ARTICLE III, MARCHE , DURÉE , TERMINAISON

Ln marche de la maladie a toujours été soutenue, tantôt lente, tantôt assez rapide. Nous avons vu que quelques symptômes pouvaient présenter une sorte d'intermittence, mais cela est rare; le plus ordinairement ils s'aggravaient jeu à peu, quelquefois très vite , ol le malade ne tardait pas à succomber.

La durée de la maladie a été variable, quoique dans des limites assez étroites. Avant l'entrée à l'hôpital, il résulte des renseignements toujours assez peu précis que l'on a pu obtenir chez huit malades, que l'affection remontait deux fois à cinq mois, deux fois à trois mois, trois fois à un mois et une fois à un temps indéterminé. La durée du séjour de neuf malades à l'hôpital a été une fois de cinq mois, une fois de trente-cinq jours , quatre fois d'un mois , une fois de vingt et un jours , une fois de onze jours, et une fois de quatre jours.

La terminaison a eu lieu constamment par la mort. Dans le plus petit nombre des cas, la mort est venue lentement, à la suite d'amaigrissement et d'émaciation ; elle a eu lieu de cette façon une seule fois; une autre fois, elle arriva, dans un temps très court, par affaissement graduel. Deux fois la mort est venue subitement pendant que le malade parlait ou satisfaisait à un besoin, et dans un de ces cas on remarqua que la cyanose , qui était très évidente, disparut complètement après la mort. Une fois elle eut lieu à la suite d'un accès de suffocation, accompagné d'une extrême anxiété , et terminé par une syncope mortelle ; trois fois, enfin, il est survenu à la fin

Dli LA VEINE CAVE 6UPÉ1UEURE. Gl

do k vie du délire, do i'assoupisseiiicnt , une fois des convulsions générales , et onJin du coma, auquel succédait la mort.

Je ne sais s'il a été donné à quelques médecins d'observer une terminaison favorable de l'oblitération de la veine cave supérieure. Je n'en ai trouvé aucun exemple dans les auteurs, et pourtant la chose ne serait pas impossible, si le plus souvent l'oblitération n'était due elle-même à l'action d'une maladie dont les conséquences sont mortelles. On peut admettre , en effet . que la plupart des accidents que j'ai signalés et qui tiennent tous à la difficulté que le sang éprouve pour revenir au cœur, que ces accidents peuvent diminuer, puis diparaître à la suite de l'établissement d'une circulation collatérale suffisante.

Cette circulation peut même , dans certains cas, se rétablir assez pronjptement , et s'il n'existait pas presque toujours des complications mortelles, rien n'empêcherait de croire que le sang ayant trouvé de nouvelles voies de retour, la plupart des accidents peuvent disparaître. J'ai eu occasion d'observer un fait où l'un des symptômes les plus constants ( l'œdème de la face ) disparut au bout de quelques semaines et ne se montra plus avant la mort du malade. Comme à l'autopsie on ne trouva rien qui pût expliquer ce phénomène insolite, et que d'ailleurs les veines collatérales étaient largement développées , je suis porté à penser que la disparition de la suffusion séreuse tenait à ce qu'il existait une circulation collatérale suffisante. Voici du reste cette observation curieuse que j'ai pu suivre avant et après la mort du malade. Les détails m'ont été fournis par mon excellent confrère , M. Woillez, qui a bien voulu aussi dessiner une planche pour montrer les rapports de la veine cave supérieure avec la tumeur intrathoracique.

OBLITÉKATIONS

VU» OBSERVATION. — OhUtéralion cawpJèle de la ^>eiw cave supérieure par une tumeur ciicéphaloule déue/oppée dans le médiastin antérieur; transjormation de cette veine et de ses nfjlueiits en tissu cancéreux.

Lombard, âgé de trente ans, facteur aux déménagements, fut admis le 30 août 1853 , salle Sainte-Jeanne, n" 59 (Ilôlel-Dieu) , division de M. Louis , par suite de l'évacuation d'une des salles de M. Ilorteloup , dans laquelle le malade se trouvait depuis quatre mois et demi.

Cet homme est petit de taille , mais ti-apn et musculeux ; son intelligence est développée. 11 est garçon, s'est toujours trouvé dans de bonnes conditions hygiéniques, et n'a jamais fait d'excès vénériens. Il buvait beaucoup, un ou deux petits verres d'eau-de-vie le matin et six à huit bouteilles de vin par jour ; mais il prétend que celte quantité de vin n'a jamais amené l'ivresse. 11 a perdu son père très jeune, et sa mère il y a douze ans, à la suite d'un ictère prolongé.

D'une santé habituellement bonne, il aflirme avoir éprouvé de l'âge de dix-huit à vingt-trois ans , d'abord toutes les nuits, ])uis à intervalles assez éloignés, des cauchemars avec réveils en sursaut très pénibles. Il n'avait pas alors de palpitations. Pendant les six mois qui ont précédé la maladie , il était plus irritable , il éprouvait du malaise. Enfin, six semaines avant le début, il portait une charge de 250 kilogrammes , lorsqu'il fut pris d'un éblouissemenl avec quelques phénomènes de congestion cérébrale et expectora quelques crachatsintimement mélangés de sang bien coloré.

La maladie débuta au mois de janvier précédent par de la dyspnée. Celle-ci a depuis lors toujours été en augmentant sans aucune cessation, même momentanée. Quoique le malade ait encore continué à travailler pen-

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dant Irois mois, les clîorls devenaient de plus en plus pénibles et s'accompagnaient de palpilalions. Alors la face s'injectait, la dyspnée devenait plus forte et souvent il y avait des vertiges, La face, lialjitueilement pâle avant la maladie, se colora de plus en plus et devint bouflic : les fonctions digestives étaient dans un état complet d'intégrité, mais le sommeil était nul. Dès les ])remiers jours d'avril, le travail devint à peu près impossible, le moindre elTort, même la toux, jiroduisait une congestion bleuâtre de la face avec turgescence , palpitations et vertiges. Il était survenu depuis quelques semaines un peu de toux avec expectoration muqueuse. 11 entra à l'hôpital le 15 avril.

Pendant les quatre mois et demi qu'il passa dans le service de M. Horteloup, la situation du malade ne changea point, seulement dans les dernières semaines il ressentit pour la première fois des douleurs tlioraciques <à la partie anléi ierire droite, et il survint une exj)ectoration sanguinolente. Depuis le mois d'avril il a été saigné six ou sept fois du bras, ce qui l'a toujours soulagé. 11 a eu de plus des ventouses, et quarante sangsues à l'aiius en deux fois; il a pris de la tisane de chiendent nitré, et à deux reprises de l'iodure de potassium jusqu'à 25 , 50 par jour.

Etat (iclLU'l (1" sejitembre) — Décubilus presque assis et incliné vers le côté gauche , le malade ne pouvant se coucher ni sur le dos, ni sur le côté droit : il ne peut noii plus pencher sa tôle en arrière sans éprouver un sentiment de sullocation ; il passe ses journées levé ou assis auprès de son lit.

Ce qui frappe au ])remier aspect , outre la dyspnée , c'est la turgcsccTice d'un rouge sombre, légèrement violacée aux oreilles et aux lèvres, qui occupe la tète, le cou et la partie supérieure de la poitrine, dette turgescence, prononcée surtout au cou , existe sans aiîcun œdème

64 OBLITÉRATIONS

mais s'accompagne du leliel" de toutes les veines snperriciclles , dans les mômes parties et sur toute l'étendue des deux membres supérieurs, où elle persiste même pendant leur élévation, et où il semble qu'une ligature serrée a été appliquée à chaque bras. Ces veines sont rénitcntes et élastiques sous la pression , de même que celles du front et du cou (jugulaires externes). 11 existe en outre , sous chaque clavicule , deux lacis veineux de la grandeur d'une pièce de cinq francs très marqués.

L'abdomen et les membres inférieurs ont leur aspect et volume normaux. Il n'existe pns de fourmillements ni de refroidissement dans les membres même supérieurs. Céphalalgie fréquente, idées très nettes, mémoire excellente ; vertiges passagers, surtout au lit; yeux injectés, vue double au moment des vertiges ; ouïe bonne, parfois troublée par des tintements d'oreilles, qui sont marqués surtout quand il y a congestion plus forte vers la tête ; jamais d'épistaxis, sensibilité cutanée intacte.

Il existe quelquefois des palpitations passagères surtout pendant la toux ; le pouls est à 120, peu développé, mais régulier ; la chaleur de la peau est normale ; la respiration à 26 est très haute, peu diaphragmatique et met en jeu tous les muscles élévateurs des côtes supérieures ; la dyspnée est continue, elle augmente j.ar une toux très pénible qui est accompagnée de vertiges et de palpitations, et suivie depuis environ quinze jours de l'expectoration de quelques crachats sanguinolents d'un rouge sombre, opaques et adhérents au crachoir. Le microscope n'a montré dans ces crachats aucun élément hétéromorphc, on n'y a trouvé que des granules moléculaires, des globules sanguins , des lamelles épitliéliales , des globules graisseux, de la xanthose et du pigment. Il existe depuis plusieurs semaines à la partie antérieure droite de la poitrine , une douleur spontanée presque

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constante, non lancinante et sans foyers douloureux à la pression.

La poitrine est bien conformée. Examinée parla percussion, on trouve une matité sans élasticité clans presque toute la partie antérieui^e de la poitrine, et ailleurs le son est tympanique, surtout en arrière : la matité occupe toute la région sternale et s'étend sur les côtés, à droite, au niveau du grand pectoral, à gauche, dans une étendue analogue, mais à limites moins précises et se prolongeant jusqu'au niveau de la pointe du cœur, qui bat à quatre travers de doigt en bas et en dehors du mamelon gauche.

A l'auscultation, on trouve , du côté droit et en avant , inspiration à peu près nulle avec expiration bronchique très prolongée , sans aucun râle. Bronchophonie dans toute la hauteur, légère au sommet. En arrière et en dehors du même côté, la respiration est bronchique, au sommet et ailleurs forte et superficielle avec expiration prolongée et sans râles. Du côté gauche, et en avant, la respiration est faible en dehors, à partir du mamelon et au sommet; en arrière la respiration est forte avec expiration prolongée. Il y a de la bronchophonie au sommet et quelques bulles de râles à la base.

L'application de la main perçoit un frémissement en arrière des deux côtés, quand le malade parle; il est à peu près nul au niveau de la matité antérieure.

Les fonctions digestives sont régulières ; il y a un peu d'anorexie; amaigrissement peu prononcé.

Du 2 au 10 septembre, l'état du malade paraît d'abord s'améliorer un peu les premiers jours , le malade dort à l'aide d'une pilule d'opium; mais bientôt il y a une aggravation rapide : la dyspnée plus prononcée amène des réveils en sursaut avec sentiment de suffocation, ou produit une insomnie complète pendant laquelle le malade est obligé de rester assis sur une chaise. Pour la première fois, il survient un léger œdème aux membres

66 OBLITÉRATIONS

inférieurs, ainsi qu'aux paupières. Les crachais restent les mêmes, excepté pendant trois jours, où la coloration sanguine est moins générale. Le râle sous- crépitant en arrière disparait, et le siège de la respiration bronchique varie. Étendue le 1" septembre à tout le côté antérieur droit , elle se limita le 2 sous la clavicule , pour ensuite disparaître dès le 3 et être enfin remplacée par un bruit respiratoire douteux , tant il est faible ; mais en même tsmps la respiration devenait bronchique en arrière, du même côté, p|us marquée au sommet qu'à la base. Ces phénomènes persistèrent jusqu'à la mort, qui survint inopinément le 10, à cinq heures du matin. L'intelligence était restée constamment intacte.

Le traitement employé fut : trois saignées de 120 à 300 grammes, de l'eau de Vichy, une tisane de chiendent avec acétate de potasse ; une potion avec l'iodure de potassium de 0,50 à 1 gramme ; une pilule d'opium le soir, et pour aliments on donna tous les jours deux bouillons et deux potages.

Jittopsie vingt-sept, heures après là mort.

Étal extêriejir. — La turgescence et la coloration de la partie supérieure du corps sont moins prononcées que pendant la vie; les veines sous-cutanées ne sont pas saillantes; l'œdème des membres inférieurs est très peu prononcé.

Tête.' — Les téguments du crâne sont gorgés de sang veineux , ainsi que le cerveau et ses dépendances , sans aucune autre lésion notable.

(jf^fi^ — Los veines du cou sont très dilatées, elles ne purent être incisées , parce que le cadavre fut enlevé trop vite.

Poitrine. — Les résultais de la percussion sont les mêmes que pendant la vie. L'incision de la peau du

DE LA VEINE CAVE SUl'ÉftlEUIHÎ. 67

thorax, surtout nu voisinage des clavicules, laisse écouler une grande quantité de sang noir, tes organes thoraciqucs , mis à découvert, présentent la disposition suivante : au centre, une énorme Jumcur occupe le médiastin, refoule les poumons de chaque côté et le cœur en bas. A partir du sommet delà i:)oitrine, elle est directement en rapport en ayant avec le sternum et les parois thoraciques voisines, auxquelles elle adhère par un tissu cellulaire lâche . et en arrière avec la trachée et les deux bronc'..es principales, l'aorte descendante, l'œsophage et les nerfs pneuniogastriques. Los vaisseaux pulmonaires, ainsi que le cœur, sont libres et sont accolés à la tumeur en arrière et en bas, mais la crosse de l'aorle et sa partie ascendante, les troncs artériels, iiinsi que la veine cave supérieure et ses affluents, sont englobés dans la tumeur (1).

Cette tumeur, qui occupe ainsi la partie supérieure du médiastin antérieur, a 21 centimètres de hauteur et 18 de largeur; sa forme est grossièrement globuleuse et légèrement bosselée; sa couleur, d'un blanc jaunâtre, et sa consistance ferme , sauf une certaine mollesse élastique en quelques points; son poids est de 2,600 grammes. Elle ne crie pas sous l^e scalpel c[ présente à la coupe une trame fd^reuse largement cloisonnée, en l apport avec du tissu encéphaloïde plus ou moins ramolli. Ce dernier, d'un blanc jaunâtre, est comme imbibé d'un suc laiteux émulsionnant l'eau, il est coniposé presque uniquement au microscope de cellules cancéreuses de 0,002 au plus de diamètre. Au centre de la tumeur, on trouve une infdtration sanguine assez étendue, etçà et là à sa surface de la suITusion sanguine.

Le cœur, couché sur le diaphragme par sa face postérieure pendant la vie, est parfaitement sain et entière-

(1) Voyez la planirliC et son c\iilic-alion :i la fia ihi Mcinoirc.

68 OBI,ITÉUATI0NS

ment libre dans le péricarde qui se trouve accolé supérieurement à la tumeur, sans autre altération. Sa cavité renferme environ 50 grammes de sérosité. Le volume du cœur est normal ; les orifices et valvules sont sains; la crosse de l'aorte et sa partie ascendante passent saines et intactes au milieu de la tumeur; leur calibre n'est pas diminué. Il en est de même des troncs brachio-céphaliques, qui ne sont entourés par la tumeur qu'à leur origine. Les nerfs récurrents sont sains; roreillcttc droite étant ouverte en dehors, le doigt est introduit dans la veine cave supérieure et sent presque aussitôt un obstacle. Une sonde cannelée, introduite et arrêtée de même, permet de faire une large incision de dehors en dedans et comprenant la partie droite de la tumeur et le poumon correspondant qui la recouvre. On constate alors les particularités suivantes : l'orifice auriculo-ventriculaire droit a 11 centimètres de large ; l'origine de la veine cave supérieure étalée a 5 centimètres, mais après un trajet de 2 cenlimètres, elle n'en a plus que li de développement, et plus avant elle est entièrement confondue avec la tumeur, en sorte que sa membrane interne, saine à son origine , comme celle de l'oreillette , s'amincit rapidement en pénétrant dans la tumeur, puis cesse complètement. Il n'y a pas la moindre trace de la terminaison de la grande veine azygos, ni du tronc veineux brachiocéphalique droit, qui ont subi la même transformation. A gauche et en avant de la trachée, le tronc veineux brachio-céphaliquc gauche pénétrée verticalement à 3 centimètres de profondeur dans la tumeur, pour se diriger ensuite à droite vers la veine cave supérieure, après avoir reçu un tronçon veineux qui semble se fondre dans le tissu encéphaloïde : le tronc principal, qui présente 12 millimèlres de développement, n'atteint pas la partie que devrait occuper la veine cave supérieure et s'effile en se perdant aussi dans la tumeur, après un trajet d'en-

viron 5 centimètres ; le ventricule et l'oreillette droits sont du reste très sains; les poumons droit et gauche sont refoulés en dehors et en arrière par la tumeur, à laquelle ils adhèrent en quelques points par des filaments celluleux ; le poumon droit, surtout dans ses lobes supérieurs, est tout à fait aplati et privé d'air. En arrière et à la base, il existe une congestion sanguine assez marquée ; le lobe inférieur du poumon droit est confondu avec la tumeur, et paraît avoir subi la transformation cancéreuse; on ne le reconnaît plus, dans une étendue de /i à 5 centimètres, qu'à l'asjiect fongueux et rougeâtre de la plèvre; les bronches du côté droit contiennent, ainsi que la trachée artère, un mucus sanguinolent d'un rouge brunâtre semblable à cehii des crachats expectorés pendant la vie, et qui paraît provenir de la partie altérée.

Les organes abdominaux sont sains et ne présentent pas de traces de tumeurs encéphaloïdes.

Il est certain que dans l'observation que je viens de transcrire, l'oblitération était complète, qu'elle remontait déjà à plusieurs mois, et pourtant il a manqué, presque complètement, un des principaux symptômes, le plus caractéristique, l'œdème de la face. On ne l'a observé, en efTet, qu'au début de la maladie sous la forme d'une bouffissure assez prononcée. Mais pendant le séjour du malade à l'hôpital, cette bouffissure même n'existait plus, et elle n'a pas reparu jusqu'à la mort. Ainsi l'œdème qui existait déjà au début, à un assez faible degré, a disparu dans les quatre ou cinq derniers mois de la vie pour faire place à une turgescence violacée très intense de la face. Ce phônomème ne s'est rencontré dans aucune des observations que j'ai réunies ; dans toutes, l'œdème, symptôme initial, a persisté invariablement jusqu'à la mort. D'où vient que ce dernier fait présente une si remarquable exception? Il m'a paru que l'existence d'une circulation

70 OULITÈIUTIONS

collatérale très complète en donnait une explication salisi'aisante. En cflet, l'oblitération était due dans ce cas à l'action d'une énorme tumeur cancéreuse du raédiastin qui avait complètement détruit la veine cave supérieure. Cette tumeur, qui s'est développée peu à peu, n'a dû d'abord que légèrement comprimer ce vaisseau; en augmentant de volume, clic a graduellement ell'acé sa lumière. Cette lenteur dans la marcbe de la compression a permis qu'il s'établît de bonne beure une circulation collatérale; celle-ci s'est développée à mesure que la compression do la veine augmentait, et elle était tout à l'ait constituée lorsque l'oblitération devint définitive. Grâce à cette nouvelle circulation, le sang de la partie supérieure du corps pouvait facilement arriver jusqu'au cœur. La stase séreuse de la face n'avait donc plus de raison d'être et a pu disparaître. S'il est resté une turgescence violacée de la face, cela a tenu sans doute et à la dilatation des vaisseaux capillaires et à la lenteur avec laquelle le sang les parcourait. Je sais bien que cette explication peut être contestée, mais elle paraîtra très vraisemblable, si l'on veut se souvenir que les veines de la face, du cou et de la poitrine étaient énormément dilatées, et que cette extrême dilatation, qui est le résultat d'une oblitération veineuse déjà ancienne, est également l'indice d'une circulation assez active. Il est i-egrettable qu'on n'ait pu faire l'examen complet du système veineux* mais, ^e cadavre devant être enterré, cela ne nous a pas été permis.