SYPHILIS

J’arrive maintenant aux altérations des ongles dans les maladies constitutionnelles ; je commencerai par la syphilis.

Les auteurs qui ont traité des maladies vénériennes ont omis pendant longtemps de parler de cette affection. Au dire de Brassavole, la chute des ongles comme la chute des poils n'aurait pas été observée dans les premiers temps de l’apparition du mal français, mais seulement quarante ans plus tard, vers 1533. Uunter, Swediaur,

Astruc, Benjamin Bell, Cullerier et Lagneau n’ont rien dit de l’onyxis syphilitique. Le Dictionnaire de Samuel Gooper, le Dictionnaire abrégé des sciences médicales en font aucune mention. Wardrop a confondu l’onyxis syphilitique avec l’inflammation ordinaire de la matrice de l’ongle. Boyer et Richerand n’ont pas indiqué les ulcères du derme sous-unguéal, en traitant des ulcères vénériens en général. Le Dictionnaire des sciences médicales leur a consacré une demi-page.

En 1826, Royer-Collard écrivait: « qu’il existe ou non un virus syphilitique, que Vonglade soit ou non due à l’aclion de ce virus, il n’en est pas moins vrai que cette maladie se présente avec des caractères particuliers :

elle affecte indislinctement tous les ongles des pieds et ' des mains ; 2“ elle en attaque toujours plusieurs à la fois ; 3“ elle commence quelquefois par de petits ulcères qui ont leur siège dans l’intervalle des doigts, et qui de là se portent à la circonférence de l’ongle ; A® l’ongle se détache spontanément de sa racine à son corps; 5® l’onglade résiste au traitement antisyphilitique. Plus de trente fois, M. Dupuytren en a fait l’expérience ; et il a pu s’assurer que le mercure administré de la manière la plus rationnelle, tant à l’intérieur qu’à l’extérieur, pendant un temps quelquefois très-long, ne produisait aucun résultat satisfaisant, mais au contraire donnait plutôt à la plaie une couleur plus noire et une odeur plus fétide ; 6° aussitôt que l’ongle est tombé,- un pansement simple suffit pour la guérison. Tels sont les principaux caractères distinctifs de l’onglade. Quant à la couleur grisâtre du fond de l’ulcère, à cette forme particulière qui appartient, dit-on, à tous les ulcères vénériens et qui fait dire qu’ils sont taillés à pic, il faut beaucoup de bonne volonté pour les reconnaître dans l’onglade ; et à part tous les autres caractères que nous venons d’examiner, le praticien le

plus exercé aurait peine à la distinguer de l’inflammation ordinaire de la matrice des ongles. »

En 1827, Lélut, qui a si bien décrit l’onglade, déclare que l’inefficacité du traitement mercuriel dans tous les cas qu’il a observés tend à lui prouver que cette affection n’est pas de nature syphilitique ; d’ailleurs, les observations de Dupuytren sur ce point concordaient parfaitement avec celles de Lélut.

Aujourd’hui, personne ne met plus en doute la nature syphilitique de certains onyxis; mais on peut dire que l’altération des ongles dans la syphilis, comme du reste tons les accidents tardifs de la vérole, est devenue rare ; car sur un grand nombre de malades, on en rencontre à peine quelques cas.

Chez les individus en puissance de syphilis constitutionnelle, le derme sous-unguéal peut présenter toutes les altérations, toutes les variétés d’éruptions qu’on rencontre sur d’autres régions du derme, et qui constituent les diverses syphilides. On rencontre en effet l’onyxis syphilitique en même temps que les lésions du corps muqueux de la peau, et non avec des altérations des glandes sudoripares ou des follicules sébacés ; on le voit avec des syphilides squameuses, tuberculeuses, serpigineuses, lichénoïdes; mais jamais avec la varicelle, lepemphigus, l’eczéma ou l’acné, parce que ces dernières dermatoses ont surtout leur siège dans les glandes sudoripares ou les follicules sébacés.

On observe, au niveau de la matrice des ongles, les lésions élémentaires qui caractérisent les syphilides ; on peut ranger en effet dans la classe des syphilides exanthématiques le psoriasis syphilitique et la syphi-

lide pustuleuse des ongles, dans la classe des syphilides résolutives circonscrites , la plaque muqueuse des ongles; et enfin dans les syphilis ulcéreuses circonscrites, la syphilide tuberculeuse et la syphilide pustulo-ulcéreuse du

derme unguéal. Il est des cas cependant où la lésion élémentaire fait défaut, si elle ne passe pas inaperçue, et où l’ulcération paraît être primitive. Cette variété de l’onyxis qui atteint les orteils plus souvent que les doigts a été décrite par Delpech. Dans ces cas, contrairement à la loi générale des syphilides ulcéreuses, l’ulcération ne serait plus précédée de la lésion élémentaire : bulle, pustule, tubercule, etc.; en un mot, au lieu des trois phases de toute syphilide ulcéreuse : bouton, ulcère, cicatrice, on ne rencontrerait que les deux dernières, et l’on observerait d’emblée, au dire de Delpech, une ulcération spontanée de l’organe sécréteur de l’ongle.

Passons maintenant à l’étude de chacune de ces variétés de syphilis unguéale. Lélut, le premier, a distingué dans l’onglade deux variétés, une caractérisée par la chute de l’ongle sans inflammation préalable de la matrice, et qu’il a si justement désignée sous le nom (^alopécie unguéale; une seconde marquée par l’inflammation de la matrice de l’ongle avec déformation ou chute de la lame cornée, remplacée ou non par une production de même nature, c’est l’onglade proprement dite. Les auteurs modernes, dans l’étude qu’ils ont faite de l’onyxis syphilitique ont conservé ces deux formes : la forme sèche et la forme humide. Dans le premier cas, les ongles tombent sans travail inflammatoire, sans douleurs, sans suppuration; annexes delà peau, comme les cheveux, ils s’en détachent comme ceux-ci le font dans l’alopécie. C’est un accident analogue, mais beaucoup plus rare. A propos de cet onyxis à forme sèche, on lit dans le traité de M. Cazenave sur les syphilides : « Tantôt l’ongle piqueté dans plusieurs points devient grisâtre, sec et cassant à son extrémité libre; tantôt, indépendamment de cette altération, il s épaissit dans les deux tiers de son étendue, il devient opaque chagriné, sa surface exfoliée est rugueuse inégale ; et, chose remarquable, il y a ordinairement une

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ligne de démarcation bien tranchée qui sépare cette partie malade de la partie saine, représentée habituellement par une surface qui commence un peu au delà de la lunule, surfiice où l’ongle conserve son éclat, son poli, sa couleur. Dans quelques cas cependant, l’altération de structure est générale et l’ongle est converti en une production cornée, sèche, grisâtre, chagrinée, très-friable. Celte forme, qui était bien connue des anciens, est commune; il est même rare qu’il existe une syphilis depuis longtemps sans que les ongles du malade soient plus ou moins altérés ; elle est toujours secondaire ; c’est quelquefois le seul symptôme qui traduise une syphilis constitutionnelle. » La fréquence de celte altération des ongles est loin d’être aussi grande que l’avance M. Cazenave, et sur ce point la plupart dessiphiliographes s’éloignent complètement de l’opinion émise par cet observateur; il est vrai . de dire avec lui, qu’il y a des malades affectés de syphilis constitutionnelle dont l’état diathésique n’est révélé que par cette disposition des ongles. L’onyxis à forme sèche consiste donc dans une altération de la lame cornée unguéale qui tombe en partie ou en totalité, comme un tissu mort nécrosé. Dans certains cas, d’après M. Rollel, cet organe s’exfolie superliciellement sous forme de lamelles plus ou moins étendues; au-dessous de la partie exfoliée, on découvre l’ongle nouveau avec des saillies, des bosselures qui débordent quelquefois l’ongle ancien, ou font même hernie à travers les perforations qu’il peut présenter. D’autres fois l’ongle estconverli en une production cornée sèche, jaune, épaisse, cassante, comme le sabot des solipêdes. Ces différentes altérations (|ue je viens de décrire s’observent en dehors de toute éruption syphilitique de là matrice de l’ongle, c’est une chute spontanée de la lame cornée, une véritable alopécie unguéale.

Voyons maintenant ce qui se passe dans les cas de syphilicle exanlhémati{jLie de la matrice de l’ongle. Ces

dernières occupent parfois le pourtour de la lame cornée, la matrice unguéale rougit, s’enflamme, mais ne s’ulcère pas, aussi n’en résulte -l-il aucun symptôme spécial, ni rien d’important au point de vue des indications. 11 est cependant une syphilide exanthématique qui, en envahissant la matrice de l’ongle, produit une altération identiquement semblable à celle que je décrirai plus loin sous le nom de psoriasis unguium. Le psoriasis de la matrice de l’ongle ne diffère du psoriasis de la paume des mains que par les altérations de la lame cornée unguéale. Témoin l’observation suivante empruntée à l’ouvrage de M. Lancereaux : cX., jeune Valaque, vingt-trois ans, présenta au mois de décembre 1859 un chancre infectant de la verge, pour lequel M. flicord lui fit prendre 180 pilules de protoiodure de mercure, ce qui ne l’empêcha pas de voir paraître, au mois de janvier, l’éruption papuleuse de la paume des mains, désignée par quelques auteurs sous le nom de psoriasis palmaire (bichlorure de mercure pendant deux mois, iodure de potassium pendant cinq mois). Au mois de juin, plaques muqueuses amygdalieiines, réapparition du psoriasis palmaire ; de plus, au niveau du pli unguéal de la plupart des doigts, existe un gonflement d’un rouge sombre, qui se recouvre bientôt d’une desquamation épithéliale. Les ongles n’ont plus leurs caractères normaux, quelques-uns sont légèrement pales et olfrent des sillons longitudinaux ; il en est d’autres dont la matrice est manifestement altérée, et qui présentent à leur surface de petites dépressions analogues à la marque que produirait la tête d’une épingle sur un corps lisse et peu dur. 11 y a là un pointillé légèrement blanchâtre, que peuvent voiler certains reflets, mais qui se voit très-bien à contre-jour; les sillons normaux sont elfacés au niveau de cette lésion qui occupe à peu présla partie moyenne de l’ongle. Malgré le traitement institué, la guérison n’est pas encore complète dans le mois de no-

vembre. » Voilà certes un cas type de psoriasis unguium, pas un seul de ses caractères ne fait défaut; et cette seule observation plaide puissamment en faveur de l’existence du psoriasis sypbililique, nié par quelques auteurs. 11 est en effet impossible d’admettre que chez ce malade, le psoriasis unguium soit de nature darireuse, car les antécédents du malade, les affections concomitantes de l’altération unguéale sont des preuves certaines de sa nature sypbilitique. Du reste, le psoriasis unguium herpétique, identique par ses caractères objectifs avec celui que je viens de décrire, s’en distingue par la coexistence habituelle de plaques psoriasiques sur d’autres points du corps, et en particulier les coudes et les genoux.

Parmi les syphilides exanthématiques qui s’observent au niveau des ongles, il faut citer la syphilide pustuleuse. Un cas de ce genre observé par Bassereau nous apprend que les ongles des mains offraient à leur surface une foule de points mats, blancs, déprimés et comme vermoulus ; leur bord libre épaissi, fendillé, se détachait par lamelles. D’autres éruptions appartenant à cette période peuvent produire également l’onyxis syphilitique, jamais cependant on n’observe dans ces cas d’ulcérations profondes de la matrice de l’ongle.

Toutes ces altérations de l’onyxis à forme sèche peuvent se maintenir longtemps dans l’état que j’ai décrit : ou bien la croissance de l’ongle se remet à s’opérer régulièrement, et les parties altérées, repoussées en avant ou soulevées par l’ongle nouveau, sont remplacées peu à peu par celui-ci. En tout cas, le travail de réparation n’esl jamais très-prompt, et les malades peuvent être complètement guéris de leur syphilis, tout en présentant les altérations des ongles qui se corrigent ensuite d’elle.s-mêmes et progressivement. La durée de cette forme d’onyxis est toujours très-longue, et M. Cullerier dit avoir vu, à l’hôpital du Midi, un cas de ce genre datant de deux ans, et

dont le malade eut grand’peine à se débarrasser, bien qu’il suivît un traitement fort régulier.

Parmi les syphilides résolutives circonscrites observées au niveau des ongles, je signalerai les plaques muqueuses. De véritables plaques muqueuses se développent assez souvent au pourtour des ongles des pieds, avec tous les caractères qui appartiennent à ces éruptions, et surtout avec une sécrétion d’une horrible fétidité. Ces plaijucs muqueuses, qui sc logent dans le pli cutané où l’ongle est enchâssé, sont une des variétés les moins graves de l’onyxis syphilitique. Elles peuvent s’ulcérer, devenir très-douloureuses, mais n’empruntent pas au siège qu’elles occupent des caractères différents de ceux qu’elles présentent dans les autres régions.

Les syphilides circonscrites ulcéreuses^ pustulo-ulcéreuses, tuberculeuses, syphilides, qui marquent le troisième temps de l’évolution de la syphilis secondaire, sont celles qui s’observent le plus souvent au niveau des ongles. Les éruptions pustuleuses et tuberculeuses, en aiïectant le pourtour des ongles, donnent lieu cà diverses formes d’onyxis, dont quebiues-uncs ont une marche envahissante, d’autres une grande tendance à la chronicité. Voici comment se présente habituellement cette forme d’onyxis. C’est d’abord une tuméfaction demi-circulaire de la matrice de l’ongle, qui se trouve comme entourée d’un bourrelet rouge, saillant; la rougeur du tégument est souvent violacée ou cuivreuse. L’espèce de croissant formé par la lunule est changé en un bourrelet d’un rouge pourpre, plus élevé, plus sensible à l’endroit où l’ongle semble adhérer davantage, et interrompu par des ulcérations saignantes, mamelonnées, aux lieux où l’ongle est déjà détaché, ou semble devoir se détacher bientôt. Au premier degré de la maladie, une suppuration légère a lieu à la matrice de l’ongle, dans le pli tégumentaire qui reçoit cette racine ; l’ongle est ébranlé,

la marche est difficile, douloureuse. Cependant l’inflammation, arrivée à ce degré, peut rétrograder ; on voit alors la suppuration diminuer graduellement, et bientôt cesser tout à fait. L’ongle, d’abord ébranlé, se consolide, et peu à peu le bourrelet périphérique se résout et s’affaisse. Mais le plus souvent une suppuration Irés-abondante, d’un jaune grisâtre, verdâtre ou brunâtre, d’une grande fétidité, quelquefois mêlée de sang, sort entre la matrice de l’ongle et la peau. L’ongle s’épaissit, se ternit, devient d’un jaune terreux, ou d’un vert noirâtre. Lorsqu’il ne tombe pas complètement, Use déprime à l’endroit où le couvrait la matrice malade, quitte quelquefois la pulpe du doigt par un de ses bords, et se trouve chassé en avant, comme un ongle sain, en se continuant sans interruption par la partie postérieure avec l’ongle qui doit le remplacer. Dans ce cas, la suppuration, les ulcérations, la tuméfaction, la rougeur, la sensibilité diminuent peu à peu, et le doigt et l’ongle reviennent à peu près à leur état normal. Lorsque l’ongle tombe, il se détache de sa racine vers son bord libre en se déviant du côté le plus longtemps adhérent : on voit bientôt à nu la plus grande partie de sa racine ; enfin il tombe entraîné d’ordinaire par quelques tractions, et laissant souvent à sa place des portions de sa substance qui occupent tantôt la partie postérieure, tantôt la partie antérieure de la pulpe. Cette portion du doigt est alors une plaie inégale, couverte d’une suppuration d’un jaune grisâtre, environnée d’un bourrelet inflammatoire, et donnant du sang au contact de l’air, ou par le mouvement des extrémités malades. Quelquefois l’ulcération de la peau sous-unguéale, au lieu de bourgeonner, fait des progrès en profondeur. Chez un malade de M. Diday, l’ulcération paraissait s’arrêter, et présentait de temps en temps un commencement de cicatrisation; puis elle se mettait de nouveau à s’étendre et à creuser de plus en plus. La guérison de cet ulcère ne

fut définitive qu'après un traitement antisyphilitique prolongé aidé d’une médication thermale. Que devient la lame cornée unguéale dans ces circonstances? Quelquefois, mais le plus rarement, l’ongle n’est remplacé par aucune production cornée; ou bien, il l’est par une lame unguéale trés-légère, qui, une fois arrachée, ne repousse plus. Dans ce cas, la cicatrisation se fait de l’extrémité du doigt vers sa racine, où la suppuration est toujours le plus abondante. Mais le plus ordinairement, de larges productions cornées ne tardent pas à remplacer l’ongle tombé; on voit alors à sa matrice de petites lamelles jaunâtres, d’abord assez molles, mais ne tardant pas à prendre de l’accroissement. Elles sont environnées d’un bourrelet inflammatoire, etl’ulcération de la pulpe qui, d’ordinaire, leur est antérieure, les cerne quelquefois de tous côtés. Il est rare qu’elles soient chassées horizontalement, elles repoussent d’ordinaire obliquement d’avant en arriére et de bas en haut, et même quelquefois perpendiculairement. Quelquefois elles forment d’abord deux ou trois lames isolées, qui bientôt se réunissent pour n’en faire qu’une seule, irrégulièrement festonnée à sa partie antérieure, et quelquefois divisée en cet endroit en deux feuillets : un supérieur, l’autre inférieur. Quelquefois la production des lames cornées n’empêche pas la cicatrisation, qui a lieu alors de bas en haut, en allant vers la racine où elle se terminera. La lame cornée continuera à croître comme un véritable ongle, mais sans recouvrir la pulpe du doigt, et il faudra alors la couper souvent pour l’empêcher, dans sa projection oblique, de trop dépasser le niveau delà face dorsale du doigt. D’autres fois, la production cornée empêche la cicatrisation, la peau du doigt rougit, son extrémité se gonfle énormément, devient bulbeuse, comme l’a dit Wardrop, ou mieux encore semblable à une spatule. La plaie est le siège de douleurs intolérables ; des traînées rouges sur les membres malades an-

noncent des lympliiles, les glandes correspondantes s’engorgent, un état général grave peut se déclarer.

Dupuytren , Wardrop, Lélut, regardaient l’onglade comme nne affection grave, pouvant entraîner la perte d’une partie du membre, peut-être celle de la vie. On voit dans certains cas, en effet, survenirla carie ou la nécrose de la phalange. Delpech en a cité des exemples. Lélut regarde commeune onglade terminée par gangrène le cas suivant, qu’il a observé en J 825, aux Enfants-Trouvés. « Chez un enfant de quelques jours atteint de muguet, le pourtour de la racine de l’ongle du doigt auriculaire droit, de l’annulaire et de l’auriculaire gauche, s’abcéda; l’inllammation s’étendit, la gangrène s’empara de l’extrémité phalangettienne de chacun de ces doigts, qui tombèrent spontanément sans hémorrhagie ; la cicatrîsation eut lieu aux trois plaies ; l’enfant mourut. On ne trouva dans le système vasculaire aucune lésion qui pût expliquer la promptitude de la gangrène. » Malheureusement cette observation est très-incomplète. Quelle a été la durée de l’affection locale, à quelle maladie l’enfant a-t-il succombé? Était-il ou non atteint de syphilis ? Voilà des détails qui, pour avoir été omis, ôtent à l’observation une grande partie de son intérêt.

Enfin je dois signaler encore une autre variété d’onyxis syphilitique, qui se produit sous l’influence d’une ostéite ou d’une périostite, ayant pour siège la dernière phalange des doigts ou des orteils. On comprend que, dans ces cas, l’organe sécréteur de l’ongle subisse une altéra-* tion plus ou moins profonde.

D’une manière générale, on peut dire que les diverses lésions des ongles dans la syphilis font partie de la période des accidents secondaires, et coexistent en général avec les éruptions cutanées. Il faut bien savoir cependant (jue l’accident primitif de la vérole peut se montrer au niveau de la matrice unguéale. Ciillerier rapporte l’hisloire d’im

jeune homme (jui, après s’êlre arraché une envie au doigt indicateur droit, toucha une femme infectée, et fut atteint d’un ulcère vénérien à l’endroit même où l’épiderme avait été enlevé. Dans ces cas, le diagnostic entre l’accident l)rimitif ou l’accident consécutif n’est pas toujours facile à établir, si l’on tient compte uniquement des caractères objectifs de la lésion; témoin le fait suivant cité par Cullerier : Une femme présentait'près des ongles des orteils plusieurs ulcérations qui avaient l’aspect syphilitique; cette femme disait n’avoir jamais vu d’hommes, mais elle se rappelait avoir marché, pieds nus, dans le crachat d’une femme atteinte de syphilis. Cette explication semblait peu concluante, et les caractères seuls de l’ulcération ne pouvaient permettre de dire si l’on avait affaire à l’accident primitif ou à un accident consécutif; le diagnostic ne put être établi qu’après un nouvel examen dans lequel on apprit que cette femme avait eu des liaisons avec un habitant de la Suisse. L’onyxis à forme sèche appartient à la catégorie des accidents intermédiaires ou tardifs; de même, dans un cas observé par Vidal, l’onyxis ulcéreux coïncidait avec une épididymite syphilitique. Cependant l’onyxis inflammatoire est quelquefois un symptôme précoce, d’autres fois tardif, suivant la forme élémentaire sous laquelle il se présente de prime abord.

De plus, on ne doit pas oublier que, dans la forme maligne de la vérole, les syphilides ulcéreuses se montrent comme première manifestation constitutionnelle; seulement au lieu d’être circonscrites , elles sont alors disséminées sur toute la surface du corps. Dans un cas rapporté par Ricord, dans son Iconographie, l’onyxis syphilitique ulcéreux est apparu de très-bonne heure ; « B... contracte, au mois de mai I8/1I, un chancre avec induration de sa base, et sans engorgement aigu des ganglions ing\iinaux. Trois semaines après l’apparition de

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son chancre, le malade lui soumis à un trailement et prit quatre-vingts pilules de Dupuytren. Au mois d’août, sans aucun prodrome, ni de céphalée, ni de douleurs rhumatoïdes , il se manifesta sur plusieurs points des éruptions différentes ; sur le front et à la racine du nez existent des croûtes volumineuses, dont la plus grande a presque l’étendue d’un pièce de un franc. Ces croûtes sont saillantes, coniques, ondulées, d’un noir verdâtre, un peu adhérentes ; elles sont entourées d’une auréole d’un rouge sombre, briqueté. Leur circonférence est plus molle et formée par un cercle d’épiderme soulevé par la suppuration non encore desséchée et crustacée. En détachant la croûte, on mettait à découvert une ulcération arrondie, d’une rouge vif, granulée, rà. bords taillés à pic. Il existe des croûtes analogues sur l’aile du nez et la commissure des lèvres.

Au côté externe du gros orteil, il existe une ulcération de même nature que les précédentes, mais non recouverte de croûtes, parce que la chaussure et la marche les empêchent de se former. Ce qui frappe surtout, c’est la précocité de l’éruption puslulo-crustacée et de l’onyxis syphilitique.

J’ai vu cette année, dans le service de M. Guérin, à l’iiôpilal Saint-Louis, un cas non moins curieux d’onyxis syphilitique, apparaissant au début de la période secondaire, et coïncidant, non plus comme dans le cas précédent avec une syphilide pustulo-crustacée, mais avec l’accident primitif et une syphilide papuleuse du tronc et des membres supérieurs. X..., couché au n" 57 de la salle Saint-Augustin, a eu des rapports avec une femme dans les derniers jours du mois de mai 1867 ; le 20 juin, il a vu apparaître à la face interne du prépuce une ulcération qui, depuis celte époque, a continué à s’accroître. Le 6 septembre , jour de l’entrée du malade à l’hôpial, on constate la présence d’une large érosion chancreuse oc-

cupant la moitié supérieure de la face interne du prépuce et une partie du gland. Il existe une adénopathie inguinale double, très-marquée du côté droit. On observe sur les membres supérieurs et sur le tronc une syphilide papuleuse, dont le début remonte à une dizaine de jours : c’est depuis la même époque que le malade a ressenti des douleurs vives au niveau du gros orteil du pied gauche, et aujourd’hui on constate l’état suivant ; l’ongle est déjeté, renversé en dehors, adhérent seulement par son côté externe; en même temps qu’une rougeur diffuse occupant tout l’orteil, il existe une ulcération profonde, circulaire, qui entoure l’ongle tout entier; au-dessous de la lame cornée, il existe également une ulcération qui a à peu près l’étendue d’une pièce de 50 centimes, mais l’ulcération est surtout profonde au niveau de la racine de l’ongle. On a évidemment affaire à un onyxis syphilitique ; ce malade nous apprend que, pendant quelques semaines avant l’apparition de son chancre, il a éprouvé des douleurs assez vives, occasionnées par l’irritation que déterminait le bord externe de l’ongle sur le repli cutané correspondant ; mais il n’y avait à cette époque aucune trace d’ulcération à ce niveau. M. Guérin pense que le premier degré d’incarnation de l’ongle a pu hâter l’apparition de cette manifestation syphilitique qui, dans le plus grand nombre des cas, est beaucoup plus tardive. Il est, en effet, impossible d’admettre l’existence d’une simple incarnation de l’ongle chez ce malade, car l’ulcération est indépendante de l’ongle, et au lieu d’un bourrelet fongueux, il existe une perle de substance considérable avec une suppuration abondante et fétide autour de la lame cornée. (Protoiodure de mercure 0,05, pansement simple.) Le 21 octobre, il existe autour de l’ongle une ulcération large et profonde n’ayant aucune tendance à la cicatrisation ; on arrache l’ongle ; dès lors, on voit la plaie prendre un

meilleur aspecl; la cicatrisation n’est complète que le 10 novembre.

Quel est le traitement de l’onyxis syphilitique ? Tous les auteurs s’accordent à dire qu’il doit être local et général : localement, on aura recours aux émollients dans la forme humide, et aux pommades mercurielles dans la variété sèche. Une des indications les plus importantes du traitement local, c’est l’arrachement de l’ongle ; celui-ci devra être pratiqué dès que l’affection aura dépassé le premier degré dont j’ai parlé à propos des symptômes, c’est-à-dire dès qu’on n’aura plus de chance de voir la lame cornée se réappliquer sur le derme sous-unguéal. Dès que l’ongle sera décollé par une suppuration abondante, il faudra se décider à l’enlever; on soustraira ainsi une cause puissante d’irritation, et on aura la chance de voir le derme unguéal reprendre peu à peu ses propriétés, au point de sécréter une nouvelle lame cornée à peu près normale. Si, au contraire, on laisse l’ongle en place, jusqu’à ce qu’il tombe entraîné par la suppuration, sa matrice, en grande partie détruite par l’ulcère syphilitique qu’aura entretenu ce corps étranger, ne donnera plus naissance qu’à des productions cornées informes n’ayant aucun des caractères de l’ongle physiologique.

J’ai déjà dit que Informe sèche de l’onyxis était trèsrebelle aux diverses médications dirigées contre elle ; aussi quelques chirurgiens se sont-ils décidés à arracher Tongle dans ces circonstances ; mais, chose curieuse, on a vu chaque fois, dans ces cas, l’ongle se reproduire avec la même altération et la même apparence. Rayer dit avoir vu ce phénomène se produire chez des malades qui avaient détruit avec la lime ou un canif presque toute la totalité des ongles ainsi altérés.

Quelle est l’influence du traitement rnercuriel.sur l’onyxis syphilitique? Dupuytren et les chirurgiens de son

époque s’appuyaient, précisément sur l’inefficacité du traitement mercuriel dans ces circonstances pour nier la nature syphilitique de l’onglade ; et à ce sujet, je ne puis mieux faire que de rapporter une observation consignée dans le mémoire de Lélut.

Ad. M..., fille publique, vingt-deux ans, entre pour la première fois à l’hôpital des Vénériens, pour un écoulement vaginal datant d’un mois, des plaques muqueuses aux grandes lèvres, et des ulcérations à l’extrémité inférieure de la nymphe droite. La malade prend trente-cinq doses de liqueur de van Swieten et quitte l’hôpital ; quelques .semaines après, elle y rentre pour des rougeurs à l’anus, et des plaques muqueuses autour de l’orifice du vagin. Elle prend cette fois trente-trois doses de liqueur de van Swieten ; six mois après l’accident primitif, malgré ces soixante-huit doses de liqueur mercurique, elle est atteinte d’une inflammation de la matrice des ongles des deux index et du gros orteil droit. Ces ongles ne tardent pas à être en partie ébranlés ou détachés par une suppuration fétide et abondante, les surfaces suppurantes sont rouges, mamelonnées, très-sensibles. Pendant six mois, on fait subir à cette malade un traitement mercuriel parla liqueur de van Swieten, on se sert en topiques de plusieurs préparations mercurielles, et le mal persiste avec opiniâtreté. Voilà, certes, un bel exemple de l’insuffisance, ou pour mieux dire de l’impuissance du traitement mercuriel d^ms ces circonstances. Lélut rapporte une deuxième observation, dans laquelle un onyxis, évidemment de nature syphilitique, a été guéri en deux mois par le seul traitement local, sans (]ue la malade ait ôté soumise à aucun traitement mercuriel.

J. L., veuve, trente-sept ans, fait à l’hôpital des Vénériens un premier traitement antisyphilitique mercuriel, pour un écoulement vaginal, des pustules cutanées et une ulcération de la commissure labiale droite. Sous l’in-

fluence du traitement par le sirop sudorifique avec addition de sublimé corrosif, tous ces accidents disparurent. Environ six semaines après, la malade, qui assure n’avoir eu depuis son traitement aucune fréquentation masculine, voit survenir des rhagades entre les orteils du pied droit. Le pourtour de l’ongle de l’index et du pouce gauches, du pouce et de l’index droits rougit, se tuméfie et s’abcède ; mêmes altérations au niveau des ongles des mains. Il y a bientôt déformation des ongles, impossibilité de marcher et de se servir des mains. On enlève les ongles malades, on panse les plaies avec du chlorure de soude étendu d’eau, et dés lors elles marchent vers la cicatrisation ; des lames cornées de nouvelle formation se montrent au niveau de la matrice des ongles, et sans avoir fait aucun traitement mercuriel, la malade sort de l’hôpital parfaitement guérie de son onyxis, après deux mois de traitement local.

Il est donc permis de penser que le traitement mercuriel, que l’on regarde <à bon droit comme la pierre de touche de certains accidents syphilitiques, a une influence peu marquée sur l’onyxis ; il n’y a rien Là de bien étonnant; car, sans parler des accidents de la période tertiaire, il existe certains accidents précoces de la vérole, sur lesquels le mercure ne paraît avoir que très-peu d’action ; exemple : la céphalée qui résiste au mercure et cède rapidement à l’iodure de potassium. C’est donc sur le traitement local qu’il faut surtout compter dans ces circonstances, et lorsqu’il est bien dirigé, on peut compter sur une guérison rapide. Mon collègue, M. Landrieux, a bien voulu me communiquer l’observation suivante, dans laquelle un onyxis assez grave a été guéri en un mois, grâce à un traitement local énergique.

Coutard, Victor, vingt-trois ans, emballeur, a contracté, au mois de juin 1897, plusieurs chancres du sillon glandopréputial dont l’auto-inoculation a été suivie d’un résul-

lal négatif. Roséole, plaques muqueuses buccales et cutanées au mois d’août. Le 8 octobre, le malade entre dans le service de M. Laillier, avec une manifestation syphilitique occupant la matrice des ongles et le derme sousunguéal. La lésion est portée à son summum sur le doigt médius de la main gauche. La peau qui répond à toute la face dorsale et aux faces latérales de la phalangette est le siège d’une congestion marquée, avec tuméfaction considérable des tissus. Il y a une ulcération considérable de toute la matrice de l’ongle; cette ulcération se prolonge assez haut, remontant presque jusqu’à l’articulation de la phalangine avec la phalangette; elle se prolonge en bas pour envahir le derme sous-unguéal. Il existe des douleurs très-vives, une suppuration abondante et fétide et quelques hémorrhagies légères. La lame cornée est fortement ébranlée; en outre, il existe au niveau de la lunule une perte de substance considérable. Le pouce de la main droite est le siège d’une altération identique, mais moins étendue, car ici elle n’occupe qu’une partie du derme sous-unguéal. Celui-ci est le siège d’une ulcération qui donne naissance à une suppuration abondante; tout autour de l’ongle l’épiderme se détache, la lame cornée a subi une perte de substance dans les lamelles profondes. La matrice de cet ongle est aussi légèrement tuméfiée, et douloureuse à la pression. Sur les doigts médius et auriculaire de la main droite,, et sur le pouce de la main gauche, il n’existe pas d’ulcération; il n’y a de malade que la lame cornée; l’ongle, dans ses parties profondes et dans des points isolés, a subi une perte de substance, ce qui fait qu’il est d’un blanc mat. Au gros orteil de chaque côté, on observe des signes d’inflammation au niveau de la matrice des ongles. Le 10 octobre, on excise avec des ciseaux les bords latéraux de l’ongle du doigt médius, on enlève l’épiderme décollé au pourtour de la lame cornée, et l’on fait avec le nitrate d’argent

une cautérisation assez prolongée des diverses ulcérations des doigts.

26 octobre. A la face profonde des ongles de la main, 011 observe une augmentation considérable du tissu unguéal; seulement les lamelles épidermiquesqui constituent ces couches profondes ont perdu toute cohésion et sont complètement dissociées.

2 novembre. Nouvelle cautérisation des ulcérations des doigts, qui sont aujourd’hui bien moins étendues.

10 novembre. L’ongle du médius de la main gauche se détache complètement; au-dessous de lui, existe déjà l’ongle nouveau. Les ongles repoussentsur tous les doigts avec leurs caractères normaux.