VINGT-TROISIEME LEÇON

SOMMAIRE

Suite du traitement des kératites parenchymateuses. — Les injections sous-conjonctivales sont indiquées quand il n'y a pas encore une hypérénre trop marquée, ou alors que les phénomènes congestifs ont rétrocédé. — Injections de chlorure de sodium, de cyannure d'Hg, de gaïacol, de tuberculine, etc.

Maladies de la sclérotique. — Episclérite de nature rhumatismale ou goutteuse.— Action analgésiante et résolutive puissante de la Dionine. — Salicylate de soude, lithine, colchicine. — .Episclérite de nature tuberculeuse, massages à la lanoline iodoformée ou gaïacolée, cautérisations au galvaraocautère, injections sous-conjonctivales .

Nous avons vu, dans notre dernière leçon, quelles étaient les principales indications thérapeutiques des kératites parenchymateuses, aussi multiples dans leurs manifestations que variées dans leur étiologie.

D'autres agents, que les progrès incessants de la chimie biologique ne manqueront pas de nous apporter, enrichiront du reste bientôt l'arsenal bien précaire encore de la thérapeutique sous-conjonctivale, et n'oubliez pas ce que je vous ai dit à propos de l'accoutumance et des alternances médicamenteuses ; sachez varier et graduer vos interventions locales.

Mais, nous ne saurions trop le répéter, dans la période aiguë, violente, vasculaire, de la kératite parenchymateuse, tout traitement irritant local est absolument contre-indiqué, à part les instillations de dionine qui seront parfois très utiles ; mais, quand arrive la période de déclin, quand la conjonctive bulbaire a repris son aspect à peu près normal, qu'il n'y a plus de vascularisation apparente, les injections sous-conjonctivales ont la même action favorable que dans la période initiale ou dans les formes atones, circonscrites, citées plus haut, et

il nous est arrivé souvent de voir, en peu de temps, sous l'influence de cette intervention locale, des cornées restées opaques pendant plusieurs mois, s'éclaircir rapidement et d'une manière remarquable.

Ici, comme partout, c'est le sens clinique qui doit guider le praticien dans l'appréciation du moment opportun où son intervention thérapeutique donnera le maximum d'avantages avec le minimum d'inconvénients. C'est pour n'avoir pas observé ces indications que -certains auteurs ont renoncé aux injections sous-conjonctivales contre la kératite parenchymateuse, tandis que d'autres s'en montrent de chauds partisans. Appliquée au hasard, cette thérapeutique ne peut donner que des résultats très aléatoires, quand elle n'entraîne pas d'autres inconvénients.

Enfin, pour en revenir à la pratique, voici comment nous conseillons de procéder dans le traitement des kératites pares» chymateuses :

i° Le traitement général est la première indication ; il sera basé sur l'étiolome de l'affection et sur l'état constitutionnel du malade ; mais le plus souvent ce seront les injections hypodermiques ou intra-veineuses de Cri2 Hg qui donneront les meilleurs résultats. Quand ces injections ne pourront être appliquées, chez les très jeunes sujets par exemple, on aura recours aux frictions ou à l'administration du sublimé à l'intérieur (voir page 227).

20 Les seules applications locales seront, au début, les collyres à l'atropine et à la dionine, les compresses chaudes, les cataplasmes hydrargyriques, dont nous avons déjà parlé, et les soins de propreté et d'antisepsie indiqués par les affections intercurrentes des paupières et de la conjonctive.

3° Quand, après cette période d'expectation, armée du traitement général, on voit que les conditions se prêtent à une intervention locale, c'est-à-dire quand il n'y a pas une hypérémie conjonctivale marquée, et quand on a affaire à un sujet déjà d'un certain âge et docile, on en viendra aux injections sous-conjonctivales, en débutant par une demi-seringue de solution à 2 °/0 de chlorure de sodium à la température de 32° environ.

Si cette première injection est complètement résorbée le sur-

lendemain, on pourra alors en pratiquer une deuxième ; mais l'évolution de la kératite parenchymateuse étant très lente, il vaut mieux ne pas trop se presser et ne pratiquer les injections que tous les 2 ou 3 jours au maximum.

Les injections, commencées avec une demi-seringue à 2 °/0, seront progressivement augmentées et de volume et de force pour en arriver à injecter une pleine seringue d'une solution

Quand une dizaine d'injections aura été pratiquée on laissera au patient un certain temps de repos, pendant lequel le traitement général, de même que les applications chaudes et l'atropine, seront continués avec ou sans interruption.

Si l'on a affaire à un sujet manifestement hérédo-syphilitique, et même dans bien d'autres cas où les autres traitements n'auraient pas réussi, il ne faudra pas hésiter à en venir aux injections sous-conjonctivales de sels mercuriels, et dans ces conditions, la solution la plus active et la mieux supportée est la suivante :

Cyanure d'hydrargyre 0,01 centigr.

Chlorure de sodium 1 gramme.

Eau distillée 5o —

ce qui représente une solution de Cn2 Hg à i/5ooo avec 2 °/0 de chlorure de sodium.

On injectera d'abord un quart de seringue tous les 2 ou 3 jours, en augmentant progressivement les doses jusqu'à une pleine seringue. L'injection est mieux supportée, plus vite résorbée et plus efficace quand le liquide est injecté chaud (32° environ) et quand on applique ensuite un pansement chaud. Nous avons déjà dit que la douleur de l'injection n'existe pour ainsi dire plus, si l'on a soin d'ajouter dans la seringue quelques gouttes d'une solution d'acoïne à 1 °/0 (0-

Dans ces derniers temps, j'ai trouvé dans le salicylarsinate d'hydrargyre à i/5oo, injecté par 2 à 6 divisions de la seringue, la solution la moins douloureuse et la mieux supportée de toutes les préparations mercurielles que j'aie essayées jusqu'à ce jour. La douleur est peu marquée et le chémosis à peine visible si l'on a soin de pratiquer l'injection pro-

(i) Voir le mode d'emploi de l'acoïne, page j6 et suivantes.

fondement. Avec ce sel, il n'est pas même nécessaire de se servir d'acoïne qui augmente notablement le chémosis.

Quand la kératite est nettement d'origine tuberculeuse, c'est aux injections sous-conjonctivales de gaïacol à i °f0 qu'il faut donner la préférence.

Mais il ne faut pas s'entêter à pratiquer de nombreuses injections quand elles ne sont pas suivies d'un bon résultat et surtout quand elles ne sont pas bien tolérées. Dès que l'on s'aperçoit qu'une irritation un peu marquée se produit après les injections, il faut les espacer de plus en plus, les suspendre même pour un certain temps, en insistant sur le traitement général et les soins hygiéniques. Les bains salins avec du sel marin ou avec les eaux-mères de Salies-de-Béarn rendent, dans bien des cas de ce genre, de réels services.

La kératite parenchymateusese complique presque toujours d'iritis et souvent aussi de choroïdite. Le traitement de ces complications sera étudié dans les chapitres spéciaux consacrés à la thérapeutique de ces affections.

L' épisclérite , la sclérite, sont des affections qui ont encore relativement peu bénéficié de la thérapeutique locale par les injections sous-conjonctivales. Il est vrai que les maladies de la sclérotique sont assez rares et mal connues, ce qui rend plus délicates les indications thérapeutiques.

Van Moll (38), un des premiers, a publié 3 observations d'épisclérites guéries par les injections sous-conjonctivales de salicylate de soude.

Foucher (45) et Roy (46) ont également obtenu de très bons résultats des injections sous-conjonctivales de salicylate de soude dans les affections rhumatismales du tractus uvéal.

Pour notre part, nous avons eu l'occasion d'appliquer les injections sous-conjonctivales à des affections de ce genre, mais nous les avons toujours traitées préalablement par l'usage interne ou mieux les injections intraveineuses de salicylate de soude. La colchicine (1) nous a aussi rendu, dans

(1) Darier. — De la colchicine dans les maladies de nature rhumatismale ou goutteuse. {Société d'Ophtalmologie de Paris, 1889.)

l'épisclérite, de signalés services. Localement, la surrénaline et les cautérisations ponctuées au galvanocautère ont alterné avec les injections sous conjonctivales; les observations relatées à ce sujet par plusieurs auteurs ne manquent pas d'un intérêt digne d'arrêter l'attention du praticien à court de traitement.

Ne pouvant relater lès résultats de notre propre expérience, nous croyons faire bien en citant ici in extenso l'observation fort instructive que nous devons à M. le professeur Terson, de Toulouse.

Mme B..., très rhumatisante, a été atteinte, il y a quatre mois, d'une épisclérite type, très douloureuse, sans complication d'iritis; une légère sclérose de la cornée dans la partie correspondante à la zone sclérale infiltrée. Les applications chaudes locales, les calmants de toute sorte, le salicylate de soude, l'iodure de potassium, n'ont eu aucune influence sur la marche de l'affection, bien que ce traitement ait été suivi d'une manière assidue, l'inflammation ne cessant sur un point que pour se porter sur un autre, toujours accompagnée de vives souffrances.

Il existait une plaque assez étendue de sclérite par suite de deux rechutes survenues en un temps assez court, lorsque j'ai pratiqué une première injection de deux gouttes de la solution de sublimé, au voisinage immédiat et un peu en arrière de la partie la plus enflammée. L'injection a été suivie d'une réaction assez vive qui a duré quelques heures : mais dès le lendemain les douleurs avaient disparu, ainsi que la vascularisation d'une partie de la plaque d'épisclérite que l'injection avait pu pénétrer. Après une semaine, une deuxième injection a été pratiquée dans le point le plus opposé du foyer inflammatoire et a donné une nouvelle amélioration. Une troisième injection, à une semaine d'intervalle, a supprimé définitivement toute vascularisation de la région atteinte et complété la guérison, qui se maintient depuis plus de trois mois, comme la malade vient de temps en temps nous le faire constater ; l'œil ne présente plus qu'une légère trace de sclérose cornéenne périphérique qui ne gêne en rien la vision.

Discutons ensemble les indications thérapeutiques.

Il est des formes de sclérites, de sclérokératites, de

kératites et cT ulcères marginaux de la cornée relevant de la soi-disant diathèse arthritique ou rhumatismale .

Ces affections sont souvent prompte ment améliorées par les préparations salicylées si celles-ci sont employées à doses suffisantes.

Voici, dans ces différentes manifestations rhumatismales, notre manière de procéder : i° quand il y a simple épis clérite, c'est-à-dire infiltration localisée dans l'épisclère et le tissu sous-conjonctival {suhjonctivitis de de Graefe) sans complication cornéenne, Je diagnostic différentiel de cette affection avec les conjonctivites est beaucoup facilité par l'instillation d'une ou deux gouttes d'ext rait de glande surrénale (i) qui provoque une anémie très marquée de toute la surface conjonctivale, laissant voir seulement au niveau du foyer d'épisclérite une hypérémie profonde avec infiltration formant saillie.

Dans ces conditions, s'il n'existe que peu de douleurs ou simplement la sensation de corps étranger, on se trouvera bien de remploi répété 6 ou 8 fois par jour du collyre à la surrénaline. Chaque instillation produit une anémie marquée dont on profitera pour pratiquer un massage rotatoire doux et prolongé qui active la résolution, la résorption de l'infiltration sous-conjonctivale. Ce massage peut être pratiqué avec différentes pommades, entre autres la lanoline hydrargyrique dont tous nous connaissons l'action résolutive puissante et qui nous a, dans bien des. cas de sclérite et d'épisclérite, donné d'excellents résultats.

Si l'épisclérite dont nous venons de parler s'accompagne de vives douleurs, nous chercherons d'abord à les calmer par l'emploi d'un collyre à la dionine qui amène le plus souvent une sédation complète des douleurs, si les instillations sont répétées 6 à 8 fois par jour.

Je vous rappelle en passant ce cas d'épisclérite goutteuse dont nous nous sommes occupés à propos de la Dionine. En 4 ou 5 jours, après 2 applications généreuses de la Dionine suivies d'une violente réaction, les douleurs avaient complètement disparu et l'infiltration épisclérale se dissipa rapidement.

Nous avons vu aussi, à plusieurs reprises, des poussées

(i) Darier. — La Clinique Ophtalmologique, 1900. Voir aussi XIe leçon.

violentes cTépisclérite s'amender considérablement sous l'action de la Dionine en poudre. Je sais bien que cette affection peut revêtir souvent une forme que Fuchs a dénommée épisclérite fugace, mais l'effet immédiat de la Dionine est indéniable nous l'avons bien prouvé.

Quand l'étiologie rhumatismale est évidente, le malade est soumis au salicylaie de soude à la dose de 2 à 3 gr. par jour. Les premiers jours même, si la malade souffre beaucoup et que la dionine soit restée sans effet, on se trouvera bien, en outre du salicylate, de prescrire un des cachets suivants à prendre au moment des crises violentes.

Antipyrine 0 gr. 5o

Phénacétine o gr. 3o

Citrate de caféine o gr. 20

pour un cachet.

Mais vous le savez, le salicylate de soude est souvent mal supporté ; il provoque des bourdonnements d'oreilles, des troubles cérébraux et stomacaux qui font que beaucoup de malades ne veulent pas en continuer l'emploi. Fréquemment même, les malades, qui sont d'anciens rhumatisants et qui redoutent les effets du salicylate, nous préviennent qu'ils n'en prendront pas, qu'ils ne peuvent pas le supporter ; ou font tout simplement une chose : ils changent de médecin.

Depuis quelques années, un produit nouveau, une nouvelle combinaison salicylée, l'Aspirine, a été vantée comme possédant toutes les qualités du salicylate de soude sans ses défauts.

Insoluble dans les milieux acides, l'aspirine traverserait l'estomac inaltérée, et ne serait absorbée que dans les liquides alcalins du canal intestinal.

Nous avons prescrit et nous prescrivons journellement encore l'aspirine dans presque tous les cas où les préparations salicylées sont indiquées et jusqu'ici nous n'avons eu qu'à nous louer de ce produit; jamais nous n'avons observé avec ce nouveau et intéressant produit, aucun des inconvénients reprochés au salicylate de soude. Il est vrai que nous n'avons jamais employé des doses bien élevées : 3 ou 4 grammes par jour, c'est le maximum que nous ayons prescrit.

Nous avons vu aussi quels avantages réels présentent les

injections intraveineuses de salicylate de soude ; grâce à ce mode d'administration, il est parfois possible d'amener en . très peu de jours une résolution si rapide du processus morbide que le précepte antique : nain va m morborum curationes ostendunt nous indique le diagnostic.

Mais si les préparations salicylées sont relativement souveraines dans tous les cas de rhumatisme plus ou moins aigu, il n'en est plus de même quand il s'agit de manifestations du y h nmal i s me chronique ou goutteux. Or, nombreuses sont les formes d' épisclérite ou de scié rôtit e qui découlent de cette tare organique, souvent héréditaire.

Dans ces cas, après avoir employé pendant quinze ou vingt jours au plus les préparations salicylées, les alcalins et la lithine, on obtiendra souvent de brillants et prompts résultats en prescrivant la colchicine, ainsi que nous l'avons le premier recommandé :

Granules de colchicine de o gr. ooi milligr.

En prendre r,puis 2, puis 3, 4, 5 ou 6 par jour à intervalles égaux. Eviter les doses massives très toxiques.

Ne pas oublier de recommander au malade de cesser remploi des granules dès que se fontsentir les premières coliques ou crampes d'estomac, parfois très violentes, qui constituent l'indication précieuse que l'effet thérapeutique va être obtenu. Peut-être ne serait-ce pas trop dire que de prétendre que si l'on veut obtenir un effet curatif manifeste et rapide, il faut provoquer cette réaction, qui nous montre à la fois et la qualité du produit et la limite de son action physiologique qui ne doit pas être poussée jusqu'à l'action toxique.

Donc, quand on sera arrivé à la dose qui provoque ces coliques, on cessera pendant un jour l'emploi de la colchicine pour le reprendre le lendemain à la dose initiale d'un milligramme, que l'on augmentera quotidiennement jusqu'à ce que se produisent de nouvelles coliques ; et ainsi de suite pendant un mois au plus.

Si aucun effet thérapeutique n'a été produit, c'est qu'on n'a pas eu affaire à une affection réellement goutteuse ou que le malade n'est pas sensible à cette thérapeutique, il faut alors rechercher d'autres moyens qui nous permettent d'arriver à la guérison.

C'est dans ces cas que souvent on se trouvera bien des cautérisations ponctuées au galvano-cautère sur les nodosités sclérales. L'électrolyse a donné aussi de bons résultats, de même que les injections sous- conjonctivales. Mais le galvanocautère, s'il est très fin et légèrement rougi agit beaucoup plus rapidement et son maniement est bien plus simple.

Ces cautérisations ont une action révulsive puissante, en même temps qu'elles provoquent un développement de tissu conjonctif qui amène une cicatrisation rapide.

L'action résolutive puissante des cautérisations ponctuées légères mais fréquemment répétées, est soutenue d'une façon remarquable par l'emploi continu de l'extrait de capsules surrénales (voir page 117).

La kératite sclérosante n'est pas une entité morbide, c'est plutôt un trouble de nutrition de la cornée dû à une entrave apportée soit sur les vaisseaux, soit sur les nerfs du limbe scléro-cornéen.

Le plus souvent, c'est un nodule de sclérite qui comprime les organes essentiels à la nutrition d'un secteur de la cornée qui, à ce niveau, devient plus ou moins opaque, opalescente, miroitante.

Si l'altération scléroticale n'est pas promptement enrayée, le trouble cornéen peut devenir indélébile ; au contraire, si le traitement que nous avons indiqué plus haut est appliqué à temps, l'infiltration cornéenne pourra régresser sous l'influence des injections sous-conjonctivales de chlorure de sodium et des autres moyens que vous connaissez.

Les nodosités épiscléral es , telles que le cas de sclérite boutonneuse que j'ai décrit dans les A rchives d'Ophtalmologie de 1889 sont parfois de nature tuberculeuse. Dans ces cas ce qui donnera les meilleurs résultats seront les cautérisations ignées, les massages locaux à la lanoline iodoformée ou gaïacolée et l'usage de l'iodoforme à l'intérieur et enfin les injections de tuberculine.