VINGT-ET-UNIEME LEÇON

S01VC3VEA.IR.E

Maladies de la cornée {Suite). — Des blessures de la cornée. — Rôle important de l'infection. — Autoplasties conjonctivales pour protéger la plaie. — Delà gravité des blessures de la région ciliaire à cause de la facile propagation du processus infectieux vers le tractus uvéal. — Des brûlures de la cornée par des corps incandescents ou par des acides ou des caustiques chimiques. — Kératites superficielles, kératites profondes. — Kératite phlycténulaire ou pustuleuse. — Traitement général : quinine, tanin, fer, iode, arsenic. — Traitement local : pommade jaune toujours, atropine quelquefois. — Kératite fasciculaire. — Ulcère marginal, ulcère arthritique ; traitement général : salicylate, quinine, lithine. — Traitement local : dionine et pansement occlusif. — Kératite arborescente. — Herpès cornéen fébrile. — Zona. — Kératite huileuse. — Kératite maculeuse . — Kératite parenchymateuse circonscrite par contusion. — Kératite en grillage. — Kératite striée.

Ce que nous venons de dire des ulcères infectieux de la cornée s'applique aussi bien aux plaies infectées, à la suite d'un traumatisme accidentel ou opératoire ; mais des circonstances diverses peuvent compliquer plus gravement encore la situation.

Ainsi les suppurations consécutives à l'opération de la cataracte empruntent à la présence des masses cristalliniennes émulsionnées dans l'humeur aqueuse une gravité toute spéciale ; il en est de même, du reste, des infections qui se produisent à la suite de traumatismescristalliniens. La gravité devient encore plus grande si la cristalloïde postérieure a été déchirée, perforée, ce qui permet une propagation rapide de la suppuration dans le corps vitré, vers les membranes profondes de l'œil.

Dans une Revue générale publiée dans la Galette des Hôpitaux (187), nous avons fait autrefois une étude détaillée

des traumatismes oculaires, nous la résumerons seulement en quelques lignes.

Nous disions alors que : la gravité d" une plaie du globe oculaire, quelle que soit sa situation , est absolument subordonnée au degré d" asepsie dans lequel s' est trouvée la plaie jusqu1 à sa complète cicatrisation.

Il est donc de la plus haute importance, aussitôt qu'on le pourra, d'aseptiser le plus complètement possible, comme nous l'avons dit plus haut, la plaie et ses alentours. Les lavages indiqués seront suivis d'une cautérisation au galvanocautère, intéressant toutes les parties infiltrées, grisâtres ou jaunâtres ; il ne faudra pas craindre, quand ce sera nécessaire, d'enfoncer la pointe du galvano-cautère jusque dans la profondeur du cristallin cataracte ou du corps vitré luimême s'il y a déjà menace de suppuration profonde.

Si la cautérisation a été soigneusement faite, l'aseptisation de la plaie et du foyer infectieux est ainsi à peu près complète ; mais, pour rendre plus efficace encore l'œuvre de désinfection, il ne faut pas hésiter à pratiquer, de suite après, une injection sous-conjonctivale de cyanure d'hydrargyre, d'autant plus forte et d'autant plus abondante que le processus infectieux sera plus avancé. Une pleine seringue ou une demi-seringue, suivant les cas, d'une solution à i/5ooo sera injectée profondément en arrière du globe oculaire pour éviter un trop fort chémosis.

Cette aseptisation bien faite, nous recommandions alors, déjà, dans tous les cas où la chose était possible, de recouvrir la plaie d'un lambeau conjonctival, pour la protéger contre toute nouvelle réinfection ; cette protection de la plaie avait déjà été préconisée par MM. Abadie et E. Meyer, et plus tard elle a été chaleureusement prônée par Kuhnt (188), qui fit de la protection conjonctivale une méthode de traitement de toutes les pertes de substances de la cornée, ulcères, traumatismes, etc.

Pour les plaies consécutives aux opérations de cataracte, le recouvrement exact est difficile, aussi je vous demande la permission d'indiquer en passant le procédé que j'emploie et qui me donne les meilleurs résultats.

Il se recommande dans une foule de circonstances :. i° d'abord, comme nous venons de le dire, pour recouvrir et

protéger une plaie qu'on vient de désinfecter ; 2° dans les cas où, après l'opération de la cataracte, la plaie reste entrebâillée ; alors il remplace très avantageusement la suture cornéenne, son exécution étant beaucoup plus facile et beaucoup moins dangereuse ; 3° enfin, il est une série de cas où ce procédé de recouvrement conjonctival m'a rendu les plus grands services, c'est dans les hernies secondaires de l'iris après l'extraction simple da la cataracte. Dans ces cas, l'excision du prolapsus irien, qui se fait le plus souvent quelques jours après l'opération de la cataracte, laisse à sa suite une plaie entrebâillée et dans un état de réceptivité infectieuse tout particulier (irritation traumatique et tiraillements iriens ou capsulaires). Depuis longtemps, je ne fais plus ces excisions secondaires sans protéger la plaie par le procédé cidessous.

Il ne faut pas craindre de recouvrir un bon tiers ou même la moitié supérieure de la cornée ; car, la rétraction de la conjonctive s'opérant bientôt, il ne reste plus qu'un très étroit empiétement conjonctival sur le limbe cornéen.

Cette autoplastie prévient la formation de cicatrices cystoïdes et filtrantes, dont l'infection ultérieure est toujours si redoutable.

Voici comment je pratique cette opération, qui doit être faite avec beaucoup de soins pour donner des résultats satisfaisants.

Une injection de cocaïne 2 0/0, avecstovaïne 1 0J0, est faite sous la conjonctive au-dessus du bord de la plaie à recouvrir. Cette injection doit être assez abondante pour détacher la muqueuse du tissu épiscléral et préparer pour ainsi dire le lambeau dans toute l'étendue qu'il doit avoir. La dissection se fait alors très facilement avec les ciseaux à strabisme ; il ne faut pas craindre de décoller la conjonctive aussi loin que possible jusque vers le fond des culs-de-sac, depuis le droit interne jusqu'au droit externe, en passant par-dessus l'insertion du droit supérieur.

Avant de rabattre le lambeau conjonctival par-dessus la plaie, il faut avoir bien soin d' aviver minutieusement cette dernière soit avec un instrument tranchant, ce qui est toujours préférable (couteau, ciseaux, curette, etc.), soit au moyen d'attouchements au nitrate d'argent, à la teinture d'iode ou au galvano-cautère.)

Ceci fait, il ne reste plus qu'à abaisser par-dessus, le lambeau conjonctival en s'assurant qu'il peut, sans tractions, recouvra1 un tiers ou mieux la moitié de la cornée. Le lambeau sera maintenu solidement en place par une suture à la soie faite de chaque côté du diamètre horizontal de la cornée.

Au bout de 4 à 5 jours, les fils seront enlevés s'ils ne sont pas tombés spontanément. La conjonctive ne restera adhérente qu'aux parties avivées, et la rétraction conjonctivale s'opérant, on n'aura pas à craindre un trop gros bourrelet cicatriciel.

Ce procédé est celui qui m'a le mieux réussi dans tous les traumatismes oculaires portant sur la périphérie de la cornée ; il est bien supérieur à la suture en bourse et aux recouvrements en lambeaux détachés ou en bandelettes.

Mais avec une plaie ainsi protégée, on n'est pas en droit de croire que tout est fini et qu'il ne reste plus qu'à se croiser les bras ; loin de là, la surveillance doit être constante jusqu'à ce que tout soit rentré dans l'ordre et que la guérison soit complète.

Le jour même ou le lendemain, une réaction assez violente peut se produire. Il faut alors retirer le pansement, appliquer 2, 3, 4 sangsues à la tempe et faire des instillations continuelles du collyre suivant :

Cyanure d'hydrargyre o, gr. oi

Chl. de cocaïne o, gr. io

Dionine o, gr. i o

Eau stérilisée i o gr.

Instiller 2 ou 4 gouttes de ce collyre toutes les 1/2 heures dans l'œil malade. (Suivant l'indication fournie par l'état de la pupille, on ajoutera o,o5 d'atropine ou d'ésérine.)

La réaction inflammatoire passée, il s'agira de savoir s'il y a lieu de pratiquer de nouvelles injections sous-conjonctivales ; mais, dans le doute, ce ne sera pas l'abstention qui sera sage ; bien des cas ont mal tourné à cause d'une trop longue expectation ; mieux vaut une ou deux injections de trop qu'une de pas assez. Ici, comme toujours, le sens clinique est notre seul maître. Ce n'est souvent que par une lutte acharnée de tous les jours que la guérison est obtenue.

Nous n'avons pas la prétention d'affirmer que l'on obtien-

dra toujours des résultats absolument favorables. Nous savons combien une erreur ou une faute sont faciles à commettre dans cette lutte si difficile de la thérapeutique contre les éléments infectieux ; on croit avoir enrayé les progrès du mal et, quelques jours après, l'infection renaît, pour ainsi dire, de ses cendres. Il ne faut donc jamais désarmer et tenir les malades très longtemps en observation pour intervenir chaque fois que les indications cliniques sont précises. C'est ce que nous avons été obligés de faire dans la plupart des cas que nous avons observés. A deux ou 3 exceptions près, il a fallu presque toujours renouveler à plusieurs reprises la cautérisation et les injections sous-conjonctivales, quelquefois même intra-oculaires.

Plus la chirurgie fait de progrès, plus elle devient conser-^ vatrice, l'oculistique ne fait pas exception à cette règle.

Quant aux indications de Ténucléation, elles sont pour nous déjà trop fréquentes et assez précises.

Il y a lieu d'énucléer toutes les fois que la blessure est trop grave pour qu'il soit permis d'espérer conserver un organe utile soit pour la vision, soit seulement pour la forme, et aussi toutes les fois que l'œil renferme un corps étranger que l'on n'a pu extraire.

Les plaies de la région ciliaire ont de tout temps été considérées comme des plaies de la plus grande gravité.

L'expérience n'a-t-elle pas montré, en effet, qu'une plaie pénétrante de cette partie de l'oeil (abstraction faite des complications immédiates) entraînait souvent à sa suite, soit une irido-choroïdite suppurative aiguë, se terminant soit par un phlegmon de l'œil, soit par une atrophie progressive du globe oculaire et très souvent aussi se compliquait d'une irido-choroïdite secondaire de l'autre œil (ophtalmie sympathique). Une cécité complète pouvait donc souvent être la conséquence d'une simple plaie de la région ciliaire.

La cause première de cette gravité d'un traumatisme relativement minime est restée très obscure jusqu'aux découvertes récentes de la microbiologie.

Jusqu'alors, quoi de plus naturel que de chercher l'explication de la gravité des blessures du corps ciliaire dans l'importance anatomique ou physiologique de l'organe lésé ? Or, il est établi depuis longtemps que l'iris et les procès ciliaires

jouent un rôle capital dans la nutrition de l'œil. Il découle naturellement de ce fait qu'une altération profonde de cette partie de l'oeil peut avoir des conséquences graves pour son avenir.

Mais où l'on ne voyait autrefois qu'une action purement mécanique, nous voyons aujourd'hui un processus infectieux, parasitaire, détruisant progressivement et de plus en plus profondément les tissus oculaires, pour se propager même, jusqu'à l'œil du côté opposé par une voie plus ou moins directe.

Ne savons-nous pas déjà que de simples plaies de la cornée peuvent amener, elles aussi, une panophtalmie, un? phtisie progressive du globe oculaire et même une ophtalmie sympathique ? Il peut en être de même pour des blessures purement scléroticales, alors même que ni le corps ciliaire ni l'iris n'ont été lésés. Donc, nous pouvons dire pour les plaies de la région ciliaire de même que pour les précédentes :

La gravité d'une plaie pénétrante quelconque du globe oculaire, quelle que soit sa situation, est absolument subordonnée au degré d'asepsie dans lequel a été tenue la plaie jusquà sa complète cicatrisation.

Tout ce que nous pouvons concéder aux théories anatomiques, c'est que, suivant la région intéressée, la plaie peut offrir une réceptivité plus ou moins grande aux éléments infectieux. Une plaie de la coque oculaire envisagée en elle-même offre à peu près partout la même résistance aux germes in-^ fectieux, qu'elle porte sur la région ciliaire ou ailleurs. Mais la coque oculaire une fois traversée, l'élément microbien trouvera un milieu de culture et des voies de propagation absolument différents, suivant la région intéressée. De la cornée, l'infection doit traverser la chambre antérieure, envahir l'iris, puis les procès ciliaires pour se propager au segment postérieur de l'œil. Une plaie infectée de la région ciliaire, au contraire, permettra la propagation immédiate du processus inflammatoire à la fois à la chambre antérieure et à tout le tractus uvéal.

Une particularité des plaies de la région ciliaire est aussi la difficulté que l'on a, dans certains cas, de savoir si, oui ou non, l'infection a eu lieu ; car l'infection peut faire son chemin en arrière, d'une manière lente, insidieuse, et envahir

petit à petit tout le cercle ciliaire sans amener de phénomènes réactionnels bien marqués, jusqu'à ce qu'on s'aperçoive que l'œil est en train de s'atrophier, ou jusqu'à ce qu'éclate soudain une ophtalmie sympathique.

Pour les plaies de la cornée, au contraire, tout se passe le plus souvent au grand jour et une intervention opportune peut conjurer le danger. Voilà toute la différence qu'anatomiquement nous sommes forcés d'admettre et par expérience et par raisonnement. La loi générale de l'infectivité n'en est aucunement ébranlée.

Brûlures de la cornée.

Quelques mots encore avant de quitter cet intéressant chapitre des blessures delà cornée. Nous avons parlé des blessures par corps étranger nous aurons à nous occuper encore des plaies pénétrantes à propos du traitement de l'ophtalmie sympathique. Je veux ici seulement attirer votre attention sur certaines brûlures de la cornée qui s'observent assez fréquemment.

Vous serez appelés assez souvent par une dame qui vient dit-on, de se brûler l'œil avec son fer à friser. Ces brûlureslà, pour douloureuses qu'elles soient, ne présentent presque jamais de gravité, l'épithélium cornéen seul a été détruit et un pansement occlusif à l'iodoforme succédant à un lavage soigné, guérira votre malade en 24 heures.

Mais si la brûlure a été faite par un métal vraiment incandescent, fer rouge, fonte en fusion, la blessure pourra être beaucoup plus grave ; la paupière souvent aura été plus ou moins brûlée et la cornée peut avoir été atteinte jusqu'audessous de la membrane de Bowmann. Il y alors péril sérieux pour la transparence de la membrane, et la guérison, lente et difficile à se produire, peut laisser à sa suite un leucome plus ou moins épais ; sans compter que les douleurs éprouvées par le malade sont parfois d'une violence extrême. La cocaïne dans ces cas est presque sans action ; la dionine calme parfois assez bien ces douleurs ; mais le mieux, est d'appliquer un pansement en introduisant dans l'œil le plus que l'on pourra de pommade à l'orthoforme 1/10, ou à l'acoïne ou à l'anesthésine. La cuisson est d'abord assez vive, rpuis vient

une période d'analgésie qui dure 4 à 6 h. On renouvellera donc ces pansements toutes les 4 ou 6 heures .

La cicatrisation de ces brûlures est assez lente à s'opérer, comme du reste celle de tous les ulcères cornéens profonds et étendus.

Tout récemment, j'ai eu à soigner un ouvrier qui avait reçu un éclat de fonte au rouge blanc sur le bord inféro-interne de la cornée ; la fluorescine nous accusait une perte de substance d'une surface égale à la moitié de la cornée et une étendue deux fois aussi grande de la conjonctive était atteinte aussi. Après instillation de cocaïne et de dionine, j'appliquai un pansement à la pommade iodoformée. Le lendemain l'épithélium s'était reformé sur une bonne partie de la cornée et la conjonctive n'était escarrifiée que sur une zone de 3 mm. sur le bord cornéen ; mais le malade se plaignant de souffrir atrocement, je lui fis un pansement à la pommade orthoformée qui produisit une accalmie de 4 ou 5 heures.

Pendant ce temps, la plaie cornéenne se desquamait plus profondément et la cornée s'aplatissait, s'enfonçait à ce niveau ; je prévoyais une atrophie partielle, la nutrition de ce segment de la cornée ne se faisant plus à cause de l'escarre conjonctivale qui avait détruit nerfs et vaisseaux nutriciers.

Je ne vis de ressource que dans une large autoplastie conjonctivale recouvrant à la fois la plaie du limbe et l'ulcération cornéenne. Je fis d'abord une injection sous-conjonctivale de cocaïne et alypine pour insensibiliser et soulever toute la zone conjonctivale que je voulais disséquer et mobiliser puis, ayant curette la surface cornéenne et conjonctivale, je ramenai la conjonctive par 2 sutures en-dessus et en dessous de l'ulcère de façon à recouvrir à peu près la moitié de la cornée. On ne voyait plus trace de l'ulcération. Pansement à la pommade iodoformée. La première nuit il y a encore un peu de douleurs, probablement due à la présence des fils.

Mais les suivantes il y a une grande amélioration, et au 3e jour la cornée s'est en partie dégagée, les 2 fils sont tombés, mais la greffe conjonctivale recouvre et cache complètement l'ulcère, la pupille se dilate bien et la vision revient.

En somme, nous avons obtenu dans ce cas un résultat absolument inespéré : cessation rapide des douleurs, arrêt du sphacèle conjonctival et cornéen, cicatrisation complète en 3

ou 4 jours alors que, par des collyres ou des pommades, nous ne serions arrivés à la cicatrisation qu'au bout de 2 ou 3 mois et cela avec un ptérygion très marqué et une dystrophie avec aplatissement au moins partiel de la cornée et perte très notable de la vision.

Vous aurez souvent à soigner des brûlures par la vapeur : elles sont en général peu dangereuses pourla cornée, les paupières en se fermant ne laissant en général pas le temps à la vapeur d'agir plus profondément ; l'épithélium seul est atteint et c'est l'affaire d'un jour ou deux pour qu'il se reforme. La dionine active la régénération.

Les brûlures par ga\ ammoniaque sous pression sont beaucoup plus dangereuses. J'ai vu un malade atteint ainsi aux deux yeux qui se présenta avez les deux cornées blanches comme un œuf cuit dur. Au bout de quelques jours, toute cette escharre blanche se détacha (elle comprenait probablement toute la membrane de Bowmann) laissant une cornée complètement transparente sur les 2 yeux. Le malade ne se sentait plus de joie d'y voir clair ; mais sa joie ne fut pas de longue durée, car en peu de jours tout redevint trouble et un tissu cicatriciel se forma, laissant les 2 yeux absolument leucomateux. Sur l'un d'eux., je fis une transplantation de cornée de cobaye : qui resta transparente trois semaines et s'opacifia ensuite. Ce malade est resté complètement aveugle.

Le plomb fondu projeté sur l'œil même en certaine quantité produit des lésions plus effrayantes que graves. J'ai vu des cornées recouvertes d'une pellicule de plomb, en moulant la sphéricité, qui une fois délicatement enlevée, montrait une cornée parfaitement transparente. Les paupières et la conjonctive souffrent souvent plus que la cornée.

Les brûlures par agents chimiques , acides ou soude ou potasse caustique, etc., provoquent aussi des lésions parfois graves ; si le tissu cornéen est atteint jusqu'à la membrane de Bowmann il en résultera toujoursun leucome épais, et si la perforation est imminente, il ne faudra pas hésiter à pratiquer le recouvrement de la plaie cornéenne au moyen d'une autoplastie conjonctivale vous pourrez prendre pour guide dans cette délicate opération le beau travail du prof. Kuhnt de Kônigsberg (188).

Dans les cas légers, le traitement consistera surtout, après

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nettoyage complet et aseptisation de la plaie et du cul-de-sac, en pansements occlusifs à la pommade àliodoforme ou encore à l'acide picrique i/io. Les brûlures de la paupière seront pansées avec la solution forte d'acide picrique dont vous connaissez les bons effets, à la fois analgésiants et cicatrisants. Les vastes brûlures provoquées par la projection criminelle de vitriol sur la figure provoqueront des délabrements si considérables que, le plus souvent, une fois la cicatrisation obtenue après de longs mois de traitement on est obligé de recourir à des autoplasties, pour réparer les rétractions, ectropions, symblépharons, etc. Aussi, je crois que souvent il y aura avantage à faire, dès le premier jour, la part du feu et à scarifier les parties brûlées en avivant et en affranchissant les tissus puis en les recouvrant de suite par des lambeaux cutanés pédicules ou non. On obtiendrait ainsi une guérison bien plus rapide et presque sans douleur, alors que les pansements des brûlures sont très douloureux et le plus souvent doivent être renouvelés très longtemps.

En divisant cliniquement les kératites en deux grandes classes, les kératites superficielles et les kératites profondes, nous établirons plus facilement les principales indications thérapeutiques des maladies de la cornée.

Pour les kératites superficielles, aboutissant presque toutes à l'ulcération plus ou moins étendue, plus ou moins profonde de la cornée, nous aurons à tenir compte de toutes les indications relatives à l'aseptisation du foyer morbide qui, forcément en contact avec l'air et les sécrétions oculaires, ne peut manquer de s'infecter, quelqu'antiseptiques que puissent être les larmes. Presque toujours aussi, ily a conjonctivite et quelquefois blépharite concomitantes.

Il sera donc, dans tous ces cas, recommandé de pratiquer une stérilisation aussi parfaite que faire se peut des culs-de™ sac conjonctivaux et des bords palpébraux par des lavages fréquents et surtout par des savonnages des paupières au protargel qui donnent, comme nous l'avons vu déjà souvent, des résultats excellents. (Voir page 181.)

Nous avons déjà parlé, à diverses reprises (voir pages 5o, 1 1 8, 124), de la kératite lymvhatique, kératite phlye-

tênulaire ou pustuleuse , etc.. Cette affection, où l'état général joue le principal rôle, mais où l'infection secondaire peut être redoutable, est le plus souvent rapidement guérie par le traitement classique à la pommade jaune (voir page 5o) et le traitement général tonique dont nous allons parler.

Cependant il est des cas graves avec infiltration profonde et abcès corncens contre lesquels ils n'est pas de meilleur moyen que l'injection sous-conjonctivale.SECONDi(23) et beaucoup d'autres ont démontré l'action bienfaisante de cette intervention locale, qui a non seulement l'avantage d'enrayer le processus pathologique, mais qui provoque une résorption rapide des infiltrations pathologiques et augmente la transparence du tissu cornéen intéressé. Mellinger a noté le même fait à la suite des injections d'eau salée, auxquelles nous nous plaisons à reconnaître une action stimulante sur la circulation de la lymphe nutritive de l'œil, donnant à cette humeur une plus grande fluidité, un pouvoir dissolvant et résorbant plus marqué.

Nous avons déjà eu à nous occuper de cette action dite lymphagogue, quand nous avons étudié ce nouvel et bien curieux topique oculaire, la dionine. (Voir leçon VIII.)

Tout récemment Leber (197) par des recherches anatomiques et expérimentales fort intéressantes, a laissé entrevoir que les phlyctènes kératiques ou conjonctivales pouvaient être causées par une infection endogène, dont on pouvait trouver la première localisation périphérique dans la paroi interne des petits vaisseaux. De nombreuses cellules géantes et un aspect nettement tuberculoïde de la phlyctène pourraient faire penser aune infection tuberculeuse, sans pourtant qu'on ait pu trouver de bacilles ni de dégénérescences caséeuses. Scrofule et tuberculose spnt membres d'une même famille.

Il est donc naturel, comme la pratique nous l'a enseigné dès longtemps, d'insister particulièrement sur le traitement général quand nous avons à soigner des enfants atteints de kératites pustuleuses.

Une bonne hygiène, une bonne alimentation, les arsenicaux, le fer, le quinquina, seront à recommander en première ligne ; l'huile de foie de morue, la quinine, et les préparations iodotaniques rendront aussi les plus grands

services. Dans certaines formes rebelles, on se trouvera très bien de doses presque homéopathiques de sublimé, comme dans la formule suivante :

Iodure de potassium 5 gr.

Bichlorure d'hydrargyre o gr. o5

Cognac et sirop de fleur d'oranger, .àà 3o gr.

Eau 120 gr.

Une à quatre cuillerées à café suivant l'âge. Nous avons émis en passant l'hypothèse que le lymphatisme pourrait bien être dû à une insuffisance du tonus des vaisseaux capillaires, sanguins et lymphatiques, et qu'une insuffisance de fonctionnement des capsules surrénales pourrait bien être pour quelque chose dans cette atonie vasculaire. L'opothérapie de ces glandes aura peut-être un jour une certaine importance dans le traitement de la scrofule et du rachitisme. Nous avons vu toute la pratique que l'on peut tirer de l'application de la surrénaline, dans les kératites vasculaires, le pannus, le catarrhe printanier, etc. (voir page 124). En tous cas, nous pourrions, en attendant, nous servir de vaso-constricteurs puissants tel que la quinine, Vergotine et le tanin, qui font la base de presque toutes les préparations classiques : ratanhia, raifort, brou de noix, etc. La kératite fasciculaire n'est en somme qu'une forme de la kératite eczémateuse, strumeuse ou lymphatique et relève du même traitement. Dans ces cas, comme dans ceux qui s'accompagnent d'un ulcère central de la cornée, l'atropine est indiquée, tandis que nous rejetons complètement son emploi dans toutes les phlyetènes de la périphérie de la cornée et du limbe qui guérissent avec une grande facilité sans atropine. (Voir page 11.)

L'ulcère marginal dit aussi ulcère arthritique delà cornée parce qu'il survient en général chez des personnes âgées, plus ou moins rhumatisantes, s'accompagne souvent de phénomènes irritatifs violents, se cicatrise en général d'une façon complète sans laisser de leucomes, mais récidive assez facilement.

Il faut se garder d'employer contre ces ulcères des collyres irritants et des caustiques violents. L'état général doit être l'objet de soins particuliers : si l'on a affaire à un arthri-

tique ou à un goutteux, on prescrira les préparations salicylées et, en particulier, V aspirine dont Faction antinévralgique est des plus utiles dans ces cas, à la dose moyenne de 2 ou 3 grammes par jour. Le ben{oate de soude ou les sels de lithine seront utiles chez les goutteux, mais si leur action n'est pas suffisante, on se trouvera bien de l'emploi de la colchicine (198), à la dose d'un demi à trois milligrammes par jour, très prudemment.

Chez les artério-scléreux, Yiodure de sodium , à la dose de o,5o cent, par jour, joint au régime lacté, donnera de bons résultats.

Comme applications locales, M. Abadie recommande de simples lotions alcalines avec de l'eau de Vichy ou une solution de bicarbonate de soude à 4 °/o0- L'asepsie des bords palpébraux sera facilement obtenue par le protargolage des cils.

Si les douleurs sont violentes, il y aura lieu de prescrire le collyre suivant :

Dionine 0,10

Chl. de cocaïne 0,10

Bicarbonate de soude 0,20

Eau distillée . 1 0 gr.

Une goutte dans l'œil malade 4 à ôfois par jour.

J'ai vu des ulcères marginaux de la cornée, ayant résisté à bien des traitements et s'accompagnant de douleurs violentes, guérir en très peu de jours par ces simples instillations qui, souvent amènent dès leurs premières applications la cessation définitive des douleurs.

Mais tous les cas ne se ressemblent pas et ne sont pas influencés de la même façon par nos agents thérapeutiques, aussi devons-nous avoir de nombreuses réserves.

Quand les douleurs ne cèdent pas à 1 emploi de la dionine, du salicylate de soude, de l'aspirine, seuls ou combinés à la quinine, on se trouvera bien, selon les indications de M. Abadie, de l'emploi de la teinture de Rhus toxicodendro.il à la dose de 5 gouttes, à boire dans un peu d'eau sucrée 3 ou 4 fois par jour.

Le pansement occlusif rend parfois de signalés services dans ces cas, et amène souvent à lui seul la guérison.

Quant aux ulcères infectieux de la cornée, nous les avons passés en revue en même temps que les érosions trauniatiques de la cornée. Nous voulons dire seulement quelques mots en passantau sujet d'une forme particulière, la kératite superficielle arborescente qui, sans être très grave, est souvent rebelle à tous les traitements, surtout quand elle survient chez des sujets âgés et décrépits. Dans ces cas, toutes les médications générales se sont montrées inefficaces et la multiplicité des topiques locaux préconisés prouve qu'aucun n'a une action spécifique jusqu'à présent. Aussi, ne sauraiton s'armer de trop de précautions pour arriver à uneguérison aussi prompte et aussi radicale que possible.

Voici la conduite que je tiens habituellement en pareille circonstance. Après avoir délimité par la fluorescine l'étendue et la topographie de la lésion, je procède à une aseptisation aussi complète que possible de la cornée, de la conjonctive et des voies lacrymales ; puis ayant légèrement effleuré avec le galvanocautère faiblement rougi, les points les plus malades de la cornée, je pratique une injection sous-conjonctivale de Iodate de soude au millième, une pleine seringue.

Un pansement occlusif au xéroforme est alors laissé en place pendant 2 jours. Si, après cela, la fluorescine colore encore une notable partie- de l'ancienne ulcération, je répète la même intervention que ci-dessus, et cela à 2 ou 3 reprises, s'il le faut, pour obtenir une guérison complète, qui malheureusement se fait souvent attendre assez longtemps à cause de la fréquence des rechutes.

Nous ne pouvons nous étendre longuement sur les kératites àformevésiculeuse, dont la cause première relève en général d'une action neurotrophique.

h' herpès fébrile de la cornée, bien étudié par Horner, est le plus souvent un syndrome d'affections fébriles s'accompagnant d'herpès labial ou cutané. La thérapeutique de cette affection se bornera à des soins de propreté, à une antisepsie bien comprise et au traitement général indiqué par la maladie. La guérison s'obtient ainsi très rapidement avec ou sans application de pommade jaune, de pommade à l'iodoforme et du bandeau occlusif.

Bien autrement graves encore sont lesvésicules d'herpès cornéen dans le zona ophtalmique , Il s'agit, dans ces cas, d'une maladie du trijumeau que vous connaissez tous et qui, selon M. Abadie, aurait sa cause première dans une lésion du grand sympathique, dont les filets trophiques accompagnent les gros troncs nerveux. La cornée, dans ces cas, est le plus souvent insensible, ce qui n'empêche pas les malades de souffrir quelquefois cruellement.

On pourra essayer de calmer les douleurs par des applications locales de dionine en collyre à i °/0 dans une solution de Cn. Hg. i °/oo pour maintenir l'ulcération cornéenne dans un état d'asepsie aussi complèteque possible. Les injections sousconjonctivales de dionine de 0,0 1 à 0,02 calment souvent très bien les douleurs.

Les pommades à l'iodoforme ou au xéroforme seront d'un bon effet, et le bandeau occlusif protégera la cornée contre les irritants extérieurs. La quinine et l'électricité (courant continu) feront la base du traitement général. Dans quelques occasions j'ai obtenu de bons effets calmants de pommade à V orthoforme ou àl' anesthésine ; les premières minutes sont dures à passer, la cuisson étant très vive ; mais une fois le bandeau occlusif appliqué, il se produit une accalmie de 4 à 6 heures, ce qui permet au malade de dormir.

Les kératites vésiculeuses ou huileuses se montrent souvent sur des cornées ayant déjà subi des troubles trophiques ; dans le glaucome absolu, par exemple, on voit parfois l'épithélium de la cornée soulevé sur une assez grande étendue par un liquide transparent ; mais ces cas ne présentent qu'un intérêt thérapeutique secondaire, l'œil étant déjà perdu. Néanmoins, l'énucléation étant une ressource par trop suprême, il sera bon desavoir guérir ou prévenir les vésicules cornéennes.

Il est aussi des cas où des vésicules plus petites, transparentes, se produisent sur des cornées saines sans qu'on puisse bien en trouver la cause.

Ces kératites vésiculeuses se, présentent presque toujours avec des rechutes fréquentes, laissant, après la chute de la pellicule qui recouvre les bulles, un ulcère qui n'est sans

doute que cette forme appelée communément ulcère récidivant.

L'élément nerveux de ces cas est une des causes principales de l'affection. Le réflexe peut être provoqué par un irritant périphérique ou par des vices de réfraction et en particulier l'astigmatisme. Le traitement général tiendra compte des indications causales. Localement, on aura recours aux analgésiques oculaires, à la dionine et au bandeau occlusif.

Ces complications cornéennes du glaucome sont très favorablement influencées par les injections sous-conjonctivales d'iodate de soude i/iooo i ce. Ces injections à peine douloureuses amènent une diminution immédiate de la tension et en même temps la cessation des douleurs, nous en reparlerons à propos du glaucome.

La kératite maculeuse ou kératite ponctuée superficielle est caractérisée, par la présence de nombreuses petites taches grises siégeant dans les couches antérieures du tissu cornéen, sorte d'éruption de foyers d'infiltrations parenchymateuses, sous-épithéliales, d'origine évidemment infectieuse (fig. 6).

Fig.6. Fig. 7.

Kératite maculeuse Kératite maculeuse superficielle profonde (syphilitique).

Nous avons observé cette kératite ponctuée superficielle presque toujours après la grippe ou l'influenza. Quand nous avons eu le bonheur de soigner les malades dans les premiers jours de l'affection nous avons presque toujours obtenu une disparition rapide des macules par des applications de dionine en poudre alternant avec des injections sous-conjonctivales d'iodate de soude, i/iooo, de cyanure d'Hg à i/5ooo, ou de gaïacol à i °/o5 avec administration de quinine à l'intérieur. Quand les lésions dataient déjà de io jours, leur disparition était beaucoup plus lente ; j'en ai vu durer ainsi plus de 3 mois

malgré des massages répétés à la lanoline hydrargyrique ou iodoformée succédant au traitement précité.

Une autre espèce de kératite maculeuse profonde, infectieuse également, nous est fournie par une forme particulière de kératite maculeuse syphilitique (fig. 7). Elle est assez rare et en général mal connue. Les macules, au nombre d'une demi-douzaine environ, siègent dans les couches profondes delà cornée en arrière de la membrane de Bowmann ; elles ne sont pas dispersées comme dans la kératite maculeuse superficielle sur toute la surface cornéenne, non, elles sont en général conglomérées dans un secteur de la cornée, et respectent parfois le champ pupillaire, ce qui fait que les malades restent parfois un certain temps avant de se plaindre. Dans ces cas les efforts thérapeutiques seront ingratement récompensés. Au contraire, si les lésions sont observées à leur début, on arrive à une guérison assez rapide par les injections sousconjonctivales de salicylarsinate de mercure (un quart de ce. à ]/5oo tous les 3 jours) alternant avec des applications de dionine et soutenues par une série d'injections mercurielles intraveineuses tous les jours puis tous les 2 jours. Le traitement est toujours long. Si les lésions sont anciennes il faudra des mois, des années, pour arriver à une guérison complète ; car alors les interventions locales seront beaucoup moins efficaces.

Quant à ce que l'on a appelé la kératite ponctuée, caractérisée par un pointillé plus ou moins marqué sur la membrane deDescemet, c'est loin d'être une entité morbide, c'est un signe physique qui dénote la présence d'une inflammation des procès ciliaires de l'iris ou de la choroïde et qui peut relever des causes les plus hétérogènes (syphilis, rhumatisme, tuberculose et même simplement de l'ophtalmie sympathique). Dans ces cas, la thérapeutique dépendra du diagnostic et nous en reparlerons à propos des maladies de l'iris.