ALTÉRATIONS DES ONGLES DE CAUSE INTERNE

Je vais d’abord examiner les altérations de l’ongle qui se produisent dans les maladies caractérisées par un trouble de la nutrition, les pijrexies en particulier.

Avant l’intéressant mémoire de Beau, auquel j’ai emprunté une grande partie des détails que je vais citer, Reil avait déjà décrit l’altération des ongles dont je m’occupe en ce moment dans un article intitulé: « Unguium vitia in convalescentibus a febre maligna, observata. » Certaines maladies laissent à leur suite des stigmates qui sont plus ou moins apparents et qui restent comme le cachet irréfragable de l’existence antérieure de ces maladies. Dans certains cas, ces stigmates sont indélébiles, ainsi les cicatrices des abcès scrofuleux à la région du cou, ainsi les vergetures de l’abdomen et de la partie su-

pcrieure des cuisses chez ceux (^ui ont subi une distension mécanique de la cavité abdominale, ainsi encore les rnaniues si caractéristiques de la variole. D’autres fois les lésions matérielles que certaines maladies laissent à leur suite, ne sont pas durables et se dissipent après un certain temps, témoin l’alopécie temporaire qui suit quelquefois les fièvres graves. 11 en est de même des ongles, dont la chute peut être souvent observée dans les mêmes circonstances que celle des cheveux. Ils repoussent également au fur et à mesure que la matrice unguéale rentre dans ses fonctions de sécrétion.

Je suis heureux de pouvoir ici m’appuyer sur l’autorité de mon excellent maître de l’Ecole de Nancy, M. Léon Parisot; voici ce qu’il m’écrivait à propos du sujet qui m’occupe en ce moment ;

« Les ongles comme l’épiderme sont un miroir qui réfléchit fidèlement les grands troubles que les pyrexies et les maladies constitutionnelles jettent dans notre organisme; et le : Montre-moi ton ongle et je te dirai qui tu es, traduit fidèlement ma pensée. J’ai vu, ajoutait-il, à la suite d’une fièvre typhoïde grave survenue chez un élève de Saint-Cyr, tous les ongles des orteils devenir minces et cassants; le sillon dans lequel ils sont enchâssés était le siège de pustules d’ecthyma qui amenèrent des ulcérations, puis la chute des ongles; ces derniers ne commencèrent à pousser normalement que lorsque la constitution fut raffermie, c’est-à-dire au bout d’un an. »

Mais beaucoup de maladies qui ne sont pas assez graves pour entraîner la chute des ongles, ont assez d’influence sur leur sécrétion pour l’enrayer plus ou moins, de telle sorte qu’il en résulte des sillons et des dépressions qui restent sur les ongles pendant un certain temps comme des signes rétrospectifs de la maladie d’où ils émanent.

Voyons d’abord les caractères physiques de ces dépressions : Les sillons sont placés transversalement sur la face

dorsale de l’ongle, leur profondeur varie beaucoup, quelquefois ils sont constitués par une dépression très-légére, d’autres fois ils occupent la presque totalité de l’épaisseur de l’ongle. En général, ils sont plus marqués sur la partie médiane de la lame cornée; en général aussi, ils sont d’autant plus marqués que l’ongle est plus gros. Aussi faut-il les chercher à peu prés uniquement sur l’ongle du pouce, car ils y sont toujours plus marqués que sur les ongles des autres doigts. Tantôt leur étendue affecte la totalité du diamètre transversal; tantôt, et cela lorsqu’ils sont peu profonds, ils occupent seulement la partie moyenne de ce diamètre, et de là ils s’effacent à mesure qu’ils s’éloignent de la partie médiane de Tongle. Leur largeur, qui peut, dans certains cas, n’avoir qu’un demi-millimètre, occupe quelquefois presque toute Tétendue de la lame cornée. Les bords de la dépression peuvent se fondre insensiblement avec la face dorsale de Tongle ; d’autres fois ils sont taillés brusquement, coupés à pic ; quelquefois un bord est brusquement coupé, tandis que l’autre ne Test pas. On trouve ces sillons en différents points de la face libre de Tongle, près du bord postérieur, vers la partie moyenne, etc., suivant le temps qui s’est écoulé depuis la maladie sous l’influence de laquelle ils se sont formés. Si Ton connaît à l’avance la loi du temps qui préside à l’accroissement et au mouvement de génération des ongles, il sera facile non-seulement de savoir à quelle époque a existé la maladie qui a produit les sillons, mais on pourra, en considérant leur largeur, déterminer assez Justement la durée de la maladie elle-même. En pratiquant, comme je Tai fait, une marque indélébile à Tongle avec le nitrate d’argent, et en observant de combien la lame cornée s’avance vers le bord libre dans un temps donné, on remarque que la loi d’accroissement est la même pour les ongles de tous les doigts; tous croissent d’un millimètre par semaine. L’accroisse-

ment des ongles des orteils est soumis aussi à une loi qui ne varie pas pour chacun d’eux; mais j’ai pu me convaincre qu’il est quatre fois moins rapide que celui des ongles des doigts, puisqu’il est seulementd’un millimètre toutes les quatre semaines. Ce lait anatomique, pour le dire en passant, cadre cà merveille avec l’observation clinique des plaies du pied, qui, toutes choses égales d’ailleurs, se cicatrisent avec beaucoup plus de lenteur que celles des mains; il est permis en effet d’assimiler entre elles la force végétative de la cicatrisation des plaies avec celle de la sécrétion des ongles. L’ongle du pouce qui, sur un homme adulte, a environ 20 millimétrés de longueur, y compris sa racine, mettra cinq mois environ pour faire son évolution complète : celui du gros orteil, qui a environ 2Zi millimètres, mettra deux ans pour faire la même évolution. Cette loi d’accroissement pour l’état de santé peut encore, dans certains cas, être considérée comme vraie pour l’état de maladie. Dans l’état de maladie, en effet, les ongles croissent un peu moins en longueur que dans l’état de santé; mais cette différence est si peu appréciable que Beau, dans son mémoire, a dit que les ongles poussent de la même quantité lorsqu’on est malade que lorsqu’on se porte bien. Dans certaines maladies pourtant, dans la fièvre typhoïde en particulier, maladie essentiellement caractérisée par un arrêt dans le mouvement de composition et de décomposition moléculaires continues, la production épidermique reste stationnaire, les ongles cessent de croître tant que la maladie reste dans sa période d’état. Ce n’est que vers le troisième septénaire, alors que la nutrition jusqu’alors enrayée tend à se rétablir, alors également que l’individu maigrit rapidement parce que les fonctions digestives languissantes ne peuvent suffire à la réparation, ce n’est qu’à cette époque que les ongles recommencent à pousser.

Mais chez cet individu malade, et dont la nutrition se

fait en grande partie aux dépens de sa propre snbstanee à cause de l’insuffisance de l’assimilation, la génération des ongles est surtout afïéctée dans la quantité de matériaux sécrétés par la matrice unguéale. Ces matériaux sont moins abondants, de là résulte la formation des sillons et des dépressions. Dans certains cas, on observe deux et trois sillons sur un ongle, séparés par des espaces plus ou moins considérables. Ces sillons répondent à autant d’états morbides de la même espèce, ou de nature différente, dans l’intervalle desquels la santé était à l’état normal.

Puisque la fièvre typhoïde est une maladie qui peut entraîner la chute complète des ongles, il est tout naturel de la compter en première ligne parmi celles qui déterminent les sillons que nous avons décrits. Nous ajouterons à la fièvre typhoïde les autres pyrexies, les différentes phlegmasies et toutes les affections dans lesquelles il y a diminution ou arrêt dans la nutrition interstitielle de l’individu malade. Au dire de Beau, les sillons ou dépressions des ongles se montreraient à la suite de différentes causes morales qui ont profondément influencé les fonctions digestives. Les quelques jours d’alitement et de diète qui suivent l’accouchement suffiraient souvent, d’après le même auteur, pour laisser des (races sur les ongles, et cela en dehors de toute maladie puerpérale sérieuse. Inutile de dire que les sillons seront d’autant plus marqués, que l’affection dont ils dépendent sera plus grave. Lorsque celle-ci est légère, il est nécessaire quelle se montre brusquement pour que le sillon soit suffisamment apparent. Si le passage de l’état de santé a celui de maladie légère se fait graduellement, on aura une dépression à bords si insensibles qu’elle n’existera pas à proprement parler.

Ces sillons des ongles ont une valeur séméiologique rétrospective, intéressante à étudier. Ils peuvent fournir des indices sur la nature ou l’intensité de la maladie

passée, sur l’époque de son existence, sa durée, son mode d’invasion et de terminaison. Si certaines affections ont pour résultat d’entraver tellement la sécrétion de la matière des ongles, qu’il y ait solution de continuité complète dans les matériaux sécrétés, c’est-à-dire qu’il y ail chute de l’ongle, on comprend facilement que plus la maladie sera grave, plus le sillon sera profond. L’époque à laquelle la maladie aura eu lieu sera dénotée par le lieu de l’ongle où se trouve le sillon ; puisquel’ongle du pouce avance d’un millimètre par semaine, pour connaître l’époque de l’existence de la maladie, il faudra compter autant de semaines qu’il y a de millimètres entre le sillon et le bord postérieur de l’ongle. Pour avoir une évaluation exacte, on devra se rappeler que le bord posté- • rieur se trouve situé à 3 millimètres environ plus en arrière que le rebord épidermique qui limite la face dorsale de l’ongle, à sa partie postérieure. Puisque l’ongle du pouce met cinq mois à faire son évolution complète, il s’ensuit que les sillons ne pourront jamais fournir d’indices sur une époque antérieure à un laps de temps de cinq mois. Les sillons de l’ongle du gros orteil donneront des indices (]ui pourront remonter à deux années. Malheureusement les observations rapportées plus loin prouvent que ces lois mathématiques établies par Beau ne sont pas applicables à tous les cas.

La largeur du sillon donnera des indices sur la durée de la maladie ; un sillon sur l’ongle du pouce et large d’un millimètre indique une maladie qui a duré une semaine : un sillon d’une semblable largeur sur l’ongle du gros orteil indique une maladie qui a duré un' mois. Beau a vu une jeune fille de quinze ans, affectée de fièvre hecticjue et d’infiltration purulente du bassin à la suite d’un accouchement : cette fièvre a fait mourir la malade après doux mois de durée; à la mort, on voyait sur les ongles des pouces un largo sillon, ou plutôt une dépres-

sion qui affectaittoule leur moitié postérieure. Chez un individu qui avait été atteint l’année précédente d’une fièvre

typhoïde de deux mois de durée, Beau n a trouvé aucune trace de la maladie sur les ongles des doigts qui avaient eu le temps de se renouveler ; mais les ongles des orteils présentaient chacun un sillon profond large de 2 millimètres, situé à 5 millimètres de leur bord postérieur apparent et à 10 millimètres de leur bord postérieur réel; au gros orteil, en effet, la racine de l’ongle est cachée par la matrice dans une étendue de 5 millimètres.

11 n’est pas jusqu’au mode d’invasion et de terminaison de la maladie productrice qui ne puisse être établi par la considération des sillons. Si les deux bords de la dépression sont brusquement accusés et comme taillés à pic, on pourra conclure que la maladie s’est montrée brusquement, et qu’elle s’est terminée de même. Si au contraire ces bords sont peu saillants, on y verra l’indice d’une transition graduelle entre l’état de santé et celui de maladie. 11 est bien entendu que le bord antérieur du sillon se lie au début de la maladie, et le bord postérieur à sa terminaison.

Mais, disons-le, il ne faut pas croire que toute maladie aiguë, survenant d’une manière brusque et présentant une certaine intensité, donne infailliblement lieu aux sillons des ongles. Dans un bon nombre de cas, la nutrition de l’ongle est indépendante de l’influence morbide. Malgré ces cas exceptionnels, les altérations de l’ongle dont je viens de parler n’en ont pas moins une importance réelle; d’ailleurs pourrait-on citer une seule loi pathologique pure de toute exception.

Celle étude des sillons des ongles jette souvent des lumières sur l’état antérieur d’un malade que l’on examine pour la première fois. Les questions que l’on fait à ce sujet aux différents individus que l’on interroge, et auxquelles ils n’ont à répondre que par un oui, produi-

senl chez eux une stupéfaction bien facile à concevoir. Les sillons des ongles peuvent aussi avoir en médecine légale une grande importance ; si eneft'et un accusé avait quelque intérêt à cacher l’existence d’une maladie qui aurait laissé des sillons sur les ongles, ceux-ci pourraient servir à fixer l’époque de la maladie, sa durée et ses autres circonstances.

J’ai trouvé consignés dans la Gazette des hôpitaux de 1860 deux cas d’altération des ongles dans les maladies aiguës. Ces observations ont d’autant plus de valeur, qu’elles ont été recueillies par des médecins sur euxmêmes :

M. le docteur Soufflet (de Paris) écrit la lettre suivante au rédacteur du journal : « Le 15 juillet 1859, je fus atteint d’un embarras gastrique dû, sans doute, û des excès de fatigues et de veilles qui avaient amené l’épuisement des forces ; cet état, combattu par les moyens ordinaires, fut suivi pendant un mois d’une telle prostration, qu’on craignit de me voir succomber à une dyspepsie des plus rebelles, liée à un état chronique de l’organe respiratoire. Telle était la crainte de mon confrère et ami M. A. Richard. Enfin, les fonctions digestives se ranimèrent dans les premiers jours de septembre, je revins à la santé: je r-emarquai alors à l’origine de chaque ongle, surtout aux pouces, un sillon transversal, déprimé, intéressant presque toute l’épaisseur de fongle et plus enfoncé au centre. Dans ces points, se détachaient en avant de petites lamelles. Pour abréger l’observation ; le l/i novembre, ce sillon atteignait la limite postérieure du deuxième tiers de l’ongle ; vers la fin de janvier, il entrait dans le tiers antérieur, et c’est entre le h et le 12 avril 1860 que, successivement, chaque sillon disparut sous les ciseaux au niveau du bord libre de l’ongle. j>

M. le docteur Randon (de Saint-Jean de Brual), atteint d’une pneumonie suraiguë du lobe inférieur du .pou-

mon droit, est entré en convalescence le 22 mai 1860, après seize jours de maladie. Au mois de septembre, les sillons, marqués surtout sur les ongles des pouces, n’ont pas encore atteint l’extrémité libre de la lame cornée ; le sillon se trouve à 12 millimètres de la matrice, et l’ongle a une étendue totale de 18 millimètres. Aux pieds, les sillons, très-reconnaissables aux gros orteils, n’ont pas même atteint la moitié de la longueur de l’ongle.

Ces deux observations, où nous voyons les sillons persister sur les ongles des mains pendant huit mois dans le premier cas, et pendant plus de cinq mois dans le second, nous prouvent que la nutrition est moins active chez le convalescent que chez le sujet sain ; que l’état maladif entre pour quelque chose dans cette lenteur d’accroissement des ongles, et qu’il faut établir une exception à la loi d’accroissement pour certains cas de convalescence.

En 1860, M. le docteur Ménard (de Vitry-le-Français) a été à même de constater deux fois l’exactitude des faits signalés par Beau.

Un homme de cinquanle-cin(| ans, d’une constitution robuste, est atteint dans le courant d’avril d’une entérite cholériforme assez forte pour faire craindre un instant une terminaison funeste. La guérison a lieu cependant après une durée de douze jours environ. Au mois de septembre, dit M. Ménard, on remarque encore sur tous les ongles des mains sans exception un sillon transversal, occupant toute la largeur de l’ongle, sillon d’autant plus profond que l’ongle est plus gros : sur les ongles du pouce et du médius, où le sillon est très-profond, il est possible de soulever la lamelle externe de l’ongle, à la partie antérieure de ce sillon. Quatre mois se sont écoulés depuis l’entrée en convalescence, et les sillons ne sont encore arrivés qu’à la moitié de la distance qui sépare la matrice de l’extrémité.

Une femme accouchée le !lS mai, après un travail qui a duré Irenle-six heures, mais dont les suites de couches furent très-heureuses , présente aujourd’hui un sillon transversal très-prononcé sur les ongles des pouces et des index. Au mois de septembre, les sillons sont arrivés à la partie moyenne de l’ongle seulement.

Ces faits viennent à l’appui des précédents et forcent à admettre que l’accroissement des ongles est notablement ralenti dans certains cas de convalescence.

Toutes ces altérations des ongles ont leur point de départ dans un trouble de la nutrition générale ; dans certaines maladies aiguës, fébriles cependant, l’altération des ongles paraît être inüueiicée par des circonstances locales. Je n’en veux pour preuve que le fait suivant que j’ai observé chez un étudiant en médecine atteint d’un rhumatisme articulaire aigu, qui a nécessité un séjour au lit de deux mois de durée. Les deux genoux, l’épaule, le coude et le poignet gauches furent le siège d’une arthrite rhumatismale intense. Les articulations du membre supérieur droit furent respectées : lorsque le malade entra en convalescence, il fut étonné de voir un sillon profond apparaître au niveau de la lunule de tous les doigts de la main gauche, tandis que les ongles de la main droite avaient conservé leurs caractères normaux. En dehors du trouble apporté dans tout l’organisme par le rhumatisme articulaire, il y a eu, dans l’arthrite envahissant les grandes articulations du membre supérieur gauche, une influence locale et directe sur la production des sillons des ongles.

FRiVCTURES DES OS DES MEMBRES.

Enfin, en dehors des altérations unguéales qui reconnaissent pour cause un trouble de la nutrition générale, on peut observer aussi les sillons des ongles par le lait d’un trouble de nutrition dans une partie limitée du corps.

En un médecin saxon, M. Guenther, signalait le premier la valeur séméiologique de l’état des ongles dans es fractures des membres, et il envoyait à la Gazette des hù-pitaux une note ayant pour titre : « Nouveau signe de la consolidation des os dans les fractures des membres. » Jusqu’alors personne n’avait fait attention à l’état des ongles dans les fractures; le docteur Guenther a, le premier, remarqué dans certains phénomènes de leur croissance un signe assuré et, partant, bien précieux, de la consolidation des os. Le hasard l’avait mis sur la voie de cette découverte : Un jeune homme, atteint de fracture très-oblique et comminutive de la jambe droite, avait remarqué que les ongles du pied droit ne poussaient pas comme ceux du pied gauche. Il en informa M. Guenther qui, dès lors, examina les ongles chaque jour avec le plus grand soin. Or, le cinquantième jour, on constata que l’ongle du petit doigt commençait enfin à croître; puis, un peu plus lard, ceux des trois orteils suivants, et enfin, au bout de quelques semaines seulement, celui du gros orteil. A partir de cette croissance, le malade eut le sentiment de la solidité de son membre, et, en effet, la consolidation était complète. D’après M. Guenther, la croissance arrêtée des ongles serait un symptôme constant dans les fractures des os des membres, et l’élongation de ces parties serait un signe cer-

ANCEL. c

lain de la réunion définitive des fragments osseux et de leur consolidation.

Depuis 18A2, date de sa première observation, le docteur saxon dit avoir vu un grand nombre de cas semblables, et c’est en se fondant sur des observations réitérées, qu’il conclut à l’existence de ce signe de la consolidation des fractures.

Malgaigne a voulu vérifier le fait avancé par Guenther ; sur deux sujets atteints de fractures de l’humérus et du radius sans déplacement, alors que la consolidation commençait seulement à se faire, les ongles étaient égaux au membre sain et au membre malade. Toujours, même dans les cas de fracture compliquée, Malgaigne dit avoir vu les ongles s’allonger aux doigts du côté malade, comme aux doigts du côté sain ; aussi, d’après Malgaigne, « le docteur Guenther a été la dupe de son imagination ou de son malade » . Malheureusement Malgaigne s’est trop hâté de conclure, le chirurgien saxon n’a été la dupe ni de son imagination ni de son malade, Malgaigne seul a été la dupe de ses observations insuffisantes.

M. Broca, à qui je me suis adressé pour connaître l’état de la science actuelle sur ce point, m’a dit avoir constaté plusieurs fois la réalité du signe de Guenther, et en particulier chez un malade qui présentait une fracture du tibia à quelques centimètres au-dessus de l’articulation libio-tarsienne. Pendant tout le temps que la consolidation mit à se faire, M. Broca, qui avait badigeonné les ongles des deux pieds avec une solution de nitrate d’argent, put constater très-nettement que les ongles du côté de la fracture ne s’accroissaient nullement, tandis que ceux du côté opposé présentaient leur accroissement physiologique. M. Broca se demande si le siège de la fractureau voisinage d’une articulation ne serait pas une cause prédisposante à la production de ce phénomène, et en ce moment ce chirurgien fait, dans son service

à la Pitié, des recherches très -attentives sur ce sujet, qui jusqu’alors n’avait que vaguement fixé son attention.

M. Duplay, agrégé de la Faculté, qui s’occupe aussi en ce moment d’étudier ce point intéressant de la pathologie des ongles, a bien voulu me communiquer une observation toute récente et qui prouve jusqu’à l’évidence la réalité du signe donné par le chirurgien danois. Je la rapporte in extenso, telle que me l’a communiquée M. Duplay.

Fracture de l’avant-hras gauche; retard considérable dans la consolidation-, réunion osseuse après quatre mois et demi; arrêt complet de la croissance des ongles^ jusqu au moment où la consolidation a commencé. — M.X., âgé de trente-trois ans, d’une très-bonne constitution, n’étant en puissance d’aucune diathèse, se casse l’avant-bras gauche le 7 octobre 1867. La fracture, produite par cause directe, siégeait à la partie moyenne de l’avanl-bras, et affectait les deux os au même niveau. Elle était accompagnée d’une contusion violente et d’un déplacement considérable suivant la direction et suivant l’épaisseur.

La réduction se fit facilement, mais fut assez difficile à maintenir. J’appliquai l’appareil ordinaire des fractures de l’avant-bras, composé de compresses graduées, <et de deux attelles, dorsale et palmaire.

Par suite du gonflement qui augmenta les jours suivants, je fus obligé de desserrer deux fois l’appareil, puis, les choses marchant comme à l’ordinaire, je visitai la fracture le huitième, puis le quinzième jour, me préoccupant seulement de maintenir la coaptation aussi exacte que possible, et à ma dernière visite, celle-ci paraissait parfaite.

Le 9 novembre, c’est-à-dire trente-deux jours après l’accident, j’enlève l’appareil et je constate qu’il n’y a aucune apparence de consolidation, l’avant-bras se plie

avec la plus grande facilité. Les os placés bout à bout et dans une rectitude parfaite ne présentent aucune trace de cal.

.fe replace le membre dans l’appareil, et pour assurer l’immobilité absolue, quoique le malade soit d’une excessive prudence, je le condamne au repos, au lit. Dix jours après, j’examine de nouveau la fracture, et je trouve les choses absolument dans le même état.

.le prescris un bain de bras fortement sinapisé ; j’exerce, à l’aide d’un linge rude et imbibé d’eau-de-vie camphrée, des frictions sur tout l’avant-bras; je frotte avec modération les extrémités des fragments les unes contre les autres, en même temps que je pratique le massage sur tout l’avant-bras, en insistant surtout au niveau de la fracture. On renouvelle dans la journée les frictions irritantes sur le membre laissé à découvert. Le lendemain, je trouve un léger gonflement au niveau de la fracture, la pression est douloureuse ainsi que les mouvements imprimés aux fragments.

Le novembre, j’applique un appareil dextriné, comprenant la main, l’avant-bras et le coude jusqu’au tiers inférieur du bras, puis, sur cet appareil et au niveau de la fracture, je place des compresses graduées que je serre à l’aide d’attelles jusqu’à dessiccation complète. .Te prescris le phosphate de chaux à la dose de 2 grammes par jour.

A ce moment, le malade attire mon attention sur l’état de ses ongles : ceux-ci, depuis l’accident, ont complètement cessé de croître, et en raison de l’arrêt complet de leur croissance, ils ont pris une teinte d’un jaune noirâtre. Quelques jours après l’application du dernier appareil, et l’administration du phosphate de chaux à l’intérieur, ils recommencent à pousser, et on découvre à leur 'bord adhérent un petit croissant rosé. A partir de ce moment, la croissance s’opère assez rapidement, et on en constate

aisément les progrès, par la limite très-tranchée qui existe entre l’ancien ongle et le nouveau.

Le 31 décembre, il reste à peine un demi-centimètre de l’ancien ongle; j’enlève l’appareil, et je trouve une modification très-notable. Quoique la consolidation soit loin d’être complète, la mobilité est beaucoup moindre, le cubitus paraît presque solide ; de plus, on sent au niveau de la fracture un cal peu volumineux.

J’applique un appareil composé de deux larges et fortes attelles, tout en prenant soin de prolonger l’attelle palmaire jusqu’au niveau des doigts, afin d’assurer une immobilité plus complète.

Les ongles continuent à pousser très-sensiblement. Je visite la fracture le 10 janvier; je trouve le cubitus complètement solide, le radius seul est encore un peu mobile dans le sens latéral; même appareil.

Le malade, qui se lève et marche en plein air sur ma recommandation, s’est beaucoup fatigué ces jours derniers et s’est même donné une courbature. Aussi, lorsque j’examine l’avanl-bras le 20 janvier, je ne trouve aucune amélioration, et je constate que les choses sont dans le même étal que lors de mon dernier examen; même appareil.

Les jours suivants, je remarque du coté des ongles un phénomène très-curieux qui s’expliquera facilement, lorsqu’on saura que pendant les quinze derniers jours, c’està-dire pendant cette période dans laquelle la consolidation est restée stationnaire, les ongles se sont de nouveau arrêtés dans leur croissance.

Les anciens ongles sont aujourd’hui remplacés par des ongles blancs et rosés ; mais du côté de la racine, à un millimètre environ du bord adhérent, on découvre sur tous les ongles de la main un sillon très-net, (jui tranche par sa coloration plus foncée, et qui marque, pour ainsi dire , le temps d’arrêt qui a eu lieu dans la croissance des ongles pendant environ quinze jours. Ce sillon

s’avance les jours suivants du bord adhérent vers le bord libre des ongles, et le 12 février, il atteint à peu prés le milieu de la hauteur de chaque ongle.

Le malade, du reste, remaïujue que durant celte dernière période, la croissance des ongles a été très-rapide.

A cette époque, je trouve la consolidation à peu près parfaite; c’est à peine si, en cherchant à imprimer des mouvements de pronation et de supination, on perçoit une mobilité appréciable au niveau de la fracture du radius.

Quoi de plus évident que les connexions étroites entre la croissance des ongles et la guérison de la fracture dans cette circonstance : D’abord, défaut complet de consolidation, arrêt absolu dans la sécrétion unguéale ; puis apparition du travail de consolidation, accroissement notable de l’ongle ; puis arrêt dans la formation du cal par suite d’un excès de fatigue, arrêt simultané dans la croissance des ongles se traduisant par un sillon sur leur face externe; et enfin : consolidation parfaite, accroissement rapide de la lame cornée unguéale. — Le signe de Guenther a donc une valeur réelle ; il sera, dans certains cas de pseudarthrose, d’une utilité incontestable pour le chirurgien, puisqu’il lui permettra de suivre les progrès de la consolidation, sans qu’il soit besoin d’un examen direct, toujours préjudiciable au malade dans ces circonstances.

ONGLES HIPPOCRATIQUES.

liOS médecins dont les travaux ont illustré l’enfance de l’art ont signalé des rapports secrets et presque mystérieux entre la phthisie et l’état des ongles. Le recourbement des ongles chez les phthisiques est un fait qu’llippocrate avait laissé sans commentaire explicatif à l’observation de ses successeurs :

4 Purulenti qui ex pleuritide aut peripneiimonia hujus- » modi surit, febres habent inlerdiuleves, denocle fortio- » res, ac nibil expuunt commemorabile, sudantcirca col- » liim et jugulum, cavantur oculi, malæ rubent, manuura » vere exlimi calent digiti, et exasperantur, iingues adimci ï fînnt, pedes refrigeranlur et turnent, pustulæ toto » erurapunt corpore, cibos jubent facescere, atque hæc » suppurali signa sunl inveterati.» Hipp. in Coacis.

Comme on le voit, c’est une opinion médicale fort ancienne, celle qui attribue à la phthisie la propriété de recourber les ongles à leur extrémité. En traversant les longues années qui nous séparent du père de la médecine, son aphorisme a subi bien des vicissitudes. D’abord admis sans contestation, il fut ensuite diversement apprécié dans son interprétation. On commença par refuser aux phthisiques la propriété exclusive de cette disposition particulière des ongles ; ensuite on la répartit arbitrairement sur tous les malades affectés de marasme. L’amaigrissement des membres, le peu de soin de certains malades à se couper les ongles, furent successivement invoqués pour expliquer le mécanisme du recourbement de ces appendices cornés.

Après deux années de recherches attentives sur ce sujet, M. Pigeaux (ArcA^ye5 de médecine, a remarqué que spécialement considéré chez les individus non tuberculeux, quoique réduits à l’état d’amaigrissement extrême, le recourbement des ongles se rencontrait à peine dans un dixième des cas, et seulement chez un tiers des malades amaigris, si l’on faisait abstraction des lésions organiques dont ils étaient atteints. Le recourbement des ongles, quoique bien fréquent chez les tuberculeux, manque cependant environ dans la sixième partie des cas : il s’observe à peine chez un dixième de ceux qui ne le sont pas, quoique émaciés, et un tiers seulement des personnes mortes dans le marasme en sont atteintes. Aucune de

ces particularités ne concourt donc exclusivement à la production du phénomène.

M. Pigeaux, dans ses recherches, a été frappé de l’influence qu’ont la gêne de la respiration, de la circulation et en général tout vice de l’hématose sur le recourhementdes ongles, ou du moins sur la production médiate de ce phénomène par l’intermédiaire du gonflement fusiforme de l’extrémité des doigts, gonflement qui accompagne toujours l’incurvation unguéale et a sur la production de ce phénomène une influence immédiate. En effet, M. Pigeaux a remarqué que dans dix-sept cas de recourheraent sans tubercules, les maladies suivantes existaient : neuf cas d’affections du cœur, (juatre cas d’emphysème pulmonaire, deux de catarrhe pulmonaire chronique, deux cas (lésion ignorée).

Trousseau dit n’avoir pas vu mourir de la phthisie pulmonaire un seul malade dont les doigts n’eussent pas plus ou moins la forme hippocratique. Pour lui, tous ceux qui ont la main hippocratique sont tuberculeux, à peu d’exceptions près [Journal des connaissances médicochirurgicales). M. Vernois, dans le but de savoir si la phthisie déterminait, plus que toute autre affection, un état particulier des ongles, a observé la forme de ces organes non-seulement chez les phthisiques, mais dans toutes les maladies quelles qu’elles soient. 11 a recherché les diverses circonstances qui semblent, pendant le cours des riialadie.s, déterminer la forme recourbée des ongles; ses observations portent sur 270 cas, recueillis dans les hôpitaux de Paris pendant les années 183/i, 1835, 1830. Voici (juelles sont les conclusions de l’auteur : « 1“ Parmi les maladies où l’on rencontre les ongles recourbés, la phthisie tuberculeuse, les scrofules et les affections chroniques influent très-positivement sur cette altération des ongles. Cette influence n’est cependant ni absolue ni nécessaire, puisqu’on y voit un assez grand nombre d’ex-

ceptions; mais parmi les maladies qui déterminent cette modification, les tubercules agissent une fois sur 1,25 des cas, tandis que parmi les maladies où les ongles restent normaux, et où des tubercules peuvent aussi se rencontrer, ceux-ci ne sont observés qu’une fois sur h, 7 des cas.

» 2“ Les femmes présentent celte altération morbide plus souvent que les hommes, environ trois fois plus communément.

» 3” C’est entre dix et trente ans que ce symptôme se remarque le plus souvent ; de trente à soixante-dix ans, ce fait devient très-rare.

» li° Il n’y a pas de profession qui semble avoir une influence déterminée sur cette disposition.

)) 5“ La constitution qui coïncide le plus souvent, et presque dans les 5,6 des cas, avec les ongles recourbés donne les caractères suivants : peau blanche, fine et anémique, cheveux blonds, yeux bleus ou bruns, cils trèslongs, sclérotiques bleuâtres, muscles faibles. Enfin l’état de la circulation, sous le rapport de la fréquence du pouls, a donné dans la majorité des cas (une fois sur 1,18) de 60 à 120 pulsations par minute; c’est ce qui arrive ordinairement dans les affections chroniques, et ce qui cadre parfaitement avec la nature des autres résultats. »

Pour M. Pigeaux, ce serait un vice de l’hématose qui occasionnerait un gonflement œdémateux de l’extrémité des doigts, et surtout de la pulpe de ces parties ; l’ongle en totalité se trouverait mécaniquement repoussé ; sa racine soulevée ferait basculer et, par suite, recourber son bord libre qui simule alors une griffe d’animal. Sans nier la vérité de cette interprétation, je crois qu’il est en médecine beaucoup de questions où les éléments nécessaires pour une solution théorique manquent encore; et la question des ongles hippocratiques me paraît être de ce nombre.

El d’abord, pour bien juger de celte déformation, on doit se rappeler : que les doigts à l’étal normal représentent la forme d’un cône Ironcjué, dont la base repose sur l’articulation métacarpo-phalangienne, et dont le sommet se trouve à l’extrémité de la pulpe des doigts. Chez ceux, aucontraire, qui présentent le développement fusiforme en question, le sommet du cône précité s’arrête au niveau de l’articulation de la deuxième avec la troisième phalange ; il se trouve surmonté de la dernière section du doigt assez régulièrement développée en forme de fuseau. La tuméfaction commence à l’articulation, s’accroît jusqu’à la racine de l’ongle qui devient la partie la plus saillante ; elle va ensuite en diminuant jusqu’au bout du doigt. En même temps le diamètre antéro-postérieur de la dernière phalange est notablement augmenté par le développement considérable delà pulpe du doigt, développement qui contraste avec la maigreur de la main des phthisiques. L’index et le pouce sont d’abord atteints dans la plupart des cas ; le médius, l’auriculaire et l’annulaire se développent ensuite. Lorsque les trois premiers doigts d’une main présentent cet étal pathologique, les deux premiers de l’autre ne tardent pas à se tuméfier, si le développement n’a pas été simultané dans les deux membres, ce qui n’est pas le cas le plus ordinaire. Quelquefois rapide dans sa marche progressive, la déformation parvient avec la phthisie aiguë, en quelques semaines, à son plus haut point d’accroissement. Souvent aussi, elle n’arrive à celte période qu’après un long laps de temps, en passant par des nuances insensibles. Celle déformation suit assez régulièrement, non pas les phases des tubercules, mais bien leur inlluence sur l’état général de l’hématose et de la respiration.

Le développement fusiforme des doigts est donc en rapport constant avec l’état des viscères thoraciques, et

spécialement avec le développement des tubercules dans les organes. Le recourbement des ongles et le développement fusiforme de la dernière phalange des doigts ont une importance extrême comme signe jwodromique de la présence de tubercules latents; enfin, lorsque ce symptôme est bien constaté, l’existence des tubercules comme complication ou comme maladie principale est très-probable. A la seule inspection de ce signe, on peut souvent prédire la gravité d’un catarrhe pulmonaire, d’une pneumonie ou de toute autre affection des plus bénignes en apparence. 11 devance quelquefois de plusieurs mois, quelquefois même de plusieurs années, les signes physiques qui indiquent la présence des tubercules dans les poumons. Pigeau va jusqu’à dire que, pour une femme surtout, il est moins grave d’avoir eu une ou deux hémoptysies, même de plusieurs onces, que de présenter ce développement fusiforme de l’extrérailé des doigts. Les six dixièmes des individus phthisiques présentent ce symptôme, et sur la moitié d’entro eux on l’observe avant d’avoir constaté l’existence des tubercules.

Cet état fusiforme de l’extrémité des doigts est caractérisé anatomiquement par l’infiltration d’une sérosité plus ou moins teinte de sang dans la pulpe du doigt. La phalange n’a subi aucune augmentation de volume, et elle n’est altérée ni dans sa forme, ni dans ses rapports, ni dans sa consistance. Le tissu lamineux situé à la base et sous la racine de l’ongle s’est hypertrophié; le tissu graisseux prédomine, surtout à la face palmaire. La peau paraît un peu plus épaisse qu’à l’état normal. L’ongle séparé du doigt paraît peu recourbé ; on voit distinctement l’influence de l’élévation de la racine sur le recaurbement du bord libre. La présence de la pulpe des doigts, la prédominance du tissu cellulaire paraissent les causes principales qui bornent cette affection à la troisième

phalange. La consistance plus considérable de la pulpe des orteils, la brièveté de la troisième phalange rendent au pied cette disposition plus rare.