EXAMEN MICROSCOPIQUE DES ONGLES

Cet examen a été fait, sous la direction de M. Ranvier, par mon ami M. Spilmann, qui a eu l’obligeance de reproduire dans des dessins d’une remarquable exactitude les altérations observées sous le champ du microscope.

Sur des coupes perpendiculaires à la surface de l’ongle, on aperçoit à un faible grossissement (fîg. 2), des travées assez épaisses qui limitent des espaces plus ou moins considérables, dans lesquels on distingue des cloisons limitant des aréoles arrondies, les unes petites et d’autres plus grandes, qui semblent être le résultat d’une confluence.

En traitant ces coupes par une solution de potasse à /4O pour 100, on reconnaît que les travées ainsi que les cloisons sont constituées par des cellules épidermiques cornées, accolées les unes aux autres, car le réactif les détache successivement en transformant chacune d’elles en un globe d’une grande transparence (fig. 3).

La lame cornée unguéale proprement dite ne présente aucune altération, ce qui prouve bien (jue sur les ongles où la lame cornée subsiste, le repli cutané qui entoure leur

Fig. 2. — a, grandes vacuoles résultant de la transformation vésiculeuse des cellules de l’épiderme ; b, vacuoles provenant de la confluence de cellules plus petites; c, travées formées par l’adossement des cellules épithéliales cornées.

Fig. 3. — Travées traitées par la potasse à éO “/o* — Cellules dissociées transformées en autant de globes transparents : en a la dissociation est oomplète, en b elle commence.

racine, la matrice proprement dite, n’a pas encore été envahi par l’eczéma.

Les vacuoles, dont nous avons parlé tout à l’heure, sont probablement le résultat d’une transformation vésiculeiise de quelques cellules épithéliales du lit de l’ongle, transformation que l’on observe chaque fois qu’il y a irritation formative des éléments épithéliaux.

Nous reproduisons dans les figures /i et 5 le processus qui aboutit à la transformation vésiculeuse de l’épiderme.

Les premières modifications s’observent dans les noyaux;

Fig. U. Irritation de la peau. — Modifications qui surviennent dans 1 épiderme : a, papille ; b, cellules épidermiques qui la recouvrent ; c, noyaux devenus vésiculeux par l’accumulation de liquide dans le nucléole. La couche cornée est remplacée par une couclie muqueuse formée par des vésicules développées aux dépens des cellules — Entre ces vésicules se trouvent des travées résultant do la fusion des cellules ' épidermiques.

elles consistent dans une accumulation d’un liquide séreux d’abord dans le nucléole, de telle sorte que celui-ci se développe en vésicule. Plus tard, la cellule elle-même participe à l’altération, et il peut se faire, si l’irritation est intense, que la couche cornée de l’épiderme soit

ANCEL. U

enlièrement. représentée par une série de vésicules contenant un liquide séreux ou muqueux. A ce sujet, nous ne saurions mieux faire que de citer le passage suivant :

Transformation vésiculeuse des noyaux.

« Cette transformation est commune; on la renconire au voisinage des tumeurs, et dans les cas où la peau a subi une irritation, même légère. Elle donne lieu à une forme particulière des noyaux affectés, sur laquelle je veux insister parce (|u’elle n’a pas été décrite, et qu’elle est en rapport avec la disposition et les fonctions des nucléoles, telles que les comprend M. Balbiani. Constatons, d’abord, que la transformation vésiculeuse des noyaux est due à l’accumulation d’un liquide, ou d’une substance transparente et peu réfringente dans le nucléole, car elle s’annonce par l’byperlropbie de ce nucléole, et quand elle est complète, on ne trouve plus de traces de celui-ci dans ce qui reste de la substance du noyau. Constatons ensuite qu’une vésicule développée dans un noyau est limitée par une circonférence excentrique à celle qui circonscrit le noyau, de telle sorte qu’à deux pôles opposés de celui-ci se trouve, à l’un l’épaisseur minima, à l’autre l’épaisseur ntaxima. » (Ranvier, Siructure^des exostoses sous-unyuéales; Journal de l'anatomie et de la physiologie, 1866.)

Mon collègue, M, Reverdin, a eu l’obligeance de me faire voir dans le service de M. Bernutz, à la Pitié, une malade qui présentait un eczéma des ongles, également de nature arthritique :

Béal, âgée de soixante-sept ans, raconte qu’elle a vu apparaître, il y a quinze ans, sur la face dorsale de l’avantbras droit, une dartre humide avec des démangeaisons très-vives. Cette dartre a persisté pendant trois ans. Depuis douze ans, cette femme n’a plus eu ses régies; depuis cette époque, elle a eu souvent des furoncles en différents points du corps ; elle a présenté également une éruption confluente d’acné rosé sur le nez et les joues, éruption qui persiste aujourd’hui d’une façon très-marquée. Cette malade a eu souvent des douleurs rhumatismales dans les membres inférieurs. C’est également depuis la ménopause que les ongles du pouce d’abord, puis du médius, et enfin des deux derniers doigts de la main ‘droite sont devenus malades, et cela sans qu’il y ait eu coexistence d’aucune éruption cutanée.

Aujourd’hui, 1" février 1868, l’ongle du pouce droit, rugueux, opaque, présente un épaississement qui va en augmentant de la racine vers l’extrémité libre, épaississement tel que les bords latéraux de l’ongle , vers leur partie moyenne, sont surélevés de 3 millimètres au-dessus . des replis épidermiques correspondants. L’épaississement, déjà très-notable au niveau de la racine, atteint 6 milli- , mètres au niveau de l’extrémité de l’ongle. La lame cornée, dans toute son étendue, est soulevée par une substance noirâtre, rugueuse et très-dure. Tout autour de cet ongle du pouce, il existe un sillon d’écartement qui le sépare du derme sous-jacent. L’ongle de l’annulaire est surtout remarquable par sa couleur d’un blanc jaunâtre, son aspect rugueux et strié longitudinalement ; ici la lame cornée a conservé une direction parallèle au derme sous-unguéal, ses bords latéraux continuent à être

reooiiverls par les replis épidermiques. Il exisle neanmoins au-dessous de l’ongle proprement dit, une substance croûteuse de formation nouvelle qui donne au bord libre une épaisseur de *2 millimètres. Cette couche sousjacente, qui s’accumule progressivement, adéjcà été plusieurs fois assez abondante au niveau du bord libre pour déterminer une irritation douloureuse de la pulpe du doigt et forcer la malade à l’enlever.

Sur l’auriculaire, la production de substance cornée est plus abondante encore que sur les autres doigts. L’ongle a la forme d’une masse cubique dont l’épaisseur va en augmentant, à mesure qu’on s’approche du bord libre, où elle atteint un centimètre. Cette extrémité libre est rugueuse, fendillée, formée par une substance dure et grisâtre. Sur la partie moyenne de la face dorsale de cet ongle, il existe une crête médiane, formée par la réunion des deux plans latéraux obliques qui ont chacun S millimètres de hauteur, à leur partie moyenne. Tout autour de la production cornée nouvelle, il exisle un sillon d’écartement qui sépare l’ongle du derme.

Les ongles de la main gauche ne sont pas malades ; cependant celui du pouce qui présente une épaisseur normale est remarquable par la présence de sillons longitudinaux profonds, juxtaposés, et couvrant toute la face dorsale de l’ongle sous forme de cannelures.

Les ongles du pouce et de l’auriculaire de la main droite, considérablement augmentés en épaisseur, ont cessé de croître en longueur; la malade n’a jamais eu besoin de les couper; ils s’écaillent à leur extrémité, lorsqu’ils sont soumis à des frottements un peu rudes, ceux, par exemple, que détermine l’action de laver le linge. Sur ces ongles, il n’existe plus rien qui rappelle la lame cornée unguéale; c’est une substance uniforme, grisâtre, rùgueuse, irrégulière. Sur l’annulaire, au contraire, audessous de la couche jaunâtre et striée, qui représente la

laine cornée, on distingue facilement la substance sousjacente de formation nouvelle.

L’examen histologique des ongles fait chez M. Ranvier par mon collègue et ami Spilraann a révélé des altérations entièrement identiques avec celles que j’ai décrites dans l’observation précédente.

Dans l’eczéma unguium, il y a deux chosçs importantes à établir : 1“ le diagnostic du genre, 2“ le diagnostic et par consé(|uent le traitement de la maladie. — Le diu' gnostic du genre se fera en s’appuyant sur la coexistence de l’afl’eclion dans d’autres points du corps; ce caractère peut cependant manquer, l’observation précédente en est la preuve; mais on pourra toujours an iver au diagnostic à l’aide des caractères anatomiques de l’ongle lui-même.

M. Bazin établit le diagnostic de la maladie en se fondant sur les signes de l’éruption dans les autres jioints du corps et sur les antécédents du malade. Comme il est facile de le comprendre, cette dernière partie du diagnostic est de la plus haute importance, puisque c’est d’élle que découle l’indication du traitement. D’après M. Bazin, l’eczéma unguium serait le plus souvent de nature arthritique et réclamerait l’emploi des alcalins; le psoriasis des ongles, au contraire, serait le plus souvent de * nature herpétique, et réclamerait un traitement tout diflérent du précédent. Cette considération seule suffit pour montrer toute l’importance du diagnostic de la maladie dans ces circonstances.

.l’ai dit tout à l’heure que le diagnostic du genre pouvait être établi d’après les caractères anatomiques de l’ongle lui-même; le caractère fondamental de la lésion consiste dans une production exagérée de substance cornée, et dans l’épaississement de l’ongle. Mais, me dira-t-on, n’est-ce pas là aussi le caractère de l’onycogripbose ou hypertrophie des ongles? et dans les cas spécialement où l’altération était limitée aux ongles, votre

eczéma unguium n’élait-il pas tout, simplement une difformité hypertrophique, comme il est fréquent d’en rencontrer chez les vieillards?

En examinant les ongles des vieilles femmes de la Salpêtrière, j’ai observé en effet chez beaucoup d’enire elles, mais seulement sur les ongles des orteils, un épaississement souvent très-notable de la lame cornée, qui aurait pu, au premier abord, être pris pour un eczéma. Mais disons d’abord que l’eczéma unguium s’observe plus souvent sur les doigts que sur les orteils, tandis que le premier degré de l’onycogripliose, qui pourrait en imposer pour un eczéma, ne se rencontre jamais que sur les ongles des pieds. De plus, en examinant attentivement l’ongle malade, on reconnaît que l’altération est bien différente dans les deux cas. D’une part, en effet, c’est une production cornée nouvelle, rugueuse, fissurée, assez peu cohérente pour s’exfolier sous l’influence du frottement, production qui soulève l’ongle sans jamais se confondre avec lui; d’autre part, c’est un ongle développé outre mesure, très-dur, mais homogène et dans lequel il est impossible de distinguer deux portions différentes.

Il faut bien en convenir, cependant, l’eczérna unguium est difficile à distinguer du lichen et du pityriasis des ongles, si l’on s’appuie uniquement’ sur les caractères objectifs de f ongle malade. J’ai même plusieurs fois entendu dire à M. Bazin que ce diagnostic différentiel était impossible.

L’observation suivante, recueillie dans le service de M. Laillier par mon collègue M. Landrieux, montrera les analogies qui existent entre le lichen et l’eczéma ungium {Lie henpilaris, Lichen unguium). Lascaze, vingt-deux ans, manoeuvre, est atteint d’une affection cutanée qui a commencé il y a trois ans, et a disparu plusieurs fois depuis cette époque. Il y a un an, ce malade est entré dans le service de M. Laillier, qui a reconnu chez lui l’existence

d’un lichen pilaris. Ce malade rentre de nouveau, le 15 no- . vem bre 1 867, avec une éruption occupant diverses régions, et n’olîranl pas partout la même disposition. Au cuir chevelu, on constate une desquamation trés-abondante, l’épiderme est réuni par écailles furfuracées formant une couche épaisse, blanchâtre en certains points; ailleurs ce sont des lamelles épidermiques très-fines, parsemant les cheveux ; jamais, au dire du malade, il n’y a eu de suintement au cuir chevelu ; à la face dorsale du poignet, de la région métacarpienne, et au niveau de la. partie moyenne de la première phalange des doigts, on observe une multitude de saillies extrêmement petites, du volume de la tête d’une épingle, isolées les unes des autres, mais néanmoins assez rapprochées; au centre de ces saillies, on observe un petit point noir, et la plupart sont traversées également à leur centre par un poil plus ou moins long. A la face dorsale de la première phalange, il y a un véritable disque formé par ces saillies. Du reste, la peau qui les sépare n’est modifiée ni dans sa coloration, ni dans son épaisseur. 11 n’en est pas de même de celle qui répond aux deux dernières phalanges des doigts, à la face dorsale comme à la face palmaire* Là, l’épiderme paraît d’une mince épaisseur, et a un aspect lisse, cassant, comme macéré; il présente une multitude de plicatures extrêmement superficielles.

Les ongles des mains présentent les altérations suivantes : Leur face dorsale présente des stries longitudinales, de véritables sillons assez profonds. La lunule unguéale se dessine nettement. Immédiatement au-dessous d’elle, le derme sous-unguéal présente une coloration rosée assez intense, ce qui s’explique par la minceur de l’ongle à ce niveau. Au contraire, à leur extrémité terminale, au lieu de présenter un amincissement, les ongles sont épaissis. A ce niveau, la face dorsale de l’ongle a pris une teinte blanchâtre, un aspect dépoli; déplus, à

sa face inférieure, l’ongle proprement dit se trouve renforcé par une couche abondante de cellules épidermiques, qui adhèrent intimement à l’ongle et au derme sousunguéal. Les ongles des deux pouces présentent cette altération an maximum ; leur extrémité libre est soulevée par une masse croûteuse, brunâtre, de h millimètres d’épaisseur. Les ongles ne sont jamais tombés, le malade ne souffre pas de cet état morbide; néanmoins il indique que lor.'^qu’il est au bain, et au bout d’un certain temps, il éprouve un sentiment de resserrement qui correspond aux bords latéraux de chaque ongle, et qui le force à retirer ses mains de l’eau. On pourrait, peut-être, expliquer l’apparition de cette douleur par l’absorption qui se fait à l’intérieur des cellules épidermiques de nouvelle formation, absorption endosmotique qui produirait le gonflement de toute cette substance épidermique collectée au-dessous de l’ongle. Les ongles des pieds présentent la même altération, et à un degré plus prononcé encore ; la genèse épidermique due au derme sous-unguéal est ici bien plus abondante qu’au niveau des ongles des doigts.

Le caractère qui pourrait le mieux servir à différencier cette altération lichénoïde des ongles d’avec l’eczéma unguium, c’est la modification moins prononcée de la lame cornée, et en particulier l’intégrité de sa transparence qui permet de reconnaître les différences de coloration de la lunule et du derme situé au-dessous. Ici l’altération est limitée à l’extrémité libre des ongles et n’envahit qu’une petite portion de leur étendue. j

Je n’ai jamais observé le pityriasis des ongles, et les auteurs de dermatologie ont gardé sur ce sujet un silence absolu et unanime. Rayer cependant, sans décrire cette altération, lui a consacré quelques lignes ; il dit que l’exfolialion épidermique, dans certains cas de pityrjasis, peut s’étendre sur les doigts et même au-dessous des ongles ; il raconte avoir vu des individus atteints de pityriasis

généralisé, chez lesquels les doigts devenaient roides, durs et douloureux surtout à leur extrémité et à la racine des ongles. Très-souvent alors, l’épiderme se détachait comme un gant depuis le poignet jusqu’au bout des doigts. Les ongles, après leur chute, repoussaient graduellement d’abord avec beaucoup de douleur. Chez ces mêmes individus, les ongles étaient en général remplacés par de nouveaux, six mois après.

HERPÉTISME.

La maladie constitutionnelle herpétique présente, elle aussi, des manifestations unguéales ; presque toujours, dans ce cas, l’affection générique est \& psoriasis.

Le psoriasis unguium est certainement plus fréquent que l’eczéma, aussi a-t-il attiré davantage l’attention des observateurs. On lit dans l’ouvrage de Rayer : « Le psoriasis palmaire peut gagner la matrice unguéale, qui devient le siège d’une inflammation chronique; les ongles s’épaississent, se recourbent, se fendillent et finissent par se détacher. Ils sont remplacés par d’autres qui peuvent subir eux-mêmes une semblable altération. » Dans tous les cas que j’ai observés, je n’ai pas vu l’épaississement de l’ongle dont parle Rayer.

M. Cazenave a signalé en ces termes l’altération des ongles dans le psoriasis : « Biett a décrit dans ses Leçons cliniques une variété remarquable qui existe souvent avec d’autres formes, et surtout avec le psoriaris guttata. La maladie gagne la matrice de l’ongle, la sécrétion de ce dernier est viciée, il se contourne, se couvre d’aspérités, devient inégal et lamelleux. » Le même auteur ajoute : « Cette complication accompagne fréquemment le lieben qui pénètre la racine de l’ongle. «

Enfin, M. Hardy a donné de l’affection qui nous occupe la description suivante : « A côté du psoriasis palmaire et plantaire, nous devons placer le psoriasis unguium ; cette variété existe quelquefois seule, et alors elle est très-souvent méconaue, le plus souvent elle coïncide avec la précédente. Le psoriasis unguium est caractérisé pai‘ des rainures profondes donnant aux ongles un aspect trèsinégal. Souvent l’ongle tombe, et est remplacé par une croûte écailleuse, qui finit elle-même par se détacher aussi ; mais si l’on a eu recours à un traitement convenable, l’ongle repousse d’une façon toute naturelle. »

Ainsi, pour Rayer, les ongles s’épaississent, se recourbent, se fendillent ; pour M. Cazenave, ils se contournent, se couvrent d’aspérités, deviennent lamelleux ; enfin, pour M. Hardy, ils se couvrent de rainures profondes qui leur donnent un aspect très-inégal. Les descriptions de Rayer et Cazenave sont, à mon avis, beaucoup trop vagues, et les signes qu’ils nous donnent ne pourraient certainement pas permettre de reconnaître le psoriaris unguium à la seule inspection de l’ongle. La présence de rainures profondes signalées par M. Hardy, a une valeur beaucoup plus grande ; ce signe existait à un degré très-marqué chez un malade que j’ai observé chez M. Bazin, et dont mon ami M. le docteur Enguehard a bien voulu me dessiner les ongles les plus déformés.

Mais ces rainures de la face dorsale de l’ongle n’existent que lorsque l’altération unguéale est déjà trcs-ayancée; et les signes qui marquent le début de l’affection n’ont été, je crois, signalés par aucun auteur. Ils consistent dans un amincissement notable de la lame cornée, amincissement qui permet de voir par transparence le derme sous-unguéal, beaucoup plus distinctement qu’on ne peut le faire à l’état normal. Presque en même temps, on voit survenir un signe d’une gr-ande impor- . lance, et pour ainsi dire pathognomonique du psoriasis

unguiuni, c’gsI \'état pobitillé do Ifi lame cornée. Gel état pointillé, qui n’a été décrit par aucun auteur, et que je • n’ai trouvé signalé que dans l’observation de syphilis unguéale empruntée à M. Lancereaux, est au début trèspeu apparent. Ce sont de petites dépressions d’abord peu nombreuses, et atteignant à peine le volume de la tête d’une épingle ; pour les apercevoir au début, il faut l’egarder l’ongle à contre-jour. Elles représentent de véritables desquamations ou pertes de substance très-superficielles de la lame cornée ; du reste, celle-ci a conservé, au niveau de ces petites dépressions, son poli et sa transparence normale. J’ai constaté très-nettement cette altération initiale chez un malade de M. Bazin atteint d’un psoriasis guttata généralisé, remontant à deux mois. L’ongle du médius présentait au niveau de la lunule deux dépressions arrondies assez profondes, du volume de la tête d’une épingle, et apparues depuis huit jours. Sur les autres ongles, il existait également d’autres dépressions ayant les mêmes caractères. Huit jours après, ces dépressions de la lame cornée s’étaient notablement accrues en largeur et en profondeur; elles étaient aussi devenues plus nombreuses.

L’état pointillé marque donc le début de l’altération unguéale; à mesure que les dépressions s’accroissent, elles se réunissent pour former des pertes de substance plus considérables, de véritables rainures. A une période plus avancée encore, les ongles tombent ; dans certains cas, cependant, on voit celle chute de l’ongle se produire sans qu’il ail présenté de rainures. Ainsi, chez le malade de M. Laillier dont je rapporte plus loin l’observation, les ongles des tnains sont tombés sans avoir présenté d’autres altérations que l’amincissement général et l’étal pointillé.

11 est important de signaler que les dépressions dont je viens de parler apparaissent d’abord sur la lunule, immédiatement au devant du repli épidermique qui

la limite en arriére; on les voitensuite s’avancer progressivement à mesure que l’ongle s’accroît. Ce caractère nous prouve que l’altéralion de l’ongle a son point de départ dans une modification fonctionnelle imprimée par le psoriasis à la matrice unguéale proprement dite. Celle-ci élabore une substance cornée qui n’a plus ses caractéies normaux, et qui, en se desquamant, donne naissance d’abord h l’état pointillé et ensuite aux rainures profondes, lesquelles sont suivies à leur tour de la chute de l’ongle.

Comme il est facile de le voir, le psoriasis imprime aux ongles une altération qui consiste dans un amincissement progressif; dans l’eczéma, au contraire, ce qui caractérise avant tout l’altération, c’est une sécrétion plus abondante de substance cornée, qui donne à l’ongle une épaisseur souvent considérable. Ici ce n’est plus la matrice unguéale qui est malade; eneiïet, l’altération n’apparaît pas d’abord au niveau de la lunule, pour se rapprocher ensuite progressivement du bord libre; la^modilîcation fonctionnelle a son siège dans le derme sous-unguéal; aussi, tandis que la matrice continue à élaborer l’ongle proprement dit, le derme sous-unguéal devient le siège d’une production épidermique exagérée qui donne à l’ongle une grande épaisseur, lui fait perdre sa transparence et son poli, et lui imprime une direction anormale. Cette exagération dans la production de substance cornée commence d’abord par la portion du derme sous-unguéal la [jIus voisine du bord libre; et c’est là qu’elle est surtout prononcée, puisque c’est à son bord libre que l’ongle présente son épaisseur la plus grande. L’altération envahit ensuite de bas en haut tout le derme sous-unguéal, mais la matrice reste saine pendant longtemps, puisque sur des ongles déjà très-malades la lame cornée est encore facilement reconnaissable. Elle est enfin envahie après un temps plus ou moins long; alors survient le degré le plus prononcé de l’altération, l’ongle

n’est plus représenté que par une masse cornée irrégulière, fissurée dans tous les sens.

Je crois donc être en droit de conclure que l’eczéma et le psoriasis impriment aux ongles des altérations assez différentes dans leur nature et leur forme pour qu’on puisse différencier ces deux affections par la seule inspection de l’ongle malade. D’une part, un amincissement général, un état pointillé, des rainures transversales apparaissant d’abord au niveau delà lunule, et se déplaçant à mesure que l’ongle s’accroît ; d’autre part, une altération qui a son siège non plus dans la lame cornée, mais au-dessous d’elle , altération commençant d’abord ’ à l’extrémité libre pour envahir le lit de l’ongle de bas en haut. En un mot, le psoriasis unguium a son siège dans la matrice unguéale proprement dite; l’eczéma, au contraire, envahit le lit de l’ongle.

Le diagnostic différentiel entre l’eczéma et le psoriasis unguium a, comme je'l’ai déjà dit, une importance capitale au point de vue du traitement, surtout dans les cas où l’affection est limitée aux ongles. L’eczéma unguium, étant le plus souvent de nature arthritique, sera traité par les alcalins ; le psoriasis, au contraire, est presque toujours une manifestation herpétique, et réclame l’emploi des arsenicaux.

A l’appui de la description que j’ai donnée du psoriasis unguium, je vais citer les quelques observations que j’ai recueillies à l’hôpital Saint-Louis.

Psoriasis unguium. Ramures transversales de la lame cornée. — Pavillon Saint-Mathieu, service de M. Bazin. ~ Büuley, quarante et un ans, employé de bureau, a vu ajjparaître, vers l’àge de vingt-cinq ans, des crevasses accompagnées de squames, à la paume des mains et à la plante des pieds. 11 y a environ dix ans que le psoriasis, d’abord limité aux mains et aux pieds, a gagné les genoux et les coudes. 11 y a cinq ans, ce malade a éprouvé des

douleurs vives clans les ongles, douleurs qui gênaient le travail et même le sommeil ; la pression sur l’ongle exagérait ces douleurs, elles ont disparu après cinq ou six applications d’huile de cade. Lorsque le malade est entré dans le service de M. Bazin, au mois de novembre 1867, il présentait une éruption de plaques psoriasiques bien marquées, éparses sur tout le corps; il a été immédiatement soumis au traitement du psoriasis herpétique (huile de cade, bains alcalins, solution arsenicale). Après deux mois, le psoriasis des mains, qui, à l’entrée du malade, occiqDaitles faces dorsale et palmaire et toute la longueur dès doigts, est notablement amélioré ; il reste un certain épaississement de la peau avec de légères rugosités ; cet épaississement est surtout marqué à la face palmaire, où il y a des crevasses et un état fendillé de l’épiderme.

La couleur des ongles est normale, abstraction faite de la coloration qui leur a été donnée par l’huile de cade. Leur épaisseur est un peu diminuée ; la lame cornée de l’ongie présente une incurvation antéro postérieure qui rappelle un peu l’ongle hippocratique; il n’y a d’ailleurs chez ce malade àucun signe de tuberculisation pulmonaire. Le tiers ‘supérieur de l’ongle paraît sain ; il y a quelques mois, il était le siège d’une altération semblable à celle qui existe aujourd’hui sur la partie inférieure de la lame cornée : cette disposition prouve que l’affection unguéale est en voie de guérison et tend à disparaître, puisque l’ongle repousse avec ses caractères normaux. Dans les deux tiers inférieurs de la lame cornée, il existe des rainures transversales déplus en plus marquées à mesure qu’on se rapproche du bord libre; les dernières apparues sont les moins profondes; c’est là encore une preuve de l’amélioration de cet état morbide. De ces sillons, les plus inférieurs occupent toute la largeur de l’ongle, les autres n’occupent qu’un point sur la ligne médiane, ou deux points symétriques sur les parties latérales, points

séparés par une portion intermédiaire saine. Tous les ongles des mains sont plus ou moins affectés; ceux des deux pouces sont les plus malades, les sillons y sont

plus nombreux, plus rapprochés et plus profonds, ils sont aussi plus rapprochés de la matrice de l’ongle que sur les autres doigts, ce qui nous prouve que leur améliora-

lion est moins avancée. Ces sillons des ongles des pouces semblent tendre à se confondre en une seule rainure qui diviserait l’ongle en deux parties. Dans certains points, et surtout sur le pouce gauche, on remarque entre deux sillons prononcés une portion intermédiaire saine, qui, par suite de la dépression des deux sillons, paraît bombée. Au niveau de la matrice des ongles, il n’y a plus de traces de psoriasis ; au début, on y observait des plaques nummulaires avec des squames argentées; aussi la portion de l’ongle qui apparaissait alors au niveau de la lunule était déformée.

Aux pieds, on rencontre la même altération des ongles, mais moins prononcée.

Psoriasis unguium. Glycosurie . — Lepaule, Adèle, trente-sept ans, entre le 10 septembre 1867, dans le service de M. Laillier ; elle est atteinte d’une glycosurie bien caractérisée.

Elle présente en même temps une éruption de psoriasis qui se montre par plaques nummulaires généralisées ; elles sont confluentes au cuir chevelu.

Les ongles des mains sont envahis par le psoriasis, ils sont d’une grande minceur, ont une apparence fendillée et se desquament à leur surface ; l’état pointillé occupe toute leur étendue.

Psoriasis unguium. — Badoince, Artémise, vingt ans, entre dans le service de M. Laillier pour une éruption de psoriasis disséminé sur tout le corps, mais surtout prononcé au cuir chevelu. Au niveau du derme des dernières phalanges du pouce de chaque main, on constate les traces d’une éruption qui, au dire de la malade, a débuté il y a environ un mois. Actuellement, au niveau de la matrice des ongles, la peau csl rouge et légèrement congestionnée. 11 existe une perte de substance considérable au niveau de la lunule de l’ongle du pouce de chaque côté ; à ce niveau, il ne reste plus qu’une mince lamelle

lie substance cornée, recouvrant le derme sous-jacent; sur le reste de l’ongle, quelques dépressions très-superficielles constituent un étal pointillé peu apparent.

Pso?'iasis généralisé. Altération des ongles. — C’est à l’obligeance de mon collègue, M. Landrieux, que je dois l’observation suivante recueillie dans le service de M. Laillier. — Monnier, Henri, quarante-sept ans, perruquier, est atteint d’un psoriasis qui a débuté il y a environ neuf ans. -Depuis celte époque, l’affection a reparu et disparu un certain nombre de fois sous l’influence de traitements qui ont varié.

A son entrée, le malade présente un psoriasis nummulaire assez confluent sur les membres supérieurs et inférieurs, et sur la face postérieure du tronc. L’éruption est également trés-abondante à la face, à la nuque, dans les régions temporo-frontales et derrière les oreilles. Les plaques ont l’étendue d’une pièce de 50 centimes environ ; elles ne sont pas surélevées, et ont une teinte hypérémique assez prononcée. Les squames épidermiques sont peu é[)aisses, mais assez brillantes ; démangeaisons trèsvives qui troublent le sommeil; au niveau d’un certain nombre de plaques, excoriations dermiques recouvertes de croûtes sanguinolentes desséchées.

Les ongles de la main présentent également des traces de l’affection psoriasique; ils ont été beaucoup plus malades l’année dernière qu’ils ne le sont aujourd’hui.

Quelques-uns sont tombés. Actuellement, ils sont remarquables par leur minime épaisseur et la disposition striée en long de leur face dorsale.

Dix jours après l’entrée du malade, les pjaques de psoriasis sont le siège d’une congestion notable ; et cinq jours plus tard, on constate une poussée nouvelle généralisée. Celte poussée se rencontre aussi assez abondante à la paume des mains et à la plante des pieds. Dans ce dernier point, l’éruption psoriasiijue est presque confluente,

ANCEL. O

seulement l’épiderme est encore adhérent dans beaucoup de points.

Aux deux mains, l’éruption couvre d’une manière complète la face dorsale de la dernière phalange de tous les doigts ; à la face palmaire, mais non pas à tous les doigts,

. il y a aussi des plaques et des squames à demi détachées, dont quelques-unes se prolongent jusqu’au-dessous de l’ongle.

Les ongles de tous les doigts de la main sont profondément altérés, ils sont d’une minceur extrême, leur aspect brillant et leur transparence sont conservés. Ils présentent un grand nombre de sillons assez profonds dirigés dans le sens longitudinal; de plus, on distingue à leur surface externe un aspect pointillé, constitué par de petites pertes de substance très-nombreuses, très-superficielles, arrondies, de l’étendue d’une tête d’épingle à peu près. 11 y a dans cet état pointillé un degré d’amincissement plus avancé qu’au niveau des sillons ; sur certains ongles, on remarque que le repli épidermique qui s’avance sur la lunule a disparu : aussi la lame cornée, qui a perdu un, de ses moyens de fixité, est devenue vacillante.

Aux ongles des pieds, l’altération n’est pas la même, différence qui s’explique par l’absence de plaques psoriasiques au niveau de la troisième phalange des orteils. Ces ongles sont remarquables par la présence de nombreuses stries transversales.

Deux mois après l’entrée du malade à l’hôpital, il existe une desquamation épidermique très-abondante; les ongles tombent.

Trois semaines plus tard, on constate l’état suivant: Les deux tiers antérieurs de plusieurs ongles conservent encore une certaine adhérence ; ils présentent des stries transversales profondes. Sur le tiers postérieur, il existe une lame cornée de nouvelle formation, très-mince, qui

s’insinue au-dessous de l’ongle ancien et le pousse en avant.

La description que j’ai donnée du psoriasis unguium se trouve pleinement confirmée par cette seule observation. On y trouve tous les degrés de la lésion unguéale : d’abord l’amincissement et l’état pointillé, puis les rainures profondes et la cbute complète de l’ongle.