C. De l’extension ou flexion brusque et forcée

Le 3 août 1839 , le monde médical ne fut pas peu étonné déliré dans la Gazette des hôpitaux l’article suivant, que je traduis textuellement ;

« Du département du Doubs est récemment arrivé à Paris M. Louvrier, jeune médecin , inventeur d’une nouvelle méthode et d’un appareil pour la guérison des ankylosés, qui vient tenter dans la capitale les succès qu’il a déjà obtenus à Besançon et ailleurs. On n’aura certes pas assez d’éloges et de reconnaissance à lui offrir, si les résultats qu’il promet sont aussi certains, aussi efficaces qu’il en donne l’assurance.

«Pour lui, en effet, une ankylosé, à tel état qu’elle soit, ne présente ni embarras ni difficulté ; quelques instants lui suffisent pour guérir radicalement l’affection, et au bout de fort peu de jours il rend au malade un membre plein de vigueur et de souplesse ; en sorte qu’il faudrait peut-être bien plutôt désirer que craindre cette terminaison à des affections nombreuses des diverses articulations,

si le traitement des ankylosés est si sûr et si facile, en comparaison des soins si pénibles, si longs et si souvent inutiles que l’on se donne pour combattre les causes qui la produisent. C’est ainsi du moins que M. Louvrier s’avance ; il est fort à souhaiter que l’expérience lui soit toujours propice. »

Plus loin, l’auteur poursuivant, s’exprime ainsi : «L’opération demande moins d’une minute pour être achevée , et il ne faut, dit le médecin, que quelques jours pour faire disparaître toute trace d'inflammation consécutive. »

Cette incroyable nouvelle, qui, dans ce journal, avait tout l’air d’une réclame, mit en émoi malades etmédecins. Les malades, malgré l’avis des chirurgiens, voulurent tenter de la nouvelle méthode, et bientôt les exemples se multiplièrent assez, et firent assez de bruit pour que le ministresaisîll’Académie de médecine delà question. Une commission fut nommée, et A. Gérard, chargé par ses collègues de faire un rapport, s’exprimait ainsi dans la séance du 27 juin 1841 : «Quelle que soit l'espèce d’ankylose, la méthode de M. Louvrier reste la même. Voici comment il procède : il commence par garnir le membre à redresser, principalement au niveau du genou et des malléoles, avec du coton ou des pièces de vieux linge que maintiennent des tours d’une bande roulée, depuis le pied jusqu’au milieu de la cuisse; il place ensuite autour de la cuisse et de la jambe de fortes attelles en cuir bouilli, concaves, selon leur longueur, pour mieux s’adapter à la convexité du membre , et il les fixe solidement à l'aide de courroies. Le pied est reçu dans un chausson de laine , puis dans un brodequin lacé sur le cou-de-pied ; la semelle du brodequin est très-solide ; elle présente vers son tiers postérieur une pièce d’acier munie d’une mortaise. L’ankylosé, placé sur la machine, la contre-extension est faite par un cuissard attaché sur le haut de la cuisse ; une forte courroie, fixée à la partie inférieure du cuissard, sert à le retenir solidement à la sellette sur laquelle est assis le malade. La cuisse et la jambe sont alors reçues dans une sorte de gouttière en cuir, dont les bords se lacent sur la partie antérieure du membre; deux longues attelles mécaniques extrêmement fortes sont fixées à l'aide de la gouttière sur les parties latérales du mem-

bre, chacune d’elles est composée de deux branches articulées à charnière, au niveau de l’articulation du genou.

« L’extension est faite au moyen d’une forte corde à boyau, autour d’un treuil lui-même fixé à l’extrémité de la planchette sur laquelle est posé le malade. Cette corde agit en tirant sur le pied; mais, en même temps, et par un mécanisme extrêmement ingénieux, elle détermine une pression constante et énergique sur la partie antérieure du genou pendant toute la durée de l’opération ; en sorte que le redressement du membre est effectué par une double puissance. D’une part , la traction sur les deux extrémités de l’angle ; d’autre part, la pression exécutée sur le sommet de celui-ci.

« Dès que toutes les pièces de l’appareil sont convenablement disposées, M. Louvrier met le treuil en mouvement à l’aide d’une manivelle qu’il tourne jusqu’à ce que le redressement du membre soit complet. D’ordinaire, l’extension se fait dans le court espace de vingt-cinq à trente secondes; dans les cas où les muscles étaient rétractés avant l’opération , M. Louvrier a plusieurs fois laissé la jambe ainsi allongée pendant une demi-minute avant de la mettre en liberté.

« Lorsque toutes les pièces sont enlevées, on voit de suite la flexion se reproduire, mais à un moindre degré, en général, qu’avant l’opération. On peut imprimer des mouvements assez étendus de flexion et d’extension. M. Louvrier avait l’habitude de mettre ses premiers opérés dans le bain; depuis, il a renoncé à cet usage : il recouvre de suite le genou de compresses'imbibées de solutions narcotiques, et adapte au membre une planchette qui, agissant à la manière d’un levier du premier genre dont le point d’appui repose sur le devant du genou, a pour effet de le ramener peu à peu à une rectitude parfaite. Au bout d’une dizaine de jours, quelquefois plus tôt, quelquefois plus tard, suivant la sensibilité des malades, M. Louvrier substitue à la planchette un autre appareil qui tend au même but et, de plus, sert à soutenir l’articulation pendant la marche. Ce second appareil, d’un usage fréquent en orthopédie, se compose d’un brodequin à semelle solide ; sur les bords de la semelle, au niveau des malléoles, sont fixées deux attelles d’acier qui remontent parallèle*

ment, l’une en dedans, l’autre en dehors du membre, jusqu’au milieu de la cuisse, où elles sont tenues en place par une large courroie circulaire. Une autre pièce de cuir fixe ces attelles sur la jambe, tandis qu’une troisième, passant au devant du genou, le presse d’avant en arrière et s’oppose à sa flexion. Dans les cas heureux, le malade se lève vers le quinzième jour ; il se sert d’abord de béquilles, puis du béquillon, puis enfin il peut marcher sans le secours d’aucun moyen accessoire. Je regrette beaucoup de n’avoir pu me procurer un dessin de cette machine, car une figure fait mieux comprendre que les descriptions, quelle que soit leur exactitude, leur lucidité. »

Telle est la méthode du chirurgien de Pontarlier. J’étais interne dans le service d’Auguste Bérard, lorsque M. Louvrier y vint opérer la première malade qui le fut à Paris. Je ne puis dire quel sentiment pénible m’agitait pendant tout le temps que dura la préparation assez longue de l’appareil. Prévenus de ce qui allait être tenté, nous avions eu, les jours précédents, quelques conférences avec notre chef de service, et chaque matin il nous exposait ses craintes et ses espérances, ce qu’il avait fait d’ailleurs à l’Académie à laquelle la malade avait été présentée.

L’appareil une fois appliqué, l’opération se fit en un clin d’œil. Nous entendîmes un claquement sec, suivi d’un bruit comme de déchirures ligamenteuses, analogue à celui que l’on produit lorsqu’on arrache le périoste à la surface d’un os. Puis la jambe, qui était fléchie à angle droit, se trouva complètement redressée. La douleur avait été si vive, que la malade avait la tête comme égarée; elle resta quelques instants ainsi, puis déclara qu’elle ne souffrait plus. Elle fut reportée à son lit et mise dans un simple appareil avec un cataplasme; le soir et le lendemain, elle était parfaitement tranquille; les suites furent des plus simples. Un mois après, sa jambe, qui d’ailleurs n’était pas complètement redressée, était trèsmobile sur le fémur, et ne pouvait encore lui rendre aucun service. Je trouve dans mes notes que le tibia s’était placé un peu en arrière sur le fémur plus qu’il ne l’est habituellement ; la rotule était mobile.

J’ai revu depuis cette malade, une première fois, six ou huit

mois après l’opération, une deuxième fois un peu plus tard, elle ne marchait pas sans difficulté; mais, comme elle était très-grosse, elle l’attribuait plutôt à son obésité qu’à la faiblesse de sa jambe-, elle avait d’ailleurs besoin d’un bâton pour se soutenir. L’articulation du genou n’avait conservé qu’une très-minime mobilité.

J’avoue que le résultat de cette opération me surprit beaucoup; je m’attendais à voir survenir un ou plusieurs de ces graves accidents que nous redoutions à l’avance et qu’on eut malheureusement à déplorer plus tard. Cependant c’est à peine si la malade eut quelques légers phénomènes de réaction inflammatoire. Ce succès, car c’en était un, sans modifier complètement ma manière de voir, me fit réfléchir, et je dirai plus lard, lorsqu’il s’agira de juger ce procédé opératoire, ce que j’en pense aujourd’hui. Je poursuis maintenant la description des procédés opératoires de l’extension forcée.

La machine de M. Louvrier est extrêmement ingénieuse; on dispose d’une force énorme, mais elle ne peut guère être appliquée qu’au genou et au coude, et seulement pour les ankylosés angulaires de ces articulations. Toutefois elle est peu porlative, et surtout trop compliquée. Mathias Mayor, de Lausanne, qui, dans une brochure sur le traitement accéléré des ankylosés, publiée en 1841, s’est prononcé énergiquement en faveur de ce traitement , et dont les efforts ont toujours tendu à simplifier les mécaniques et les traitements opératoires, a proposé une machine beaucoup plus simple que celle de M. Louvrier, et qui produit le même résultat. (Voyrz planche lre, fig. J et 2.) Le malade est fixé par le lac contre-extenseur à un anneau scellé dans unfnur'; le membre ankylosé est placé sur une sorte de plan en très-fort laiton, qui présente au niveau de l’articulation ankylosée une charnière. On y fixe solidement, par trois liens circulaires, les segments du membre qui sont au-dessus et au-dessous de l’articulation à redresser; puis, à l’aide de mouffles dont la corde extérieure s’attache à la partie inférieure de l’appareil, on exerce des tractions d’une énorme puissance, pendant que le lac contreextenseur retient la racine du membre.

Jusqu’ici c’est l’application du principe général dont il a été

question lorsque j’ai parlé des appareils à extension lente et graduée. Mais la machine Louvrier a un avantage sur celle-ci, c’est que la corde à boyau, tout en faisant l’extension , presse sur l’angle qu’elle tend à effacer; aussi, voulant obtenir la même puissance, Mayor a proposé un accessoire qui me paraît bien dangereux, c’est une espèce de long levier transversal, comme il l’appelle, attaché par une de ses extrémités à une corde solidement fixée, et dont l'autre extrémité, tenue par l’opérateur, doit presser sur le genou dûment matelassé (page 81 et figures). C’est un supplément barbare; il est vrai qu’il pense que l’effacement de l’angle peut souvent trèsbien s’effectuer à l’aide de mains intelligentes.

Au reste, la machine de Louvrier, la seule qui ait été, je crois, appliquée sur le vivant , fonctionne aussi bien pour les ankylosés incomplètes que pour les ankylosés complètes, et je dois dire même que c’est plus particulièrement en vue de ces dernières qu’elle a été instituée ; à la rigueur, j’aurais donc dû ne faire sa description qu’en parlant du traitement des ankylosés complètes.

Le professeur Dieffenbach, dans son traité de la section des muscles et des tendons (Berlin 1841), rapporte que, après la section des tendons contracturés dans les cas de fausse ankylosé du genou qu’il faisait dès l’année 1832, il employait oçdinairemenl la flexion lente et graduée; mais ajoute-t-il (page 248, je cite textuellement) : « Ce traitement, par les efforts continus de la machine, était souvent lié à des douleurs insupportables et continuelles, et, devant des obstacles insurmontables, on était obligé d’y renoncer, ce qui dépendait surtout des changements que la maladie avait depuis beaucoup d’années déterminés dans l’articulation du genou. J<i résolus donc d’essayer le redressement violent des articulations courbées, et mon attente fut de beaucoup dépassée, parce que non-seulement les formes les plus différentes d’ankyloses et de contractures, que n’avaient pu vaincre aucun autre traitement, cédaient à ce moyen, mais encore parce que le temps du traitement était réduit d’années en un nombre égal de mois, et des souffrances énervantes changées en une douleur violente mais de courte durée.

« Comme je crois ce traitement bon, non-seulement pour les an-

ciennes contractures du genou, mais encore pour les autres ankylosés des membres, je vais le décrire longuement.

« Après avoir coupé sous la peau les muscles rétractés pour l’articulation du genou, par exemple, le malade étant couché sur le ventre et le genou faisant saillie sur le bord d’une table, je plie le membre si fortement, que le talon touche les fesses, ensuite je porte le membre dans la direction opposée, l’étendant toujours de plus en plus fortement, quelquefois le ramenant à la flexion jusqu’à ce que, par les mouvements alternatifs, l’ankylose devienne tout à fait droite.

« Quelquefois un grand bruit de craquement se fait entendre, comme si des adhérences se déchiraient; souvent, chez des adultes, pour rompre l’articulation du genou, les forces réunies de trois ou quatre hommes sont nécessaires; c’est ainsi que, dans un cas d’ankylose vraie (wahrer ankilosc) qui s’était déclarée après une plaie pénétrante de l’articulation du genou, suivie d’une arthrite purulente, je réussis à rompre l’ankylose et j’obtins un redressement complet. (Je donne plus loin cette observation in extenso, page 50.) Aussitôt cette extension faite, j’entoure l’articulation du genou de compresses, je l’enveloppe avec une bande de flanelle, et je place ensuite le membre dans une gouttière de fer battu bien rembourrée, le tout est fixé par une seconde bande de flanelle. »

« Au premier abord, ajoute l’auteur, ce traitement paraît plus effrayant que digne d’être imité ( nachahmimgswerth ) ; mais, lorsque les tendons ont été coupés, la douleur est presque nulle. Car c’est leur distension qui occasionne les souffrances les plus vives. » Aussi regarde-t-il sa méthode comme bien différente de celle de Louvrier, laquelle cependant ne lui paraît pas à dédaigner. (Page 249.)

On voit que le procédé opératoire de Dieffcnbach est plus simple encore que celui de Mayor, puisqu’il ne se sert même pas de machine; les mains lui suffisant; il est vrai qu’il recourt à la section des tendons, et qu’il doit éprouver beaucoup moins de difficultés pour effectuer le redressement du membre, surtout lorsque l’ankylose est incomplète. Il me paraît cependant moins certain dans son action que la machine de M. Louvrier, surtout si l’anky-

José est complète, car l’opérateur, ou plutôt ses aides, ne peuvent être assez sûrs de la force qu’ils emploient, du point sur lequel elle agit, et il est à craindre peut-être que l’on opère une rupture dans un point autre que celui que l’on veut rompre. Mais, d’un autre côté, la force est moins aveugle, on sent mieux les résistances, on peut s’arrêter à temps s’il se produit une déchirure de la peau, on n’a pas à redouter les escliarres que la pression des pièces de l’appareil Louvrier peut déterminer sur les parties saillantes. En effet, la machine, telle que je l’ai vu mettre en oeuvre par son auteur, une fois le redressement commencé, ne s’arrête plus que lorsqu’il est complet, lorsqu’il n’est plus temps de parer aux désordres qu’un peu plus de modération aurait pu prévenir. A quoi bon d’ailleurs agir aussi brusquement? A cause de la douleur, dites-vous ! Mais le malade ne sera-t-il pas privé de sa sensibilité par l’emploi de l’éther ou du chloroforme ; dès lors qu’importe un peu plus de longueur dans' l’opération. Mais d’ailleurs, avant tout, dans une opération, il faut obtenir le tuto; le cilb ne vient qu’en deuxième ligne.

A l'appui de ma manière de voir, je dirai que, chez les deux seules malades qui ont succombé, on aurait pu éviter ces accidents qui les ont fait périr, si on avait pris ces précautions. La première, en effet, avait une déchirure du jarret, et la deuxième une escharre qui, à sa chute, découvrit le fémur.

Enfin , les apprêts de la machine Louvrier, qui durent près d’une heure, sont, ainsi que j’ai pu m’en convaincre par moimême, un véritable supplice moral, tandis que rien de pareil n’a lieu par le procédé de Dieffenbach.

C’est pour ces raisons que je préférerais le procédé de la flexion brusque, suivie d’extension, opérée à l’aide des mains. Toutes les machines à extension forcée ne s’appliquent qu’au genou ou au coude; le procédé de Dieffenbach seul est applicable à toutes les articulations. C’est en opérant de la même manière qu’il est parvenu à redresser les articulations de la hanche, du cou-de-pied, de la main et des doigts affectés de fausse ankylosé, quelle que fût d’ailleurs la direction des extrémités articulaires.

Enfin, avant de passer à d’autres procédés opératoires, je ferai observer que cette méthode du redressement brusque de l’articulation, incomplètement ankylosée, après section des tendons, n’est pas tout à fait nouvelle; en effet, M. Bouvier fait remarquer, dans son mémoire sur la section du tendon d’Achille, que Thilônius, après l’opération qu’il pratiqua sur ce tendon, fit l’extension forcée du pied sur la jambe, et môme à cette occasion il s’élève contre cette pratique, qu’il regarde comme dangereuse et inutile.

D. — De la section des tendons et parties fibreuses rétractées.

Cette méthode opératoire contre l’ankylose incomplète est de date plus récente que l’extension lente et graduée; elle est contemporaine de la ténotomie, dont elle n’est qu’une application particulière, et c’est à Dieffenbach qu’on doit de l’avoir introduite dans la pratique.

« Il y a neuf ans, dit-il ( Traité de la section des tendons et des muscles; Berlin, 1841, page 247), que j’ai entrepris à Charloltenbourg, avec l’aide de mes amis le chirurgien de régiment Weiss et le docteur Friedheim, la section des muscles fléchisseurs du jarret sur un garçon âgé de dix ans, dont le talon touchait les fesses. Le membre était atrophié et si gênant pour l’enfant, que les parents désiraient l’amputation ; la guérison fut complète. » Depuis cette époque, il a, dit-il, été amené un nombre de fois considérable à faire la section des muscles rétractés, comme préface à l’extension des ankylosés incomplètes.

En France, M. V. Duval, qui ne connaissait pas sans doute les faits de Dieffenbach, à fait sa première opération le 8 septembre 1837. Il croit être le premier qui l’ait pratiquée, et dans son Traité de la fausse ankijlose du genou, Paris, 1843, il ajoute : « J’ai fait aujourd’hui plus de cent cinquante fois cette opération avec succès. » (Page 457.)

C’est ici que je devrais placer la description du procédé opératoire des sections tendineuses dans les ankylosés ; mais comme l’opération ne diffère point de celle par laquelle on coupe les ten-

dons partout ailleurs, je crois pouvoir dispenser mes lecteurs d’une description de la ténotomie en général, qu’ils trouveront dans tous les traités de médecine opératoire. Je me bornerai à mentionner les particularités qu’offre cette opération dans le cas qui nous occupe, et les précautions que doit prendre le chirurgien.

Comme après la section des tendons, on doit, si l’on veut obtenir un résultat, appliquer l’extension, soit lente, soit brusquée, et que ces manœuvres peuvent déchirer, et déterminer une vive irritation des surfaces divisées, il faut, ici surtout, avoir grand soin de se conformer rigoureusement à tous les préceptes de la ténotomie souscutanée, ne faire qu’une petite ponction à la peau, et ne diviser que le tendon rétracté sans aller au delà autant que possible. Il importe aussi de n’en pas diviser plusieurs le même jour, à moins que l’opération ne soit très-facile à exécuter, et n’exige que des sections peu profondes. Dieffenbach a eu à se repentir d’avoir négligé ces préceptes ; dans une de ses observations, il coupa, pour une double ankylosé de la hanche avec flexion de la cuisse, et du genou avec flexion de la jambe : 1° les tendons des muscles demi-tendineux, demi-membraneux, et biceps ; ce dernier ne fut divisé qu’après plusieurs tentatives infructueuses; ‘2° le muscle droit, le fascialata par des ponctions séparées; 5° le muscle pectiné, parce que le membre résistait à l’extension. Le muscle pectiné! entendez-vous? Puis on ht l’extension forcée. Le malade succomba à une péritonite le vingtième jour. L’autopsie ne put être faite par opposition des parents, ce qui est fort à regretter, parce que le silence de l’observateur laisse supposer que l’opération n’a pas été étrangère au développement de l’inflammation. (Leçons (le chirurgie de Dieffenbach , publiées par Th. Meier ; analyse dans les Annales de chirurgie, tome II, page 427.) Dans d’autres observations, tirées de l’ouvrage qu’il a publié lui-même et que je donne plus loin, on voit que l’extension a produit plusieurs fois des épanchements sanguins sous la peau, dont les résultats ne furent pas toujours innocents. M. V. Duval, qui ne pratique l’extension qu’avec les plus grands ménagements, après les sections tendineuses, qu’il fait toujours peu nombreuses et avec précaution, n’a eu, sur cent cinquante cas, que cinq fois l’oc-

casion de recourir aux émollients et antiphlogistiques locaux après l’opération (page 457). Aussi cette méthode me paraît-elle préférable.

Quelquefois les cicatrices, les fistules qui entourent l’articulation ankylosée, lorsqu’elle a été autrefois le siège d’une irritation très-vive, gênent l’opérateur. Les tendons peuvent être collés dans leur gaine ou avec les tissus ambiants ; ils ne forment alors sous la peau qu’un relief peu sensible, difficile à bien apprécier ; enfin, lorsqu’on a affaire à une flexion très-prononcée, comme cela arrive quelquefois à la hanche, au genou, au coude, il est trèsdifficile de pouvoir suffisamment écarter l’angle articulaire pour pratiquer sûrement la section. Toutes ces particularités devront être prises en grande considération avant que de se décider à pratiquer la ténotomie.

Il est toujours un des tendons dont la rétraction est plus prononcée; c’est par lui qu’il faut commencer; il pourrait se faire, en effet, que les autres ne gênent point pendant le reste du traitement. L’opération est d’ailleurs en elle-même peu douloureuse.

Si l’ankylose incomplète affectait l’articulation de la mâchoire, on pourrait, comme l’a fait le docteur Buch, de New-Yorck, pratiquer la section sous-cutanée du masséter.

Voici maintenant la relation de quelques observations d’ankyloses incomplètes traitées par la section préalable des tendons, suivie d’extension soit lente et graduée, soit brusque et forcée. C’est qu’en effet la ténotomie à elle seule ne peut pas constituer un procédé opératoire pour la guérison des ankylosés même incomplètes; il faut toujours la combiner avec l’extension. Je ferai suivre ces observations de quelques réflexions sur l’emploi combiné de la ténotomie et de l’extension.

Contracture de i articulation du genou. Section des demi-tendineux, demimembraneux , du biceps. Violent redressement du membre.

Albert B..., âgé de douze ans, fils d’ouvrier, enfant trapu et vigoureux, était, depuis l’âge de cinq ans, atteint d’une inflammation rhumatismale et scrofuleuse du genou, qui détermina une

ankylosé avec flexion. Quoiqu’un traitement approprié, cataplasmes, sangsues, frictions, moyens purgatifs, aient été employés, tout le membre, surtout sa partie externe, était amaigri; le talon dirigé en haut, le genou dévié, et la rotule déplacée en dehors.

Je fis la section du demi-tendineux, du demi-membraneux et du biceps, par deux petites ponctions, après lesquelles on put écarter la jambe de la cuisse de la largeur de la main. J’étendis alors le membre de toutes mes forces ; un craquement se fit entendre. Je remplis le plis du jarret avec de la charpie, et je plaçai le membre dans une gouttière de fer-blanc matelassée. Je fixai le tout par une large bande de coton , et le membre malade parut aussi long que l’autre. Pendant l’opération , il ne s’écoula que trèspeu de sang des piqûres ; la douleur que l’extension violente avait causée un moment diminua de violence , et la chaleur revint peu à peu dans le pied qui sortait de la gouttière, et qui n’était enveloppé que d’un bandage. L’enfant ne souffrant pas dans celte position tranquille, on fit usage d’un régime antiphlogistique, et il fut purgé.

Cependant, les jours suivants des élancements se firent, à plusieurs reprises, sentir dans tout le membre, puis ils diminuèrent et disparurent même tout à fait. Plus tard , ils devinrent continus et si violents pendant la nuit, qu’il se manifesta dans le membre une grande irritation et des fréquents mouvements convulsifs qui lui imprimaient quelquefois des mouvements saccadés.

Le bandage fut retiré avec soin. La peau, tendue vis-à-vis le creux du jarret, paraissait séparée des parties sous-jacentes; plus haut existait une perforation. Le pourtour des ponctions était d’une couleur blanchâtre. Un peu de sérosité avait coloré la charpie. La gouttière fut maintenue seulement sur le devant de la jambe , de manière à permettre au jarret de rester libre pour qu’on pût l’envelopper continuellement de cataplasmes de camomille chaude. Le malade prit pour boisson de l’eau avec de l’acide phosphorique, dont il but beaucoup; mais l’appétit manquait complètement.

Les jours suivants , les phénomènes de l’inflammation se développèrent d’une manière encore plus évidente. L’enfant, qui, pour cet âge, étaitun modèle de force sur lui-même, niait toutes ses souf-

frances et les dissimulait à ses parents désolés. Mais la plaie offrait à son pourtour une rougeur luisante, la sécrétion qui sortait avec abondance des piqûres était d’une mauvaise nature, le membre était gonflé, des alternatives de frisson et de chaleur, des étourdissements annonçaient la violence de la réaction générale. On mit sans interruption des cataplasmes d’herbes aromatiques , et on donna à l’intérieur de légères décoctions de quinquina avec de l’acide phosphorique et un peu de vin rouge.

Cependant, les progrès du mal ne purent être arrêtés par les moyens que pouvait nous fournir la cave misérable dans laquelle habitait l’enfant. L’inflammation s’étendit dans le jarret, dans le mollet, et même bientôt un peu au-dessus ; de telle sorte que, pour sauver la vie, il fallut obéir à un triste devoir, et le 2 mars l’amputation fut pratiquée sur le tiers inférieur de la cuisse.

La guérison de la blessure suivit une marche lente, mais sans accident, les forces de l’enfant reparurent bientôt, et il était rétabli entièrement au bout de quelques mois.

Si triste que soit un tel résultat , on doit penser que l’entière inutilité du membre recourbé , en suivant les anciens principes, aurait rendu l’amputation nécessaire , afin de faciliter la marche avec une jambe de bois. M. le docteur Bochen a dirigé le traitement de l’enfant avec un soin infatigable. (Dieffenbach, oper.cit., page 270.)

Fausse ankylosé du genou , section sous-cutanée des fléchisseurs, extension

lente et graduée.

Théodore Lefebvre, de Versailles, âgé de douze ans, avait un tempérament lymphatique ; nourri dans un local sombre et humide, il s’était cependant bien porté jusqu’à l’âge de quatre ans, époque à laquelle l’atteignit la rougeole, qui le rendit très-malade et le fit tousser violemment pendant plusieurs mois. Comme le catarrhe- pulmonaire, développé en même temps que la rougeole, touchait à sa fin, le jeune malade tomba sur le genou gauche ; cette chute détermina un gonflement considérable, douloureux, et une assez forte flexion de la jambe sur la cuisse. L’inflammation, mal-

gré un traitement rationnel, se termina par suppuration. Au bout de deux mois, un abcès se fit jour au-dessous de la rotule, à la partie antérieure et supérieure du tibia, et pendant plus d’un an cet abcès fournit une grande quantité de pus mal lié, semblable à celui qui découle des abcès scrofuleux.

Durant six années, le pourtour du genou devint le siège de collections purulentes qui aboutirent et donnèrent une grande quantité de pus séreux, mêlé de flocons blanchâtres. Enfin, lorsque l’enfant eut dix ans et demi, une résolution salutaire parut s’effectuer : les ouvertures flstuleuses des abcès cessèrent de suppurer et se cicatrisèrent, mais au moyen de croûtes qui, de temps en temps, lorsqu’elles se détachaient ou qu’on les enlevait, laissaient couler encore un peu de pus, pour être ensuite remplacées par des croûtes nouvelles. Les condyles du fémur diminuèrent de volume après la disparition de l’état subinflammatoire; mais la flexion de la jambe sur la cuisse resta la même, et ne permit à Lefebvre de marcher qu’à l’aide d’une béquille et d’un béquillon. L’on conçoit que cette marche devait être très-gênante, très-difficile ; aussi le jeune malade était il très-sujet à faire des chutes qui ramenaient de la douleur dans le genou, surtout quand cette articulation avait touché le sol. Je pense que ces accidents répétés avaient été pour beaucoup dans la persistance de la douleur et de la suppuration.

Voici, au reste, comment je trouvai le genou du jeune malade à son entrée dans mon établissement, le 2 octobre 1837 :

Le pourtour du genou et le jarret étaient remplis de cicatrices ; le condyle interne du fémur se montrait encore plus volumineux que l’externe : à sa partie antérieure existait une de ces croûtes dont j’ai parlé. La jambe avait éprouvé un mouvement de rotation de dedans en dehors et un glissement en arrière sur les condyles du fémur, de manière que la face inférieure de ces condyles ne se trouvait presque plus en rapport avec l’extrémité supérieure du tibia. Il résultait d’une disposition si anormale des surfaces articulaires du genou un déjettement de la jambe et du pied en dehors. Celui-ci, quand on rapprochait le genou malade du genon sain, s’éloignait de neuf pouces de l’axe de la cuisse. La partie antérieure.

et presque aussi l’inférieure des condyles du fémur, saillissaient fortement sous la peau, etc. La jambe formait avec la cuisse un angle de 50 degrés ; si l’on tirait une ligne du milieu de la partie postérieure de la cuisse au talon, en face du jarret, on trouvait un sinus de plus de six pouces de profondeur. L’articulation ne présentait que des mouvements obscurs et bornés au sens de la flexion. La rotule était peu mobile, et tout le membre considérablement atrophié.

Malgré le triste étal du membre et la mauvaise constitution du malade, *je me suis décidé à pratiquer la section des tendons des muscles fléchisseurs de la jambe sur la cuisse, parce que je regardais le raccourcissement de ces muscles comme un obstacle insurmontable à l’extension complète de la jambe. Le 11 octobre 1837, en présence de MM. les docteurs Pierre Auvity, médecin des enfants du roi ; Bourgeoise, Rognetta, lvrauss, médecin prussien ; Maingeot, Quillat et J. Lafond fils, j’ai coupé les tendons des muscles bicepscrural, demi-tendineux et demi-membraneux. Vingt jours après l’opération, la jambe était complètement étendue sur la cuisse, et, trois semaines plus tard, mon jeune malade marchait sans support artificiel, avec une très-légère claudication. 11 ne restait plus de cette difformité si considérable qu’une légère saillie des condyles du fémur, provenant de la rétraction de la jambe en arrière et des cicatrices, indices des anciens abcès. ( Traité pratique de la fausse ankylosé du genou, par Vincent Duval. 1843. — 2” édition, page 385.)

Ankylosé avec contracture de l’articulation du coude droit. — Section du tendon du muscle biceps et extension violente.

Un garçon âgé de huit ans, atteint dans sa première enfance d’une violente inflammation du coude droit, déterminée par une chute, était resté affecté d’une ankylosé de l’articulation du coude avec flexion du bras. On n’avait fait que peu de choses contre cette inflammation, et depuis on n’avait entrepris aucun traitement. Dans les années suivantes, l’articulation s’était de nouveau enflammée.

Le petit malade ayant été traité par une médication externe et interne, et en dernier lieu par l’huile de foie de morue, j’entrepris la guérison de l’ankylose. L’avant-bras formait un angle droit avec le bras. L’artioulation était gonflée mais non maladive. Il n’y avait aucune mobilité. Le tendon contracté du muscle biceps se tendait encore plus fort quand on tirait fortement sur l’avant-bras. Je fis la section du tendon, des parties superficielles aux parties profondes , par une petite ponction sous-cutanée ; il se sépara alors avec un bruit de craquement. Immédiatement l’articulation offrit moins de résistance, et après une extension rapide et rigoureuse, j’étendis et je fléchis le bras alternativement. Ce qu’il y eut de remarquable, c’est qu’on ne vit pas sortir une goutte de sang de la ponction, que l’on aurait pu prendre, à cause de son extrême petitesse, pour une piqûre de lancette. Alors, j’enveloppai le bras, et je l’assujettis à son côté interne par une gouttière qui l’embrassait exactement. A part une légère surdité , l’enfant n’éprouva que peu de douleurs. Je fis serrer le lien avec force pour maintenir le bandage, la gouttière de bois fut échangée contre une gouttière de carton, le bras fut baigné et frictionné chaque jour ; puis, à l’aide de la machine de Strhomeyer, on lui imprima des mouvements alternatifs de flexion et d’extension qui lui rendirent son utilité. (Dieffenbach, oper. citât., observ. 45, p. 292.)

Ankylosé vraie de i articulation du genou avec contracture . — Section des

muscles , semi-tendineux , semi-membraneux, biceps et du tendon d’Achille;

violent redressement du membre.

Le nommé Auguste S..., âgé de 24 ans, jeune homme d’une constitution athlétique, se blessa le genou droit avec un grand poinçon aigu : la plaie était pénétrante. Il s’ensuivit une inflammation de l’articulation du genou qui mit sa vie en danger, et qui, malgré un traitement bien approprié par la glace, les sangsues et les émollients, se termina par la suppuration. L’articulation perdit sa configuration naturelle, et il se forma des fistules jusque dans le jarret.

Plusieurs incisions furent nécessaires pour évacuer le pus et donner une issue au tissu cellulaire gangrené. La guérison suivit enfin après de longues et nombreuses souffrances, mais avec une entière roideur de l’articulation et une contracture simultanée des muscles. Un peu plus tard une violente chute sur le genou détermina une nouvelle inflammation, qui rendit nécessaire un nouveau traitement par les sangsues, les réfrigérants, auxquels on substitua les onctions huileuses. Le genou était courbé à angle droit et tout à fait immobile, le talon était fixé en haut par la contracture des muscles jumeaux, d’où résultait un pied-équin au troisième degré ; la cuisse et la jambe n’étaient que peu amaigries et conservaient presque la même force que le membre sain.

Si l’on faisait quelques tentatives pour étendre la jambe, aussitôt les plus violentes douleurs se faisaient sentir. Malgré cette roideur complète, le jeune homme ne pouvait se remuer que péniblement et avec le secours de deux béquilles; il ne trouvait de soulagement qu’au lit. L’amputation du membre lui paraissait un bonheur digne d'envie.

Je pouvais à peine m’attendre, après la section des tendons dans e jarret, à obtenir la flexion du membre, et, en conséquence, je m’étais préparé, pour ce cas, à séparer les surfaces osseuses avec un instrument semblable à un ciseau. Le malade fut couché à plat ventre sur la table d’opération, le plus bas possible, de telle sorte que les deux genoux faisaient saillie sur le bout inférieur de la table.

Pendant qu’il était tenu de tous côtés, je coupai le demi-tendineux, le demi-membraneux et le biceps, par deux ponctions sous-cutanées, ce qui se fit très-facilement, car la jambe du membre ankylosé était élevée perpendiculairement et facilement fixée par un des assistants. La piqûre donna quelques gouttes de sang, mais il se fit un épanchement notable dans la peau. Après la section des muscles, trois aides saisirent la jambe, pendant que le haut du corps et surtout la cuisse étaient maintenus par plusieurs assistants vigoureux, et, à un signal donné, la fléchirent soudainement et si fort, que le talon toucha au derrière, puis, aussi brusquement nous l’étendîmes

jusqu’à la certitude complète. Un bruit de craquements se fit entendre, surtout dans la flexion, comme lorsque des os secs et des cordons se cassent, après quoi je coupai le tendon d’Achille.

Le pli de la jambe sous le jarret fut alors rempli avec de la charpie sèche, et le membre placé dans une longue gouttière en fer battu, bien matelassée. On fixa le tout avec une bande de flanelle, et le malade fut transporté de la Clinique à sa maison.

Les douleurs, qui étaient très-vives pendant l’opération, diminuèrent deux heures après; puis il s’écoula un peu de sang qui traversa le bandage, ce qui apaisa les douleurs, qui allèrent les jours suivants en diminuant, pour disparaître tout à fait. Lorsque le bandage fut renouvelé, on le trouva pénétré de sang, et, en contact avec la peau, une grande quantité de caillots, en partie décomposés. Les piqûres qui étaient dans le pli du jarret suppurèrent un peu, celle du tendon d’Achille coupé se guérit par première intention. Du reste, on n’observait aucune inflammation, ni profondément, ni à la peau. Après le pansement, le membre fut de nouveau enveloppé et placé dans la gouttière.

L’entière convalescence du malade survint sans aucun accident et sans réaction générale. Le membre était tout à fait droit, le pied touchait à terre, et le convalescent commença à marcher dans sa chambre après quelques semaines avec l’aide d’une canne.

Un mois plus tard, l’articulation du genou commençait à montrer une certaine mobilité, qui alla en augmentant de mois en mois, de sorte que le membre peut maintenant se fléchir d’une manière considérable. (Dieffenbach, Observ. 50, page 275.)

Ces. observations d’ankyloses incomplètes, trois du genou et une du coude, montrent la combinaison du procédé de la section des tendons, avec l’extension lente et graduée dans un cas, et l’extension brusque dans les trois autres. Je ne sais si, après la lecture de ces quatre observations que j’ai dû choisir entre tant d’autres, on partagera ma manière de voir, fondée d’ailleurs sur la méditation de toutes celles qui ont été publiées par Dieffenbach et M. V. Duval; mais je déclare que la méthode de l’extension lente et graduée me parait de beaucoup préférable à celle de l'extension brusque,

tant sous le rapport des résultats ultérieurs obtenus par les malades qu’à cause de son innocuité. Ce n’est pas que je rejette absolument la méthode de l’extension brusquée, toutefois je crois qu’alors que l’ankylose est incomplète, il faut d’abord essayer si les moyens doux et lents ne peuvent pas triompher de ce qui reste de rigidité dans les mouvements articulaires après la ténotomie, et n’employer la force et surtout la violence qu’à la dernière extrémité; mais je m’aperçois que j’empiète sur le chapitre des appréciations; je rentre dans la description. Lorsque l’ankylose incomplète affecte la mâchoire inférieure, il n’est point possible, après la ténotomie des brides ligamenteuses, comme l’a fait M. Ghidella, ou la section du muscle masseter, pratiquée par M. Georges Buch, de New-York, avec succès sur un jeune homme de dix-neuf ans (Ann. de chir ., tom. Ier, p. 232), d’appliquer un bandage extensif. Il faut alors, à l’exemple de Ténon, se servir de coins de liège dont on augmente successivement l’épaisseur ( Mémoires d’anat. cl de chir., tom. Il, p. 261), ou bien se servir du coin dilatant imaginé par M. Toirac (Velpeau, Médecine opér., p. 517), et qui réussit aussi à M. G. Buch. Après la ténotomie des muscles, faut-il appliquer de suite les appareils redresseurs? Je répondrai par l’affirmative avec M. Duval, qui a résolu cette question par la pratique. Immédiatement après la section, on ferme les petites plaies avec du diachylon; on les comprime légèrement avec de la charpie, et on place le membre dans l’appareil à extension que l’on a choisi, afin de ne rien perdre de l’allongement qu’on a obtenu. Chaque jour, il est nécessaire d’agrandir l’échelle de la puissance mécanique qui doit être graduée d’une manière insensible, et les premiers jours on obtient assez rapidement un résultat notable. Puis les progrès deviennent plus lents; car alors ce sont les ligaments articulaires, et la déformation plus ou moins considérable des surfaces osseuses, qui opposent leur résistance à la machine. Si l’articulation devient douloureuse, si elle s’échauffe, s’il survient une accélération notable du pouls, suspendez, couvrez de cataplasmes émollients la jointure ankylosée, faite des frictions, des embrocations huileuses; manipulez, massez les parties molles environnantes : ce qui, chose remarquable, loin

d’augmenter la douleur, l’apaise, témoin l'exemple des rebouteurs, qui font cesser les vives souffrances de l’entorse par ce moyen.

Enfin, si, malgré tout, les symptômes inflammatoires continuaient à devenir plus intenses, n’hésitez pas à faire une application de sangsues, à saigner le malade, et n’enlevez l’appareil qu’en dernier lieu; du moment où l’on ne pratique plus l’extension, il est plutôt favorable que nuisible, car il soutient l’articulation, et prévient tout mouvement intempestif et involontaire.

La durée nécessaire pour arriver à la guérison complète varie selon l’irritabilité des sujets, l’ancienneté de l’ankylose, l’affection qui lui a donné naissance, etc., etc. Tantôt l’on est obligé de maintenir l’appareil pendant des années, comme l’a vu Dieffenbach; d’autres fois le redressement est beaucoup plus rapide. M. Y. Duval dit n’avoir rencontré que six malades chez lesquels il a fallu trois ou quatre mois pour obtenir l’extension du genou sur la cuisse ; règle générale, la durée moyenne du traitement a été de six semaines.

Si, après la section des tendons et l’application de l’appareil à extension, on n’a obtenu qu’un redressement insuffisant que l’on ne puisse plus dépasser, faut-il recourir à de nouvelles sections tendineuses ou brusquer l’extension? Faut-il enfin tenter la section des parties plus profondes rétractées, des ligaments articulaires, par exemple?

Je pense que, s’il était démontré que de nouvelles brides tendineuses s’opposent par leur tension au redressement, il ne faudrait pas hésiter à les couper comme les premières, et avec les mêmes précautions.

Quant à brusquer l’extension, je renvoie, pour la solution de cette question, à l’appréciation que je fais plus loin de cette méthode.

Reste enfin la section des ligaments articulaires. Je ne crois pas que l’on ait tenté celte section pour redresser les articulations ankylosées angulairement ; M. J. Guérin l’a pratiquée pour des déviations des genoux, et pour faciliter la réduction de luxations congéniales, et dit avoir réussi. Ce qu’il y a de positif, c’est que ces sections, faites par la méthode sous- cutanée, sont innocentes, que, de plus, elles sont assez faciles, surtout lorsqu’on a affaire à des articulations

superficielles; on pourrait donc, si l’on était convaincu que là est l’obstacle au redressement, opérer la division des ligaments articulaires.

Je ferai cependant une observation, c’est que dans les ankylosés du coude, par exemple, ou du genou, il faudrait, pour redresser l’angle, couper d’abord celles des fibres ligamenteuses qui s’opposent le plus efficacement au redressement. Or, ces fibres sont pour le coude celles qui forment le ligament antérieur de l’articulation, et, pour le genou, celles qui forment la partie postérieure de la capsule fibreuse.

Comment serait-il possible d’arriver sur ces parties sans risquer de blesser les gros troncs vasculaires ou nerveux? C’est là une question que je pose et qu’il faudra résoudre par les expérimentations sur le cadavre. Quant aux ligaments latéraux externes ou internes, la division peut en être faite avec facilité et sécurité.