CHAPITRE PREMIER

Procédés opératoires applicables à l'aukylose incomplète.

Je n’entrerai dans aucun détail sur les pommades, les onguents, les douches dont les anciens chirurgiens et les rebouteurs de nos jours sont encore aujourd’hui si prodigues; non pas que ces moyens doivent être rejetés, car je crois, au contraire, qu’ils ont procuré souvent des guérisons inespérées , mais parce que je ne dois m’occuper ici que des procédés opératoires. J’en dirai autant de l’électricité, employée par un médecin suédois du nom de Zetzell. Il est évident que les soi-disant ankylosés qu’il a guéries par ce moyen n’élaient que des paralysies. ( Journal de Vander monde, t. Y, p. 255.)

Les procédés opératoires dont dispose le chirurgien contre les

ankylosés incomplètes sont au nombre de quatre : le massage et la compression, l’extension lente et graduée, l’extension brusque et forcée , et enfin la section des tendons et brides tendineuses combinée avec l’extension.

A. Du massage. — Compression.

Le massage est un mode de traitement qui, de nos jours, s’est «levé jusqu’à la hauteur d’un procédé opératoire et que je ne puis passer sous silence. Beaucoup de chirurgiens qui ont conseillé les onguents, faisaient, lorsqu’ils étendaient ces pommades sur la peau, un véritable massage dont ils n’appréciaient pas toute la portée ; mais c’est à Yenel et à Jaccard, habiles orthopédistes du canton de Vaud, qu’on doit d’avoir mis en relief toute la puissance de ce moyen thérapeutique.

Ils pratiquaient sur les genoux ankylosés des pressions avec les pouces et les doigts de chaque main, alternativement, et ils regardaient ce moyen comme tellement efficace contre les pieds-bots et les genoux cagneux, que Mellet, leur élève, n’hésite pas à dire que les manipulations sont l’àme de l’orthopédie. (Mellet, Manuel pratique d’ortliopcdie, 1835.) Voici comment ce chirurgien décrit ce procédé opératoire : « Les manipulations doivent se faire de deux manières différentes : quand il s’agit d’opérer sur le genou gauche, on appuie contre la paume de la main gauche du chirurgien, placé en face du malade sur un siège un peu plus bas que lui, la partie interne et saillante du genou qu’on maintient immobile avec le pouce en dessus et les doigts en dessous de l’articulation ; de la main droite on tient la partie inférieure du tibia, qu’on ramène peu à peu, et par des mouvements réitérés, dans sa position naturelle, en repoussant en même temps le genou avec la main gauche -, ces mouvements sont destinés à agir directement pour allonger les ligaments externes et presser les condyles internes l’un contre l’autre ; ils doivent être faits pendant un quart d’heure ou vingt minutes chaque fois, et répétés trois ou quatre fois par jour.

« Dans la deuxième espèce de manipulation, le membre étant

saisi comme dans la première, on cherche à imprimer au genou des mouvements de flexion et d’extension, directement en haut et en avant, et sans que le genou retourne en dedans; pour cela, il est nécessaire d’appuyer fortement la paume de la main gauche contre le genou ; sans cette précaution, ce dernier se dirige en dedans, et les mouvements se font d une manière irrégulière. Ces mouvements ont pour but essentiel de réformer la coupe de l’articulation d’avant en arrière, et d’habituer les muscles à agir directement comme si le genou était droit. »

Tout récemment, ces manipulations, sous le nom de massage cadencé, ont été données comme nouvelles par M. Récamier et ses élèves.

La compression.

Cette méthode opératoire, qui, entre les mains des chirurgiens de nos jours, est devenue d’un emploi si général et dont M. le professeur Velpeau a surtout si bien fait ressortir et l’utilité et les dangers, a été appliquée dans ces derniers temps au traitement de l'ankylosé incomplète.

En effet, M. le docteur Dancel, dans un mémoire sur le traitement des fausses ankylosés par la compression, aidée de l'extension sans l’emploi de la ténotomie (Paris, 1843), a cherché à démontrer que, en paralysant l’action musculaire par u ne compression énergique à l’aide d’un bandage roulé, on triomphait de la rétraction musculaire qui accompagne, complique ou amène la fausse ankylosé. Après avoir appliqué lebandage roulé, il pratique l’extension à l’aide de tractions exercées sur la jambe, s’il a affaire à une ankylosé du genou, puis fixe le membre sur une planche. Je dois dire que la lecture de ces neuf observations, dont quelques-unes n’ont trait qu’à des rétractions tendineuses, ne m’ont point du tout convaincu delà bonté de ce traitement. M. Rault a présenté à l’Académie de médecine, le 15 mai 1845, un bandage à extension graduelle pour l’articulation cubito-humérale, qui avait aussi pour but de paralyser ' le biceps, en exerçant sur lui une forte compression. (Gazelle médicale, 1845, page 316.)

B. — De l'extension , ou flexion lente et graduée.

Ct

Celte extension, qui est un des meilleurs moyens dont on dispose contre l’ankylose incomplète, même très-ancienne, me paraît être celui qu’il faut toujours employer avant de recourir, soit à l’instrument tranchant, soit à l’extension brusque et forcée. On ne compte plus aujourd’hui les exemples d’ankyloses incomplètes guéries par ce procédé. Cette extension de l’articulation rigide peut s’exécuter de diverses manières.

1° A l'aide des mains. — On saisit le membre malade de la manière suivante : une des mains s’applique sur la portion du membre la plus rapprochée du tronc et la fixe, tandis que l’autre, s’emparant de la partie la plus mobile, lui imprime des mouvements de flexion et d’extension, doucement d’abord, puis un peu plus fort et en graduant. C’est un moyen d’ailleurs qui est loin d’être nouveau, car je lis dans Heister (Inslit. clürurg ., tome 1er, p. 187.) : « Admo- « tisque manibus bue atque illuc eam partem rigidam deligenter « movere, vel infïectere donec naturalis mobilitas restituta senti tiatur. »

2® A l'aide des machines ou des bandages. — Fabrice de Hilden a fait graver une machine à l’aide de laquelle il dit avoir combattu avec succès la fausse ankylosé du coude et du genou. C’est le premier exemple dans la science d’une machine semblable, appliquée à la guérison des ankylosés; il a fait graver cet appareil dans son livre (chapitre XXVI, page 884), et je reproduis sa figure ( voyez planche 2e). Comme il est facile de le comprendre rien qu’en jetant les yeux sur la planche, il est inutile que je le décrive; on peut voir que nos mécanciens modernes n’ont pas beaucoup ajouté au mécanisme si simple de cette machine.

Fabrice ajoute qu’il ne faut faire usage de son instrument qu’avec beaucoup de discernement, et en alternant avec les médicaments émollients nombreux qu’il a conseillés plus haut ; tout moyen violent serait dangereux. Boyer rapporte, dans son livre (page 138, édition de Philippe B:>yer, tome III), qu’il a fait plusieurs fois usage

d’une machine analogue à celle de Fabrice, et qu'il s’en est trèsbien trouvé. Le même auteur conseille, imitant encore Fabrice de Hilden, de faire porter au malade, affecté d’ankylose de l'avant- bras avec flexion, un poids qu’on attache au poignet, et qui, par son action incessante, exécute sur les parties rétractées une traction salutaire.

Verduc, cinquante ans plus lard (1689, Traité des bandages, p. 247) , a substitué à la machine deFabrice un bandage très-ingénieux, à l’aide duquel il obtint la guérison d’une ankylosé jugée incurable par ses confrères. Je vais citer l’observation de Verduc, afin de faire connaître son bandage, et je vais la citer tout entière, car elle perdrait à être analysée.

Observation tr'es-remarquable sur ianchiloze.

«Il y a plusieurs années que, faisant mon mois de service dans l’hôpital de la Charité des femmes, accompagné de M. Houllier, maître chirurgien juré à Paris, nous trouvâmes une petite fille, âgée environ de dix à onze ans, qui avait, dans l’article du genou, line anchiloze qui provenait d’une playe qu’elle avait eue à la partie latérale interne, entre le condile du tibia et la rotule ; il y avait sept ou huit mois que l’anchiloze était formée et que cette petite fille avait son talon contre ses fesses.

« M. Houllier, croyant qu’il n’y avait aucune apparence de guérison, se contenta de me dire que nous missions seulement l’emplâtre de mucilage par-dessus, puisque c’était une maladie incurable, et qu’il n’y fallait plus songer. Notre mois de service étant fait, j’entrepris seul la guérison de cette maladie, quoique la mère supérieure l’eût fait consulter par M. Ménard, doyen des chirurgiens, et par MM. Tourbier et Le Large, aussi maîtres chirurgiens, qui conclurent tous trois en ma présence qu’elle était incurable. Les religieuses m’ayant aussi demandé mon avis là-dessus, je leur répondis que je ne désespérais pas de la guérir, pourvu qu’elle voulût souffrir que j’y travaillasse, comme j’ai fait avec grand succès, puisque les plus savants et les plus grands praticiens de Paris en ont tous été surpris. •

« Je commençai d’abord par les remèdes émollients après lesquels je me servis des discussifs, qui ont la force de pénétrer la peau et de diviser la matière endurcie ; je continuai deux fois le jour, avec un grand soin, pendant cinq mois. M. Préau, qui en était le médecin, me fit l’honneur d’assister plusieurs fois à mes pansements.

« Après avoir fomenté la partie, un quart d'heure durant, le plus chaudement que je pouvais avec la décoction émolliente , j’appliquais ensuite la liqueur discussive, autant chaude que la malade pouvait la souffrir, et j’en bassinais la partie pendant un temps considérable.

« Mais ce qui avança davantage cette cure, ce fut le bandage avec les fanons dont on se sert pour la fracture de la jambe ; je commençai à les appliquer, quand la jambe fut un peu étendue. Après que j’avais fomenté le genou avec les liqueurs, je prenais des deux mains la jambe et la cuisse, je faisais la flexion et l’extension autant que je le pouvais et que les forces de la petite fille le lui permettaient.

« Ensuite je faisais le bandage, mettant une attelle fort mince, large d’environ un pouce et longue de huit ou dix, que j’enfermais dans une compresse en huit doubles ; je posais sous le jarret le milieu de celte compresse, qui, par ses deux bouts, portait sur la jambe et sur la cuisse, et, 'comme la jambe était encore pliée, et qu’il y avait un grand vide entre la compresse et le jarret, je mettais sur le genou une autre compresse en sept ou huit doubles, garnie d’une carte assez épaisse ; je faisais mon bandage d’une bande longue d’environ cinq aunes, large de deux pouces; je faisais cinq ou six circulaires autour du jarret, par dessus ces compresses, savoir : deux ou trois en haut, et autant en bas ; j’arrêtais ensuite mon bandage par deux ou trois circulaires au-dessus du genou.

« Il faut observer qu’à mesure que je faisais fondre l’anchiloze par mes remèdes émollients et discussifs, je serrais aussi de plus en plus mon bandage. Tous les jours, soir et matin, je faisais la flexion et l’extension avec violence; dans tous ces grands mouvements, l’on entendait du bruit qui venait du frottement des condi-

les du tibia et du fémur, à mesure que l’anchiloze se fondait. Tout cela ne pouvait pas se faire sans une très-grande douleur, et il fallait bien ménager les forces de cette petite fille, car souvent, après l’avoir tourmentée, j’étais obligé delà laisser en repos pendant sept ou huit jours ; et d’abord qu’elle était rétablie, je recommençais à faire la flexion et l’extension pour dissoudre cette anchiloze. Elle fut par ce moyen si complètement guérie, qu’elle marche sans boiter et sans en ressentir aucune incommodité.

« M. Préau m’a dit fort souvent que mes remèdes et mon assiduité extraordinaire avaient fait, à l’occasion de cette cure, une espèce de miracle de nature. Je ne dis point ceci pour en tirer de la gloire, ni pour en présumer, mais seulement pour faire connaître qu’il y a plusieurs maladies qui paraissent incurables, faute de les entreprendre et d’y apporter les soins nécessaires. »

De nos jours, la mécanique a fait de tels progrès, que la machine de Fabrice et le bandage deVerduc sont tombés dans l’oubli; chaque mécanicien, chaque orthopédiste a construit le sien, qui vaut mieux que celui de tous les autres. Il serait fastidieux de les décrire chacun en particulier ; j’aime mieux en donner une description générale, d’autant plus qu'ils sont presque tous basés sur le même principe. Supposez que l’on veuille détruire une flexion angulaire, par exemple : on applique aux deux segments du membre, supérieur et inférieur à l’articulation ankylosée, une traction en sens inverse qui a pour but d’effacer l’angle en tendant à rétablir la ligne droite. Pour augmenter la puissance de ces tractions, on ajoute quelquefois une pression plus ou moins forte sur le sommet de l’angle. C’est exactement par le même mécanisme que nous essayons de redresser entre nos mains un bâton courbé. (Voyez la planche II, fig. 1 et 11, tirées de l’ouvrage de M. Duval.)

Si, au contraire, on se propose de détruire une ankylosé en ligne droite, pour ramener la flexion, les forces seront disposées en sens inverse. Au lieu des tractions qui tendaient à effacer un angle, on cherche, en attirant les deux extrémités du membre vers l’articulation ankylosée et en repoussant celle-ci en arrière, à effacer la ligne droite. En un mol, on agit, pour me servir d’une comparaison qui

rend parfaitement ma pensée, comme si l’on voulait ouvrir ou fermer un compas dont la charnière serait difficile.

A tous ces appareils ingénieux, sans doute, mais compliqués, on peut substituer l’appareil que je vais décrire et que chacun peut construire. Je l’ai souvent appliqué avec succès , alors que j’étais interne dans le service de M. le professeur Velpeau, et depuis j’en ai retiré plusieurs fois de grands avantages ; mais il n’est guère applicable qu’aux ankylosés angulaires du coude et du genou.

On pose préalablement sur la jambe un bandage dextriné, entre les plans duquel on enchevêtre des lacs de fil, forts et solides, dont la direction est bien parallèle à celle du membre. Puis, lorsque le bandage est bien sec, on place dans le pli de faine, si l’on a affaire à une ankylosé du genou, dans l’aisselle si c’est à une ankylosé du coude, un lac à contre-extension bien matelassé, que l’on fixe solidement à la tète du lit du malade. Alors, avec les lacs enchevêtrés dans le bandage, et sur lesquels on peut par conséquent exercer une traction énorme, sans crainte de les voir céder ou de blesser les téguments, on tire avec ménagement de manière à ouvrir l’angle de l’articulation ankylosée, puis on les fixe au pied du lit. Pendant les tractions, un aide ou le malade exerce sur l’ankylose des manipulations ou des onctions huileuses. Cette méthode d’extension, qu’on peut graduer d’ailleurs à l’aide d’un petit cric, permet d’appliquer sur l’articulation ankylosée une médication qui prévient l’inflammation.

Quelque lente, quelque graduée que soit l’extension, il est rare quelle ne détermine pas de très-vives douleurs, alors même que tous les symptômes inflammatoires ont disparu. J’ai vu des malades dont l’ankylose datait de longues années, qui, sans éprouver de douleurs, se servaient tant bien que mal de leur membre, et chez lesquels cependant les moindres tractions réveillaient de si vives souffrances, qu’ils repoussaient bien vite toute tentative.

Je ne pense point qu’ici les moyens anesthésiques puissent être employés, car il faudrait que leur emploi fût trop souvent renouvelé et surtout trop longtemps prolongé. Si les malades désiraient absolument guérir de leur ankylosé incomplète, peut-être, en te-

nant compte de toutes les circonstances que j’ai énumérées précédemment, peut-être vaudrait-il mieux les soumettre à une des méthodes opératoires dont il va bientôt être question.

Il est rare que l’on perçoive pendant l’opération des craquements, des soubresauts annonçant des déchirures; ce n’est point ordinai rement ainsi que procède ce moyen de traitement, il étend peu à peu plutôt qu’il ne dilacère les obstacles aux libres mouvements.

Celte extension lente et graduée peut d’ailleurs être employée d’une manière continue ou intermittente, et il ne faut pas négliger, soit qu’on ait pour but l’extension ou la flexion du membre, de faire parcourir de temps à autre aux surfaces articulaires tout lu terrain gagné depuis le début du traitement. La durée de l’extension varie. On a pu voir par l’observation précédemment citée de Yerduc , qu’il faut de la persévérance ; Dieffenbach , qui recourait à ce procédé auparavant d’employer la flexion forcée, cite des observations où le traitement a duré plus d’une année.