AFFECTIONS DE CAUSE EXTERNE

Sous ce titre, je comprends: l“les traumatismes, 2“ les altérations consécutives aux blessures des nerfs, 3“ les altérations professionnelles, h° les affections parasitaires.

Rien de plus variable que les effets produits par les traumatismes de ToUgle ; et, sous cette dénomination, je comprends les contusions, les plaies, les brûlures, l’introduction d’instruments piquants et de corps étrangers au-dessous de Tongle. Les contusions de la face dorsale de l’extrémité des doigts se propagent, à travers l’épaisseur de l’ongle, au tissu dermo-papillaire que ces organes recouvrent ; dans les cas légers, le malade en est quitte pour une ecchymose, un épanchement sanguin plus ou moins considérable. Cet accident ne présente aucune gravité; mais il est intéressant de remarquer la lenteur avec laquelle se résorbent les ecchymoses sous-unguéales. Il n’est certainement aucun point du corps où la résorption des épanchements sanguins se fasse aussi lentement que sur le lit de l’ongle. J’ai pu observer plusieurs fois la persistance prolongée de ces épanchements; dans un cas, j’ai vu une ecchymose sous-unguéale, de l’étendue d’une pièce de 20 centimes, persister pendant trois mois, et cela sans que la lame cornée ait subi la moindre altération. Lorsque lacontusion est plus pro-

noncée, l’ongle est ébranle jusque dans sa racine; il est en partie détaché de ses adhérences, et il se produit audessous de lui une abondante suffusion sanguine. La lame cornée s’arrête dans son développement et cesse de croître, puis on voit apparaître au niveau de la lunule une mince lamelle de nouvelle formation , qui augmente peu à peu, soulève l’ongle malade, le détache des parties molles d’abord à sa partie postérieure , puis le pousse progressivement en avant, jusqu’à ce qu’il soit séparé du tissu sous-jacent. On voit alors l’ongle ancien tomber spontanément ou sous l’influence de la moindre traction, et être remplacé par une production cornée qui présente tous les caractères d’un ongle normal, à part toutefois un léger sillon transversal qui existe au niveau du point où l’ongle ancien, et le nouveau se sont trouvés en contact pendant tout le temps que le dernier a mis à chasser la lame cornée malade. Lorsque le sillon a atteint l’extrémité libre du doigt et a été retranché, l’ongle nouveau est parfaitement normal, et rien ne peut plus révéler la série des phénomènes morbides dont la contusion a été le point de départ ; tout cela se passe sans que le malade éprouve la moindre douleur.

Les mêmes causes que nous venons de voir produire les contusions de l’ongle, peuvent aussi être le point de départ du panaris unguéal, vulgairement appelé tourniole. Celle-ci diffère du panaris sous-épidermique ordinaire par une circonstance fort importante ; celle de la présence de la lame cornée, qui agit à la manière d’un corps étranger entretenant cette variété de dactylite beaucoup plus longtemps que cela n’a lieu dans les autres régions du doigt, et pouvant amener deux complications très-fâcheuses qui sont loin, à la vérité, de se présenter dans tous, les cas ; ce sont :

1“ L’ulcération de la portion du derme qui constitue la matrice de l’ongle, 2“ l’ongle incarné.

C’eslici le lieu de parler àn panaris sous-ungiiéal, qui peut, lui aussi, être produit par les différents traumatismes de l’ongle. Mais disons de suite que cette variété de panaris est très-commune chez les ébénistes, et qu’elle survient presque toujours à l’occasion d’un très-mince éclat de bois qui pénètre entre l’ongle et les tissus sous-jacents. D’autres causes peuvent encore déterminer cette affection; et parmi ces causes, il faut citer la rupture delà matrice de l’ongle par l’ongle. Cette rupture se produit le plus souvent par l’action de causes qui tendent cà arracher l’ongle, c’est la rupture par arrachement. Mais M. Chassaignac {Traité de la suppuration) a signalé un autre mécanisme de rupture qui est peu connu, et sur lequel, cependant, il est facile de se faire des idées justes, à l’aide d’une petite expérience que chacun peut répéter sur soimême, et qui consiste en ceci : si, au moment où l’on exerce une pression sur la face dorsale de l’ongle du gros orteil, comme si l’on avait intention de le courber du côté de la face palmaire, on examine la peau très-mince qui correspond au bord adhérent de l’ongle, on remarque que cette portion de tégument blanchit à chaque pression et se soulève un peu, comme par un mouvement de bascule. Il suffit d’être témoin de ce phénomène, pour comprendre à l’instant même, que si lapression exercée sur la face dorsale est plus forte et plus brusque, et si l’ongle présente la dureté qu’on lui voit acquérir chez certains individus; la peau, au lieu de se soulever et de se distendre simplement, peut se déchirer d’une manière complète de la profondeur vers la surface, ce dernier résultat n’ayantlieudès lorsque coïncidemment à une rupture delà matrice de l’ongle. Il est encore une autre expérience qui prouve d’une manière directe la réalité de ce mécanisme de rupture. Prenez sur un cadavre un gros orteil pourvu d’un ongle dur et résistant, comme on est accoutumé d’en trouver sur beaucoup de malades des hôpitaux, fixez cet

orteil sur une table solide, assenez un coup de marteau sur la face dorsale de l’ongle, tout près de rextrémilé de son bord libre, et vous verrez la matrice unguéale se déchirer à la face dorsale, à très-peu de distance de la lunule. Celte dernière expérience se répète pour ainsi dire journellement, dans une foule de circonstance où un corps plus ou moins pesant vient s’abattre sur la face dorsale de l’ongle du pouce ou de celui du gros orteil. Après une violence de ce genre, deux choses peuvent arriver ; ou bien, la rupture de la matrice de l’ongle n’est pas complète, et l’on voit encore une pellicule presque exclusivement formée par l’épiderme, pellicule qui a du moins l’avantage de préserver la matrice unguéale d’une mise à nu fâcheuse ; ou bien, la rupture est complète, et la racine de l’ongle vient apparaître au dehors. Cette dernière circonstance a des inconvénients plus graves qu’on ne pense. En donnant accès aux causes d’irritation extérieure, elle ajoute un degré de pluscà l’inllammation qu’entraîne de toute nécessité la rupture. La suppuration devient dès lors inévitable. Or, la suppuration de la matrice unguéale est une affection très-longue et très-douloureuse, contre laquelle on ne saurait trop se mettre en garde. Ceci nous conduit à établir que dans les cas où la rupture de la peau n’est pas complète, quelquesoitle degré d’amincissement des téguments, on doit tout faire pour éviter que la rupture ne s’achève ultérieurement; on doit surtout éviter avec le plus grand soin cette pratique populaire, qui sous le prétexte de donner issue au sang épanché, ouvre la petite poche sanguine dont les parois étaient encore la seule protection contre les atteintes extérieures. Dans les traités de chirurgie, on trouve des exemples nombreux et remarquables, à l’appui de la différence qui existe dans les suites ultérieures de la maladie, selon que la pellicule est respectée ou qu’elle ne l’est pas. Chassaignac {Traité de la suppuratio7i) raconte à ce sujet que,

dans un cas, où le couvercle Irès-pesant d’un pupitre avait produit la déchirure de la matrice de l’ongle sans rupture complète, le sang extravasé se résorba sans accidents. Dans un autre cas, au contraire, et chez un pharmacien qui avait reçu un violent coup de pilon sur l’ongle du pouce, la poche ecchymotique ayant été ouverte mal à propos, une inflammation extrêmement violente s’empara de la matrice de l’ongle, il y eut fièvre, suppuration prolongée, engorgement des ganglions axillaires, etc. 11 est donc évident que le plus grand service à rendre aux malades, en pareil cas, consiste à protéger avec soin la pellicule épidermique, quand elle existe, et à ne point extraire le sang qui forme le thrombus de la matrice unguéale. Aussi le mode de traitement qui réussit le mieux dans ces cas consiste dans l’emploi du pansement par occlusion. On emboîte le doigt dans une double cuirasse de bandelettes de sparadrap , les unes étant disposées dans le sens longitudinal, les autres dans le sens circulaire.

Lorsque le panaris sous-unguéal reconnaît pour cause l’introduction d’instruments piquants ou de corps étrangers sous l’ongle, on voit survenir vers la racine et sur les côtés de la lame cornée de la rougeur accompagnée d’une tuméfaction plus ou moins considérable ; le pus se forme avec assez de rapidité et se dépose en nappe sous l’ongle, à travers lequel on l’aperçoit facilement. 11 fait saillir le bourrelet charnu qui couvre la matrice unguéale, et ne tarde pas à suinter sur les côtés de l’ongle qu’il soulève. Alors celui-ci se détache, tombe, et laisse à découvert le derme sous-jacent; bientôt il se reproduit, quelquefois irrégulièrement, mais en général avec la forme qu’il avait auparavant. Si la matrice unguéale a été en partie désorganisée, soit immédiatement par la cause externe, soit par la durée et l’intensité de l’inflammation, l’ongle après sa chute ne se reproduit qu’imparfaitement. D’autres fois l’inflammation est bien moindre, il n’y apres-

que pas de douleurs, cl la chute de l’ongle s’opère avec des phénomènes morbides à peine appréciables.

Il peut arriver que l’abcès sous-unguéal communique àTextérieur par un sinus, sur le trajet duquel l’ongle est décollé d’avec le derme sous-jacent; ou bien l’abcès est circonscrit et clos de toutes parts. Dans le premier cas, l’abcès peut se guérir sans opération, dans le second il ne faut pas hésiter cà inciser l’ongle pour donner issue à la matière purulente. Dans ce cas, on peut ouvrir l’ongle par amincissement successif, ou le diviser d’une manière franche perpendiculairement à son épaisseur. Ces deux procédés donnent une réussite à peu près certaine, pourvu qu’on ait soin de faire sortir complètement le pus que renferme la petite collection. Le pansement consiste ensuite dans l’application d’une petite cuirasse de sparadrap en forme de cloche. On pourra aussi imiter M. Chassaignac, auquel le drainage a permis de conserver l’ongle dans ces circonstances. Ce chirurgien raconte que chez une dame, qui s’était piquée sous l’ongle profondément et parallèlement à la lame cornée, on voyait, par transparence, une ligne blanchâtre qui s’étendait depuis une collection, située en arrière de la racine de l’ongle, jusqu’au niveau du bord libre de celui-ci. Prenant un trocart explorateur, M. Chassaignac lui fit parcourir le trajet de la ligne purulente, pour sortir de la profondeur vers la surface à travers la collection cachée derrière la racine de l’ongle. Un fil de caoutchouc, à drainage, fut conduit et mis en place au moyen de la canule du trocart. Une guérison prompte, sans aucune extension du décollement unguéal, fut la suite de cette manœuvre excessivement simple, quoique en apparence un peu minutieuse.

Tandis que sous l’influence des causes qui précèdeni, nous venons de voir l’inflammation envahir le lit de l’ongle et produire le panaris sous-unguéal, nous allons

voir maintenant un traumatisme spécial de la région de l’ongle déterminer, parun mécanisme particulier, latéral, plus généralement désigné sous le nom d’ongle incarné, ou rentré dans les chairs. Ce traumatisme spécial a son point de départ dans des chaussures trop étroites, qui, en comprimant l’ongle et son organe sécréteur, déforment ces deux parties et finissent par amener l’incarnation de la lame cornée dans les parties molles. Les chirurgiens n’fint que trop souvent l’occasion d’ohserver les résultats fâcheux entraînés par l’usage de chaussures trop étroites. Le pied est en effet l’un des points de notre corps sur lequel la mode a le plus dirigé ses tortures. Sans parler des Chinois qui estropient leurs femmes dans l’étau de chaussures inflexibles, tantôt nous emprisonnons étroitement nos cinq orteils dans une pointe aiguë, tantôt nous supprimons les inégalités de leur longueur en coupant carrément la chaussure. Aussi n’est-il pas rare de voir l’ongle incarné se produire chez ceux, et les femmes en particulier, qui, poussés par une sotte vanité, emprisonnent leurs orteils dans une bottine, dont la petitesse contribue puissamment à l’élégance des formes, mais au prix des désordres les plus grands ; en effet, sous cette chaussure élégante se cachent : un pied douloureusement comprimé, des orteils déviés de leur direction normale, tassés les uns contre les autres et souvent superposés. Les communautés religieuses, les moines, à 1 exception toutefois de ceux qui marchent pieds nus, paraissent avoir mieux compris que les gens du monde les régies de l’hygiène relatives à la chaussure. Dionis faisait déjà remarquer autrefois que l’ongle incarné ne se rencontrait pas dans les couvents de religieux déchaussés, ou 1 on porte des souliei’s très-larges C’est par le fait du rapetissement forcé des orteils que l’on voit se produire, non-seulement le tylosis, cette production épidermique si douloureuse, mais encore

ANCEL* O

l’ulcération rebelle qui constitue l’ongle incarné. Pour que ce dernier accident se produise, il ne suffît pas cependant que le pied soit emprisonné dans une chaussure trop étroite ; si cette condition était seule nécessaire, l’ongle incarné serait beaucoup plus fréquent chez la femme que chez l’homme; il s’observe au contraire le plus souvent chez les ouvriers, parce que, chez eux, au refoulement de la pulpe des orteils par la chaussure, vient s’ajouter l’action de la marche forcée, ou d’un travail prolongé dans la station verticale. Quelques auteurs, refusant aux chaussures trop étroites le principal rôle dans la production de cette affection, ont fait remarquer : que l’ongle incarné a été décrit par les auteurs grecs ; que son traitement a préoccupé les arahistes Albucasis, Hhazès, Ali-Abbas; et d’après eux, on ne peut invoquer à travers les siècles et chez tant de peuples divers, une cause toujours la même : la pression des chaussures, dont la forme et la nature ont été si dilïérentes. Cet argument, plus spécieux que réel, n’a pas une grande valeur; mais il n’en faut pas moins reconnaître que dans un certain nombre der cas, l’ongle présente, soit une déviation de sa direction, soit une incurvation anormale antérieures au développement de la maladie, et qui doivent être considérées comme la cause efficiente.

Quoi qu’il en soit, l’onyxis latéral ayant son point de départ dans une cause qui agit lentement et graduellement, revêt surtout une forme chronique. 11 siège presque toujours au côté interne du gros orteil; rincarnatiou du bord externe et du bord antérieur de l’ongle est beaucoup plus rare.

C’est d’abord une douleur légère pendant la marche et disparaissant par le repos, qui annonce le début de l’affection; puis survient de la rougeur, les chairs latérales se gonllent, recouvrent l’ongle et on constate quelquefois un petit abcès dans l’épaisseur du derme. Cet

abcès une fois ouvert persiste sous forme de fongosités sanieuses. Les chairs ulcérées végètent, donnent lieu à une suppuration souvent rendue très-fétide par une abondante sueur des pieds. En général, l’inflammation reste limitée à la peau, et très-rarement elle se propage au périoste et aux os. L’ongle incarné a été quelquefois confondu avec d’autres affections ; on trouve dans Royer- Collard l’observation suivante : « Le marquis de G... souffrait depuis plus de huit ans de son gros orteil gauche; il avait déjà consulté plusieurs médecins qui tous l’avaient traité pour une affection goutteuse. Depuis ce temps, G... avait épuisé tous les spécifiques connus contre cette maladie ; les douleurs cependant persistaient, et ne pouvant marcher, il consulta M. Dupuytren, qui reconnut aussitôt que l’ongle entré dans les chairs était la seule cause de tous les accidents, et que son avulsion les ferait cesser. L’opération délivra en effet le malade de la goutte et de tous les remèdes qu’elle lui avait valus depuis longtemps. » Il faut convenir que c’est là une erreur diagnostique des plus grossières et qu’un praticien attentif pourra facilement éviter.

La multiplicité des procédés opératoires successivement en honneur dans le traitement de l’ongie incarné témoigne de la sollicitude des chirurgiens pour cette affection toujours difficile à guérir, une fois que le lit de l’ongle est enflammé, fongueux, décollé de la couche cornée. L’interposition de quelques brins de charpie, ou d’un morceau d’amadou, ne suffit plus pour guérir la maladie arrivée à cette période ; il faut alors recourir à une opération sanglante qui s’adressera, soit aux chairs fongueuses, soit à l’ongle lui-même, soit au derme qui sécrète l’ongle. Je ne veux pas insister sur les différentes rnélhodes et les nombreux procédés qui s’y rattachent : ce sujet est longuement détaillé dans tous les traités de chirurgie et de médecine opératoire. Je dirai seulement

quelques mois d’un procédé qui n’esl pas encore entré dans le domaine classique. M. Guyon a substitué à l’arrachement de l’ongle incarné, ou à la destruction des parties molles par le bistouri ou le caustique, une opération qui permet d’arriver à la guérison, en laissant la région malade dans des conditions qui se rapprochent beaucoup de l’état normal. Le bourrelet de parties molles sur lequel siège l’ulcération est, non pas enlevé, mais déplacé et étalé. Pour cela, M. Guyon fait à chaque ' extrémité de ce bourrelet deux incisions transversales, qui sont ensuite réunies par une incision longitudinale. Le bourrelet devient ainsi un lambeau quadrilatère, libre par le côté qui correspond à l’incision longitudinale, adhérent par le côté opposé, ayant une face supérieure qui correspond au sillon ulcéré, une face profonde saignante. Le lambeau une fois taillé, on enlève sur l’orteil un copeau de parties molles; et on obtient ainsi une autre surface saignante, sur laquelle on applique la face profonde du bourrelet. Celui-ci est fixé à son côté externe par trois sutures métalliques; il est ainsi tendu et étalé, de façon que le sillon inférieur soit effacé entièrement. Le bord de l’ongle n’y exerce plus dès lors aucune pression et l’ulcération se guérit d’elle-même. M. Guyon, en 1862, a présenté, à la Société de chirurgie, un malade opéré avec succès par ce procédé. Pendant le cours de celte année, M. Ed. Cruveilhier a employé le procédé delVl. Guyon chez deux malades dont il serait trop long de rapporter ici l’observation détaillée : je dirai seulement que, dans ces deux cas, l’opération a été suivie de la gangrène du lambeau. Le but du procédé, qui consiste à conserver à la région malade une forme qui se rapproche beaucoup de l’état normal, n’était donc plus atteint, et on arrivait après un temps assez long au résultat qu’aurait donné d’emblée la destruction des parties molles par le bistouri ou le caustique. La gangrène du

lambeau est l’écueil de ce procédé; on comprend qu’elle se produise assez fréquemment dans un tissu fongueux, chroniquement enflammé, et qui ne présente plus les conditions d’une vitalité suffisante pour une cicatrisation

régulière. ^ ^ ^

Je dirai enfin quelques mots du procédé assez ingénieux de M. Seutin. Pour cet auteur, la chaussure liabituelle comprime de chaque côté les orteils; le gros orteil, plus fort que son voisin, prend le dessus et se superpose au second ; celui-ci résisté et pousse les chairs en haut, de là l’incarnation du bord externe de l’ongle. Dans ces cas, M. Seutin, après avoir coupé la portion d’ongle incarné, fait intervenir le second orteil, pour le forcer à guérir la maladie qu’il a causée. Il le ramène au-dessus du premier, etl’y maintient par quelques tours de bande. Il doit ainsi, en pressant de haut en bas sur les chairs exubérantes du gros orteil, les déprimer et les replacer dans leur état normal. Le malade, en faisant à l’extrémité de sa chaussure une large ouverture pour laisser passer le doigt ainsi relevé, peut marcher immédiatement après l’opération et retourner à son travail. Ce mode de pansement peut certainement rendre quelques services, mais la superposition du second orteil n’amène pas la guérison aussi facilement et aussi sûrement que le dit l’auteur. Car ce que disait au xvi® siècle le père de la chirurgie française est encore vrai aujourd’hui : « 11 y a plusieurs ausquels les ongles entrent en la chair des orteils, qui leur donnent douleurs extrêmes ; et souventes fois on n’avance rien à couper l’ongle, car recroissant il fait le semblable mal. Et partant, pour la cure il convient de couper entièrement la chair où la portion de l’ongle se cache, ce que j’ay fait souvent avec bonne issue. » Le pansement de M. Seutin sera applicable aux cas légers, où il n’y aura ni déviation, ni déformation de l’ongle.