TROISIEME LEÇON

S03VE3VCAIR.E

Pour atteindre une lésion localisée à l'œil seul, est-il indispensable de médicamenter l'organisme entier? — Importance de la thérapeutique locale. — Absorption des collyres par la cornée et la conjonctive. — Mode d'action et de pénétration des substances injectées sous la conjonctivite. — Pénétration de la fluorescine jusque dans les milieux oculaires. — Clinique et expérimentation. — Cyanure d'hydrargyre et chlorure de sodium. — Action stimulante et eutrophique du NaCl. — Action spécifique, antiseptique et résolutive des sels mercuriels. — Indications et contre-indications des injections sous-conjonctivales, rendues indolores par l'acoïne.

Nous avons vu dans notre dernière leçon quelle importance de premier ordre on doit attribuer à la médication hydrargyrique ; mais est-il toujours nécessaire de saturer tout l'organisme de mercure pour guérir une affection oculaire absolument localisée ?

Plus nous avançons, plus nous devenons précis, plus nous cherchons à appliquer le remède à l'organe malade lui-même, en limitant, autant que possible, lalutte du médicament contre l'agent pathogène ou le foyer infectieux lui-même.

La chose est facile, quand le siège du mal est accessible et que sa destruction est possible, sans inconvénient pour l'organe malade. Mais le plus souvent, et pour l'œil surtout, il nous faut nous contenter de rendre le milieu ambiant impropre à la vie de Vêlement pathogène, en irriguant le territoire lymphatique circonvoisin avec tel antiseptique que nous savons le plus funeste à V ennemi que nous combattons .

Beaucoup d'affections du globe oculaire peuvent être traitées ainsi localement, soit en injectant le médicament dans

l'œil lui-même, comme l'a fait, le premier, M. Abadie (18) soit en l'injectant simplement sous la conjonctive.

Les injections intr a-oculaires ont leurs indications spéciales, elles s'adressent à ces cas désespérés, où tout peut être tenté pour sauver un œil que l'ont croit absolument perdu. Elles ont malheureusement quelquefois des conséquences graves qui font qu'on hésite à les appliquer couramment.

Le prof. Haab (19), de Zurich, a vanté dernièrement l'injection ou plutôt Tintroduction d'iodoforme dans le globe oculaire, pour prévenir ou combattre l'infection, lapanophtalmie ou l'ophtalmie sympathique.

Nous le répétons, ce sont là interventions graves de conséquences, auxquelles il ne faut avoir recours que lorsque la situation est absolument compromise et qu'on ne peut espérer sauver l'œil par les injections sous-conjonctivales dont nous allons parler.

Plusieurs cas ont été, en effet relatés, où l'ophtalmie sympathique s'est déclarée après introduction d'iodoforme dans l'œil blessé (20). Mais M. Haab, mieux que quiconque, peut avoir le tour de main du promoteur, toujours beaucoup mieux documenté et forcément plus habile que les simples imitateurs et surtout que les esprits critiques qui ne font rien avec la volonté d'aboutir, mais veulent porter un jugement, en médecine, comme s'il s'agissait d'une science exacte, ce que notre pauvre art est encore loin d'être.

Pour ma part, je ne condamnerai les injections d'iodoforme que quand Haab lui-même les aura condamnées ; mais, d'un autre côté, les ayant pratiquées sans succès, je n'y aurai de nouveau recours que quand j'aurai fait le voyage de Zurich pour les voir faire par la main de celui que les a préconisées. Toutes les interventions intra-oculaires de ce genre sont parfois loin d'être inoffensives.

Il n'en est pas de même des injections sous-conjonctivales, qui ne peuvent avoir qu'une douleur un peu vive comme complication, sans jamais entraîner la perte de la vision. Elles agissent en irriguant les espaces lymphatiques oculaires avec une solution antiseptique plus ou moins diluée, dont une partie, si minime soit-elle, finit par pénétrer dans les milieux intraoculaires.

La thérapeutique locale, que nous poursuivons depuis des années déjà (21), n'est pas basée seulement sur l'empirisme ; elle repose sur des lois anatomiques et physiologiques très importantes, ainsi que nous l'avons déjà fait ressortir dans une communication, à la Société d'ophtalmologie de Paris, en 1892. Nous insisterons encore ici sur quelques points.

La thérapeutique locale est à l'ordre du jour, non seulement en ophtalmologie, mais dans toutes les branches de la médecine. Toutes les fois qu'il est possible d'atteindre au foyer morbide, le chirurgien réclame sa grosse part d'une quantité d'affections considérées autrefois comme étant du domaine médical.

En dermatologie, plus que partout, la thérapeutique locale, s'impose de plus en plus, et les grandes doctrines diathésiques, sont peu à peu dépouillées de beaucoup de leurs attributs, au; bénéfice des infections locales relevant, par conséquent, sur-, tout des médications topiques.

Même les affections dépendant d'une maladie générale telle que la syphilis, la tuberculose, le rhumatisme, ont, à côté de leurs indications générales, des indications locales de première importance.

Si des manifestations morbides se présentent à la fois, sur différents organes, c'est le traitement général qui est de première indication. Si, au contraire, les accidents sont absolument localisés en un seul point, les applications locales devront s'imposer.

M. le Prof. Ch. Bouchard l'a bien prouvé tout récemment, comme nous le verrons plus loin, et pour le rhumatisme et pour la syphilis.

Cette loi peut s'appliquer d'autant mieux aux maladies oculaires que, souvent, celles-ci se manifestent comme unique phénomène, que notre routine nous fait parfois rattacher à un état général diathésique plus ou moins problématique, parce que nous n'en connaissons pas la pathogénie propre.

L'idée qui nous a toujours guidé dans nos recherches est la suivante ; Une infection primaire ou secondaire se localisant dans un organe aussi important de l'œil, il est de première nécessité d' enrayer et d" éteindre sur place, si possible , le processus infectieux, sans ja-

mais, pour cela, perdre de vue les indications générales. Quand la chose est faisable chirurgicalement, par le fer ou le feu, le but est vite atteint ; mais si les lésions ne sont pas superficielles ou intéressent des tissus qu'il est important de respecter, quels moyens locaux nous restent ?

Les instillations de solutions de sublimé à i : 1000 dans le sac conjonctival, pratiquées déjà par Scarpa, ont été remises en honneur récemment par Gallenga (22) qui a obtenu, par ce moyen, quatre guérisons ^ophtalmies sympathiques .

Secondi(23) a repris la chose d'une manière plus scientifique, en injectant le sublimé sous la conjonctive. J'avais moi-même, partant des raisonnements ci-dessus, injecté en 1888 du mercure vif, aussi bien aseptisé que possible, sous la conjonctive du cul-de-sac inférieur ; mais au bout de quelques jours, il se formait un petit abcès et en l'incisant je faisais sortir la gouttelette de mercure et un peu de pus. Je n'avais pas osé injecter le sublimé que je pensais trop caustique.

Faire pénétrer V agent antiseptique dans le foyer infectieux lui-même ou dans ses alentours immédiats, de façon à irriguer, à aseptiser tout le territoire lymphatique dans lequel s" est cantonné le processus morbide, tel nous paraît devoir être le but de la thérapeutique de toutes les maladies infectieuses bien localisées.

L'œil est dans des conditions admirables pour se prêter à cette thérapeutique locale, par la disposition même de son système lymphatique, constitué par des espaces communiquant tous intimement entre eux.

Il est bien connu que l' atropine, instillée même en solution très diluée dans le sac conjonctival, est résorbée par les lymphatiques oculaires et pénètre dans le liquide de la chambre antérieure. On peut, en effet, en instillant quelques gouttes de cette humeur aqueuse sur l'œil d'un autre animal, provoquer de la mydriase.

Pflueger (24), en injectant sous la conjonctive une solution de fluorescine, matière colorante d'une diffusibilité très grande, a pu observer que non seulement l'humeur aqueuse se colorait, mais que le secteur de la cornée et même du cristallin le plus rapproché du lieu de l'injection prend une teinte verte très marquée.

Bellarminof, (25) par de simples instillations conjonctivales, est arrivé également à colorer l'humeur aqueuse avec de la fluorescine.

Mais on a objecté que les sels de mercure, formant avec les albuminoïdes de l'organisme des composés insolubles, ne pouvaient parvenir jusque dans les milieux oculaires. Pour le prouver, on a fait des injections sous-conjonctivales de sublimé ou de cyanure d'hydrargyre chez le lapin, et quelques heures après, on n'a pas pu trouver trace de mercure dans l'humeur aqueuse.

MaiSj outre qu'on ne peut comparer l'œil du lapin à celui de l'homme, la recherche d'une réaction mercurielledans une solution aussi diluée qu'elle doit l'être dans l'humeur aqueuse est chose encore au-dessus des forces de nos chimistes et micrographes actuels.

Il en est bien de même pour Y atropine*, qu'on ne saurait déceler toujours dans l'humeur aqueuse, par ses réactions chimiques, alors qu'on peut en constater l'évidence par sa réaction physiologique comme mydriatique.

Pour la flu or escine son pouvoir de diffusibilité est si grand et son pouvoir colorant est si intense qu'il suffira d'une parcelle infinitésimale pour provoquer la coloration de l'humeur aqueuse .

Pour le mercure, la réaction chimique est impossible audessous de i : 100,000, mais qui pourra jamais nous dire quelle fraction de millionnième suffit pour amener une réaction physiologique, thérapeutique, sur les tissus oculaires ?

Ne savons-nous pas que des gommes de l'iris fondent rapidement sous l'influence des frictions mercurielles ou des injections hypodermiques ou intra-veineuses. Eh bien ! est-il jamais venu à l'idée d'aucun clinicien d'aller, quand la gomme disparaît^ chercher si l'humeur aqueuse contient une quantité pondérable de mercure ?

Quand cette réaction aura été faite par ces expérimentateurs si sévères, dans leurs observations sur le lapin, j'attacherai une valeur à leurs négations.

Or, jamais des faits négatifs n'ont pu infirmer des faits positifs bien et dûment observés.

Que diraient ces contradicteurs s'ils se trouvaient en présence d'un cas de ce genre : gomme de V iris, de la grosseur d'un

grain de blé ; trois injections sous-conjonctivales de 2 gouttes d'une solution de sublimé au millième amènent une fonte complète de la gomme en 6 jours ? Aucun autre traitement n'avait été appliqué.

Si nous cherchons à apprécier les quantités de mercure qui parviennent en contact avec les tissus malades nous pouvons admettre qu'une injection sous-conjonctivales de un dizième de milligramme de sublimé exerce son action locale sur les tissus oculaires d'un poids approximatif de 6 grammes. Pour faire pénétrer dans ces mêmes parties la même quantité de sublimé par l'intermédiaire de la circulation générale chez un individu du poids de 60 kilogs, il faudrait injecter dans le courant sanguin 10 centigrammes de sublimé. Il faudrait au moins 10 ou i5 jours pour faire absorber une telle dose et pourtant dans notre cas en 3 injections sous-conjonctivales de 1/10 de milligramme nous avons amené une guérison complète. Nous verrons plus loin que M. le Prof. Bouchard par les mêmes calculs arrive aux mêmes conclusions.

N'est-ce pas là une observation clinique qui vaut cent expériences négatives faites sur le lapin ? «

Et ce fait n'est pas le seul : j'ai observé de nombreux cas de ce genre, dont le dernier il y a un mois seulement. C'est au point que je suis arrivé à considérer ce traitement comme dangereux en ce sens que, souvent, le malade, si vite guéri de son accident local, cesse tout traitement, alors qu'une cure mercurielle prolongée serait nécessaire pour prévenir des accidents ultérieurs.

Mieux encore, lorsque M. Mellinger publia ses premières critiques sur les injections sous-conjonctivales de sels mercuriels, prétendant que le chlorure de sodium agissait aussi bien que le sublimé, un syphilitique vint se présenter à moi avec des foyers de choriorétinite dans les deux maculas. Je ne pouvais

(a) Les espaces lymphatiques conjonctivaux ou ténoniens, chez le lapin, ne peuvent expérimentalement être comparés à ceux de l'homme ; en tous cas le lapin ne réagit jamais à l'action lymphagogue de la dionine ; l'holocaïne est 5 fois plus toxique que la cocaïne chez le lapin alors qu'elle Test 2 fois moins chez le chien. Au lieu de tant s'occuper du lapin, il serait bien plus simple de faire sur l'homme l'expérience suivante : dans un cas où une ponction avec injection sous-conjonctivale serait indiquée, on pourrait faire cette paracentèse de la chambre antérieure 4 heures après l'injection sous-conjonctivale. On pourrait voir facilement alors si la quantité d'hydrargyre peut y être décelée par nos réactifs chimiques.

trouver un sujet d'expérience plus favorable : sur l'oeil le moins malade, je pratiquai des injections de chlorure de sodium 4% et sur l'œil le plus affecté, des injections de cyanure d'hydrargyre i %<>• De ce dernier côté, la vision était redevenue normale après 5 injections ; de l'autre, non seulement la vision ne s'améliora pas sous l'influence du chlorure de sodium, mais le temps perdu par cette expérience rendit très difficile l'effet thérapeutique des injections mercurielles locales appliquées trop tard. Le traitement général par les injections hypodermiques du cyanure d'Hg fut également sans effet.

Il ne faut pas oublier que ce qui fait la gravité des lésions choriorétiniennesmaculaires, c'est le temps écoulé depuis leur apparition. Autant il est facile de rappeler à la vie les éléments rétiniens qui n'ont été que momentanément comprimés, autant il est difficile de ressusciter ceux qui sont complètement atrophiés.

En science, il ne faut pas faire œuvre de sectaire et ne voir qu'un côté de la question. M. Mellinger(2Ô) a relaté des observations fort intéressantes où il note des améliorations très réelles, par de simples injections d'eau salée. Aussi me suis-je empressé d'employer des injections si simples et si anodines dans nombre de cas où le mercure n'était pas indiqué : telles les infiltrations cornéennes simples, les altérations choroïdiennes de la myopie, certains troubles du corps vitré, etc..

Mais tant qu'il s'agira d'enrayer une infection oculaire endogène ou ectogène, c'est toujours aux injections sous-conjontivales de cyanure d'hydrargyre qu'il faudra avoir recours, de même que dans toutes les affections spécifiques de l'œil superficielles ou profondes.

Qu'il nous soit permis de noter ici, en passant, un fait d'observation fort intéressant et qui n'a pas été, que je sache, mis en lumière jusqu'ici : 77 existe entre les lymphatiques oculaires et péri-oculaires une communication intime avec les espaces intra-craniens.

C'est en faisant mes recherches sur les analgésiques oculaires profonds que je suis arrivé à cette conclusion.

Ayant appliqué dans le sac conjonctival 2 à 3 milligrammes de morphine pure qui eut beaucoup de peine à se dissoudre dans le

liquide conjonctival, je fus très surpris d'observer au bout d'une heure des phénomènes très violents d'intoxication : pâleur, défaillances, puis sueurs froides abondantes suivies de vomissements qui durèrent au moins 2 heures malgré l'administration répétée d'infusion de café noir.

On pouvait expliquer ces phénomènes par l'absorption de la morphine par la conjonctive, le canal nasal et le pharynx.

Mais une injection sous-conjonctivale de 4 à 5 milligrammes de chlorhydrate d'héroïne (éther diacétique de morphine), ayant produit des phénomènes toxiques aussi violents ne laissa pas que de me surprendre; car, en injections hypodermiques, il eût certainement fallu 20 à 3o milligrammes d'hé- •roïne pour produire des vomissements et un état de prostration aussi prolongé.

Mais ce n'est pas tout, dans 2 autres cas, après une simple instillation de 2 ou 3 gouttes de collyre à l'héroïne 5 °/0, des phénomènes toxiques plus légers se manifestèrent ; pâleur, éblouissements, vertiges, état nauséeux.

Chez les nouveau-nés, une goutte de dionine à 5 °/0 instillée dans l'oeil provoque un sommeil de plusieurs heures pendant lesquelles le bébé oublie ses tétées ; et certainement la même dose absorbée par les voies digestives n'aurait pas un effet aussi rapide, aussi profond et aussi durable.

Ce ne pouvait être par une action sur l'oeil lui-même ! On ne peut expliquer ces phénomènes que par une pénétration directe de la morphine dans la cavité crânienne et cela très probablement par l'intermédiaire des espaces lympathiques oculaires et intra-craniens, communiquant tous intimement entre eux .

L'absorption parles vaisseaux sanguins n'est pas admissible en ce cas, car aucune action ne pourrait se traduire sur les centres à travers, les grosses veines et les sinus ; et l'on sait qu'en injection hypodermique, il faut au moins un ou deux centigrammes de ces sels de morphine pour provoquer de tels signes d'intoxication.

Cette pénétration par les voies lymphatiques donnerait l'explication de l'action si remarquable des injections sous-conjonctivales dans certaines formes de névrites rétro-bulbaires.

N'est-il donc pas logique de conclure que le plus sûr moyen de faire pénétrer des substances médicamenteuses solubles dans

Tintérieitr de l'œil, c'est de les injecter sous la conjonctive ou dans l'espace de Tenon ?

Notre expérience personnelle nous a prouvé qu'il était absolument indifférent que l'injection fût faite dans l'espace ténonien ou simplement sous la conjonctive. La substance pénètre de la même façon vers les milieux oculaires.

Comment n'en serait-il pas ainsi, puisque, comme nous l'avons déjà dit, une simple instillation dans le cul-de-sac conjonctival amène déjà une absorption rapidede l'atropine que Ton retrouve dans le liquide de la chambre antérieure après quelques minutes seulement ? C'est là un fait bien anciennement connu.

L'idée des injections sous-conjonctivales n'est, au fond, pas nouvelle. Rothmund(2 7) (de Munich) avait pratiqué des injections sous-conjonctivales d'eau salée pour tâcher de dissoudre par imbibition certains leucomes de la cornée. M. de Weo ker aurait autrefois vanté les injections sous-conjonctivales d'eau salée pour guérir le décollement de la rétine (on y revient beaucoup aujourd'hui). Nous-même, en 1888, nous avions pratiqué des injections sous-conjonctivales de mercure pur. D'autres ont peut-être, avant ou après, fait des essais semblables, sans que leurs noms soient parvenus jusqu'à nous pour des raisons diverses.

Sans nous attacher à revendiquer une priorité, nous serons trop heureux si, par nos recherches obstinées, nous réussissons à faire comprendre les principales indications de la thérapeutique locale par les injections sous-conjonctivales, dans beaucoup d'affections oculaires, contre lesquelles on n'avait, jusqu'ici, d'autres ressources que les médications générales qui, souvent, dépassent le but et quelquefois ne l'atteignent pas ou trop tard.

Or la thérapeutique locale est indiquée toutes les fois qu'il Jaut agir avec promptitude et énergie.

Nous ne saurions trouver un exemple meilleur que celui de l'ophtalmie sympathique, dont l'unique thérapeutique consistait, jusqu'à ces derniers temps, dans l'énucléation et la cure mercurielle à saturation.

Quelle que soit la théorie pathogénique que l'on accepte, si le traitement mercuriel général est efficace, son application locale le sera à plus forte raison ; et le fait est déjà

reconnu et prouvé par de nombreuses observations rapportées par Gallenga (28), Secondi (29), Reymond (3o), Abadie (3i), Rogman (32), Coppez (33), nous-même (34) et Sourdille (25), etc.

Les injections sous-conjonctivales n'eussent-elles fait que d'établir, dans certaines conditions, la curabilité de l'ophtalmie sympathique, constitueraient déjà une conquête thérapeutique des plus précieuses.

Dans Y infection secondaire, tardive, traumatique ou post-opératoire, se faisant à travers des cicatrices vicieuses, cicatrices filtrantes, les injections sous-conjonctivales nous ont donné des résultats que nous n'aurions jamais obtenus avec autant de rapidité, par les traitements anciens. Nous avons publié de nombreux faits de ce genre qui viennent d'être confirmés à nouveau par divers auteurs parmi lesquels nous sommes heureux de citer le prof. Kuhnt, de Kœnigsberg (35). Ces faits constituent en quelque sorte l'expérience la plus pure et la plus concluante, prouvant l'efficacité puissante des antiseptiques injectés sous la conjonctive, dans les infections bien localisées et non compliquées de phénomènes concomitants pouvant troubler l'observation.

Si l'on fait abstraction des conjonctivites, contre lesquelles . la thérapeutique locale a fait ses preuves, sans qu'on songe encore à attribuer à une médication générale quelconque une influence primordiale, l'infection la plus simple du globe oculaire lui-même est celle produite par une érosion cornéenne infectée.

La forme la plus ordinaire est Y ulcère infectieux de la cornée. Dans les cas nombreux que nous avons observés, nous avons toujours constaté que les injections sous-conjonctivales de cyanure pratiquées pendant plusieurs jours, produisaient l'antisepsie la plus sûre et la plus efficace. Et ce n'est pas le fait de notre seule expérience. Secondi (36), de Turin; Dufour (37) de Lausanne; Van Moll(38), de Rotterdam; Gepner(3c)), de Varsovie, ont obtenu par le même moyen des résultats excellents. Nous étudierons plus loin l'action du NaCl., de l'alcool et de l'iodate de soude, etc.

Avec le galvanocautère et les injections sous-conjonctivales , tout ulcère infectieux de la cornée, pris

àtemps, sera promptement guéri \ce qui n était pas te cas pour les traitements anciens.

Ce que nous avons dit pour l'infection traumatique tardive est encore plus vrai pour les blessures septiques de l'œil, où le phlegmon oculaire est imminent.

Si la suppuration n'a pas déjà gagné les parties profondes, les injections sous-conjonctivales de cyanure de mercure, pratiquées larga manu et coup sur coup, permettront, souvent, d'éviter l'énucléation.

Si nous envisageons les maladies essentielles des membranes profondes de l'œil : iridochoroïdites, rétinites, névrites, etc., nous serons surpris de voir que, même dans ces affections profondes, dont l'étiologie est souvent fort obscure, et où la syphilis, la tuberculose, le rhumatisme et les auto-intoxications les plus variées jouent un rôle important, les injections sous-conjonctivales ont, dans beaucoup de cas, donné des résultats que l'on peut sans crainte appeler surprenants.

Aussi avons-nous été heureux d'entendre, dans un Congrèsd'ophtalmologie, M. le professeur Pflueger (de Berne) confirmer notre dire, en déclarant que, lui aussi, il avait constaté que les inj ections sous-conjonctivales avaient une action pour ainsi dire élective sur la choroïde.

Nous avons relaté de nombreuses observations de choroïdites, où le traitement local s'est montré efficace, alors que tous les traitements généraux avaientéchouéouavaientépuisé leur effet (40).

Dans les choroïdites ou choriorétinites centrales récentes et pas trop profondes, on peut étudier, pour ainsi dire mathématiquement, Faction vraiment remarquable des injections sous-conjonctivales. En effet, nos échelles métriques nous permettent de contrôler exactement V amélioration progressive de Vacuité visuelle ; d'un autre côté, r ophtalmoscope nous montre , avec précision, comment évolue et rétrograde la lésion anatomique.

Nous sommes heureux d'avoir été le premier à établir ce fait d'une manière indiscutable, car nous l'avions prévu théoriquement. Physiologiquement, la chose est facilement expli*cable, parla communication intime qui existe entre les espaces

lymphatiques choroïdiens et les espaces sous-conjonctivaux ou ténoniens. M. Senn (de Wyl), a publié récemment dans les Archiv. f. A ngenheilk . une longue étude sur l'action des injections sous-conjonctivales dans les choroïdites myopiques. Non seulement il reconnaît à cette thérapeutique locale une action pour ainsi spécifique, mais ayant essayé comparativement et le NaCl. et le cyanure d'Hg., il conclut que cedernierest nettement supérieur, recommandant comme nous la solution à i/5ooo comme la plus active et la moins douloureuse.

Nous croyons qu'il doit en être de même pour les maladies du nerf optique ; mais là des considérations anatomiques, qu'il serait trop long d'exposer ici, nous préviennent qu'on ne peut espérer la restitution ad integr uni, quand un certain nombre de fibres nerveuses ont été atrophiées. On ne pourra donc attendre un effet thérapeutique certain que dans les cas où les fibres optiques ont été seulement comprimées ou parésiées momentanément, en un mot on ne peut espérer une guérison que dans les cas où le processus inflammatoire infectieux sera de date récente, ou alors quand il aura terminé son évolution progressive, sans avoir entraîné l'atrophie complète.

Nos recherches sur ce sujet ont été très longues et très pénibles. Après une série de succès que nous avons obtenus, dans certaines névrites rétro-bulbaires injectieuses (41), nous avons recherché ce que l'on pourrait obtenir dans les différentes atrophies des nerfs optiques.

Dans les atrophies grises, tabétiques, les résultats ont été nuls. Dans les atrophies blanches, suite d'anciens processus inflammatoires, quelquefois il nous est arrivé d'améliorer légèrement la vision, mais seulement dans une très faible mesure. Dans les névrites optiques symptomatiques d'une affection intra-cranienne grave, l'effet des injections sousconjonctivales de sublimé a été parfois très manifeste, mais presque toujours éphémère.. Il eût fallu pouvoir supprimer la cause du mal pour en détruire l'effet.

Pour terminer la série des indications des injections sousconjonctivales, il nous reste à parler des maladies de V iris et du corps ciliaire.

Nous avons vu que. dans les infections ectogènes traumatiques, caractérisées par de Tiritis, de l'iridocyclite et môme de Tiridochoroïdite, les effets obtenus par la thérapeutique locale étaient supérieurs à tout ce qu'avait pu nous offrir jusqu'à ce jour la thérapeutique générale de ces affections.

Nous n'oserions pas dire qu'il en sera de même dans toutes les infections d'origine endogène, relevant d'une diathèse ou plutôt d'une maladie infectieuse générale, telle que la syphilis, la tuberculose, le rhumatisme, etc., ou d'une infection répercutée ou métastatique comme dans la blennorrhagie, dans certaines métrites, etc.

Nos études sur ce point délicat sont loin d'être terminées; mais nous pouvons déjà affirmer que, dans bon nombre de ces affections, les injections sous-conjonctivales, qui, certes, ne constituent pas, à elles seules, un traitement complet, sont le plus souvent un auxiliaire précieux de la thérapeutique générale .

Dans les diverses manifestations de la syphilis sur l'iris et le corps ciliaire, on serait en droit d'attendre des merveilles des injections sous-conjonctivales de sublimé.

Plusieurs iritis gommeuses que nous avons traitées par ce moyen ont guéri avec une grande rapidité ; il en a été de même de certaines iridochoroïdites anciennes ayant résisté à un traitement général longtemps prolongé ; mais pour l'iritis syphilitique aiguë, franche et violente, nous devons reconnaître que le traitement général est de première indication.

Nous croyons, du reste, qu'il en est de même pour tous les processus inflammatoires aigus, violents de l'iris et du cercle ciliaire, quelle que soit leur étiologie, syphilitique, rhumatismale ou autre.

Une observation clinique prolongée de faits de ce genre, venant contrecarrer nos premières idées, nous a amené à la conclusion que les injections sous-conjonctivales étaient contre-indiquées, momentanément du moins, toutes les fois qiï une stase circulatoire rendait difficile ou impossible V absorption du médicament parles voies lymphatiques obstruées . Le cyanure de mercure injecté sous la conjonctive jouerait alors le rôle de corps irritant, plus nuisible qu'utile, causant de vives douleurs et un chémosis intense.

Cette importante contre-indication une fois établie, nous avons pu fréquemment constater qu'en suivant avec soin les indications cliniques, et en choisissant le moment opportun, on pouvait, non seulement éviter les ennuis ci-dessus, mais encore obtenir des résultats très favorables.

La technique des injections sous-conjonctivales est des plus simples.

Il suffit d'une seringue de Pravaz avecune aiguille courbe bien fine, en platine iridié, qui sera flambée immédiatement avant son emploi. Stériles aussi doivent être les liquides à injecter; il n'est plus besoin d'insister sur ce point. Quand la température est basse, il est toujours bon de chauffer les solutions à 32 ou 36° C. Elles sont ainsi moins douloureuses et sont bien plus facilement résorbées.

Il n'est besoin d'aucun instrument, ni écarteurs, ni pinces, qui ne servent qu'à effrayer les malades sans utilité. On dira au patient de regarder fortement en bas et en dedans et, repoussant en arrière la paupière supérieure avec le pouce de la main gauche,* on découvrira toute la partie équatoriale supéro-externe du bulbe qui présente la surface conjonctivale la plus large et la moins sensible à la piqûre. L'aiguille est alors introduite superficiellement sous la conjonctive, aussi loin que possible de la cornée et bien tangentiellement à la surface du globe, de façon à dépasser l'équateur de l'œil. Il faut éviter soigneusement que le liquide injecté ne revienne jusqu'au limbe, où il peut décoller ou obstruer le cercle vasculaire péricornéen. C'est à la suitede ces injections trop péricornéennes que l'on a observé des troubles trophiques de la cornée et des escharres conjonctivales. Aussi, quand on aura besoin d'injecterune pleine seringue de liquide, il faudra avoir soin d'enfoncer l'aiguille profondément et d'injecter le liquide bien en arrière de l'équateur, dans le tissu rétro-bulbaire.

Grâce à unecocaïnisation préalable et avec une aiguille bien fine et bien acérée, la piqûre n'est, le plus souvent, pas sentie.

Quelques gouttes d'une solution d'acoïne à i °/0 ajoutées au liquide à injecter sous la conjonctive rendent l'injection indolore, pour un temps qui varie en raison directe de la quantité d'acoïne et en raison invejrse de la force de la solution médicamenteuse injectée.

L'acoïneest précipitée par la plus légère alcalinité, c'est ce qui rend délicate l'administration de ce sel. Pour obtenir des solutions bien limpides, il faut avoir soin de laver tous les flacons à l'eau acidulée. C'est surtout avec les solutions salées que l'acoïne se précipite. Le chlorure de sodium a souvent en effet une réaction alcaline qu'il est nécessaire de neutraliser quand il s'agit de faire des solutions acoïnées. L'acoïne étant beaucoup moins toxique que la cocaïne, il sera facile d'ajouter aux solutions à injecter sous la conjonctive une quantité suffisante d'acoïne pour que la douleur soit à peu près nulle.

Le plus simple est d'avoir toujours sous la main une solution d'acoïne à i °/0 (acoïne 0,10 ; NaCl 0,08 ; eau distillée, 10 gr.) dont on mélange séance tenante la quantité voulue avec la solution à injecter. En ajoutant i/3 de la seringue à 2/3 d'une solution de Cn Hg. à i 0/00, on obtient une solution à i/i5oo qui est presque absolument indolore. Une solution de NaCl à 20 °/0 qui provoque des douleurs atroces, peut être rendue indolore par addition du i/3 de la solution d'acoïne 1 °/8. Il se forme dans la seringue un précipité nuageux qu'il faut injecter de suite si l'on ne veut que l'aiguille se bouche par la condensation de ce précipité. Pour rendre indolore des solutions de cyanure à i/3ooo ou i/5ooo, ou des solutions de chlorure de sodium à 2 et 4 °/0, il suffira de leur adjoindre quelques gouttes de la solution d'acoïne.

En résumé, dans les affections oculaires où la médication mercurielle générale est indiquée, il faut donner la préférence aux injections intra -veineuses de sels solubles, en général, et au cyanure de mercure en particulier. Il faut employer des injections répétées tous les jours, ou tous les deux jours, suivant V urgence .

Quand il est impossible d'avoir le malade sous la main et qu'aucun médecin ne peut pratiquer les injections, les frictions mercurielles sont indiquées et donnent de bons résultats si l'on a soin de bien prescrire au malade les indications nécessaires à une cure sérieuse.

Quant aux injections in tra-ocul aires, elles sont surtout indiquées dans les affections graves du corps vitré, infections tranjfî alignes profondes , ophtalmie sympalhi-

que avancée, affections syphilitiques graves ayant résisté an traitement général et sous-conjonctivale.

Les injections sous-conjonctivales ont des indications beaucoup plus variées.

i° Elles agissent comme le plus puissant et le plus prompt moyen de pratiquer Y antisepsie dans les infections traumatiques ou opératoires, dans les ulcères infectieux de la cornée avec hypopion.

2° Elles ont une puissante action résolutive sur la kératite parenchymateuse torpide, sur les exsudais choroïdiens et certaines iritis pi asti que s , quand il n'y a pas une stase veineuse trop marquée.

3° Comme antisyp hilitique, elles ont une action rapide et intense sur les manifestations oculaires de la syphilis à toutes ses périodes.

4° Les injections de chlorure de sodium ont une action puissante sur les échanges nutritifs intra-oculaires, activant larésorption des infiltrations cornéennes et des exsudats sous-rétiniens, etc..

La principale contre-indication des injections sous-conjonctivales se trouve dans les cas où il existe un eno-orofement du réseau vasculaire péricornéen, la résorption se fait alors trop lentement, et l'injection produit une violente irritation, plus effrayante, du reste, que vraiment grave.