DEUXIÈME PARTIE

INDICATION ET CONTRE-INDICATION AUX OPÉRATIONS APPLICABLES A L'ANKYLOSE*

L’ankylose, ai-je dit, n’est point une maladie ; c’est un état organique succédant à une maladie, lequel ne prend un caractère spécial, un cachet propre, que si l’affection qui lui a donné naissance a disparu, en un mot, c’est une cicatrice vicieuse à laquelle on veut remédier. De là résulte qu’il ne faut attaquer l’ankylose, règle générale, que lorsqu’il ne reste plus, soit dans la constitution, soit dans l’articulation, aucunes traces de l’affection qui l’a fait naître.

Si, en effet, l’état général sous l’empire duquel s’est développée la maladie articulaire existe encore ; si, par exemple, un malade guéri d’une tumeur blanche n’est point délivré de la diathèse qui l’a produite, il serait pour le moins téméraire de tenter le redressement de l’ankylose : on risquerait de réveiller un mal qui n’est qu’assoupi.

Quant à l’état de l’articulation naguère malade, il doit être tel, que l’inflammation, cause la plus fréquente des affections articulaires, ait complètement disparu. Il faut qu’il n’y ait plus ni suppuration ni fistules dans les parties molles environnantes; il faut surtout que le malade n’y ressente ni douleur, ni chaleur, ni élancements, et que les recherches auxquelles doit se livrer le chirurgien pour reconnaître l’ankylose n’entraînent que de très-légères souffrances.

Dans ces derniers temps, toutefois, quelques chirurgiens ont pensé que cette règle n’était pas sans appel. C’est ainsi que M. Y. Duval se décide à opérer dans l’ankylose angulaire incomplète du genou, alors même que les altérations pathologiques qui l’ont pro.

duile existent encore. Il dit n’avoir eu qu’à se louer de cette pratique, et il lui trouve l’avantage de faire cesser les douleurs en mettant les surfaces articulaires ordinairement semi-luxées dans une position plus favorable, et surtout en faisant cesser la contraction musculaire ; on sait, en effet, que M. Duval coupe les tendons avant d’opérer le redressement. J’ajouterai à ces considérations basées sur la pratique une autre raison qui me paraît venir, dans quelques cas, à l’appui de sa conduite; c’est que, si on laissait le membre dans la position fléchie et que l’on attendît toujours la cessation des accidents inflammatoires pour lutter contre la déformation, on risquerait de laisser les os se souder, en sorte qu’au lieu de traiter actuellement une ankylosé incomplète, il faudrait opérer plus tard une ankylosé complète.

M. Duval n’est d’ailleurs pas le seul qui ait préconisé cette manière de faire : beaucoup de chirurgiens, sans en avoir formulé aussi nettement le principe qu’il l’a fait, avaient dit qu’il fallait s’opposer de bonne heure, dans les maladies articulaires, à ce que les surfaces osseuses restassent longtemps en contact dans une position vicieuse, et qu’il fallait, pour atteindre ce but, étendre le membre lorsqu’il était fléchi, alors même que l'arthrite n’avait pas tout à fait disparu. C’est là ce que l’on a appelé le traitement préventif de l’ankylose complète , mais, en réalité, on combat de cette manière une ankylosé incomplète.

En résumé, je dois dire que la méthode que veut faire prévaloir M. Duval, comme règle générale pour les ankylosés incomplètes, me paraît devoir rester encore l’exception, surtout s’il s’agissait de recourir à des méthodes opératoires plus énergiques que celles qu’il emploie ; tandis que pour les ankylosés complètes, par cette raison qu’elles nécessitent l’emploi de procédés moins innocents, le précepte de n’agir que quand toute inflammation a disparu reste intact.

Lorsque les individus qui portent des ankylosés sont d’une faible et débile constitution, lorsqu’ils sont sous l’empire d’une diathèse, il ne faut tenter aucune opération avant d’avoir combattu ces affections générales. Si M. Louvrier eût suivi ces préceptes, il n’aurait pas eu la douleur de perdre une de ses opérées, pauvre femme

débile, affectée d’ulcères vénériens , même dans le moment où on l’opéra, et qui succomba à une suppuration de l’articulation redressée, quoique l’ankylose ne fût qu’incomplète.

Si l’ankylose est ancienne, surtout si elle est complète, il faudra se rappeler les changements anatomiques qu’entraînent, non-seulement dans les os, mais dans toutes les parties molles environnantes^ dans les muscles, les nerfs, dans les vaisseaux surtout, la permanence de cette immobilité. Si c’est une ankylosé angulaire que l’on doit redresser, par exemple, on se rappellera que toutes les parties molles contenues dans la concavité de sa flexion sont rétractées, et qu’il en résulte un raccourcissement dans leur tissu qui ne leur permettrait pas de suivre, sans se rompre, le redressement brusque de l’angle articulaire.

Mais si l’ancienneté de la maladie constitue une contre-indicacation, elle offre, d’autre part, cet avantage : c’est que l’articulation a disparu comme articulation , c’est-à-dire que la cavité synoviale étant détruite , soit par les adhérences , soit par les résorptions, ainsi que je l’ai dit précédemment, on n’a plus à redouter les dangers qui suivent les plaies pénétrantes des articulations. C’est certainement là une des raisons de l’innocuité si constante jusqu’à ce jour, des opérations pratiquées pour le redressement des ankylosés.

Un membre ankylosé est toujours atrophié plus ou moins, soit par l’effet de la maladie , soit par le fait de l’immobilité prolongée dans laquelle il a été forcément tenu. L’innervation, la circulation y sont languissantes, et souvent la puissance musculaire très-affaiblie.

Le chirurgien, avant de se décider à l’opération, devra tenir compte de toutes ces circonstances, les peser, les juger avec maturité et réflexion. Il peut se faire que, l’opération pratiquée, avec le mouvement le membre retrouve une vie nouvelle, que les muscles se fortifient par l’exercice, et qu’alors la sensibilité et la nutrition s’y développent comme dans un membre sain; mais aussi que de regrets n’aurait pas l’opérateur, si, après avoir fait courir de grands dangers à son malade, il n’avait fait que remplacer une difformité par une autre.

L’ankylose qui succède aux suppurations prolongées de l’articulation est souvent accompagnée de déformation des surfaces arlicu-

iaires, due à la sortie de portions osseuses, à l’élimination de quelques séquestres, ou à la subluxation des os, qui se trouvent entraînés dans des directions vicieuses par le poids du membre ou par les rétractions musculaires, auxquelles les ligaments détruits ne peuvent plus s’opposer. Il est évident alors que si l’on ne peut espérer, par les manœuvres les plus adroites , les plus sagement combinées, de rendre au membre, après l’opération, une conformation qui améliore son état, il faut s’abstenir.

Toutes les articulations sont susceptibles d’ankyloses, quelquefois même on les voit toutes s’ankyloser à la fois. Lorsque toutes les articulations d’un membre sont ankylosées, et qu’il en résulte une conformation irrégulière qui empêche le malade de se servir de son membre, faut-il opérer? C’est là un cas épineux. Si les ankylosés étaient incomplètes, et qu’on pût les combattre par des moyens sans danger, comme l’extension lente et graduée, je n’hésite pas à dire qu’on doit le faire. Mais si les ankylosés multiples sont complètes, comme alors les opérations applicables à cette variété sont graves, je conseille de ne pas agir.

Si toutefois, comme dans un cas remarquable rapporté par M. le professeur Velpeau, et dont j’ai été témoin, les deux membres inférieurs étaient ankylosés de telle sorte que, recourbés audessous du bassin, ils gênassent les libres mouvements de l’individu au point de lui rendre la vie insupportable, je crois qu’il faudrait alors, cédant aux désirs du malade, se décider à pratiquer l’amputation. On pourra lire plus loin cette observation, qui n’est pas une des moins curieuses de ma thèse; on verra sur quelles indications M. Velpeau dut se résigner à celte double amputation.

Il est certaines articulations où l’ankylose doit être respectée, quelle que soit sa nature, et seulement à cause des organes qui se trouvent à la proximité de la jointure immobilisée. Ainsi, je ne pense pas qu’il vienne à l’idée d’aucun chirurgien de rompre ou de détruire les adhérences osseuses qui unissent entre elles les articulations vertébrales, de crainte de lésions primitives ou consécutives de la moelle épinière, les ankylosés incomplètes, seules, pourront être combattues.

Les articulations du bassin sont dans le même cas; je ne sais

toutefois s’il ne serait pas possible et permis de rompre l'union du coccyx avec le sacrum, dans le cas où il serait reconnu que c’est à cet obstacle qu’est dù un accouchement laborieux. Chacun sait combien il est facile de saisir le coccyx entre le pouce introduit dans le rectum et les autres doigts appliqués à l’extérieur.

Les ankylosés des membres inférieurs ne réclament l’opération qu’autant que la direction du membre gêne la marche ou la station. Je ne conseillerais jamais à un malade dont les articulations de la hanche ou du genou seraient soudées en ligne droite, dont celle du pied serait ankylosée à angle droit sur la jambe, de se soumettre à une opération dangereuse, comme le sont celles qui ont été proposées contre l’ankylose complète. Excepté la section du col fémoral, qui peut avoir pour résultat une pseudarthrose, et par conséquent rétablir en partie les mouvements, toutes les autres opérations feraient courir au malade des dangers en pure perte; car l’immobilité serait presque à coup sûr aussi complète, sinon plus, avant qu’après l’opération. Je repousse donc dans ce cas toute tentative comme dangereuse et irrationnelle.

Il n’en est pas de même si l’ankylose est angulaire pour le genou et la hanche, avec flexion ou extension très-prononcée du pied pour l’articulation tibio-tarsienne, si la gêne des mouvements est intolérable et rend la vie insupportable, car alors les opérations pourront ramener sinon le mouvement, au moins la bonne direction du membre, ce qui, à la rigueur, suffit au membre inférieur.

Quant aux membres supérieurs, comme l’ankylose do l’épaule, alors même qu’elle est complète, ne gêne pas beaucoup les mouvements, qui sont suppléés en grande partie par la mobilité qu’acquiert le scapulum, je rejette toute opération grave portée sur celle articulation. 11 en est de même de celle du poignet, mais pour une autre raison, c’est que la création d’une fausse articulation, la seule chose désirable, exigerait des manœuvres dont le résultat très-probable serait l’inflammation des gaines tendineuses des fléchisseurs et extenseurs, et par conséquent l’annihilation de tout mouvement.

Restent donc les articulations des doigts et du coude, où il est possible, ainsi que j’espère le démontrer, de pratiquer des opérations qui rendront quelque service aux malades.

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Contre l'ankylose de la mâchoire inférieure, aucune opération n’a été proposée encore ; mais je crois possible de lui appliquer la méthode du docteur Barton, et on trouvera plus loin la description du procédé que j’ai exécuté sur le cadavre.

Il ne suffit pas qu’une ankylosé soit opérable; il faut encore que le malade désire vivement être guéri. Car il ne faut pas oublier que les ankylosés ne sont que des difformités qui gênent plus ou moins, mais ne compromettent pas la vie ; il faut que, loin de proposer l’opération à l’individu qui en est atteint, le chirurgien attende qu’on le consulte à ce sujet. Il fera connaître alors au malade tous les dangers qu’il court ; il lui exposera que son affection n’est point grave, qu’elle est la guérison d’une maladie antérieure, sa terminaison, en un mot, et qu’en conséquence elle ne s’aggravera point ; et si, bien instruit de ces particularités, l’ankylosé persiste, le chirurgien verra alors à se déterminer d’après les considérations que j’ai établies précédemment.

Il n’est peut-être qu’une seule ankylosé qui puisse compromettre l’existence. C’est celle de la mâchoire inférieure. Je ne dis pas qu’elle fasse périr, mais je dis que l’alimentation étant insuffisante, elle entraîne quelquefois un notable affaiblissement des forces, on pourra à cet effet consulter les observations que j’en donne.

D’ailleurs, l’ankylose est une affection qui permet de prendre son temps, de choisir son moment, circonstance heureuse dont il faut tenir compte; car combien de malades opérés pour des affections qui semblaient mettre leur vie en danger, et avaient forcé à prendre une décision brusque et rapide, qui auraient guéri si on avait cru pouvoir temporiser.

La nature de la maladie qui a déterminé l'immobilité doit encore être prise en considération; comme exemple je citerai l’ankylose suite de fracture, qu’il ne faudrait pas soumettre à des mouvements immodérés, de peur de disjoindre des fragments trop fraîchement unis.

Il est encore d’autres contre-indications aux opérations de l’ankylose; mais elles rentrent dans celles des opérations en général, et je crois devoir les négliger.