QUATRIEME LEÇON

soivemaifle

Nouvelles considérations sur la thérapeutique locale. — Opinion de M. le Prof. Ch. Bouchard. — Action des injections sous-conjonctivales d'adrénaline sur la sécrétion de l'humeur aqueuse. — Expériences de Wessely. — Les anticorps dans l'humeur aqueuse sont en raison directe de sa teneur en albumine. — Injections sous-conjonctivales de sérums et d'antitoxines, de -cultures microbiennes. — Injections sous-conjonctivales de salicylate, d'iodate de soude, d'alcool, etc..

Permettez-moi, Messieurs, de vous entretenirencore un instant des injections sous-conjonctivales ; c'est que, vous le savez, j'ai pour ce mode de traitement une affection toute paternelle et, dans ces derniers temps, des travaux de la plus haute importance sont venus confirmer en tous points les idées que j'ai émises devant vous avec tant d'insistance.

M. le prof. Bouchard, au dernier congrès du Caire, a prononcé un discours du plus grand intérêt sur l'importance de la thérapeutique locale, même en médecine (la chirurgie nous avait montré dès longtemps toute son importance dans les manifestions morbides bien localisées).

« La thérapeutique ne peut, certes, se désintéresser de l'ac* tion générale sur l'organisme tout entier ; elle la poursuit par l'emploi des substances chimiques et surtout par l'application des agents physiques. 'Elle agit sur la nutrition ; elle combat l'infection par les moyens généraux, mais surtout et de plus en plus par des moyens locaux, soit qu'elle exerce une action antiseptique, soit qu'elle éveille les actes anti-toxiques. Son domaine ne se limite pas aux infections. Les ophtalmologistes ne portent pas seulement le mercure ou l'iode au contact 4es membranes oculaires malades (injections sous-conjonctivales),

ils appliquent près du foyer morbide l'atropine, Tésérine, etc. (collyres). Depuis longtemps, cet exemple aurait dû être suivi, de porter le médicament spécifique ou non spécifique dans le plus proche voisinage de la partie malade. (N'est-il pas curieux de voir que cette thérapeutique oculaire locale, pour laquelle nous combattons depuis des années, soit prise comme un exemple des plus probants par nos grands maîtres de la médecine, alors qu'elle est encore le sujet de tant de discussions parmi les ophtalmologistes. A. D.)

« La thérapeutique locale n'est pas exclusivement spécifique ; elle est aussi physiologique. La puissance d'action delà thérapeutique locale par lesdosesminim.es meparaît certaine. Quel est le mode de son action ? La première pensée est qu'elle relève de la thérapeutique antiseptique. On peut objecter que les proportions du médicament sont trop faibles pour accomplir une action antiseptique : 0,10 à 0,20 cent.de salicylate de soude sont assurément une faible quantité d'antiseptique, même si on les suppose confinés dans les dix à cinquante grammes de matière vivante affectée de travail pathologique dans une arthrite rhumatismale ; ce sont en tous cas des proportions de 2 à 20 °/co, et nul ne peut affirmer que ce n'est pas une proportion suffisante pour influencer l'agent producteur du rhumatisme, plus que tout autre microbe, sensible à l'action de ce sel, qui devrait précisément à cette circonstance son rôle spécifique dans le rhumatisme.

« On renouvellera peut-être aussi cette ancienne objection qui veut que l'antisepsie soit impossible parce que la dose de poison nécessaire pour tuer un microbe tuera bien plus sûrement une cellule nerveuse. Si cette objection ne manque pas d'une apparence de raison, quand on l'applique à l'antisepsie générale qui répartit également le médicament dans tous les tissus, elle ne saurait être invoquée quand il s'agit de thérapeutique locale.

« Si l'on répandait 5 gr. de sulfate de quinine dans la totalité de l'organisme d'un homme qui pèse 5o kilogrammes, il aurait dans chaque kilogramme de son corps et, par conséquent, dans un kilogramme de sa substance nerveuse, 1 décigramme du médicament ; cela pourrait suffire pour provoquer la mort. Mais on peut mettre la même substance dans le tissu cellulaire dans la proportion de 200 pour 1000, proportion

deux mille fois plus forte, sans mortifier ni même compromettre les éléments de ce tissu.

« La thérapeutique locale, parce qu'elle est locale, peut donc permettre de porter le médicament dans la partie malade en une proportion qui le rende antiseptique, sans que sa diffusion ultérieure dans tout l'organisme puisse le rendre toxique.

« La méthode des injections médicamenteuses locales, à des doses minimes trouve sa place à côté de ces tentatives si nombreuses où l'on a vu l'intervention chirurgicale apporter son secours à la médecine, et réaliser, elle aussi, la cure locale des maladies.

« J'ai eu la pensée que, dans les maladies locales, comme aussi dans les maladies générales qui se localisent, si une médication générale exerce une action spécifique curative, on pourrait limiter l'administration du remède exclusivement au tissu qui est atteint, qu'on pourrait tenter le traitement en injectant dans le lieu affecté le médicament qui se montre efficace quand on le répand dans toute V économie.

« En cas de,rhumatisme articulaire aigu, un homme du poids de 60 kilogrammes qui reçoit chaque jour par la bouche 6 grammes de salicylate de soude, voit simultanément ou successivement chacune de ses arthrites disparaître. On a fait pénétrer chaque jour dix centigrammes du médicament dans chaque kilogramme de son corps, dans chaque kilogramme de substance saine comme dans chaque kilogramme de substance malade. Si dans une articulation — je ne parle que des grandes articulations — les parties molles qui sont le siège du travail morbide pèsent 5o à 100 grammes, c'est à des doses de 5 à 10 milligrammes qu'est due la guérison de chaque lésion locale.

« En fait, une arthrite rhumatismale aiguë cède à l'injection in situ de quantités extrêmement minimes de salicylate de soude. Je ne dis pas que j'ai guéri avec un centigramme, mais j'ai vu des arthrites arrêtées net par 3 centigrammes, et il est exceptionnel qu'une fluxion articulaire ne soit pas supprimée par ■10 ou 20 centigrammes en solution dans 2 à 4 centimètres cubes d1eau ; une gomme syphilitique disparaît après 3 ou 4 injections locales, alors que les autres, soumises

au traitement général seul, mettent des mois à guérir .

« Et ne croyez pas qu'il s'agisse de révulsion, comme cela pourrait être si on injectait de l'eau distillée; à ce titre, la solution n'est pas douloureuse. Ne croyez pas davantage qu'il s'agisse de spoliation aqueuse comme quand on injecte les solutions salines concentrées; la guérison s'obtient aussi bien quand on a soin que la solution soit absolument isotonique, qu'elle ait la même tension osmotique que le sang, qu'elle congèle à o,56 comme c'est le cas pour les solutions de salicylate de soude à 3%.»

Voilà, Messieurs, en quels termes éloquents s'exprime le professeur Bouchard avec sa grande autorité ; et je puis dire que je suis à la fois heureux et fier devoir des idées pour lesquelles je combats depuis des années soutenues par une de nos sommités médicales les mieux placées pour affirmer des faits cliniques d'une importance qui ne peut plus échapper à personne.

Aujourd'hui, Faction thérapeutique des injections sous-conjonctivales ne peut plus être niée, comme elle l'a tout d'abord été, parce qu'on ne pouvait en expliquer le mécanisme.

Comment, en effet, se représenter qu'une goutte de solution de sublimé au millième injectée sous la conjonctive puisse exercer une action quelconque sur un processus syphilitique intr a-oculaire !

Nous avons donné une explication bien simple du fait, comme M. le prof. Bouchard en a donné une identique pour expliquer l'action remarquable des injections périarticulaires de salicylate de soude dans les arthrites rhumatismales. D'autres ont expliqué l'action des injections sous-conjonctivales par une simple révulsion. Mellinger a fait faire un grand progrès à la question en montrant que, dans bien des cas, le chlorure de sodium pouvait rendre les mêmes services que le sublimé en agissant simplement comme stimulant des échanges nutritifs intra-oculaires (action lymphagogue de Heidenhain).

Récemment, M. Wessely, auquel nous devons de belles expériences sur l'adrénaline (42) («), est venu nous présenter une

(a) Il résulte de ces expériences que, après injection sous-conjonctivale de un milligramme d'adrénaline, les vaisseaux sont contractés au point qu'il est impossible de provoquer une hypérémie artificielle par aucun moyen. Après ponction

étude des plus intéressantes sur le mode d'action des injections sous-conjonctivales de sublimé et surtout de NaCl. Pour lui, ces dernières agiraient simplement à la façon d'un révulsif provoquant par action réflexe une vaso-dila~ tation intra-oculaire sans qu'on ait à faire intervenir un afflux plus considérable d^agents protecteurs (Schùtzkorper) . C'est là, nous l'avons toujours dit, un des petits côtés, quoique très intéressant, delà question. Admettons qu'il soit le seul vrai pour les injections de NaCl, il ne leserapluspour les injections d' 'adrénaline, de dionine, de cocaïne, de tuberculine, de sérum anti-diphtérique, pas plus qu'il ne le sera pour les injections de cyanure d'hydrargyre dans la syphilis, de salicylate de soude dans le rhumatisme, d'/zetol, d'iodoforme, etc., dans la tuberculose, etc. , injections qui toutes, à côté de leur action révulsive commune, ont une action spécifique.

Aussi ne pouvons-nous que répéter ce que nous soutenons depuis tantôt i5 ans, c'est que les injections sous-conjonctivales, loin d'être une panacée à tous les maux, sont simplement à la thérapeutique oculaire locale ce que les injections locales sont à la thérapeutique générale. Elles demandent à être encore beaucoup étudiées pour donner les résultats brillants qu'a déjà fait espérer le nombre encore très restreint d'agents thérapeutiques mis à l'essai .

Wessely avait, dès ses premières expériences, observé ce fait important qu'après une injection de NaCl à 5 °/0, le liquide de la chambre antérieure avait augmenté considérablement son taux d'albumine et de fibrine, comme on l'observe après la ponction de la chambre antérieure (43) . Cette action irritative sur les procès ciliaires est encore plus marquée pour les solutions même très légères de sublimé.

Donc, pour lui, les injections sous-conjonctivales de différentes substances auraient une action plus ou moins énergique suivant leur pouvoir irritatif spécifique, action qui peut,

à la chambre antérieure, l'humeur aqueuse nouvelle, sécrétée très lentement par les procès ciliaires ischémies, ne contient que des traces d'albumine. La tension oculaire se relève très lentement. 11 eût été intéressant de voir si l'humeur aqueuse d'un lapin adrénalisé provoque encore, en instillation chez un autre animal, les effets de l'adrénaline. Ce serait encore une preuve de la pénétration dans l'œil des substances injectées sous la conjonctive.

pour ainsi dire, se mesurer par la quantité d'albumine transsudée dans la chambre antérieure.

Se produit-il aussi, comme le dit Mellinger, une accélération des courants lymphatiques ; une augmentation de la sécrétion de l'humeur aqueuse et de son élimination ! Wessely le nie absolument, se basant sur ses expériences. Pourtant, comment nie pas admettre que l'action osmotique exercée par le NaCl, sur le canal de Schlemm et les espaces de Fontana, ne provoque une élimination plus ou moins marquée d'humeur aqueuse qui, rapidement reformée, contiendra naturellement un taux plus élevé d'albumine ?

Ici revient la question de savoir si l'action thérapeutique des injections sous-conjonctivales doit être rattachée, au moins en partie, à la pénétration dans l'humeur aqueuse des substances injectées, en plus ou moins grande quantité. La quantité de NaCl qui pénètre dans l'humeur aqueuse est si minime qu'elle échappe à nos estimations quantitatives. 11 en est encore bien plus ainsi pour le sublimé. Néanmoins, l'action spécifique du sublimé n'est plus à démontrer dans la syphilis oculaire. L'explication expérimentale nous en sera peut-être donnée un jour !

Wessely résume donc ainsi le résultat de ses expériences.

Sur les lapins, les injections sous-conj onctivales n'agiraient pas par osmose sur les liquides intr a-oculaires, pas plus qu'elles n'agiraient en accélérant les courants lymphatiques ou en provoquant un afflux de leucocytes . Elles agiraient simplement comme tous les autres révulsif s portés sur la conjonctive ; leur action se manifeste par voie réflexe sur les vaisseaux du corps ciliaire qui se dilatent et laissent transsuder une plus grande quantité d'albumine.

Mais Wessely avoue, heureusement, que ces résultats ont été obtenus à l'état purement physiologique et che{ le lapin seulement. Il serait bien plus intéressant de connaître ce qui se passe sur l'œil humain atteint de telle ou telle manifestation morbide, et la clinique nous en fournit toujours l'occasion.

La dernière partie du travail de Wessely est certainement la plus intéressante de beaucoup, parce qu'elle nous fait voir

les effets des injections sous-conjonctivales sur l'élaboration des antitoxines dans les milieux oculaires.

Les remarquables découvertes relatives à l'immunisation nous ont appris à connaître les moyens de défense fournis à l'organisme par le sérum. Nous savons que le sérum d'un individu sain contient une grande quantité d'agents protecteurs (Schùtzstoffen) qui, dans la lutte contre les éléments infectieux, jouent un rôle des plus importants.

Toutes ces substances (bactériolysine, hémolysine, agglutinine, précipitine, etc.), sont en rapport avec la teneur en albumine du sérum.

Il était très important desavoir si ces agents protecteurs se trouvaient dans les milieux oculaires presque dépourvus d'albumine, et si leur quantité était augmentée par l'élévation du taux de l'albumine dans l'humeur aqueuse, à la suite d'une injection sous-conjonctivale.

Ici nous entrons dans le domaine, riche en promesses, delà chimie intime des liquides et des tissus, appelée à modifier très prochainement beaucoup de nos théories pathogéniques, et c'est un grand mérite pour Wessely d'avoir abordé cet important sujet dans son étude sur les injections sous-conjonctivales.

Il serait trop long de relater le détail de ses expériences ; disons seulement que chez un animal immunisé selon l'art, il ne trouva pas trace d'hémolysine dans le liquide delà chambre antérieure d'un œil, tandis qu'une demi-heure après, une injection sous-conjonctivale de NaCl 5 °/0, faite sur l'autre œil, il put obtenir avec l'humeur aqueuse de ce côté, une action hémolytique marquée.

Une série d'expériences de ce genre lui montra que la richesse en hémolysine est toujours en rapport avec le taux de l'albumine présente dans la chambre antérieure.

Les mêmes expériences furent pratiquées avec la typhusagglutinine (réaction de Widal).

Des lapins furent immunisés par des injections sous-cutanées répétées de cultures de bacilles typhiques. L'humeur aqueuse, dans ces cas, à l'encontre de ce qui vient d'être dit pour l'hémolysine, avait déjà un pouvoir agglutinant manifeste ; mais entre l'œil sain et l'œil irrité par injections sous-conjonctiva-

les, l'intensité du pouvoir agglutinatif est dans le rapport dé i à 20 .

Devant ces résultats concordants et constants, Wessely croit pouvoir conclure que la plupart des agents protecteurs (Schùtzkorper), liés à la présence de l'albumine, sont contenus dans l'œil en quantité minime ; mais vienne une irritation pathologique quelconque, le taux de l'albumine et des agents protecteurs sera augmenté ic'est un moyen de défense de V organisme que les injections sous-conjonctivales nous permettent de provoquer ou d' augmenter à notre gré . Ce n'est pas là ce qu'on peut appeler de la simple révulsion.

Donc, au point de vue thérapeutique, quand la réaction naturelle sera assez forte, il faudra s'abstenir : ainsi dans les ulcères graves de la cornée, les iritis suraiguës, aiguës, etc. Quand il s'agit, au contraire, d'un processus chronique sans réaction trop marquée dans les iridocyclites chroniques, dans les kératites au début, etc. , il sera bon de provoquer une réaction salutaire par les injections sous-conjonctivales, dit M. Wessely.

Mais quand il s'agit d'affections du corps vitré, du décollement de la rétine, d'exsudats choroïdiens, etc., comment expliquer l'action thérapeutique souvent merveilleuse des injections sous-conjonctivales. Ici Wessely s'avoue incapable de donner une explication ; mais, dit-il , fort judicieusement, nous ne saurions nier les faits parce que nous ne pouvons pas les expliquer d^une manière plausible.

Ce travail de Wessely avait à peine paru que fut publiée une étude des plus intéressantes sur le rôle des toxines dans les inflammations oculaires par le Dr Randolph, dans l' American Journal of médical Sciences, janvier 1903.

Après avoir passé en revue les publications faites sur ce sujet, le Dr Randolph décrit les effets produits par des instillations, dans le cul-de-sac conjonctival, des toxines du gonocoque, du staphylocoque doré, du bacille diphtérique, du colibacille, etc. Voici en quelques mots les conclusions de cet intéressant travail :

i° Lestoxines bactériennes instillées, même pendant des heu-

res, dans le sac conjonctival du lapin sain sont incapables de produire une inflammation quelconque ;

2° Les mêmes toxines injectées sous la conjonctive ou dans la chambre antérieure provoquent invariablement des phénomènes inflammatoires locaux plus ou moins marqués, suivant la toxicité des différentes espèces bactériennes ;

3° Certaines bactéries, qui, jusqu'ici, n'avaient pas donné lieu à la production de toxines, se montrèrent capables d'en produire en cultures jeunes, par des injections sous-conjonctivales de ces filtrats bacillaires qui constituent un réactif biologique des plus délicats pour la détermination de certaines toxines ; ces réactions sont plus délicates qu'aucune de celles connues jusqu'à ce jour ;

4° Ces expériences montrent en outre quelle est l'importance de l'intégrité des membranes oculaires dans les infections conjonctivales ; les complications graves ne surviennent que quand les toxines ont pu se frayer un chemin à travers l'épithélium cornéen ou conjonctival.

Personnellement, Messieurs, je n'avais pas attendu la publication de ces travaux d'expérimentation. Me basant sur des observations cliniques nombreuses déjà, montrant l'efficacité de la tuberculine de Koch, dans certaines tuberculoses oculaires, j'ai poussé l'audace jusqu'à pratiquer des injections sousconjonctivales de tuberculine dans des cas de ce genre (44).

Mes premières tentatives furent impressionnantes par la violence même de la réaction produite mais les résultats thérapeutiques furent des plus heureux !

Les expérimentateurs de laboratoire vont avoir delà peine à nous expliquer ces faits d'expérimentation thérapeutique. La révulsion sera-t-elle invoquée ici ? Vous verrez en étudiant les faits de près que ces vues étroites ne sont plus soutenables. Disons franchement que nous ne savons pas, plutôt que de nous satisfaire de théories illusoires.

La thérapeutique, d'un pas lent mais sûr, devient de jour en jour plus précise, plus active et plus inoffensive à la fois.

Il n'est plus permis dédire aujourd'hui qu'aux idées nouvelles il faut une génération nouvelle. Les progrès incessants

dé toutes les sciences concourent à nous apporter tous les jours des documents nouveaux qui transforment nos méthodes thérapeutiques.

Il n'a pourtant pas fallu moins de i5 ans à cette idée si simple de la thérapeutique oculaire locale par les injections sous-conjonctivales pour arriver à être admise par la généralité des ophtalmologistes. Et de cela, la faute en est exclusivement aux expérimentateurs de laboratoire qui, n'ayant pu trouver dans les liquides intra-oculairesles substances injectées sous la conjonctive, en étaient venus à nier de la façon la plus antiscientifique tout action thérapeutique au mercure injecté autour du bulbe oculaire. Et pourtant les résultats thérapeutiques obtenus étaient frappants, indéniables.

Mais il est un fait constant, c'est que toutes les grandes découvertes, en pathologie et en thérapeutique, ont été faites par l'observation clinique, l'expérimentation ne venant que bien plus tard confirmer, à travers mille obstacles, les faits établis au lit du malade.

Combien d'années a-t-il fallu pour donner la preuve expérimentale de la nature infectieuse de la tuberculose pulmonaire si bien établie par Villemain ?

Que de discussions firent naître les observations si précises de Broca sur les localisations cérébrales ! L'opothérapie, comme la révulsion, consacrées par des centaines d'années d'expérience, commencent à peine aujourd'hui à trouver un soupçon d'explication physiologique !

Mais, pour en revenir à l'ophtalmologie, les physiologistes pourront-ils jamais nous donner l'explication exacte du mode d'action de l'iridectomie dans le glaucome, découverte purement clinique et empirique qui a établi l'immortalité du génial de Graefe ?

Ne nions donc jamais un fait par la seule raison que nous ne pouvons pas l'expliquer ou que nous ne le comprenons pas.

Au dernier Congrès international d'ophtalmologie de Lucerne, presque tous les orateurs ont été d'accord pour déclarer que la thérapeutique locale par les injections sous-conjonctivales constituait un moyen d'action puissant dans nombre d'états pathologiques.

Cet engouement tardif, mais peut-être un peu excessif est

venu en grande partie de la découverte de l'acoïne qui rend à peu près indolores les injections sous-conjonctivales.

Ce qu'il nous reste à faire aujourd'hui, c'est moins de trouver de nouvelles substances à injecter que d'établir les indications précises des cas dans lesquels cette méthode thérapeutique est appelée à rendre de réels services, de façon à ne rien laisser au hasard.

Tout d'abord, posons en principe que l'injection sous-conjonctivalene doit pas être considérée comme une panacée universelle, comme une médication banale ; non, c1 est une méthode cï exception, une petite intervention quasi-chirurgicale, qu' 'il ne faut appliquer qu'à bon escient, là oùd' autres moyens plus simples sont reconnus insuffisants, ou bien dans les cas où il s' agit d' obtenir une action rapide et intensive, alors que V on a tout lieu de redouter de très graves complications .

Pour ma part, depuis i5 années que je pratique des injections sous-conjonctivales, je commence à pouvoir discerner le mode d'action assez complexe des substances injectées sous la conjonctive. On peut admettre :

i° Il y a d'abord irritation locale avec soustraction d'humeur aqueuse à travers le canal de Schlemm et les espaces de Fontana par anisotoniedes liquides (A. Darier).

2° Cette irritation provoque en outre une hyperémie du corps ciliaire et, consécutivement, une nouvelle sécrétion d'humeur aqueuse plus riche en albumine et en Schùtzkôrper (Wessely).

3° Il se produit ensuite un équilibre isotonique qui permet la résorption des substances injectées, celles-ci agissant alors localement, suivant leurs propriétés pharmaco- dynamiques spéciales: anesthésiques, mydriatiques, lymphagogues, antiseptiques, spécifiques, etc. (A. Darier.)

Cette manière de concevoir l'action des substances injectées sous la conjonctive, fera j'espère sortir del'ornière étroite dans laquelle on l'a trop souvent confinée la thérapeutique locale, qui n'est plus aujourd'hui préconisée par les ophtalmologistes seulement, mais par tous les praticiens, àla tête desquels s'est mis résolument M. le Pr Ch. Bouchard.

Dernièrement M. Foucher (45) dans /' Ophtalmologie Provinciale 1905 et M.Roy (46) dans les Annales d'Oculistique ont publié plusieurs cas d'iritis rhumatismale rapide-

ment guéris par des injections sous-conjonctivales de salicylate de soude. J'ai moi-même observé des cas du même genre. Mais je ferai remarquer que, grâce à l'emploi régulier de l'aspirine, et aux injections intra-veineuses du salicylate de soude, aidées des applications locales de dionine, il est rare qu'une intervention plus énergique par injections sous-conjonctivales soit nécessaire, ainsi que nous le verrons en étudiant le traitement de l'iritis.

Mais, je le répète, ce mode d'administration du salicylate ne doit pas être considéré comme la méthode de choix, mais plutôt comme une ultime et très précieuse ressource.

C'est ainsi que, dans un cas des plus intéressants, j'ai dû la guérison définitive à 2 injections sous-conjonctivales de salicylate de soude.

Il s'agissait d'unekératitemaculeuseinterstitielledel'O. D. d'origine rhumatismale avec douleurs ciliaires et photophobie ; trois grammes d'aspirine par jour et des compresses chaudes amenèrent une amélioration rapide, et enfin au bout de 2 mois la guérison était complète. La thérapeutique, dans ce cas, confirma par ses effets le diagnostic posé sans trop de certitude.

Or, 6 mois plus tard, l'O.G. se prit de la même façon, avec des douleurs plus vives, une infiltration cornéenne plus marquée et une poussée iritique évidente.

L'aspirine diminua les douleurs, mais pour quelques jours seulement : le salicylate de soude étant mal supporté par l'estomac, je l'appliquai par injections intra-veineuses et cela avec un succès tout d'abord extraordinaire. Le soir même de la première injection, toute douleur avait disparu et la cornée s'éclaircit d'une façon très marquée.

Après 12 de ces injections de o gr. 5o à o gr. 6o de salicylate (une tous les 2 ou 3 jours), il y eut de nouveau un état stationnaire et encore quelques petites douleurs. Je fis alors, à 4 ou 5 jours d'intervalle, 2 injections sous-conjonctivales de salicylate de soude.

L'effet fut remarquable et, à partir de ce moment, la malade se considéra comme guérie et cessa tout traitement. La cornée s'éclaircit très rapidement et la vision redevint normale.

Le même résultat eût-il été obtenu si les injections sous-

conjonctivales avaient été appliquées dès le début du traitement ? C'est possible, mais dans ce cas il eût été nécessaire de compléter ce traitement local par une médication générale sous peine devoir se produire de graves récidives, contre lesquelles on n'aurait peut-être pas eu les mêmes chances de succès, avec ces mêmes injections sous-conjonctivales. A mon avis, mieux vaut procéder en employant d'abord les moyens les plus simples, en se guidant sur l'évolution du processus morbide et les effets thérapeutiques obtenus.

Il est des cas cependant où il peut être indiqué d'agir dès le début avec une grande intensité et de procéder dès l'abord à l'injection sous-conjonctivale, soit qu'il s'agisse d'un client de passage dont le temps est limité, soit qu'on ait affaire à un cas ayant résisté à de nombreux traitements. On sera alors bien heureux de pouvoir faire espérer une amélioration rapide, si ce n'est uneguérison, que l'on pourra du reste consolider et confirmer par les injections intraveineuses de salicylate de soude.

Les injections sous-conjonctivales de salicylate de soude ont donc, dès maintenant, des indications assez particulières et assez précises, quand Pédologie rhumatismale est une fois bien établie.

Le ben{oate de lithine a donné, par la même voie, de très bons résultats dans les infiltrations calcaires de la cornée (Mazet (47), (Oliveres) (48).

L'iodure de potassium en instillations, préconisées par le Dr Badal (49), avait jusqu'ici une action très discutée sur les opacités cristalliniennes ; ce même agent avait pourtant été prescrit à l'intérieur à doses assez élevées par certains auteurs, pour activer la résorption des masses corticales, après l'extraction de la cataracte ou du cristallin transparent chez les myopes.

J'avoue n'avoir pas cru beaucoup à ce moyen, et pourtant il m'est arrivé, parfois, de voir l'acuité visuelle s'améliorer sous l'action prolongée du collyre ioduré.

J'ai remarqué aussi que, chez les malades qui ont continué pendant de longs mois ces instillations, sans succès apparent, le cristallin, lors de son extraction, était notablement plus petit qu'une cataracte ordinaire.

Si vraiment les résultats annoncés par les injections

sous-conjonctivales de IK se confirment, nous aurons de ce fait une nouvelle preuve de l'action directe sur les tissus intraoculaires des substances injectées sous la conjonctive : car jusqu'à ce jour on n'avait trouvé encore aucun moyen d'agir sur les opacités cristalliniennes. On a bien vu se résorber spontanément des cataractes traumatiques peu avancées et parfois même des cataractes séniles simples, mais on n'avait encore jusqu'ici jamais pu provoquer la résorption d'opacités cristalliniennes par un traitement médical quelconque.

Aujourd'hui que nous sommes bien outillés pour faire des études sérieuses sur ce sujet, il est certain que nous arriverons bientôt à une démonstration concluante, positive ou négative :

i° Nous avons, en effet, aujourd'hui, un moyen très simple de voir notre propre cristallin et de le faire voir aux malades intelligents qui peuventen dessiner les impuretés et les opacités (54) ;

2° Par voie sous-conjonctivale, il, nous est possible de faire pénétrer dans les milieux oculaires telle substance que nous croirons capable de dissoudre les opacités cristalliniennes.

En i8g3, j'ai déjà fait des tentatives pour éclaircir des opacités cristalliniennes centrales par des injections sousconjonctivales de NaCl à 0,75 0/0. La vision s'améliora un peu, l'opacité parut moins marquée. Je suivis le malade pendant 4 ans, sans voir la cataracte se compléter.

Mais ce n'était pas un résultat assez concluant pour autoriser la continuation d'un traitement assez compliqué en somme ; aussi y avais-je renoncé.

Aujourd'hui, Tiodure de potassium paraît devoir donner des résultats beaucoup plus manifestes.

Le Dr Verdereau {do), de Madrid, a observé plusieurs cas d'opacités cristalliniennes qui auraient disparu après quelques injections sous-conjonctivales d'iodure de potassium. Si ces faits sont confirmés par plusieurs observateurs qui auront dessiné leurs opacités cristalliniennes, avant et après le traitement, nous aurons là une preuve à peu près concluante de l'action résolutive de IK, en injections sous-conjonctivales sur les opacités cristalliniennes. J'ai pour ma part observé une action résolutive marquée dans les cataractes par discision.

C'est une question bien intéressante, mais pas nouvelle,

que celle de l'action de V iode sur les tissus oculaires sains ou morbides.

Le regretté Pr Pfluger (24), de Berne, avait le premier fait ressortir l'excellence des résultats obtenus par les injections sous-conjonctivales de trichlorure d'iode dans les processus inflammatoires aigus, tandis que, dans les affections chroniques, il donnait la préférence à l'iodure de sodium. D'autres ont vanté les injections iodo-iodurées, puis les injections d'iodate de soude ; mais aucun de ces auteurs n'a spécifié les indications particulières aux injections iodées.

Schiele (5i), dernièrement, a vanté l'iodate de soude (Natrium Iodicum) à i/iooo pour ses qualités analgésiantes et résolutives. Dansl'iritis et le glaucome, il aurait obtenu une sédation marquée de la douleur et une diminution de l'hypertension. Pour lui, il y aurait formation dans les milieux oculaires d'iode à l'état naissant, qui aurait une action puissante sur les affections syphilitiques, rhumatismales ou tuberculeuses.

Mais c'est là un déterminisme encore peu précis, et il faudra de nouvelles expériences pour bien établir les mérites respectifs et les indications particulières à chaque préparation iodée.

Ce que je puis affirmer personnellement, c'est que dans plusieurs cas de glaucome symptomatique, une seule injection sous conjonctivale d'iodatede soude amena un éclaircissement rapide de la cornée, une cessation complète des douleurs et une diminution de la tension, et il m'a paru que cette action antiglaucomateuse était très marquée pour l'iodate de soude et nulle pour l'iodure de potassium. Nous nous étendrons plus longuement sur ce sujet à propos du glaucome.

L'alcool, au dire de Peschel (52), et d'après mon expérience personnelle, a une action très marquée sur la circulation lymphatique et sanguine de l'œil, provoquant une Lymiphuberschxvemmung beaucoup plus marquée que celle produite par les instillations de dionine, et capable par conséquent d'amener une résorption rapide des exsudats inflammatoires des membranes oculaires ou du nerf optique.

Je complète l'action de l'alcool injecté sous la conjonctive par un pansement occlusif à l'alcool pur dont on imbibe un tampon d'ouate assez grand pour recouvrir toute la région

orbitaire ; une ,rondelle de gutta-percha est appliquée pour prévenir l'évaporation et par-dessus on fait un pansement ouaté qui maintient une chaleur durable, très propice à l'afflux sanguin et lymphatique, qui est le meilleur des moyens de résistance de l'organisme aux infections .

Ce pansement provoque d'abord une cuisson assez vive, puis une sensation de chaleur et de bien-être, à laquelle l'action analgésiante de l'alcool pourrait bien ne pas être complètement étrangère.

Ces injections et pansements à l'alcool ont le grand avantage de pouvoir être répétés fréquemment, car, l'un comme l'autre, ils sont très peu douloureux et l'alcool injecté sous la conjonctive se résorbe si facilement qu'il laisse très peu de traces, et un soupçon de cocaïne ou de stovaïne rend l'injection tout à fait indolore.

La possibilité d'injecter de l'alcool sous la conjonctive nous permettra en outre d'injecter par cette voie des substances insolubles dans l'eau.

Déjà les injections sous-conjonctivales d'éther iodoformé ont été pratiquées , mais elles sont très douloureuses.

Cette action lymphagogue des injections de NaCl : d'iodate de soude ou d'alcool n'est pas leur seule propriété, car ces deux dernières substances sont certainement antiseptiques, et leur importance curative dans les infections cornéennes, dont nous venons de parler, est très manifeste, et souvent, après une, deux ou trois de ces injections, l'infiltration infectieuse disparaît.