SCROFULE

Dans quelques traités anciens de médecine et de chirurgie, la scrofule unguéale est vaguement indiquée, ou confondue avec d’autres variétés d’onyxis. Delpech, le premier chiriü'gicale de a reconnu et

exprimé nettement que l’onyxis spontané pouvait devoir son origine à une atfection scrofuleuse de la matrice des ongles.

Dans Y Iconographie pathologique de Lugol, on trouve l’observation d’un individu atteint de scrofule cutanée avec des manifestations unguéales. Il existait sur la face dorsale de tous les doigts de la main des végétations d’une ligne et demie à deux lignes de hauteur, séparées par des gerçures du derme, baignées d’un pus grisâtre. La matrice unguéale était profondément alîectée, les ongles avaient une forme allongée, ils étaient tous déviés du côté du pouce ; leur face dorsale rugueuse était d’un gris foncé et tout à fait noire sur les ongles de l’annulaire et du petit

doigt. Malheureusement, ces détails sur l’onyxis scrofuleux sont loin d’offrir la précision désirable.

Dans son livre sur la scrofule, M. Bazin nous dit que ; sur les membres, c’est au voisinage désarticulations, et notamment sur la face dorsale des doigts et des orteils, qu’on observe le plus souvent la scrofule ulcéreuse. Dans certains cas, les ulcères scrofuleux ont leur siège aux environs ou au-dessous des ongles.

Chez les enfants lymphatiques, on voit survenir spontanément une variété d’onyxis qui, d’après son siège, peut être distinguée en onyxis sous-unçiuéal et rétrounguéal. La maladie occupe souvent tour à tour plusieurs orteils ou plusieurs doigts.

Dans X onyxis sous- unguéal la lésion s’annonce par de la chaleur et une douleur assez vive à l’extrémité du doigt. Le pus ne larde pas à se former au-dessous de l’ongle, et sa présence est annoncée par une tache jaune sous-unguéale. Si la maladie fait des progrès, le pus s’accumule au-dessous de l’ongle, le décolle, et vient se faire jour à sa circonférence. Ces phénomènes ne se produisent pas sans que l’ongle devienne mobile et se détache peu à peu. Le lit de l’ongle alors mis à nu est rouge sensible, granuleux, et ne tarde pas à se recouvrir d’une couche cornée très-mince ; parfois il s’ulcère, et la solution de continuité est très-douloureuse, taillée à pic. Dans certains cas, l’os de la dernière phalange se gonfle considérablement, le doigt devient volumineux et son extrémité prend la forme d’une petite massue.

Dans la variété rétro-unguéale., le gonflement est surtout marqué vers la racine de l’ongle, il augmente lentement et forme un bourrelet d’un rouge livide. Plus tard, le bourrelet ulcéré se boursoufle et devient fongueux ; tout autour de ces fongosités facilement saignantes, baignées et salies par une humeur sanieuse et jaunâtre, on voit une sorte d’auréole livide très-foncée et irrégulière. Enfin

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l’ongle se déforme, se ramollit, devient noirâtre et se décolle en partie. En se détachant, il laisse à nu une surface rougeâtre, irrégulière, qui sécrète des productions cornées informes. Ces petites lamelles unguéales, qui se mêlent à la suppuration, prennent souvent une direction vicieuse et paraissent contribuer à entretenir l’inflammation des parties environnantes.

J’emprunte à la Clinique chirurgicale de Delpech l’observation suivante de scrofule unguéale : « Un villageois des environs de Montpellier, âgé de vingt-quatre ans, d’une grande taille, mais d’une constitution grêle, ayant éprouvé plusieurs symptômes scrofuleux dans son enfance, notamment des abcès froids dans les régions jugulaires et sous-maxillaires, se plaignait, vers la fin de 1820, d’une douleur accompagnée d’engorgement au gros orteil du pied gauche, laquelle rendait la marche pénible. 11 survint bientôt une ulcération qui contourna d’abord la racine de l’ongle, et qui se répandit ensuite sous la face profonde de ce dernier, en sorte qu’il en fut isolé et entièrement détaché, excepté à sa racine ou son bord postérieur. L’isolement de ce corps, sa macération par la matière purulente, et les vices que sa sécrétion ou son organisation avaient éprouvés par l’état morbifique des parties environnantes, l’avaient renversé vers la face dorsale du pied, rendu mou, filamenteux, frangé et incapable de supporter le moindre effort. Il semblait faire office de corps étranger au milieu de l’ulcération des parties molles, et entretenir leur irritation. Aussi avait-on souvent entrepris sa destruction par l’arrachement ou des cautérisations fréquentes, ce qui ne l’empêchait pas de se reproduire tout aussitôt avec les mêmes défectuosités. Ce même état durait encore en janvier 1822. Le malade avait été admis à l’hôpital Saint-Éloi, en même temps qu’un autre individu atteint d’onglade syphilitique. Les apparences étaient les mômes ; mais la cause et par conséquent les conditions essentielles

étaient bien différentes. Ce malade n’avait jamais encouru le danger d’une infection vénérienne, etc. Il fut mis à l’usage de la viande et du vin ; on prescrivit l’emploi alternatif des amers, des toniques et des substances alcalines. Localement, on eut recours d’abord aux cataplasmes et aux bains émollients, plus tard aux bains avec la dissolution de potasse pure, à l’application du baume vert de Metz, quelquefois à celle du muriate de mercure ou du nitrate d’argent. Le traitement dura près de quatre mois, mais son résultat fut aussi heureux que celui obtenu dans le cas d’onglade syphilitique par l’usage des préparations mercurielles. La cicatrice s’accomplit et la sécrétion ou l’organisation de l’ongle s’effectua dans les mêmes proportions ; la lame cornée recouvra sa consistance, sa couleur, et presque sa forme naturelle. »

Je dois signaler ici une autre variété d’altération scrofuleuse des ongles que j’ai observée cette année chez un petit malade de l’hôpital des Enfants, couché au n“ Ih de la salle Saint-Michel. Cet enfant, âgé de cinq ans, présente plusieurs plaques de teigne tondante sur le cuir chevelu ; de plus, on rencontre chez lui tous les signes d’une cachexie scrofuleuse très-prononcée. Comme scrofulide bénigne, on observe sur la face une éruption presque confluente d’acné varioliforme. Il existe en même temps chez lui une scrofule osseuse caractérisée par une carie des deuxième et troisième métacarpiens de la main droite. Au niveau des os malades, la peau présente des ulcérations recouvertes par des croûtes épaisses d’un brun verdâtre. Les phalanges du pouce, de l’annulaire et de l’auriculaire de la main gauche sont le siège d’une ostéite médullaire, et ces trois doiois présentent au plus haut degré la variété de scrofulide à laquelle les auteurs ont donné le nom de spma ventnsa; ces trois doigts sont le siège d’un gonflement considérable, fusiforme, qui commence au

niveau de l’espace inlerdigilal, et se termine au niveau de la matrice de l’ongle, qui présente elle-même une tuméfaction notable. La pulpe de ces doigts est à peine augmentée de volume, mais la lame cornée unguéale présente une altération assez curieuse. Elle est un peu plus épaisse que celle des doigts de la même main qui n’ont pas été envahis par l’altération osseuse; en même temps, elle présente une étendue en surface plus considérable. Les ongles de ces doigts ont une étendue transversale supérieure d'un demi-centimètre à celle des ongles restés sains : leur longueur l’emporte à peu près de la même quantité sur celle des autres ongles. La lame cornée a perdu une partie de son adhérence au rejdi cutané dans lequel elle est enchâssée ; une traction légère suffît pour lui imprimer un déplacement assez notable. Enfin, j’ai pu m’assurer que les ongles des doigts malades ont un accroissement en longueur beaucoup plus rapide que celui des autres ongles restés sains. La première fois que j’examinai le malade, je fus étonné de voir que sur les doigts normaux l’extrémité libre de l’ongle dépassait à peine la pulpe du doigt de quelques millimètres ; tandis que les ongles des doigts malades avaient une longueur beaucoup plus considérable. Leur extrémité libre avait un centimètre d’étendue ; au lieu de se porter directement en avant, elle se recourbait brusquement au-devant de la pulpe du doigt quelle recouvrait presque complètement. Je me demandai alors si, dans la crainte d’occasionner des douleurs à l’enfiml, on n’avait pas respecté les ongles des doigts malades, tandis qu’on aurait retranché l’extrémité libre de ceux qui étaient restés sains. Je coupai aussi prés que possible tous les ongles de la main gauche, et après huit jours je pus constater que ceux des doigts normaux s’étaient accrus d’un millimètre à peine, tandis que l’extrémité libre des ongles malades avait déjà une longueur de 2 millimètres.

Tous ces phénomènes trouvent leur explication dans Télat de subinflaminalion dont la matrice unguéale est le siège chez cet enfant. En effet, sous Tinfluenco de l’ostéite médullaire qui occupe la troisième phalange, le derme unguéal, en contact immédiat avec l’os malade, devient le siège d’un état congestif qui retentit sur l’élaboration de la lame cornée. Un degré de plus dans l’état d’irritation de celte portion du derme, et l’on aurait un véritable onyxis de nature scrofuleuse.

Les deux affections que je viens.de décrire sous les noms d’onyxis syphilitique et onyxis scro/M/e^<Æ; présentent un ensemble de symptômes qui ont entre eux une grande analogie. De plus, l’ongle incarné, longtemps abandonné à lui-même ou aggravé par des médications intempestives, pourrait prendre aussi des caractères qui le rapprocheraient beaucoup des variétés d’onyxis dont je viens de parler. Mais Dupuylren a donné dans ses leçons un excellent signe qui permettra presque toujours de reconnaître l’ongle incarné, même lorsque Talléralion aura envahi une grande partie du lit de l’ongle. En effet, c’est toujours sur un des replis latéraux, et de plus à sa j)artie antérieure que commence l’altération qui constitue l’ongle incarné. Dans les onyxis syphilitique ou scrofuleux, au contraire, l’altération commence toujours au niveau du derme sous-unguéal ou rétro-unguéal.

Quant à la nature syphilitique ou scrofuleuse de l’onyxis, on arrivera à la reconnaître par les commémoratifs et par Tétude des symptômes concomitants. J’ai déjà dit que dans ces cas le traitement mercuriel ne pouvait plus être un élément du diagnostic, puisqu’il échoue le plus souvent dans Tonyxis syphilitique. Il est une autre circonstance qui pourra parfois éclairer le diagnostic de la nature de l’affection; tandis, en effet, que l’onyxis syphilitique apparaît sans l’intervention d’une cause extérieure quelconque, on voit le plus souvent la scrofule unguéale

se manilesler à la suite d’un Iraumalisnie de la région de l’ongle; on voit, en un mol, une lésion traumatique, qui, chez un individu bien portant, aurait été le plus souvent insignifiante, prendre dans ces cas un caractère ou pour mieux dire un cachet caractéristique de la constitution strumeuse.

L’observation suivante de MM. Legroux et Cousture vient à l’appui de cette manière de voir ; « Bréchet Sophie, âgée de douze ans et demi, fut reçue à l’hôpital des Enfants malades le 25 avril 1827. Le gros orteil du pied gauche a été atteint d’une engelure l’hiver dernier : elle était à peu près guérie, lorsque cet orteil fut douloureusement contus par une personne qui marcha sur le pied de cette enfant. La matrice de l’ongle s’enflamma, devint le siège de douleurs assez vives et ne tarda pas à fournir une suppuration abondante et fétide. Pendant un mois, on employa alternativement sans succès les bains sulfureux locaux et généraux. A la fin du mois de mai, les bords et l’extrémité de la pulpe de l’orteil, et supérieurement toute la peau jusqu’à sa base étaient tuméfiés et violacés. A la racine de l’ongle, la peau gonflée formait un bourrelet semi-lunaire taillé à pic, de près d’une ligne d’épaisseur, ulcéré, grisâtre et granulé. La moitié antérieure de la matrice de l’ongle était ulcérée, boursouflée, fongueuse, noirâtre ou d’un rouge vif suivant la quantité de sang qui avait suinté. Les deux tiers antérieurs de la matrice de l’ongle fournissaient une suppuration sanieuse, abondante et fétide. Cette matrice de l’ongle présentait transversalement un espace elliptique, circonscrit par un bourrelet que formait la peau voisine tuméfiée. Au fond de cette dépression, on apercevait l’ongle, dont les deux tiers antérieurs détachés de la matrice étaient relevés et renversés d’avant en arrière sur la face dorsale. L’ongle ordinairement gris, parcouru par des lignes transversales, paraissait brunâtre lorsque du sang Vêtait écoulé de la

surface île la mairice ulcérée. Il adhérait fortement à la peau par sa racine. Le 30 mai, l’ongle saisi avec une pince à dissection fut arraché en totalité ; ilavaitpour ainsi dire la forme d’une selle à cheval ; sa moitié antérieure relevée et brunâtre, et qui depuis longtemps n’avait plus aucune adhérence avec la peau, paraissait inégale et comme érodée; la moitié postérieure et la racine étaient saines et lisses (pansement avec un linge fenêtré, recouvert de charpie). Après quelques jours, la plaie devient d’un rouge vif et fournit une suppuration de bonne nature. La teinte violacée et le gonflement de la peau qui existaient avant l’opération disparurent, et la cicatrisation de la plaie commença en se dirigeant de l’extrémité du doigt vers la racine de l’ongle. Le 8 juin, la plaie était un peu sanieuse, et l’ongle recommençait à poindre au fond de la rainure qui reçoit la racine (pansement avec des bourdonnets de charpie imprégnée de chlorure de chaux liquide). Ce traitement est continué pendant huit jours ; la plaie prend un bon aspect et sa cicatrisation marche. Le 1*2 juin, la plaie redevient sanieuse, l’ongle dépasse d’une demi-ligne environ le bord postérieur de la matrice, et forme un croissant dont la concavité est dirigée en avant. Le gonflement et la teinte violacée du gros orteil reparaissent. Le 13, toute la surface de la plaie est cautérisée avec le nitrate acide de mercure. Le 18, l’eschare se détache sous la forme d’une bouillie grisâtre ; la plaie est vermeille et fournit une suppuration assez abondante. »

Gomme on le voit, cette affection est rebelle ; aussi dans cette variété d’onyxis qui se développe spontanément chez les scrofuleux, faut-il avoir recours à un traitement assez actif, si la maladie fait de rapides progrès et est rebelle aux moyens simples. C’est dans ces cas que Dupuytren conseillait d’enlever tout le lit de l’ongle à l’aide du procédé suivant : ce chirurgien pratiquait une inci-

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sion assez j3rofonde, demi-circulaire, à 7 millimètres au delcà de l’origine apparente de l’ongle; il cernait ainsi en arrière tout le derme sous-unguéal, et disséquait d’arrière en avant, jusqu’au delà de la partie libre de l’ongle, un lambeau qui comprenait l’ongle et le derme sousjacent. Mais il est préférable, avant d’avoir recours à une opération aussi radicale, d’enlever simplement l’ongle et de modifier la surface dermique sous-jacente à l’aide de plusieurs cautérisations avec l’azotate d’argent, ainsi que le recommande Béclard, ou mieux encore avec le nitrate acide de mercure, comme le conseille M. Gosselin. Dans certains cas de scrofule unguéale, on a vu survenir le gonflement et le ramollissement de la phalange correspondante du doigt; ces altérations sont suivies de fistules interminables, qui ont fait dans ces cas proposer l’amputation de la phalange.

Inutile de dire que dans les cas de ce genre, on devra épuiser toutes les ressources de la médication antiscrofuleuse.

ARTHRITIS.

Sous ce nom doit-on entendre une manière d’être particulière à certains organismes et capable d’influencer leurs différents états morbides; ou bien une maladie constitutionnelle caractérisée par un certain nombre d'affections qui lui sont propres ? C’est là une question que je ne dois pas discuter ici ; je dirai seulement que, pour M. Bazin, certaines formes d’affections cutanées se rattachent directement à la maladie constitutionnelle arthritique : c’eshainsi qu’il admet un eczéma, un lichen, un pityriasis, etc., de nature arthritique.

j’aurais voulu pouvoir examiner ici toutes les affec-

lions unguéales sc raüachant à l’arthrilis; mallieiireiisement, il ne m’a pas été donné d’observer les différentes affections génériques de l’ongle se rattachant k cette maladie constitutionnelle. Avec le concours de mon excellent collègue et ami M. Herbert, j’ai étudié dans le service de M. Bazin un cas d’eczéma unguium arthritique des mieux caractérisés. ,

Avant de citer cette observation, je dois faire remarquer le peu d’attention que les dermatologistes ont apporté dans l’étude de l’eczéma unguium. Rayer lui a assigné les caractères suivants : « Les ongles, d’un jaune verdâtre, sont séparés de leur matrice par une couche d’une matière jaune brunâtre, épaisse de 3 à â lignes, qui vers leur extrémité libre déborde leurs parties latérales. » L’auteur ajoute : « Cette matière exhale une odeur fade et nauséeuse, la section des ongles est douloureuse parce qu’elle ébranle leur racine, une humeur jaunâtre suinte quelquefois des parties latérales de l’ongle, qui alors est plus douloureux. » En attribuant ces derniers caractères à l’eczéma des ongles, l’auteur a certainement fait une erreur d’interprétation. « L’odeur fade et nauséeuse, la douleur déterminée par la section de l’ongle, l’humeur jaunâtre qui suinte de ses parties latérales » , ce sont là autant de caractères qui n’appartiennent pas à l’eczéma proprement dit, mais à l’onyxis inflammatoire, dont il peut dans certains cas être le point de départ.

MM. Hardy et Cazenave ne font pas mention de l’eczéma unguium; M. Devergie ne l’a pas non plus signalé, mais il a décrit sous le nom de psoriasis unguium une altération dont les caractères sont précisément ceux de l’eczéma.

\oici en effet ce qu’il dit à ce sujet : *« L’altération apparaît d’abord à l’extrémité des ongles, ils prennent plus d’épaisseur, se couvrent de quelques sail-

lies longitudinales et de cannelures. Ils se délbrrnenl, on voit l’extrémité de l’ongle s’épaissir, devenir opaque, grisâtre et présenter l’aspect d’une série de lames épidermiques mal jointes; puis la maladie s’étend de la partie libre de l’ongle à la partie adhérente, en le déchaussant de plus en plus. En un mot, l’ongle s’épaissit considérablement par des couches transversales, il devient plus corné. » Tous ces signes sont précisément ceux qui caractérisent l’eczéma unguium, ceux du psoriasis sont bien différents ; on pourra facilement s’en convaincre par les observations que je rapporterai plus loin. « Chose remarquable, ajoute M. Devergie, les parties molles dans ces cas restent tout à fait saines, il n’y a pas de traces de psoriasis sur les autres points du corps. » Cette localisation de l’affection sur les ongles, et son absence sur les autres parties du tégument, expliquent l’erreur de M. Devergie et la confusion qu’il a faite entre l’eczérna et le psoriasis des ongles.

Je citerai plus loin une observation où cette affection générique était également limitée aux ongles, comme dans les cas observés par M. Devergie. Cette affection psoriasique des ongles, qui pour nous est un eczéma, pourrait dans certains cas, suivant M. Devergie, se présenter sous forme aiguë : « On apercevait distinctement autour de la partie de l’ongle qui va devenir malade, et sur la surface de l’ongle même, un liséré rouge inflammatoire, qui existe dans la substance même de la partie cornée de l’ongle, ou qui semble résider dans son épaisseur ; c’est par ce liséré que la maladie fait des progrès. » Je ne crois pas que d’autres observateurs aient signalé la présence de « ces surfaces rouges linéaires qui se montrent autour delà portion malade de l’extrémité libre de l’ongle, et qui persistent tant que l’affection s’accroît. » 11 est possible que celle altération spéciale marque le début de l’eczéma des ongles ; dans les cas que j’ai ob-

servés, cL où raffeclion était arrivée à sa période d’état, elle n’existait certainement pas.

En me fondant sur les cas que j’ai observés, je crois pouvoir dire que l’eczéma unguium consiste dans une altération qui se caractérise avant tout par la présence, entre la lame cornée et le derme sous-unguéal, d’une couche plus ou moins épaisse de substance épidermique deformation nouvelle. Celle substance dure, noirâtre, d’apparence croûteuse, présente sa plus grande épaisseur au niveau du bord libre ; elle diminue à mesure qu’on se rapproche de la matrice de l’ongle. La lame cornée a subi un changement de direction qui varie avec l’épaisseur de la couche sous-jacente. Au lieu d'être convexe à sa face dorsale, elle devient horizontale et se dégage des replis cutanés qui coiivraientsesbordslatéraux. L’ongle eczémateux a quelquefois une forme cubique, .et danscertainscas, c’est un cône dont le sommet répond à la pulpe du doigt. Du reste, l’observation suivante donnera une idée très-exacte de ces diverses déformations :

Pavillon Saint-Mathieu, n“ 33. — Caliperl, soixantesept ans, paveur, n’a jamais eu aucune maladie sérieuse ; on ne rencontre chez lui ni antécédents scrofuleux, ni antécédents syphilitiques. Ce malade raconte que, dans l’exercice de son métier, les ongles sont usés par le frottement contre la pierre, au point que les ouvriers ne sont jamais obligés de les couper. Du reste, le malade n’a jamais observé chez aucun de ses camarades de travail une affection des ongles analogue à celle dont il est atteint.

Il y a vingt-deux ans, le malade a vu paraître sur le jarret droit une plaque rouge, suintante, avec des démangeaisons ; elle a disparu après un traitement dont le malade ne nous rend pas bien compte. Après quelques années, l’affection a de nouveau reparu sur le jarret droit, sans se montrer jamais sur un autre point du

corps; elle a disparu après quelques mois de durée.

Il y a huit mois, une plaque rouge avec des démangeaisons et du suintement est apparue à la partie inférieure de la jambe et sur le dos du pied droit. Celte plaque était, au dire du malade, tout à fait analogue à celle qui s’est montrée autrefois sur le jarret. // y a eywiron six mois que les ongles des doigts d' abord, et ceux des orteils ensuite, sont devenus malades : cette altération des ongles n’a jamais été le point de départ de douleurs vives ; le malade s’est plaint surtout d’un peu de difficulté à saisir et à sentir les petits objets.

Etat actuel, 15 novembre. — Sur la partie inférieure de la jambe droite, et sur le dos du pied du même côté, il existe une éruption qui se compose de plusieurs petites plaques arrondies, circulaires, assez sècbes et recouvertes de petites croûtes d’une couleur jaune verdâtre. Sur le bord externe du même pied, il existe d’autres plaques analogues. Al’entréedu malade, M. Bazin reconnaît un eczéma lichénoïde circonscrit, eczéma modifié par suite de la position de l’affectation et des irritations qu’elle a dû subir. M. Bazin rejette l’idée d’un lichen parce que la plaque, qui existait autrefois sur le jarret, a disparu sans laisser de traces, parce que dans les premiers temps de l’éruption actuelle, il y a eu un suintement avec des démangeaisons modérées; du reste, il n’existe au niveau de cette éruption aucun signe de grattage. M. Bazin reconnaît la nature arthritique de l’affection, à cause de son siège, de sa circonscription et de quelques antécédents rhumatismaux.

Les ongles des mains et des pieds sont malades ; sur les ongles des orteils la déformation est moins prononcée que sur ceux des doigts ; sur ces derniers, on trouve plusieurs types qui sont des degrés différents d’un même état. Ces différents degrés sont très-accusés sur la planche ()ui représente la main gauche du malade, et que je dois

au crayon habile de mon ami le docteur Eiiguehard.

Dans un premier degré (doigt annulaire), l’ongle, au lieu de présenter une convexité à sa face supérieure, représente une surface plane ou légèrement concave. Il est

Fig. 1. — Eczéma des ongles.

dépoli, rugueux, inégal, et présente dans le sens vertical des sillons plus marqués qu’à l’état normal. Ce qui frappe surtout, c’est l’augmentation de l’épaisseur, qui atteint h millimètres sur le bord libre de la lame cornée ; sur ce bord libre, on remarque deux portions distinctes :

une supérieure, formée par la lame cornée de l’ongle, facilement reconnaissable, quoique modifiée dans son aspect; une autre inférieure, croûteuse, beaucoup plus épaisse, noirâtre, rugueuse, fissurée dans tous les sens par des sillons irréguliers. Cette masse soulève l’ongle dans ses deux tiers inférieurs, et dans toute son étendue transversale ; aussi les bords latéraux ne sont-ils plus recouverts par les replis épidermiques correspondants. Le tiers supérieur de l’ongle n’est pas soulevé par celte substance de formation nouvelle, ce qui explique la concavité de la face dorsale cà ce niveau (doigt médius).

Dans un degré plus avancé de la lésion unguéale, on retrouve la même altération notablement exagérée. La masse, de formation nouvelle, atteint une épaisseur de 1 centimètre au niveau du bord libre de la lame cornée (pouce gauche). Au lieu d’être limitée aux deux tiers inférieurs, elle s’étend jusqu’à la matrice unguéale ; aussi, au lieu d’être concave à sa face dorsale, l’ongle représente dans ce cas un plan oblique qui se dirige en haut, et forme avec le derme sous-unguéal un angle dont le sinus est mesuré par toute l’épaisseur du bord libre. Sur la partie moyenne de la face dorsale, on distingue encore une portion de lame cornée facilement reconnaissable; mais, sur les parties latérales, il existe une espèce de fusion entre l’ongle et la masse sous-jacente. Cette fusion est établie par des fibres d’apparence cornée qui, partant de l’ongle, contournent ses bords pour aller disparaître dans la substance de formation nouvelle (pouce gauche). A ce degré, on remarque un écartement assez considérable entre le tissu corné de nouvelle formation et le derme sous-unguéal. Cet écartement , existant sur les bords de l’ongle et à la pulpe du doigt, permet d’apercevoir une portion dénudée du derme. En exagérant cet écartement, on produit une douleur notable.

Sur d’autres ongles (indicateur gauche), la lame cor-

née n’existe plus que par petits fragments isolés. Dans un degré plus avancé encore (auriculaire gauche), elle a complètement disparu, et on ne trouve plus qu’une masse noirâtre, rugueuse, irrégulière, se terminant en pointe à son extrémité, et présentant sur toute sa hauteur des sillons verticaux, parallèles, dont quelques-uns établissent de véritables dissociations de la masse. Tout autour de cette dernière existe un sillon profond d’écartement, qui laisse voir une partie du derme sous-unguéal.