VINGT-DEUXIEME LEÇON

Maladies de la cornée (Suite). — Kératites profondes, kératites parenchymateuses circonscrites. — Kératite en grillage.

Kératite parenchymateuse (classique). — Le plus souvent hérédo-syphilitique. — Quelquefois de nature tuberculeuse ou scrofuleuse. —Importance du traitement général par les injections hypodermiques ou intra-veineuses de sels mercuriels solubles. — Applications locales ; atropine, dionine, compresses chaudes, cataplasmes hydrargyriques. — Injections sous-conjonctivales de chlorure de sodium, d'eau de mer, de cyanure d'hydrargyre, etc.. — Massage à la lanoline hydrargyrique.

Nous arrivons maintenant à la classe si importante des kératites profondes, kératites parenchymateuses , kératites interstitielles.

Il faudrait bien se garder de vouloir faire une seule et même espèce de tous les cas d'infiltrations cornéennes plus ou moins profondes, plus ou moins diffuses, plus ou moins étendues, etc.... Il y a des infiltrations cornéennes (m eso kératites) d'origines bien différentes.

Il estdes kératites parenchymateusesbénignes à forme circonscrite, à évolution rapide, il en est de très graves pou* vant durer des années et entraîner parfois la cécité, à la suite de complications variées.

La kératite quadrillée ou kératite en grillage (199), mise en lumière dans ces dernières années, est due très probablement à une infiltration de fines granulations dans les espaces cornéens dont on voit à l'œil nu les plus grandes stries, simulant des canaux, se coupant et s'entrecroisant le plus souvent à angle droit. Cette dernière forme d'infiltration cornéenne s'éclaircit quelquefois très rapidement sous l'influence des injections sous-conjonctivales de chlorure de sodium, d'iodate

de soude et même sous la seule influence des instillations de Dionine (200).

Cette kératite striée n'a été encore relatée que se présentant sous des formes légères. Or, j'ai, pour ma part, observé chez des rhumatisants, des cas qui ont revêtu une forme d'une intensité remarquable. La cornée avait d'abord pris un aspect grisâtre qu'un examen attentif, même à l'œil nu, faisait apparaître comme une infiltration intense de tous les espaces lymphatiques cornéens s'entrecroisant presque à angle droit, donnant un aspect de hachures quadrillées. En un mois, la cornée était devenue ainsi complètement blanche ; ce n'est que secondairement que se fit une hyperémie périkératique avec vascularisation cornéenne fine et profonde. La résorption se fit seulement au bout de plusieurs mois.

Fig. 8. Fig. 9.

Kératite interstitielle Kératite parenchymaleuse en grillage. circonscrite.

Devons-nous considérer ces cas comme une forme spéciale de kératite parenchymateuse à laquelle on pourrait donner le nom de kératite parenchymateuse rhumatismale ? Je ne serais pas éloigné de cette conception clinique, d'autant plus que les cas auxquels je fais allusion n'ont bénéficié que du traitement anti-rhumatismal : salicylate, applications chaudes, massages oculaires, etc.. Les injections sous-conjonctivales, mal supportées au début, ont amené, à la période de résolution, un éclaircissement rapide de la cornée.

Permettez-moi de vous citer deux cas intéressants à la fois au point de vie thérapeutique et au point de vue humain, philosophique et déontologique.

Il y a quelques semaines se présentent à ma clinique deux femmes atteintes de kératite parenchymateuse ; toutes deux avaient eu, un an ou deux auparavant, l'autre œil pris de la même façon et avaient guéri assez rapidement par quelques injections sous conjonctivales soutenues par un traitement

général ausalicylate de soude. Toutes deux réclamaient d'ellesmêmes le même traitement local, ce qui prouve bien qu'elles n'avaient pas gardé un mauvais souvenir des injections sousconjonctivales.

La première, âgée de 24 ans rhumatisante avérée, présentait une de ces kératites par enchymateuses quadrillées fig. 8 dont nous venons de parler, avec vision presque nulle ; la réaction conjonctivale étant peu marquée, les injections sous-conjonctivales était bien indiquées. La dionine provoqua un chémosis assez marqué, ce qui nous promettait une action lymphagogue salutaire, renouvelable tous les 8 jours. Je pratiquai une injection sous-conjonctivale de 1 c. c. desalicylate de soude à 2 °/0. La douleur et la réaction furent très modérées. Comme traitement général, une injection intraveineuse de 0.60 desalicylate de soude 3 fois par semaine, la malade ne pouvant pas se présenter plus souvent. A la maison la malade prenait 3 gr. d'aspirine par jour.

Après chaque injection sous-conjonctivale, la partie la plus périphérique de la cornée était comme lavée et en 3 semaines après 6 injections sous-conjonctivales la cornée ne présentait plus qu'un trouble léger, visible à la loupe, et l'acuité visuelle était améliorée au point que la malade se disant guérie reprit son travail et ne revint plus.

Quant à la deuxième malade, elle était également rhumatisante mais présentait une infiltration cornéenne bien différente : au centre de la cornée, se trouvait une tache arrondie, assez nettement limitée ; à la loupe binoculaire on la localise au-dessous de la membrane de Bowmann ; il y a peu de réaction inflammatoire, pas d'antécédents spécifiques.

Ces kératites pr ofo ndes et délimitées, discoïdes, occupant le centre de la cornée sont en général beaucoup moins bien influencées par les injections sous-conjonctivales que celles qui occupent la périphérie de la cornée, et sont plus superficielles.

Aussi dans ces cas ai-je l'habitude de tâter le terrain d'abord par un traitement général, réservant l'intervention locale pour le moment où jevois que le processus pathologique commence à rétrocéder.

Mais la malade nous rappelant que, 2 ans auparavant, elle avait eu le même mal à l'autre œil et qu'elle n'avait été défini-

nitivement guérie que par les injections sous-conjonctivales, nous cédâmes à son désir ; mais après4 injections desalicylate à 2% et une injection d'iodate desoude à i/iooo, la kératite ayant suivi son évolution et ayant obstrué tout l'orifice pupillaire, la malade s'en fut se plaindre dans une autre clinique que le traitement, par nous appliqué, lui avait fait perdre la vue. Je suis persuadé que cette malade guérira mais avec du temps ; et je ne serais pas loin de penser que le rhumatisme, dans ce cas, était doublé de syphilis ignorée.

Dans une autre forme peu commune, la kératite striée , que Ton observe quelquefois à la suite de l'opération de la cataracte et qui est due le plus souvent à un plissement de la membrane de Descemet, le résultat thérapeutique est lent à se produire quel que soit le traitement employé.

A la suite de la pénétration d'un corps étranger dans la cornée, on observe souvent, tout autour, une zone d'infiltration parenchymateuse qui disparaît le plus souvent spontanément après l'extraction du corps étranger. -Néanmoins, ces infiltrations pouvant entraîner après elles de petites taies de la cornée, on fera bien de faire soit des instillations répétées d'un collyre à la dionine (voir ci-dessus, page io3), soit de pratiquer quelques injections sous-conjonctivales de chlorure de sodium à 2 °/0 ou 4 %•

On pourra agir de la même façon dans certains troubles cornéens consécutifs à des contusions violentes de la cornée {mésokératites iraumatiques), qui simulent quelquefois une kératite parenchymateuse et cela à s'y méprendre, surtout quand cet accident survient chez un individu plus ou moins prédisposé, comme ce fut le cas pour un jeune ouvrier mécanicien, à la suite d'un choc violent sur la cornée, par la projection d'un corps étranger volumineux, un éclat de métal.

Le lendemain même, le malade se présente à la consultation. La cornée n'était nullement ulcérée ; mais avait un aspect terne, dépoli, avec une infiltration grisâtre-nuageuse très légère, occupant son centre et voilant complètement l'orifice pupillaire (fig. 9 page 328). L'iris réagit normalement, et l'atropine produit une large mydriase.

Le jeune homme porte tous les stigmates delà scrofule, il

a même le faciès Hutchinsonien, c'est pourquoi, malgré l'affirmation qu'aucune maladie oculaire ne s'est jamais présentée chez le malade, je fais mes réserves, en posant le diagnostic de contusion de la cornée. Souvent, en effet, nous voyons un traumatisme ou même la présence seule d'un corps étranger être la cause déterminante ou occasionnelle de l'éclosion d'une kératite parenchymateuse vraie, quand on a affaire à des sujets prédisposés.

Après quelques jours d'instillations d'un collyre à la dionine (i), un éclaircissement très notable se produisit ; je croyais le malade définitivement guéri, lorsque tout à coup, l'infiltration cornéenne prit de nouveau des proportions si considérables que la cornée fut envahie presque tout entière ; une photophobie très marquée, accompagnée de douleurs, me fit craindre une poussée aiguë de vraie kératite parenchymateuse. Je soumis alors le malade aux injections sous-conjonctivales de cyanure à i/5ooo, et je fis faire des frictions hydrargyriques tout autour de l'orbite. La guérison fut si rapide que je ne puis croire qu'il s'agissait réellement d'une vraie kératite parenchymateuse. En effet, un mois après son accident, le blessé pouvait reprendre son travail avec sa cornée presque complètement transparente.

Ce cas, considéré comme une kératite parenchymateuse hérédo-spécifique, pourrait nous montrer combien puissante est l'action des injections sous-conjonctivales, quand elles sont appliquées en temps opportun,, soit tout à fait au début, soit à la période terminale de l'affection.

Qui nous dit, en effet, que, sans cette intervention énergique, la maladie n'eût pas évolué comme une véritable kératite parenchymateuse ? — Je vous présente l'observation telle qu'elle est ; vous en tirerez profit quand vous vous trouverez dans des conditions analogues. Nous aurons du reste à revenir sur ce sujet dans quelques instants.

(i) Dionine ' >... 0,10

Chlorure de cocaïne . , o, 10

Suif. n. d'atropine .> 0,02

Solution de Cn Hg 1/2000 10 gr.

Instiller toutes les 2 heures une goutte ou deux de ce collyre dans l'œil malade.

La kératite parenchymateuse ou interstitielle, elle non plus, ne revêt pas une forme toujours identique à ellemême.

Nous étudierons plus spécialement, parce qu'elle est la mieux connue, la kératite parenchymateuse qu'a si bien décrite Hutchinson et qui, dans la majorité des cas, se rencontre, chez les enfants de parents ayant eu la syphilis, comme une des multiples manifestations de ce funeste héritage.

On observe, dans l'hérédo-syphilis, la natalité avant terme et une grande mortalité des nouveau-nés, qui sont chétifs, malingres, très prédisposés à la méningite. L'ossature crânienne présente chez ces enfants un aspect particulier, les bosses frontales sont saillantes et asymétriques, la racine du nez est effondrée : la coaptation des mâchoires se fait mal : l'oreille interne souffre dans son développement, et il en résulte souvent une surdité plus ou moins marquée.

Les os des jambes et en particulier les tibias présentent des nodosités, suite d'épaississement du périoste. L'articulation du genou est souvent malade.

La dentition se fait mal et lentement ; les premières dents, dents de lait, sont plus petites et espacées, le plus souvent en nombre insuffisant, mais, c'est surtout sur la seconde dentition que se font voiries stigmates presque caractéristiques d c V h é r éd o - syp ht lis .

Les dents d'HuTCHiNsoN (194) sont caractérisées par une sorte d'arrêt de développement de l'émail, arrêt portant sur le sommet de la dent, dont les tubercules, presque dépourvus de cette enveloppe protectrice, poussent en pointes irrégulières et plus ou moins hypertrophiques, pointes constituées par la dentine seule, substance osseuse de la dent, d'une grande fragilité quand elle n'est pas recouverte de sa cuirasse d'émail protecteur qui, elle, est pour ainsi dire inaltérable. De là, la forme toute particulière des dents d' Hutchinson qui, écartées les unes des autres, sont petites au point que leur nanisme constitue souvent à lui seul une présomption d'hérédo-syphilis.

Les incisives , aulieu d'avoir la forme rectangulaire (fig. 10 a), sont plus larges à leur base, tandis que leur bord tranchant devient plus étroit et présente une encoche en coup

d'ongle (fig. 10 b), cette entaille est due à la chute ou à l'usure de la partie de dentine dépourvue d'émail que l'on peut observer quand on voit le patient peu de temps après Téclosion de la dent.

Les canines se terminant par une seule pointe (fig. 1 1 a) au lieu de 3 petites dentelures que Ton observe sur les incisives saines, (fig. io a) montrent, à leur éclosion, une petite pointe (fig. 1 1 b) souvent très aiguë au-dessous de laquelle se referme un collet d'émail ; cette pointe de dentine se brise ou s'use promptement, laissant après elle une encoche plus petite que celle que l'on observe sur les incisives. Mais sur les canines, la pointe hypertrophiée est souvent encore assez recouverte d'émail pour conserver une solidité suffisante pour durer de longues années.

Les premières grosses molaires, présentent le même arrêt de développement, ce qui s'explique facilement par ce fait que, pour ces 3 groupes de dents, premières grosses molaires permanentes , incisives et canines, Vémail se forme vers la même période de développement embryonnaire, tandis que c'est longtemps plus tard que se développent les autres follicules dentaires des dents permanentes. Cette constatation nous porterait à penser que c'est dans les derniers mois de la vie intra-utérine et dans les premiers mois qui suivent la naissance que se fait sentir l'action inhibitrice de la tare syphilitique sur le développement des différents tissus du fœtus.

Fig. 10. Fig. 11. Fig. 12.

(incisives) (canines) (l"9 molaires)

Types de dents normales (a) et dents hérédo-spécifiques (b).

Les premières grosses molaires, au nombre de quatre (une en haut, une en bas, de chaque côté) sont pourvues, chacunes, de quatre tubercules (fig. 12 a). Comme pour les autres dents

décrites ci-dessus, la formation normale de l'émail s'arrête ou ne se fait qu'imparfaitement au sommet de la dent. La substance osseuse oudentine n'étant pas comprimée, enserrée dans sa cuirasse d'émail, prolifère et croît rapidement et irrégulièrement ; les quatre tubercules, au lieu d'être arrondis, lisses et blancs d'émail, sont plus ou moins pointus, (fig. 12 b) jaunâtres et souvent très anfractueux. Ces sortes d'épines osseuses sont d'une grande fragilité et, comme elles sont soumises à deux actions simultanées très délétères, elles sont bientôt at* teintes par la carie qui les détruit en très peu de temps :i° les grosses molaires, en effet, subissent la plus forte pression pendant la mastication ; 20 elles donnent asile, entre leurs tubercules déchiquetés, à des débris d'aliments qui, pendant la nuit subissent des altérations chimiques, ou des fermentations attaquant et rendant friable la dentine. Cette dernière se brise et s'effrite, et bientôt il ne reste plus que la couronne de la dent avec une grosse carie au centre.

Pour étudier ces altérations particulières des premières grosses molaires, il faut observer de nombreux enfants hérédospécifiques, à différents âges, de façon à saisir le moment où la dent vient de percer et à suivre ensuite son évolution. Souvent, en effet, au bout de quelques mois, on ne voit plus que 4 dents cariées qui ne présentent plus rien de caractéristique. Et pourtant pour l'observateur méticuleux, ces 4 dents cariées symétriques doivent avoir une signification ; pour ma part, après 25 années d'observation clinique attentive sur cet infime détail de pathologie, je suis arrivé à cette conviction : que les premières grosses molaires faisant leur évolution embryologique à peu près à la même époque que les incisives et les canines peuvent subir, sous l'influence de l'hérédité syphilitique, le même arrêt de développements! bien étudié et si bien décrit par Hutchinson pour ces dernières.

Or, il arrive souvent qu'on trouve des hérédo-syphilitiques avérés qui ont des dents de devant presque irréprochables. Cependant, si l'on y regarde bien, on note que les dents sont un peu écaitées,plus petites que ne le comporterait l'ossature delà face. Quand le patient sourit, on ne lui voit pas les dents, et pourtant la bouche est souvent agrandie par d'anciennes ragades des commissures labiales. Mais ces cas, sans être rares, sont l'exception, et si l'on cherche bien, chez beaucoup

de sujets hérédo-syphilitiques avec toutes les dents de devant saines et presque belles, on trouvera que les premières grosses molaires présentent les signes que j'ai décrits plus haut, ou si l'âge est déjà un peu avancé, les 4 dents sont cariées ou 2 ou 3 d'entre elles ont complètement disparu, alors que celles qui restent laissent voir encore une couronne d'émail sain avec un ou deux tubercules pointus et incomplètement recouverts d'émail (fig. 1 3).

Fig. 13.

Je n'ai jamais entendu parler des grosses molaires comme pouvant porter les stigmates d'HuTCHiNSON,même pas par ce maître éminent, dont j'ai eu tant de plaisir à suivre les magistrales leçons au aLondon Hospital » en 1879. C'est en constatant leurs altérations typiques chez de nombreux sujets porteurs soit de vraies dents hutchinsonniennes, soit de plusieurs autres des stigmates caractéristiques de Thérédosyphilis, que j'en suis arrivé à la conviction que les premières grosses molaires peuvent fournir des indications précieuses dans le diagnostic de l'hérédo-syphilis.

Pour Hutchinson, les altérations dentaires seraient dues à une poussée phlegmasique spécifique (ostéite ou périostite) portant directement sur les maxillaires et les follicules dentaires en voie d'évolution. Mais on pourrait expliquer, ce me semble, plus facilement encore les lésions observées en se rappelant que tout processus morbide violent et prolongé provoque dans tout l'organisme des troubles trophiques profonds dont on retrouve par exemple la trace jusqu'à 6 mois après sur les ongles. Ainsi, si sur un individu vous voyez, sur le milieu

des ongles (c'est sur ceux du pouce ou du gros orteil que la lésion s'observe le mieux) un sillon transversal profond, vous pouvez affirmer qu'il y a 3 ou 4 mois votre sujet a fait une grave maladie, une fièvre typhoïde par exemple, ou bien a été soumis à un jeûne prolongé. Une violente. gastrite, avec diète obligatoire sévère, amènera les mêmes lésions unguéales, qui ne disparaîtront que quand l'ongle aura repoussé jusqu'à son sommet (6 mois environ).

Sur tous les tissus en voie de croissance se produisent des lésions du même ordre : pour les cheveux, le trouble trophique portant sur le bulbe pileux entraînera l'alopécie bien connue, consécutive aux grandes fièvres et à la syphilis aiguë.

Sur les dents, les altérations ne pourront se produire qu'au moment de l'évolution du bulbe dentaire.

On avait remarqué dès longtemps déjà que, à la suite d'une maladie grave dans l'enfance, on observait sur les incisives des sillons horizontaux, transversaux, plus ou moins profonds et certains observateurs peuvent être assez sagaces pour déterminer, d'après l'emplacement de ces sillons, l'âge approximatif auquel l'enfant a subi une grave maladie ; si les sillons sont multiples, il y a eu plusieurs attaques consécutives, comme c'est le cas pour les convulsions éclamptiques. Ces lésions dentaires sont si fréquentes chez les enfants qui ont eu de la méningite avec convulsions que Magitot, confondant la partie avec le tout, rangeait les dents d'Hutchinson parmi les lésions consécutives à l'éclampsie infantile parce que les hérédo-spécifiques ont en effet très souvent, dans les premiers mois de la vie, des accidents méningitiques.

Mais aujourd'hui, de nombreux observateurs ont fini par établir un déterminisme précis des différentes lésions dentaires et le bel ouvrage de M. le prof. Fournier (196), qui nous est tout récemment tombé sous la main, met au point les opinions des divers observateurs sur les dents rachitiques, les dents de Parrot, les dents d'HuTCHiNSON, etc., et ce fut pour moi un bien vif plaisir que de voir que les dents que j'étudie depuis 25 ans n'avaient pas échappé à la sagacité du maître. Des moulages que j'ai pu voir à l'hôpital Saint- Louis m'ont prouvé que nous avions bien, tous deux, décrit les mêmes lésions, les mêmes stigmates complémentaires de l'hérédo-syphilis.

Pour M. le prof. Fournier, la dent à échancrure semilunaire df'HuTCHiNsoN est un signe presque certain a" hérédo-syphilis et la dent en plateau {a) serait une modalité favorite des malformations spécifiques .

Pour ma part, je suis absolument de cet avis, et je dirais même que je considère que les altérations des premières grosses molaires sont plus caractéristiques et plus constantes que celles des incisives et des canines ; seulement elles disparaissent plus vite.

Les premières grosses molaires se recouvrent de leur calotte d'émail dans les derniers mois de la vie intra-utérine. Si les manifestations syphilitiques du fœtus évoluent à cette époque vers la 70 année, les 4 premières grosses molaires permanentes se montreront avec les altérations décrites ci-dessus. Or il est bien peu de tares héréditaires qui provoquent une éclosion de phénomènes morbides sériés,vers cette même période de la vie intra-utérine; et c'est justement une des caractéristiques de la syphilis que ce cycle immuable des manifestations primaires, secondaires et tertiaires.

L'accident primaire est représenté chez le fœtus par la contamination à travers le placenta, dans les derniers mois de la grossesse ; c'est à ce moment que se développe le follicule dentaire des premières grosses molaires.

Quant aux manifestations secondaires de la syphilis congénitale (coryza, plaques muqueuses, etc.), elles évoluent du 2e au 4e mois après la naissance. C'est exactement à cette époque que les incisives se recouvrent de leur calotte d'émail. Ces petits malades porteront donc fatalement les stigmates d'HuTchinson sur les incisives.

Si au contraire les accidents syphilitiques n'ontlieu chez l'enfant que vers le 40 ou 5e mois ce seront les canines qui auront l'aspect caractéristique de la figure 1 1 b.

N'y aurait-il pas justement là un élément de diagnostic rétrospectif des manifestations, que pourra corroborer la mère ou tout autre témoin ? Je ne crois pas me tromper en disant qu'un individu porteur des 3 types d'altérations dentaires a dû présenter des accidents spécifiques, primaires et secondaires multiples dès sa vie intra-utérine jusqu'au 6e mois après la naissance.

(a) Dent en plateau est le nom donné par M. Fournier à la première grosse molaire portant les stigmates décrits plus haut.

La kératite parenchymateuse et les choroïdites ne viennent que beaucoup plus tard, représentant les accidents tertiaires de la syphilis héréditaire.

Il y a quelques mois, l'occasion se présenta pour moi de faire une étude fort intéressante, sur trois jeunes filles de la même famille.

L'aînée, âgée de 28 ans, avait été atteinte, vers l'âge de 12 ans,

Fig. 14 el Fig;15.

de kératite parenchymateuse double dont on peut voir encore les traces évidentes sur ses cornées. Elle commence en outre à être atteinte d'une surdité assez marquée et ses dents présentent le type classique d'HuTCHiNSON, quoique un peu atténué. Seules, les 2 incisives supérieures ont le stigmate en coup d'ongle (fig. 14), tandis que les molaires et les canines sont normales(fig. i5). Donc triade complète (yeux, dents, oreilles).

La deuxième fille, âgée de 22 ans, est venue me consulter pour une kératite parenchymateuse sur un œil, puis sur l'autre ; chez elle on observe une denture assez belle sur le devant, mais comme vous pouvez le voir, ses premières grosses molaires portent le stigmate que nous venons d'étudier (fig. 16 et 17) : les 2 incisives supérieures ont bien un peu la forme en tourne-vis, mais c'est là une caractéristique insuffisante à elle seule.

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Fig. 16,

Fig. 17.

Devant ces constatations, j'ai tenu à voir la troisième fille, grande et belle pour son âge (i5 ans) ; chez elle, les yeux sont absolument sains, les dents, belles au premier abord, présentent aussi sur les 4 premières grosses molaires les altérations que je considère comme aussi probantes que les stigmates d Hutchinson, et qui me font penser que tôt ou tard cette jeune fille pourra faire aussi des kératites parenchymateuses, de la choroïdite ou de l'iritis hérédo-spécifique, etc. Les pa-

rents sont très bien portants, le père nie tout antécédent spécifique. Quant à la mère, elle s'est dérobée à mes investigations. Impossible d'insister, vous le comprenez; mais, pour moi, la cause est entendue, et aucune autre tare héréditaire ne peut nous fournir les cycles si remarquables de la triade d'Hutchinson : 1° chez l'aînée (28 ans) dents d'Hutchinson, kératite parenchymateuse, choroïdite et surdité ; 20 chez la seconde (22 ans) molaires hérédo-spécifiques, kératite parenchymateuse, et déjà petits foyers choroïdiens périphériques ; 3° chez la plus jeune, 1 5 ans, il n'y a encore que des stigmates dentaires plus légers ; l'âge amènera- t-il d'autres signes ? c'est probable ; mais, comme il est de règle que la tare héréditaire va s'atténuant avec le temps il se pourrait que cette dernière héritière ne présente pas d'autres signes.

Fie. 18.

Voici maintenant un moulage (fig. 18), que j'ai eu le bonheur de pouvoir prendre très peu de temps après l'apparition des premières molaires qui, vous le voyez, sortent à peine de la gencive.

Ce premier cas a rapport aune enfant de 8 ans qui eut, vers 6 semaines, des éruptions aux fesses, puis sur tout le corps. La mère et l'enfant furent traités par des dépuratifs. L'enfant resta toujours malingre, contractant un peu toutes les maladies épidémiques. Elle fut amenée à la clinique à l'âge de 8 ans pour une double kératite parenchymateuse.

Le faciès est typiquement hérédo-spécifique, mais les denté

incisives n'ont pas le typé classique cTHutchinson ; les canines n'ont pas encore percé. En revanche, les premières grosses molaires permanentes montrent toutes quatre (une en haut et une en bas de chaque côté) l'arrêt de développement caractéristique portant sur le sommet de la dent et qu'on peut considérer comme identique au stigmate d'HuTCHiNSON.

Dans ce cas donc, les premières grosses molaires seules pouvaient donner une indication sur la nature de la kératite parenchymateuse que présentait la malade. Le diagnostic n'était nullement consolidé par l'apparition d'une arthrite du genou gauche, puis du genou droit ; car il aurait pu aussi bien s'agir de tumeurs blanches et d'accidents tuberculeux.

Fig. 19

C'est le stigmate dentaire, dans ce cas, qui a fait découvrir les antécédents manifestes de syphilis ignorée de la mère, qui finit par se rappeler pourtant qu'elle avait eu des accidents cutanés (roséole) dans les premiers mois de sa grossesse. L'éclaircissement rapide des cornées qui suivit le traitement hydrargyrique serait encore un appoint au diagnostic de spécificité héréditaire.

Le deuxième (fig. 19), vient d'un jeune garçon de i3ans, seul survivant de cinq enfants , qui est en traitement depuis 6 mois pour une kératite parenchymateuse, actuellement à peu près guérie par deux séries d'injections intraveineuses de cyanure d'hydrargyre. Au début de la kératite, à part la polyléthalité et les malformations caractéristiques des premières grosses molaires (les incisives étant à peu près normales et les canines

ne s'étant pas encore montrées), il n'y avait aucun autre signe diagnostique permettant de rattacher cette kératite à des antécédents spécifiques héréditaires. Aujourd'hui, il en est tout autrement, car depuis 2 mois, les 2 canines inférieures ont fait leur apparition et Tune d'elles porte le caractère hutchinsonien le plus parfait qui se puisse trouver. Une canine supérieure laisse aussi voir sa pointe typique (fig. 19).

Donc, dans ce cas, le stigmate signalé par Darier a précédé celui si bien étudié par Hutchison. Les deux se complètent l'un l'autre.

Dans le 3e cas, il s'agit d'un autre enfant de i3 ans, seul survivant de 4 enfants issus d'un père manifestement syphi-

Fig. 20.

litique, soigné antérieurement comme tel, et atteint aujourd'hui de névrite optique double. L'enfant n'a présenté encore aucun accident du côté des yeux, mais il est porteur de 4 premières grosses molaires montrant le stigmate typique des dents de Darier. Les incisives, petites et irrégulières, ne sont pas caractéristiques et les canines n'ont pas encore fait leur apparition.

Ici donc, ce n'est pas la denture qui fait ressortir la spécificité héréditaire, c'est plutôt cette dernière, bien avouée, qui se traduit par la polyléthalité et le stigmate dentaire.

Hutchinson avait noté cette altération des molaires ; mais il avait cru pouvoir la rattacher à l'influence du traitement mercuriel ; il les appelle « mercurial teeth » dents mercurielles.

Or ces dents se présentent presque toujours en compagnie de dents d'HuTCHiNsON, soit incisives, soit canines (il n'est pas rare que les 3 espèces de dents soient prises), si donc les altérations des unes sont dues à l'action du mercure, les autres doivent être de même nature. Or les premières grosses molaires se développent avant les canines et les incisives, ce ne serait donc que le traitement mercuriel de la mère qui pourrait agir sur elles, la couronne d'émail étant le plus souvent déjà formée dans le follicule dentaire au moment de la naissance. Les autres évoluant un mois ou deux plus tard, ce ne pourrait être que le traitement mercuriel de l'enfant lui-même qui pourrait les altérer. Mais les premières, comme les dernières de ces dents, se rencontrent le plus souvent dans des cas où la syphilis a été complètement ignorée et où aucun traitement mercuriel n'a été institué.

Ce qui fait surtout que les stigmates hérédo-spécifiques des premières grosses molaires ont passé jusqu'ici inaperçus, c'est que ces dents, mal développées en émail, avec leurs angles très saillants, sont exposées à une prompte carie. C'est à ce point que leur disparition complète, ou la carie de la couronne, portant sur les 4 dents à la fois, serait pour moi un indice d'hérédo-spécificité, quand ce fait se produit en même temps que la kératite parenchymateuse, l'asymétrie crânienne et la surdité ; le plus souvent, on voit en même temps que les quatre chicots cariés une ou plusieurs dents d'HuTCHiNSON.

Les 3 groupes de dents en question évoluent, il ne faut pas l'oublier, dans l'ordre suivant :

i° Premières grosses molaires dont la calotte d'émail apparaît dans les derniers mois de la vie intra-utérine ;

20 Les incisives qui se recouvrent d'émail dès le premier mois de la naissance.

3° Les canines dont le développement se fait quelques semaines plus tard que les précédentes.

Or c'est justement dans les premiers mois de la naissance que se produisent les accidents hérédo-spécifiques ; il est tout naturel qu'un processus pathologique aussi grave et d'une durée aussi longue provoque un certain arrêt dans le développement des dents en voie d'évolution. Si ce sont les premières molaires qui naissent au moment des accidents spécifiques, leur évolution étant déjà retardée par la tare syphilitique, ce

seront elles qui porteront la trace de l'arrêt subi dans leur développement (sommet de la dent) ; si ce sont les incisives, si ce sont les canines, ce seront elles qui seront stigmatisées. Il se peut fort bien aussi que les accidents spécifiques aient une gravité telle que le développement des trois groupes dentaires sus-nommés soit également entravé, et que le maxillaire tout entier soit lui-même plus ou moins dystrophique et asymétrique, ainsi qu'on le remarque souvent chez les hérédospécifiques où la tare est très évidente et très marquée.

Fig. 21.

Fia. 22

Avant d'aborder le traitement de la kératite parenchymateuse, permettez-moi de vous présenter encore quelques moulages plus anciens que j'ai recueillis chez des malades atteints, tous, de kératite, que j'ai considérée comme hérédospécifique, soit par l'anamnèse, soit par le fait des stigmates dentaires associés à d'autres symptômes, dont l'ensemble nous autorise à tirer des conclusions assez documentées.

Voici un cas (fig. 21) où les deux incisives médianes ont le type un peu irrégulier des dents d1HuTCHiNS0N, et les premières grosses molaires le type absolu décrit par moi.

Les canines n'ont pas encore percé, pas plus que les autres grosses molaires, pourtant le patient était déjà âgé de 12 ans.

Fig. 23.

Dans la figure 22, une seule incisive porte le stigmate hutchinsonien, mais, en plus, les premières grosses molaires ont été emportées par la carie, ce qui est un indice de plus.

Dans la figure 23 absence complète des premières grosses molaires, mais altérations caractéristiques des canines et un faible indice spécifique sur les incisives.

Fig. 24.

Dans la figure 24, vous voyez encore des altérations spécifiques des canines extraordinairement accentuées; rien sur les incisives ; mais une des premières grosses molaires présente une exubérance très marquée des 4 tubercules masticateurs.

La figure 25 montre une asymétrie très marquée de la mâchoire comme la figure 23, mais les dents sont petites, les deux canines typiques ainsi que les grosses molaires.

Fig. 25.

Fig. 26.

Fig. 27.

La figure 26 ne pourrait à elle seule nous servir de base à un diagnostic d'hérédosyphilis, car les canines et les incisives

quoiqu'ayant souffert dans leur développement ne présentent rien de caractérique ; une des premières grosses molaires a

Fie. 28.

l'aspect en plateau décrit par A. Fournier. Dans ce cas ce sont les autres signes cliniques qui ont entrainé la conviction du clinicien.

Fie. 29.

Les figures 27, 28, 29, 3o et 3i ne présentent aucune altération dentaire autre que celle des grosses molaires pouvant faire incrimier une tare héréditaire.

Jusqu'à ces dernières années, il était assez généralement admis que la kératite parenchymateuse représentait une des principales manifestations de la triade d'HuTCHiNSON (altérations des dents, de l'oreille et des yeux, caractéristiques de l'hérédité syphilitique.)

Pio. 30.

Or, récemment, des travaux intéressants (2o5) ont été publiés,qui tendraient à prouver que bien des kératites parenchymateuses ont pour origine et pour cause la tuberculose, soit

Fig. 31.

qu'on retrouve le bacille de Koch dans différents organes primitivement atteints, soit qu'on ne les trouve que dans l'œil lui-même, et, quelquefois, dans l'infiltration cornéenne seule. Certains auteurs ont été jusqu'à conclure que la tuberculose, de même que la scrofule et toutes les affections

dyscrasiqucs à longue portée, pouvaient, aussi bien que la syphilis, engendrer, non seulement les altérations cornéennes, mais tous les troubles trophiques qui caractérisent la triade d'HuTCHiNsoN et que, par conséquent, on ne doit pas considérer l'ensemble des signes ci-dessus comme une preuve d'hérédo-syphilis.

Nous ne sommes pas de cet avis, et nous pensons que l'observation clinique et l'expérimentation thérapeutique sont d'accord pour nous montrer que si la kératite parenchymateuse peut s'observer chez des individus simplement scrofuleux ou débilités et chez des tuberculeux, ce sont là des faits exceptionnels ; et, très prochainement, nous pouvons l'espérer, la clinique, aidée de l'expérimentation et de l'anatomie pathologique, arrivera à nous donner des signes de diagnostic différentiel entre ces diverses formes de kératites parenchymateuses.

La réaction parla tuberculine pourra, dans bien des cas, nous aider à faire la part des tuberculoses cornéennes. Mais laissons à la syphilis les stigmates d'HucHiNSON qui constituent une conception clinique vraiment géniale, et soyez bien persuadés que quand, à coté d'une kératite parenchymateuse, vous trouvez les stigmates dentaires dont nous avons parlé plus haut, vous êtes bien en face d'un hérédo-syphilitique, quelles que soient les dénégations des parents ; pour moi, ma conviction est faite au point que je n'interroge même pas les parents et je finis toujours par trouver la confirmation de mon diagnostic, quand il a été une fois bien établi sur des stigmates dentaires bien nets.

De là découleront des indications de thérapeutique générale et peut-être aussi de thérapeutique locale. En tous cas, nous pouvons déjà dire, dès aujourd'hui, que le plus souvent, quand on se trouve en présence d'une kératite parenchymateuse grave, avec perte plus ou moins complète de la transparence cornéenne, il ne faut pas hésiter à appliquer le traitement général qui, dans toutes les formes de cette redoutable affection (fût-elle d'essence tuberculeuse), nous a donné des résultats si constants que nous pouvons dire qu'elle guérit presque à coup sûr. Nous voulons parler des injections hypodermiques ou intraveineuses de sels mercuriels solubles telles que nous les avons pratiquées dès longtemps avec notre

maître le Dr Abadie, à qui revient le mérite incontestable d'avoir généralisé ce mode de traitement.

L'analogie de forme et d'évolution que présentent, avec les lésions syphilitiques, certaines affections tuberculeuses, notamment celles qui ont pour siège les os, les articulations, les ganglions lymphatiques et la peau, a naturellement suggéré l'idée d'utiliser contre ces tuberculoses locales les moyens dont on se sert pour combattre les manifestations de la syphilis, c'est-à-dire l'iode et le mercure.

L'iode figure depuis longtemps dans la thérapeutique des adénites chroniques. Il a été fréquemment employé, dans ces derniers temps, pour la cure des tuberculoses chirurgicales, sous forme d'injections hypodermiques d'après la méthode de Durante.

Quant à l'usage du mercure dans la tuberculose, il suffit de mentionner ici les injections sous-cutanées de calomel contre la tuberculose verruqueuse de la peau et le lupus, ainsi que les injections de sublimé contre le mal de Pott, sans parler de quelques faits de traitement hydrargyrique de la tuberculose, qui ont été publiés à diverses époques.

Cela étant, il est intéressant de signaler que, tout dernièrement encore, un confrère italien, M. le docteur T. Silvestri (de Nonantola), a obtenu par la médication mercurielle des résultats encourageants dans diverses formes de tuberculose. Les observations de M. Silvestri comprennent un cas de tumeurs ganglionnaires volumineuses du cou, une scrofulose à manifestations multiples, un mal de Pott, trois cas de tumeur blanche du genou, une coxalgie, une ostéite tuberculeuse du sternum et un cas de lésions pulmonaires, avec bacilles de la tuberculose dans les crachats, accompagnées d'ascite et d'hydropéricarde.

Chez ces malades, notre confrère a administré le sublimé soit en injections sous-cutanées, à la dose de o gr. oo5 milligr. soit par la bouche, à des doses variant de o gr. oo5 milligrammes à o gr. 02 centigr. suivant l'âge du patient. Parfois, il prescrivait aussi quelques frictions mercurielles.

Dans tous les cas traités de la sorte, M. Silvestri aurait obtenu une amélioration considérable, le plus souvent même une guérison pour le moins apparente.

Dans une de nos précédentes leçons, nous avons donné

les indications et la technique des injections mercurielles (voir page 25 et suivantes) ; nous dirons seulement ici que la kératite parenchymateuse, se rencontrant surtout chez les enfants, c'est aux injections hypodermiques qu'il faudra donner la préférence : les injections intraveineuses, plus délicates à pratiquer, seront réservées aux malades plus âgés et plus dociles. Je les fais en général à partir de 8 ou io ans.

Le traitement général par les mercuriaux a dès longtemps fait ses preuves. Localement, pendant toute la période aiguë, qui peut durer plusieurs mois, il faut éviter toutes les applications irritantes et se contenter d'instillations répétées d'atropine, et d'applications fréquentes de compresses chaudes. Un très bon topique, dans ces circonstances, est ce que nous appelons le cataplasme mercuriel (le contenu d'une ampoule de 2 grammes de lanoline hy dr ar gy r i que est étendu par une douce friction sur tout le pourtour de l'un ou des deux orbites, et par-dessus on applique un cataplasme de farine de lin, bien gros, bien épais et aussi chaud que le malade peut le supporter ; le cataplasme reste en place toute la nuit).

Mais à cette période aiguë, douloureuse, de l'affection, c'est de la thérapeutique générale que relève presque exclusivement la kératite parenchymateuse vraie.

Plus tard, les injections sous-conjonctivales, appliquées au moment opportun, peuvent avoir une influence capitale sur l'évolution du processus morbide. Nombreux sont déjà les auteurs qui ont confirmé nos premières assertions sur ce point particulier de thérapeutique locale (2o3), et nous ne pouvons que répéter ce que nous avons maintes fois écrit :

Dans les kératites parenchymaleuses bénignes , atones, ou qui ne sont souvent que le premier stade d'une forme grave, alors que V infiltration est circonscrite et que la réaction est très modérée ou nulle, les inj ections sous-conjonctivales donnent des résultats excellents, quelquefois même merveilleux .

On voit parfois, après chaque injection, l'infiltration cornéenne repoussée de la périphérie vers le centre, chaque injection balaye, pour ainsi dire, tout le segment cornéen correspondant, et l'on peut ainsi faire le tour de la cornée, si bien qu'en quelques semaines l'infiltration n'est plus visible que

dans les parties les plus centrales de la cornée. Il semblerait alors que le liquide injecté sous la conjonctive ne parvienne plus jusqu'aux espaces lymphatiques les plus éloignés du limbe sclérocornéen.

A ce moment, les massages à la lanoline hydrargyrique dont nous avons parlé, il y plusieurs années déjà (204), rendent les plus grands services. Après cocaïnisation, on introduit entre les paupières gros comme un grain de blé de lanoline hydrargyrique et Ton pratique immédiatement un massage rotatoire doux et prolongé. On fait alterner ces frictions avec les compresses chaudes, les douches de vapeur et les cataplasmes hydrargyriques.

Il serait trop long de faire l'énumération des résultats obtenus par tous les auteurs qui ont écrit sur ce sujet.

Marti (186), sous la direction du prof. Mellinger, à Bâle, a publié une thèse très documentée sur l'action thérapeutique des injections sous-conjonctivales d'eau salée dans les affections cornéennes. Il reconnaît aux injections de. sublimé une action très favorable sur les processus infectieux ou destructifs de la cornée ; mais il reproche au sublimé de provoquer une inflammation adhésive qui amènerait une oblitération des espaces lymphatiques sous-conjonctivaux.

Nous avons déjà répondu à ce sujet que cette inflammation adhésive ne se produisait que quand on injectait une solution trop concentrée ou quand on pratiquait l'injection trop près du limbe scléro-cornéen ou dans la capsule de Tenon. Du reste, nous avons, depuis plusieurs années, abandonné complètement le sublimé, trop irritant, pour le remplacer par le Cn2 Hg, et j'en ai depuis i5 ans pratiqué un nombre considérable, sans observer ces prétendues complications, même chez des malades ayant supporté 3o à 40 injections à chaque œil. C'est que je fais l'injection non clans la capsule de Tenon, comme d'aucuns l'ont recommandé, mais en arrière de l'équateur et très sous-conjonctivalement.

Marti conclut donc, comme son maître, que les injections sous-conjonctivales de chlorure de sodium, en stimulant énergiquement les échanges lymphatiques, ont une action des plus favorables sur la résorption et l'élimination des éléments nocifs infiltrés dans le tissu cornéen.

Les injections de chlorure de sodium ayant en outre la qua-

lité très importante, d'être très peu douloureuses, nous ne pouvons que recommander l'emploi de ces injections dans la plupart des infiltrations cornéennes, plus ou moins parenchymateuses.

L'eau de mer stérilisée aurait également donné de très bons résultats à M. le D1' Dianoux, de Nantes. Le nitrate de soude aurait, d'après M. Demicheri, une action excitatrice très puissante sur la circulation sanguine et lymphatique.

Le professeur Pflùger, de Berne, qui, dès le début, s'est montré partisan convaincu des injections sous-conjonctivales qu'il pratiqua d'abord avec le trichlorure d'iode, puis avec le chlorure de sodium, a eu beaucoup à se vanter dans ces dernières années des injections d'hetol (cinnamate de soude i °/0). Ce produit aurait la propriété de provoquer une phagocytose intense, très apte à amener une résorption rapide des infiltrations cornéennes et à enrayer les processus infectieux. Ces injections (de une à 5 divisions de la seringue de Pravaz) sont presque indolores et peuvent être fréquemment répétées.

Enfin j'ai, depuis quelques mois, mis à l'épreuve les injections sous-conjonctivales de gaïacol en solution aqueuse à i °/0 avec des effets si encourageants que je ne serais pas étonné de trouver, dans ce moyen, l'injection sous-conjonctivale la mieux indiquée dans les tuberculoses oculaires. Ces injections sont à peine douloureuses ; le malade éprouve pendant une ou 2 minutes une cuisson assez vive, puis plus rien, le gaïacol étant très manifestement analgésique.

Nous continuerons dans notre prochaine leçon l'étude de la thérapeutique de la kératite parenchymateuse.