureux résultats obtenus par l'emploi du collargol, qui agirait plutôt comme une diastase que par le pouvoir antiseptique de l'argent.

Nous avons déjà vu en étudiant les sels d'argent quel parti important l'ophtalmologiste peut tirer du collargol tant dans ses applications locales (de Lapersonne (i5o), Meyer (i5i), Godts (i52), que dans ses applications générales, soit en frictions, (Trousseau (147), Leloutre (148), Baudoin (149) soit en injections intraveineuses. Nous aurons encore en étudiant le traitement des iritis l'occasion de voir quelle action antiseptique puissante possède l'argent à l'état colloïdal.

L'action spécifique que l'on a attribuée jusqu'ici aux frictions mercurielles pourrait bien être du même ordre que celle du collargol. En tous cas la sérothérapie et la thérapeutique par les agents oxydants méritent d'être étudiées avec beaucoup de soin par les ophtalmologistes aussi bien que par les praticiens.

En attendant, voici quelle pourrait être notre règle de conduite pour le moment :

En face d'un ulcère infectieux (pneumococcique) de la cornée, avec hypopion, faire : 1" une injection sous-cutanée de sérum de Roemer 10 ce. en même temps qu'une injection intra-musculaire de culture atténuée(une unité) (ces injections étant parfaitement inoffensives),

Localement, dionine en poudre sur l'ulcère et collyre antiseptique (Cn2 Hg, collargol ou argyrol).

2* Le lendemain, s'il n'y a pas arrêt du processus, nouvelle injection de sérum sans culture, puis injections sous-conjonctivale de Na Cl 5 °/0, 1 ce. ou d'iodate de soude 1 : 1000 pour provoquer une formation plus abondante d'anticorps dans l'humeur aqueuse (Wessely) (voir page 55), en même temps qu'une amélioration des échanges nutritifs. La congestion ainsi provoquée de l'œil en général et du corps ciliaire en

particulier, favorisera la diffusion des substances protectrices contenues dans le sérum antipneumococcique.

Dans les cas où Ton ne pourra se procurer du sérum de Rcemer on pourra essayer du sérum antidiphtérique ou du collargol.

3? Enfin, si, le 3° ou 4e jour, malgré les interventions cidessus il n'y a pas amélioration marquée, il ne faut pas hésiter à toucher l'ulcère au galvano-cautère, et à pratiquer profondément en arrière de Téquateur une injection sous-conjonctivale de cyanure d'Hg à 1/2000 1 ce. S'il y a abondance d'hypopion on fera la paracentèse.

Si malgré tousses efforts thérapeutiques, le mal n'est pas enrayé, c'est que nous aurons eu affaire à une infection d'une virulence extrême ou à un individu idiosyncrasiquement prédisposé.

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